概要. 宇都宮市 () 重度心身障がい者医療助成制度 (80900) ( ア ) 導入範囲 : 医科 歯科 調剤 訪問看護療養 ( イ ) 助成範囲 : 保険給付対象の一部負担金相当額 負担医療における一部負担額 ( ウ ) 受給者負担 : なし ( エ ) 対象医療機関 : 栃木県内医療機関等 入

医療費助成制度

診療報酬明細書記載例

平成24年10月1日

≪概　要≫

１．宇都宮市

　（１）重度心身障がい者医療費助成制度（81090011）

（ア）導入範囲：医科・歯科・調剤・訪問看護療養費

（イ）助成範囲：保険給付対象の一部負担金相当額、公費負担医療における一部負担額

（ウ）受給者負担：なし

（エ）対象医療機関：栃木県内医療機関等

※入院時食事（生活）療養費及び栃木県外医療機関等受診分は現物給付対象外

　（２）こども医療費助成制度（80090012）

要件変更：宇都宮市内医療機関等から栃木県内医療機関等への対象医療機関拡大

２．芳賀町

　（１）重度心身障害者医療費助成制度（81090649）

（ア）導入範囲：医科・歯科・調剤・訪問看護療養費

（イ）助成範囲：保険給付対象の一部負担金相当額、公費負担医療における一部負担額

（ウ）受給者負担：なし

（エ）対象医療機関：芳賀町内医療機関等

※入院時食事（生活）療養費及び芳賀町外医療機関等受診分は現物給付対象外

　（２）ひとり親家庭医療費助成制度（82090648）

（ア）導入範囲：医科・歯科・調剤・訪問看護療養費

（イ）助成範囲：保険給付対象の一部負担金相当額、公費負担医療における一部負担額

（ウ）受給者負担：なし

（エ）対象医療機関：芳賀町内医療機関等

※入院時食事（生活）療養費及び芳賀町外医療機関等受診分は現物給付対象外

　（３）こども医療費助成制度（80090640）

（ア）導入範囲：医科・歯科・調剤・訪問看護療養費

（イ）助成範囲：保険給付対象の一部負担金相当額、公費負担医療における一部負担額

（ウ）受給者負担：なし

（エ）対象医療機関：芳賀町内医療機関等

※入院時食事（生活）療養費及び芳賀町外医療機関等受診分は現物給付対象外

　　　　　　　 　 　 　

1

≪請求方法≫

１．レセプト等の作成

　（１）請求点数等

（ア）医療費助成制度の療養の給付にかかる請求は、保険請求分と同点数（同実日数）で請求して下さい。

（イ）医療費助成制度の食事（生活）療養費にかかる請求は、全ての項目を「０（ゼロ）」で請求して下さい。

記載例

　（２）公費負担者番号等

受給者証等に記載された公費負担者番号及び受給者番号をレセプトに転記して下さい。

記載例（宇都宮市重度心身障がい者医療）

　（３）請求書

公費欄に医療費助成制度別に集計して記載して下さい。

２．請求先

　栃木県国民健康保険団体連合会

※被用者保険分を除く

３．他の公費負担医療制度との関係

（ア）国の公費負担医療制度が適用される場合は、国公費が優先されます。

（イ）医療費助成制度における優先順位は以下のとおりです。

：①こども医療（60）→②こども医療（80）→③重心（81）

：①こども医療（60）→②重心（81）→③ひとり親家庭（82）→④こども（80）

【宇都宮市】

【芳賀町】

保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 保 回 標準負担額 円 療 険 険 養 公 点※ 点 円 公 回 円 円 の 給 費 費 付 ① ① 公 ※ 点 円 公 回 円 円 費 費 ② ②

（ア）

（イ）

0

点 円 円

99,999

0

0

円

99,999

減額　割（円）免除・支払猶予

99

99,999

99,999

請 求 点 一部負担金 食 事 ・ 生 活 療 養 請　求 円 ※決　定 老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 号 ①

9 9 9 9 9

担者番

0 1 1

公費負担

9 9

公費負

8 1 0 9 0

番 号 市町村

No.

