6,000円
×0.3
60,000円 2,000円 重 心 （ 81 ）
点
6,000
×0.7
14,000円 国 保
20,000円
4,000円 精 神 （
21）
6,000 減額 割（円）免除・支払猶予
点
2,000 2,000
特記事項：
種別：3併 給付割合：7割
特記事項
請 求 点 一部負担金
担者番 号 ②
被 保 険 者 証・被 保 険 者
号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号
公費負 8 1
担者番
公費負担 公費負 2 1
給 付 割 合
10 9 8
番 号 番 号 ⑦ （ ）
保険者
１ 医科 １ 国 ３ ３併 ２ 本外
市町村
事例30（法別81・70歳未満・入院）
診療報酬明細書（医科入院）
老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号②
診 保
転 日
療 険 公
実 費 日
① 日 公
帰 費 日
数 ②
保 ※ 決 定 点 円 保 回 標準負担額 円
療 険 険
養 公 ※ 点 円 公 回 円 円
の
給 費 費
付 ① ①
公 ※ 点 円 公 回 円 円
費 費
② ②
国保連合会での計算
[療養の給付]
国保 円
重心（81） 円
円
※決 定 円
円
１ 医科 １ 国 ２ ２併 １ 本入
市町村 保険者 給
付 割 合
10 9 8
番 号 番 号 ⑦ （ ）
1
担者番
公費負担
公費負 8 被 保 険 者 証・被 保 険 者
号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号
公費負 担者番 号 ②
特記事項：
種別：2併 給付割合：7割
特記事項
請 求 点 一部負担金
食 事
・ 生 活 療 養
請 求 円
国 保
200,000円
60,000円 重 心 （ 81 ）
×0.3
20,000 減額 割（円）免除・支払猶予 点
20,000
合 計
140,000 60,000
点
×0.7
140,000円
事例31（法別60・未就学者・入院）
診療報酬明細書（医科入院）
老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号②
診 保
転 日
療 険 公
実 費 日
① 日 公
帰 費 日
数 ②
保 ※ 決 定 点 円 保 回 標準負担額 円
療 険 険
養 公 ※ 点 円 公 回 円 円
の
給 費 費
付 ① ①
公 ※ 点 円 公 回 円 円
費 費
② ②
国保連合会での計算
[療養の給付]
国保 円
こども（60） 円
円
※決 定 円
円
合 計
160,000 40,000
点
×0.8
160,000円 国 保
200,000円
40,000円 こども（60）
×0.2
20,000 減額 割（円）免除・支払猶予 点
20,000
特記事項：
種別：2併 給付割合：8割
特記事項
請 求 点 一部負担金
食 事
・ 生 活 療 養
請 求 円
担者番 号 ②
被 保 険 者 証・被 保 険 者
号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号
公費負 担者番
公費負担 公費負 6 0
給 付 割 合
10 9 ⑧
番 号 番 号 7 （ ）
保険者
１ 医科 １ 国 ２ ２併 ３ 六入
市町村
事例32（法別81・高齢受給者一般・入院）
診療報酬明細書（医科入院）
老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号②
診 保
転 日
療 険 公
実 費 日
① 日 公
帰 費 日
数 ②
保 ※ 決 定 点 円 保 回 標準負担額 円
療 険 険
養 公 ※ 点 円 公 回 円 円
の
給 費 費
付 ① ①
公 ※ 点 円 公 回 円 円
費 費
② ②
国保連合会での計算
[療養の給付]
国保 円
指定公費 円
重心（81） 円
円 円
円
20,000円 重 心 （ 81 ）
（200,000円×0.1）
合 計
160,000 20,000 20,000 40,000円
×0.2 点
×0.8
160,000円 国 保
200,000円
20,000円 指 定 公 費
20,000 20,000 減額 割（円）免除・支払猶予
点
20,000
特記事項：
種別：2併 給付割合：8割
特記事項
請 求 点 一部負担金
食 事
・ 生 活 療 養
請 求 円 ※決 定
担者番 号 ②
被 保 険 者 証・被 保 険 者
号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号
公費負 担者番
公費負担 公費負 8 1
給 付 割 合
10 9 ⑧