種別

入外

法別

特記事項

高額療養費

有無

事例1

70歳未満

入院外

81

事例2

未就学者

入院外

60

事例3

高齢受給者一般

入院外

81

事例4

高齢受給者７割

入院外

81

事例5

後期高齢者９割

入院外

81

事例6

後期高齢者７割

入院外

81

事例7

70歳未満

入院外

81

02長

○

事例8

高齢受給者一般

入院外

81

○

事例9

高齢受給者一般

入院外

81

○

事例10

高齢受給者７割

入院外

81

○

事例11

後期高齢者９割

入院外

81

○

事例12

後期高齢者７割

入院外

81

○

事例13

70歳未満

入院外

51・81 18一般

事例14

70歳未満

入院外

51・81 18一般

事例15

70歳未満

入院外

51・81 18一般

○

事例16

高齢受給者一般

入院外

51・81 18一般

事例17

高齢受給者一般

入院外

51・81 18一般

○

事例18

高齢受給者一般

入院外

51・81 18一般

○

事例19

高齢受給者７割

入院外

51・81 17上位

事例20

高齢受給者７割

入院外

51・81 17上位

○

事例21

後期高齢者９割

入院外

51・81 18一般

事例22

後期高齢者９割

入院外

51・81 18一般

○

事例23

後期高齢者７割

入院外

51・81 17上位

事例24

後期高齢者７割

入院外

51・81 17上位

○

事例25

70歳未満

入院外

15・81

○

事例26

70歳未満

入院外

15・81 02長

○

事例27

70歳未満

入院外

15・81

○

事例28

70歳未満

入院外

15・81

○

事例29

70歳未満

入院外

21・81

事例30

70歳未満

入院

81

事例31

未就学者

入院

60

事例32

高齢受給者一般

入院

81

事例33

高齢受給者７割

入院

81

事例34

後期高齢者９割

入院

81

事例35

後期高齢者７割

入院

81

事例36

70歳未満

入院

81

18一般

○

事例37

未就学者

入院

60

18一般

○

事例38

高齢受給者一般

入院

81

○

事例39

高齢受給者一般

入院

81

○

事例40

高齢受給者７割

入院

81

○

事例41

後期高齢者９割

入院

81

○

事例42

後期高齢者７割

入院

81

○

事例43

70歳未満

入院

51・81 18一般

事例44

70歳未満

入院

51・81 18一般

事例45

70歳未満

入院

51・81 18一般

○

事例46

高齢受給者一般

入院

51・81 18一般

事例47

高齢受給者一般

入院

51・81 18一般

○

事例48

高齢受給者７割

入院

51・81 17上位

事例49

高齢受給者７割

入院

51・81 17上位

○

事例50

後期高齢者９割

入院

51・81 18一般

事例51

後期高齢者９割

入院

51・81 18一般

○

事例52

後期高齢者７割

入院

51・81 17上位

事例53

後期高齢者７割

入院

51・81 17上位

○

事例54

70歳未満

入院

15・81

○

事例55

70歳未満

入院

15・81 19低所

○

目次

事例１（法別81・70歳未満・入院外）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

重心（81）

円

１　医科

１　国

２　２併

２　本外

3,000

特記事項 請 求 点 一部負担金

3,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点 公費負 担者番 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負担 ⑦　（　　） 公費負

8 1

番 号 番 号 市町村

国

保

重 心 （ 81 ）

給 付 割 合 10 9　 8 保険者

21,000

9,000

合　計

×0.7 ×0.3

特記事項：

種別：2併

給付割合：7割

30,000円

21,000円

9,000円

点

事例２（法別60・未就学者・入院外）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

こども（60）

円

合　計

24,000

6,000

点 ×0.8

_24,000円

_国

_保

30,000円

6,000円

こども（60）

×0.2

3,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

3,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：8割

特記事項 請 求 点 一部負担金 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

6 0

給 付 割 合 10 9　 ⑧ 番 号 番 号 7　（　　） 保険者

１　医科

１　国

２　２併

４　六外

市町村

事例３（法別81・高齢受給者一般・入院外）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

指定公費

円

重心（81）

円

3,000円

重 心 （ 81 ）

（30,000円×0.1）

合　計

24,000

3,000

3,000

6,000円

×0.2 点 ×0.8

_24,000円

_国

_保

30,000円

3,000円

指 定 公 費

3,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

3,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：8割

特記事項 請 求 点 一部負担金 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 9　 ⑧ 番 号 番 号 7　（　　） 保険者

１　医科

１　国

２　２併 ８　高外一

市町村

事例４（法別81・高齢受給者７割・入院外）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

重心（81）

円

合　計

21,000

9,000

点 ×0.7

_21,000円

_国

_保

30,000円

9,000円

重 心 （ 81 ）

×0.3

3,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

3,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：7割

特記事項 請 求 点 一部負担金 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　） 保険者

１　医科

１　国

２　２併 ０　高外７

市町村

事例５（法別81・後期高齢者９割・入院外）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

後期

円

重心（81）

円

合　計

27,000

3,000

点 ×0.9

_27,000円

_後

_期

30,000円

3,000円

重 心 （ 81 ）

×0.1

3,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

3,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：9割

特記事項 請 求 点 一部負担金 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 ⑨　 8 番 号 番 号

3 9

7　（　　） 保険者

１　医科

３　後

２　２併 ８　高外一

市町村

事例６（法別81・後期高齢者７割・入院外）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

後期

円

重心（81）

円

１　医科

３　後

２　２併 ０　高外７

市町村 保険者 給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号

3 9

⑦　（　　）

1

担者番 公費負担 公費負

8

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 号 ②

特記事項：

種別：2併

給付割合：7割

特記事項 請 求 点 一部負担金

後

期

30,000円

9,000円

重 心 （ 81 ）

×0.3

3,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

3,000

合　計

21,000

9,000

点 ×0.7

_21,000円

事例７（法別81・70歳未満・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

重心（81）

円

マル長公費負担限度額

合　計

40,000

（高額療養費再掲　　　5,000円）

10,000

（50,000円×0.3－10,000円）

15,000円

×0.3

10,000円

重 心 （ 81 ）

点 ×0.7

_35,000円

_国

_保

高額療養費

50,000円

5,000円

国

保

5,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

5,000

特記事項：02長

種別：2併

給付割合：7割

特記事項

02

請 求 点 一部負担金 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　） 保険者

１　医科

１　国

２　２併

２　本外

市町村

事例８（法別81・高齢受給者一般・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

※医療費の1割が高額療養費算定基準額未満で高額療養費が発生する場合

[療養の給付]

国保

円

指定公費

円

重心（81）

円

（高額療養費再掲　　　4,000円）

4,000

8,000

公費負担限度額

8,000円

重 心 （ 81 ）

（80,000円×0.1）

合　計

68,000

（80,000円×0.2－12,000円）

16,000円

×0.2

4,000円

指 定 公 費

12,000円

（12,000円－8,000円）

点 ×0.8

_64,000円

_国

_保

高額療養費

80,000円

4,000円

国

保

8,000

8,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

8,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：8割

特記事項 請 求 点 一部負担金 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 9　 ⑧ 番 号 番 号 7　（　　） 保険者

１　医科

１　国

２　２併 ８　高外一

市町村

事例９（法別81・高齢受給者一般・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

※医療費の1割が高額療養費算定基準額を超える場合

[療養の給付]

国保

円

重心（81）

円

１　医科

１　国

２　２併 ８　高外一

給 付 割 合 10 9　 ⑧ 7　（　　） 市町村 番 号 保険者 番 号 公費負

8 1

担者番 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負担 点 担者番 号 ②

特記事項：

種別：2併

給付割合：8割

特記事項

14,000

公費負 点

112,000円

国

保

請 求 点 一部負担金

12,000

14,000

減額　割（円）免除・支払猶予

重 心 （ 81 ）

高額療養費

140,000円

16,000円

国

保

（140,000円×0.2－12,000円）

28,000円

合　計

128,000

（高額療養費再掲　　　16,000円）

12,000

公費負担限度額

×0.8 ×0.2

12,000円

事例10（法別81・高齢受給者７割・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

重心（81）

円

１　医科

１　国

２　２併 ０　高外７

市町村 保険者 給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　）

1

担者番 公費負担 公費負

8

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 号 ②

特記事項：

種別：2併

給付割合：7割

特記事項 請 求 点 一部負担金

44,400

16,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

16,000

重 心 （ 81 ）

公費負担限度額

点 ×0.7

_112,000円

_国

_保

高額療養費

160,000円

3,600円

国

保

合　計

115,600

（高額療養費再掲　　　3,600円）

44,400

（160,000円×0.3－44,400円）

48,000円

×0.3

44,400円

事例11（法別81・後期高齢者９割・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

後期

円

重心（81）

円

合　計

138,000

（高額療養費再掲　　　3,000円）

12,000

（150,000円×0.1－12,000円）

15,000円

×0.1

12,000円

重 心 （ 81 ）

公費負担限度額

点 ×0.9

_135,000円

_後

_期

高額療養費

150,000円

3,000円

後

期

12,000

15,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

15,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：9割

特記事項 請 求 点 一部負担金 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 ⑨　 8 番 号 番 号