番 号 番 号 7 （ ）
保険者
１ 医科 １ 国 ２ ２併 ７ 高入一
市町村
事例33（法別81・高齢受給者７割・入院）
診療報酬明細書（医科入院）
老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号②
診 保
転 日
療 険 公
実 費 日
① 日 公
帰 費 日
数 ②
保 ※ 決 定 点 円 保 回 標準負担額 円
療 険 険
養 公 ※ 点 円 公 回 円 円
の
給 費 費
付 ① ①
公 ※ 点 円 公 回 円 円
費 費
② ②
国保連合会での計算
[療養の給付]
国保 円
重心（81） 円
円
※決 定 円
円
合 計
140,000 60,000
点
×0.7
140,000円 国 保
200,000円
60,000円 重 心 （ 81 ）
×0.3
60,000 20,000 減額 割（円）免除・支払猶予
点
20,000
特記事項：
種別：2併 給付割合：7割
特記事項
請 求 点 一部負担金
食 事
・ 生 活 療 養
請 求 円
担者番 号 ②
被 保 険 者 証・被 保 険 者
号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号
公費負 担者番
公費負担 公費負 8 1
給 付 割 合
10 9 8
番 号 番 号 ⑦ （ ）
保険者
１ 医科 １ 国 ２ ２併 ９ 高入７
市町村
事例34（法別81・後期高齢者９割・入院）
診療報酬明細書（医科入院）
老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号②
診 保
転 日
療 険 公
実 費 日
① 日 公
帰 費 日
数 ②
保 ※ 決 定 点 円 保 回 標準負担額 円
療 険 険
養 公 ※ 点 円 公 回 円 円
の
給 費 費
付 ① ①
公 ※ 点 円 公 回 円 円
費 費
② ②
国保連合会での計算
[療養の給付]
後期 円
重心（81） 円
円
※決 定 円
円
１ 医科 ３ 後 ２ ２併 ７ 高入一
市町村 保険者 給
付 割 合
10 ⑨ 8
番 号 番 号 3 9 7 （ ）
1
担者番
公費負担
公費負 8 被 保 険 者 証・被 保 険 者
号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号
公費負 担者番 号 ②
特記事項：
種別：2併 給付割合：9割
特記事項
請 求 点 一部負担金
食 事
・ 生 活 療 養
請 求 円
後 期
200,000円
20,000円 重 心 （ 81 ）
×0.1
20,000 20,000 減額 割（円）免除・支払猶予
点
20,000
合 計
180,000 20,000
点
×0.9
180,000円
事例35（法別81・後期高齢者７割・入院）
診療報酬明細書（医科入院）
老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号②
診 保
転 日
療 険 公
実 費 日
① 日 公
帰 費 日
数 ②
保 ※ 決 定 点 円 保 回 標準負担額 円
療 険 険
養 公 ※ 点 円 公 回 円 円
の
給 費 費
付 ① ①
公 ※ 点 円 公 回 円 円
費 費
② ②
国保連合会での計算
[療養の給付]
後期 円
重心（81） 円
円
※決 定 円
円
合 計
140,000 60,000
点
×0.7
140,000円 後 期
200,000円
60,000円 重 心 （ 81 ）
×0.3
60,000 20,000 減額 割（円）免除・支払猶予
点
20,000
特記事項：
種別：2併 給付割合：7割
特記事項
請 求 点 一部負担金
食 事
・ 生 活 療 養
請 求 円
担者番 号 ②
被 保 険 者 証・被 保 険 者
号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号
公費負 担者番
公費負担 公費負 8 1
給 付 割 合
10 9 8
番 号 番 号保険者 3 9 ⑦ （ ）
１ 医科 ３ 後 ２ ２併 ９ 高入７
市町村
事例36（法別81・70歳未満・入院・高額療養費あり）
診療報酬明細書（医科入院）
老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号②
診 保
転 日
療 険 公
実 費 日
① 日 公
帰 費 日
数 ②
保 ※ 決 定 点 円 保 回 標準負担額 円
療 険 険
養 公 ※ 点 円 公 回 円 円
の
給 費 費
付 ① ①
公 ※ 点 円 公 回 円 円
費 費
② ②
国保連合会での計算
[療養の給付]
国保 円
重心（81） 円
円 円