3 9

7　（　　） 保険者

１　医科

３　後

２　２併 ８　高外一

市町村

事例12（法別81・後期高齢者７割・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

後期

円

重心（81）

円

合　計

135,600

（高額療養費再掲　　　9,600円）

44,400

（180,000円×0.3－44,400円）

54,000円

×0.3

44,400円

重 心 （ 81 ）

公費負担限度額

点 ×0.7

_126,000円

_後

_期

高額療養費

180,000円

9,600円

後

期

44,400

18,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

18,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：7割

特記事項 請 求 点 一部負担金 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号

3 9

⑦　（　　） 保険者

１　医科

３　後

２　２併 ０　高外７

市町村

事例13（法別51と法別81併用・70歳未満・入院外）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

特疾（51）

円

重心（81）

円

91,000

36,250

2,750

（130,000円×0.3－2,750円）

39,000円

×0.3

2,750円

重 心 （ 81 ）

合　計

点 ×0.7

_91,000円

_国

_保

130,000円

36,250円

特 疾 （ 51 ）

13,000

13,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

13,000

2,750

特記事項：18一般

種別：3併

給付割合：7割

特記事項

18

請 求 点 一部負担金 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番

0 2

公費負担 公費負

5 1

6

給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　） 保険者

１　医科

１　国

３　３併

２　本外

市町村

事例14（法別51と法別81併用・70歳未満・入院外）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

特疾（51）

円

重心（81）

円

給 付 割 合 10 9　 8

１　医科

１　国

３　３併

２　本外

⑦　（　　） 市町村 番 号 保険者 番 号

6

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負担 公費負

5 1

0 2

担者番 公費負

8 1

担者番 号 ②

特記事項：18一般

種別：3併

給付割合：7割

特記事項

18

請 求 点 一部負担金

13,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

2,750円

（60,000円×0.3－2,750円）

6,000

2,750

点

国

保

15,250円

特 疾 （ 51 ）

重 心 （ 81 ）

130,000円

91,000

15,250

国

保

49,000円

21,000円

重 心 （ 81 ）

70,000円

23,750

13,000

４2,000円

×0.7

18,000円

×0.3

60,000円

×0.7 ×0.3

合　計

事例15（法別51と法別81併用・70歳未満・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ② 　

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

特疾（51）

円

重心（81）

円

１　医科

１　国

３　３併

２　本外

市町村 保険者 給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　）

1

6

担者番

0 2

公費負担 公費負

5

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番 号 ②

特記事項：18一般

種別：3併

給付割合：7割

特記事項

18

請 求 点 一部負担金

80,430

30,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

30,000

11,000

点

30,000

×0.7

_210,000円

_国

_保

高額療養費

300,000円

9,570円

国

保

（300,000円×0.3－80,430円）

90,000円

×0.3

69,430円

特 疾 （ 51 ）

（80,430円－11,000円）

80,430円

69,430

11,000

公費負担限度額

（80,100円＋（300,000円－267,000円）×1％）

11,000円

重 心 （ 81 ）

合　計

219,570

（高額療養費再掲　　　9,570円）

事例16（法別51と法別81併用・高齢受給者一般・入院外）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

特疾（51）

円

指定公費

円

重心（81）

円

合　計

32,000

1,500

4,000

1,500円

4,000円

2,500

8,000円

×0.2

5,500円

（40,000円×0.2－5,500円）

（4,000円×0.1）

（5,500円－4,000円）

指 定 公 費

重 心 （ 81 ）

点 ×0.8

_32,000円

_国

_保

40,000円

2,500円

特 疾 （ 51 ）

4,000

4,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

4,000

5,500

特記事項：18一般

種別：3併

給付割合：8割

特記事項

18

請 求 点 一部負担金 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番

0 2

公費負担 公費負

5 1

6

給 付 割 合 10 9　 ⑧ 番 号 番 号 7　（　　） 保険者

１　医科

１　国

３　３併 ８　高外一

市町村

事例17（法別51と法別81併用・高齢受給者一般・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

※医療費の1割が高額療養費算定基準額未満で高額療養費が発生する場合

[療養の給付]

国保

円

特疾（51）

円

8,000円

2,650

１　医科

１　国

３　３併 ８　高外一

保険者 市町村 給 付 割 合 10 9　 ⑧ 番 号 番 号 7　（　　）

1

6 0 2

公費負担 公費負

5

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番 担者番 号 ②

特記事項：18一般

種別：3併

給付割合：8割

特記事項

18

請 求 点 一部負担金

8,000

8,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

8,000

9,350

点 ×0.8

_64,000円

_国

_保

高額療養費

80,000円

4,000円

国

保

特 疾 （ 51 ）

12,000円

指 定 公 費

重 心 （ 81 ）

（高額療養費再掲　　　4,000円）

1,350

合　計

68,000

×0.2

2,650円

8,000

公費負担限度額

9,350円

（12,000円－9,350円）

（8,000円×0.1）

（80,000円×0.2－12,000円）

16,000円

1,350円

（9,350円－8,000円）

事例18（法別51と法別81併用・高齢受給者一般・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

※医療費の1割が高額療養費算定基準額を超える場合

[療養の給付]

国保

円

特疾（51）

円

重心（81）

円

１　医科

１　国

３　３併 ８　高外一

市町村 保険者 給 付 割 合 10 9　 ⑧ 番 号 番 号 7　（　　）

1

6

担者番

0 2

公費負担 公費負

5

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番 号 ②

特記事項：18一般

種別：3併

給付割合：8割

特記事項

18

請 求 点 一部負担金

12,000

14,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

14,000

5,500

点

14,000

×0.8

_112,000円

_国

_保

高額療養費

140,000円

16,000円

国

保

5,500円

重 心 （ 81 ）

（140,000円×0.2－12,000円）

28,000円

×0.2

6,500円

特 疾 （ 51 ）

（12,000円－5,500円）

12,000円

5,500

合　計

128,000

（高額療養費再掲　　　16,000円）

6,500

公費負担限度額

事例19（法別51と法別81併用・高齢受給者７割・入院外）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

特疾（51）

円

重心（81）

円

１　医科

１　国

３　３併 ０　高外７

市町村 保険者 給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　）

1

6

担者番

0 2

公費負担 公費負

5

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番 号 ②

特記事項：17上位

種別：3併

給付割合：7割

特記事項

17

請 求 点 一部負担金

5,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

5,000

11,550

重 心 （ 81 ）

合　計

点

5,000

×0.7

_35,000円

_国

_保

50,000円

3,450円

特 疾 （ 51 ）

35,000

3,450

11,550

（50,000円×0.3－11,550円）

15,000円

×0.3

11,550円

事例20（法別51と法別81併用・高齢受給者７割・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

特疾（51）

円

重心（81）

円

１　医科

１　国

３　３併 ０　高外７

市町村 保険者 給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　）

1

6

担者番

0 2

公費負担 公費負

5

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番 号 ②

特記事項：17上位

種別：3併

給付割合：7割

特記事項

17

請 求 点 一部負担金

44,400

17,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

17,000

11,550

点

17,000

×0.7

_119,000円

_国

_保

高額療養費

170,000円

6,600円

国

保

（170,000円×0.3－44,400円）

51,000円

×0.3

32,850円

特 疾 （ 51 ）

（44,400円－11,550円）

44,400円

32,850

11,550

公費負担限度額

11,550円

重 心 （ 81 ）

合　計

125,600

（高額療養費再掲　　6,600円）

事例21（法別51と法別81併用・後期高齢者９割・入院外）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

後期

円

特疾（51）

円

重心（81）

円

１　医科

３　後

３　３併 ８　高外一

市町村 保険者 給 付 割 合 10 ⑨　 8 番 号 番 号

3 9

7　（　　）

1

6

担者番

0 2

公費負担 公費負

5

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番 号 ②

特記事項：18一般

種別：3併

給付割合：9割

特記事項

18

請 求 点 一部負担金

5,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

5,000

2,750

重 心 （ 81 ）

合　計

点

5,000

×0.9

_45,000円

_後

_期

50,000円

2,250円

特 疾 （ 51 ）

45,000

2,250

2,750

（50,000円×0.1－2,750円）

5,000円

×0.1

2,750円

事例22（法別51と法別81併用・後期高齢者９割・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

後期

円

特疾（51）

円

重心（81）

円

１　医科

３　後

３　３併 ８　高外一

市町村 保険者 給 付 割 合 10 ⑨　 8 番 号 番 号

3 9

7　（　　）

1

6

担者番

0 2

公費負担 公費負

5

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番 号 ②

特記事項：18一般

種別：3併

給付割合：9割

特記事項

18

請 求 点 一部負担金

12,000

16,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

16,000

5,500

点

16,000

×0.9

_144,000円

_後

_期

高額療養費

160,000円

4,000円

後

期

（160,000円×0.1－12,000円）

16,000円

×0.1

6,500円

特 疾 （ 51 ）

（12,000円－5,500円）

12,000円

6,500

5,500

公費負担限度額

5,500円

重 心 （ 81 ）

合　計

148,000

（高額療養費再掲　4,000円）

事例23（法別51と法別81併用・後期高齢者７割・入院外）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

後期

円

特疾（51）

円

重心（81）

円

１　医科

３　後

３　３併 ０　高外７

市町村 保険者 給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号

3 9

⑦　（　　）

1

6

担者番

0 2

公費負担 公費負

5

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番 号 ②

特記事項：17上位

種別：3併

給付割合：7割

特記事項

17

請 求 点 一部負担金

9,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

9,000

11,550

重 心 （ 81 ）

合　計

点

9,000

×0.7

_63,000円

_後

_期

90,000円

15,450円

特 疾 （ 51 ）

63,000

15,450

11,550

（90,000円×0.3－11,550円）

27,000円

×0.3

11,550円

事例24（法別51と法別81併用・後期高齢者７割・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

後期

円

特疾（51）

円

重心（81）

円

１　医科

３　後

３　３併 ０　高外７

市町村 保険者 給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号

3 9

⑦　（　　）

1

6

担者番

0 2

公費負担 公費負

5

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番 号 ②

特記事項：17上位

種別：3併

給付割合：7割

特記事項

17

請 求 点 一部負担金

44,400

17,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

17,000

11,550

点

17,000

×0.7

_119,000円

_後

_期

高額療養費

170,000円

6,600円

後

期

（170,000円×0.3－44,400円）

51,000円

×0.3

32,850円

特 疾 （ 51 ）

（44,400円－11,550円）

44,400円

32,850

11,550

公費負担限度額

11,550円

重 心 （ 81 ）

合　計

125,600

（高額療養費再掲　　6,600円）

事例25（法別15と法別81併用・70歳未満・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

更生（15）

円

１　医科

１　国

３　３併

２　本外

市町村 保険者 給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　）

5

担者番 公費負担 公費負

1

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番 号 ②

特記事項：

種別：3併

給付割合：7割

特記事項 請 求 点 一部負担金

30,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

30,000

10,000

点 ×0.7

_210,000円

_国

_保

高額療養費

300,000円

9,570円

国

保

重 心 （ 81 ）

合　計

219,570

（300,000円×0.3－80,430円）

90,000円

×0.3

70,430円

更 生 （ 15 ）

80,430円

（80,430円－10,000円）

（高額療養費再掲　　　9,570円）

70,430

10,000

30,000

公費負担限度額

（80,100円＋（300,000円－267,000円）×1％）

10,000円

事例26（法別15と法別81併用・70歳未満・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

更生（15）

円

重心（81）

円

１　医科

１　国

３　３併

２　本外

給 付 割 合 10 9　 8 ⑦　（　　） 市町村 番 号 保険者 番 号 公費負

1 5

担者番 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負担 点 担者番 号 ②

特記事項：02長

種別：3併

給付割合：7割

特記事項

02

30,000

5,000

公費負

8 1

点

210,000円

国

保

請 求 点 一部負担金

30,000

減額　割（円）免除・支払猶予

30,000

高額療養費

300,000円

80,000円

国

保

（300,000円×0.3－10,000円）

90,000円

5,000円

更 生 （ 15 ）

10,000円

（10,000円－5,000円）

5,000円

重 心 （ 81 ）

マル長公費負担限度額

合　計

290,000

（高額療養費再掲　　　80,000円）

5,000

5,000

×0.7 ×0.3

事例27（法別15と法別81併用・70歳未満・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

更生（15）

円

重心（81）

円

0

80,430

公費負担限度額

（80,100円＋（300,000円－267,000円）×1％）

80,430円

重 心 （ 81 ）

合　計

219,570

（高額療養費再掲　　　9,570円）

（300,000円×0.3－80,430円）

90,000円

×0.3

0円

更 生 （ 15 ）

80,430円

（80,430円－80,430円）

点

30,000

×0.7

_210,000円

_国

_保

高額療養費

300,000円

9,570円

国

保

30,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

30,000

80,430

特記事項：

種別：3併

給付割合：7割

特記事項 請 求 点 一部負担金 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番 公費負担 公費負

1 5

給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　） 保険者

１　医科

１　国

３　３併

２　本外

市町村

事例28（法別15と法別81併用・70歳未満・入院外・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

更生（15）

円

重心（81）

円

合　計

210,000

50,000

40,000

×0.7

_70,000円

_国

_保

100,000円

30,000円

重 心 （ 81 ）

×0.3

（200,000円×0.3－10,000円）

60,000円

×0.3

300,000円

10,000円

重 心 （ 81 ）

点

30,000

×0.7

_140,000円

_国

_保

200,000円

50,000円

更 生 （ 15 ）

30,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

20,000

10,000

特記事項：

種別：3併

給付割合：7割

特記事項 請 求 点 一部負担金 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番 公費負担 公費負

1 5

給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　） 保険者

１　医科

１　国

３　３併

２　本外

市町村

事例29（法別21と法別81併用・70歳未満・入院外）

診療報酬明細書（医科入院外）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 療 険 養 公 ※ 点 円 の 給 費 付 ① 公 ※ 点 円 費 ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

精神（21）

円

合　計

42,000

4,000

×0.7

_28,000円

_国

_保

40,000円

12,000円

重 心 （ 81 ）

×0.3

（20,000円×0.3－2,000円）

6,000円

×0.3

60,000円

2,000円

重 心 （ 81 ）

点

6,000

×0.7

_14,000円

_国

_保

20,000円

4,000円

精 神 （ 21 ）

6,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

2,000

2,000

特記事項：

種別：3併

給付割合：7割

特記事項 請 求 点 一部負担金 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負

8 1

担者番 公費負担 公費負

2 1

給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　） 保険者

１　医科

１　国

３　３併

２　本外

市町村

事例30（法別81・70歳未満・入院）

診療報酬明細書（医科入院）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 保 回 標準負担額 円 療 険 険 養 公 ※ 点 円 公 回 円 円 の 給 費 費 付 ① ① 公 ※ 点 円 公 回 円 円 費 費 ② ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

重心（81）

円

円 ※決　定 円 円

１　医科

１　国

２　２併

１　本入

市町村 保険者 給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　）

1

担者番 公費負担 公費負

8

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 号 ②

特記事項：

種別：2併

給付割合：7割

特記事項 請 求 点 一部負担金 食 事 ・ 生 活 療 養 請　求 円

国

保

200,000円

60,000円

重 心 （ 81 ）

×0.3

20,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

20,000

合　計

140,000

60,000

点 ×0.7

_140,000円

事例31（法別60・未就学者・入院）

診療報酬明細書（医科入院）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 保 回 標準負担額 円 療 険 険 養 公 ※ 点 円 公 回 円 円 の 給 費 費 付 ① ① 公 ※ 点 円 公 回 円 円 費 費 ② ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

こども（60）

円

円 ※決　定 円 円

合　計

160,000

40,000

点 ×0.8

_160,000円

_国

_保

200,000円

40,000円

こども（60）

×0.2

20,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

20,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：8割

特記事項 請 求 点 一部負担金 食 事 ・ 生 活 療 養 請　求 円 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

6 0

給 付 割 合 10 9　 ⑧ 番 号 番 号 7　（　　） 保険者

１　医科

１　国

２　２併

３　六入

市町村

事例32（法別81・高齢受給者一般・入院）

診療報酬明細書（医科入院）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 保 回 標準負担額 円 療 険 険 養 公 ※ 点 円 公 回 円 円 の 給 費 費 付 ① ① 公 ※ 点 円 公 回 円 円 費 費 ② ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

指定公費

円

重心（81）

円

円 円 円

20,000円

重 心 （ 81 ）

（200,000円×0.1）

合　計

160,000

20,000

20,000

40,000円

×0.2 点 ×0.8

_160,000円

_国

_保

200,000円

20,000円

指 定 公 費

20,000

20,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

20,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：8割

特記事項 請 求 点 一部負担金 食 事 ・ 生 活 療 養 請　求 円 ※決　定 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 9　 ⑧ 番 号 番 号 7　（　　） 保険者

１　医科

１　国

２　２併 ７　高入一

市町村

事例33（法別81・高齢受給者７割・入院）

診療報酬明細書（医科入院）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 保 回 標準負担額 円 療 険 険 養 公 ※ 点 円 公 回 円 円 の 給 費 費 付 ① ① 公 ※ 点 円 公 回 円 円 費 費 ② ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

重心（81）

円

円 ※決　定 円 円

合　計

140,000

60,000

点 ×0.7

_140,000円

_国

_保

200,000円

60,000円

重 心 （ 81 ）

×0.3

60,000

20,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

20,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：7割

特記事項 請 求 点 一部負担金 食 事 ・ 生 活 療 養 請　求 円 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　） 保険者

１　医科

１　国

２　２併 ９　高入７

市町村

事例34（法別81・後期高齢者９割・入院）

診療報酬明細書（医科入院）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 保 回 標準負担額 円 療 険 険 養 公 ※ 点 円 公 回 円 円 の 給 費 費 付 ① ① 公 ※ 点 円 公 回 円 円 費 費 ② ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

後期

円

重心（81）

円

円 ※決　定 円 円

１　医科

３　後

２　２併 ７　高入一

市町村 保険者 給 付 割 合 10 ⑨　 8 番 号 番 号

3 9

7　（　　）

1

担者番 公費負担 公費負

8

被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 号 ②

特記事項：

種別：2併

給付割合：9割

特記事項 請 求 点 一部負担金 食 事 ・ 生 活 療 養 請　求 円

後

期

200,000円

20,000円

重 心 （ 81 ）

×0.1

20,000

20,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

20,000

合　計

180,000

20,000

点 ×0.9

_180,000円

事例35（法別81・後期高齢者７割・入院）

診療報酬明細書（医科入院）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 保 回 標準負担額 円 療 険 険 養 公 ※ 点 円 公 回 円 円 の 給 費 費 付 ① ① 公 ※ 点 円 公 回 円 円 費 費 ② ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

後期

円

重心（81）

円

円 ※決　定 円 円

合　計

140,000

60,000

点 ×0.7

_140,000円

_後

_期

200,000円

60,000円

重 心 （ 81 ）

×0.3

60,000

20,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

20,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：7割

特記事項 請 求 点 一部負担金 食 事 ・ 生 活 療 養 請　求 円 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号

3 9

⑦　（　　） 保険者

１　医科

３　後

２　２併 ９　高入７

市町村

事例36（法別81・70歳未満・入院・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 保 回 標準負担額 円 療 険 険 養 公 ※ 点 円 公 回 円 円 の 給 費 費 付 ① ① 公 ※ 点 円 公 回 円 円 費 費 ② ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

重心（81）

円

円 円

合　計

417,570

（高額療養費再掲　　　67,570円）

82,430

公費負担限度額

（80,100円＋（500,000円－267,000円）×1％）

（500,000円×0.3－82,430円）

150,000円

×0.3

82,430円

重 心 （ 81 ）

点 ×0.7

_350,000円

_国

_保

高額療養費

500,000円

67,570円

国

保

食 事 ・ 生 活 療 養

82,430

50,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

50,000

特記事項：18一般

種別：2併

給付割合：7割

特記事項

18

請 求 点 一部負担金 請　求 円 ※決　定 円 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　） 保険者

１　医科

１　国

２　２併

１　本入

市町村

事例37（法別60・未就学者・入院・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 保 回 標準負担額 円 療 険 険 養 公 ※ 点 円 公 回 円 円 の 給 費 費 付 ① ① 公 ※ 点 円 公 回 円 円 費 費 ② ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

こども（60）

円

円 円 円

417,570

（高額療養費再掲　　　17,570円）

82,430

公費負担限度額

（80,100円＋（500,000円－267,000円）×1％）

（500,000円×0.2－82,430円）

100,000円

×0.2

82,430円

こども（60）

合　計

点 ×0.8

_400,000円

_国

_保

高額療養費

500,000円

17,570円

国

保

82,430

50,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

50,000

特記事項：18一般

種別：2併

給付割合：8割

特記事項

18

請 求 点 一部負担金 食 事 ・ 生 活 療 養 請　求 円 ※決　定 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

6 0

給 付 割 合 10 9　 ⑧ 番 号 番 号 7　（　　） 保険者

１　医科

１　国

２　２併

３　六入

市町村

事例38（法別81・高齢受給者一般・入院・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 保 回 標準負担額 円 療 険 険 養 公 ※ 点 円 公 回 円 円 の 給 費 費 付 ① ① 公 ※ 点 円 公 回 円 円 費 費 ② ②

国保連合会での計算

※医療費の1割が高額療養費算定基準額未満で高額療養費が発生する場合

[療養の給付]

国保

円

指定公費

円

重心（81）

円

円 円

（高額療養費再掲　　　15,600円）

14,400

30,000

公費負担限度額

30,000円

重 心 （ 81 ）

（300,000円×0.1）

合　計

255,600

（300,000円×0.2－44,400円）

60,000円

×0.2

14,400円

指 定 公 費

44,400円

（44,400円－30,000円）

点 ×0.8

_240,000円

_国

_保

高額療養費

300,000円

15,600円

国

保

食 事 ・ 生 活 療 養 請　求

30,000

30,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

30,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：8割

特記事項 請 求 点 一部負担金 円 ※決　定 円 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 9　 ⑧ 番 号 番 号 7　（　　） 保険者

１　医科

１　国

２　２併 ７　高入一

市町村

事例39（法別81・高齢受給者一般・入院・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 保 回 標準負担額 円 療 険 険 養 公 ※ 点 円 公 回 円 円 の 給 費 費 付 ① ① 公 ※ 点 円 公 回 円 円 費 費 ② ②

国保連合会での計算

※医療費の1割が高額療養費算定基準額を超える場合

[療養の給付]

国保

円

重心（81）

円

円 円 円

合　計

455,600

（高額療養費再掲　　　55,600円）

44,400

（500,000円×0.2－44,400円）

100,000円

×0.2

44,400円

重 心 （ 81 ）

公費負担限度額

点 ×0.8

_400,000円

_国

_保

高額療養費

500,000円

55,600円

国

保

44,400

50,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

50,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：8割

特記事項 請 求 点 一部負担金 食 事 ・ 生 活 療 養 請　求 円 ※決　定 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 9　 ⑧ 番 号 番 号 7　（　　） 保険者

１　医科

１　国

２　２併 ７　高入一

市町村

事例40（法別81・高齢受給者７割・入院・高額療養費あり）

診療報酬明細書（医科入院）

老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 診 保 転 日 療 険 公 実 費 日 ① 日 公 帰 費 日 数 ② 保 ※ 決　　　　　　　定 点 円 保 回 標準負担額 円 療 険 険 養 公 ※ 点 円 公 回 円 円 の 給 費 費 付 ① ① 公 ※ 点 円 公 回 円 円 費 費 ② ②

国保連合会での計算

[療養の給付]

国保

円

重心（81）

円

円 円 円

417,570

（高額療養費再掲　　　67,570円）

82,430

公費負担限度額

（80,100円＋（500,000円－267,000円）×1％）

（500,000円×0.3－82,430円）

150,000円

×0.3

82,430円

重 心 （ 81 ）

合　計

点 ×0.7

_350,000円

_国

_保

高額療養費

500,000円

67,570円

国

保

82,430

50,000

減額　割（円）免除・支払猶予 点

50,000

特記事項：

種別：2併

給付割合：7割

特記事項 請 求 点 一部負担金 食 事 ・ 生 活 療 養 請　求 円 ※決　定 担者番 号 ② 被 保 険 者 証・被 保 険 者 号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 公費負 担者番 公費負担 公費負

8 1

給 付 割 合 10 9　 8 番 号 番 号 ⑦　（　　） 保険者

１　医科

１　国

２　２併 ９　高入７

市町村