点
×0.8
240,000円 国 保
高額療養費 300,000円
15,600円 国 保
食 事
・ 生 活 療 養
請 求
30,000 30,000 減額 割（円）免除・支払猶予
点
30,000
特記事項：
種別：2併 給付割合：8割
特記事項
請 求 点 一部負担金 円 ※決 定 円
担者番 号 ②
被 保 険 者 証・被 保 険 者
号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号
公費負 担者番
公費負担 公費負 8 1
給 付 割 合
10 9 ⑧
番 号 番 号 7 （ ）
保険者
１ 医科 １ 国 ２ ２併 ７ 高入一
市町村
事例39（法別81・高齢受給者一般・入院・高額療養費あり）
診療報酬明細書（医科入院）
老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号②
診 保
転 日
療 険 公
実 費 日
① 日 公
帰 費 日
数 ②
保 ※ 決 定 点 円 保 回 標準負担額 円
療 険 険
養 公 ※ 点 円 公 回 円 円
の
給 費 費
付 ① ①
公 ※ 点 円 公 回 円 円
費 費
② ②
国保連合会での計算
※医療費の1割が高額療養費算定基準額を超える場合 [療養の給付]
国保 円
重心（81） 円
円 円
円
合 計
455,600
（高額療養費再掲 55,600円）
44,400
（500,000円×0.2－44,400円）
100,000円
×0.2
44,400円 重 心 （ 81 ）
公費負担限度額
点
×0.8
400,000円 国 保
高額療養費 500,000円
55,600円 国 保
44,400 50,000 減額 割（円）免除・支払猶予
点
50,000
特記事項：
種別：2併 給付割合：8割
特記事項
請 求 点 一部負担金
食 事
・ 生 活 療 養
請 求 円 ※決 定
担者番 号 ②
被 保 険 者 証・被 保 険 者
号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号
公費負 担者番
公費負担 公費負 8 1
給 付 割 合
10 9 ⑧
番 号 番 号 7 （ ）
保険者
１ 医科 １ 国 ２ ２併 ７ 高入一
市町村
事例40（法別81・高齢受給者７割・入院・高額療養費あり）
診療報酬明細書（医科入院）
老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号②
診 保
転 日
療 険 公
実 費 日
① 日 公
帰 費 日
数 ②
保 ※ 決 定 点 円 保 回 標準負担額 円
療 険 険
養 公 ※ 点 円 公 回 円 円
の
給 費 費
付 ① ①
公 ※ 点 円 公 回 円 円
費 費
② ②
国保連合会での計算
[療養の給付]
国保 円
重心（81） 円
円 円
円
417,570
（高額療養費再掲 67,570円）
82,430
公費負担限度額
（80,100円＋（500,000円－267,000円）×1％）
（500,000円×0.3－82,430円）
150,000円
×0.3
82,430円 重 心 （ 81 ）
合 計
点
×0.7
350,000円 国 保
高額療養費 500,000円
67,570円 国 保
82,430 50,000 減額 割（円）免除・支払猶予
点
50,000
特記事項：
種別：2併 給付割合：7割
特記事項
請 求 点 一部負担金
食 事
・ 生 活 療 養
請 求 円 ※決 定
担者番 号 ②
被 保 険 者 証・被 保 険 者
号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号
公費負 担者番
公費負担 公費負 8 1
給 付 割 合
10 9 8
番 号 番 号 ⑦ （ ）
保険者
１ 医科 １ 国 ２ ２併 ９ 高入７
市町村
事例41（法別81・後期高齢者９割・入院・高額療養費あり）
診療報酬明細書（医科入院）
老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号②
診 保
転 日
療 険 公
実 費 日
① 日 公
帰 費 日
数 ②
保 ※ 決 定 点 円 保 回 標準負担額 円
療 険 険
養 公 ※ 点 円 公 回 円 円
の
給 費 費
付 ① ①
公 ※ 点 円 公 回 円 円
費 費
② ②
国保連合会での計算
[療養の給付]
後期 円
重心（81） 円
円 円
円
合 計
455,600
（高額療養費再掲 5,600円）
44,400
（500,000円×0.1－44,400円）
50,000円
×0.1
44,400円 重 心 （ 81 ）
公費負担限度額
点
×0.9
450,000円 後 期
高額療養費 500,000円
5,600円 後 期
44,400 50,000 減額 割（円）免除・支払猶予
点
50,000
特記事項：
種別：2併 給付割合：9割
特記事項
請 求 点 一部負担金
食 事
・ 生 活 療 養
請 求 円 ※決 定
担者番 号 ②
被 保 険 者 証・被 保 険 者
号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号
公費負 担者番
公費負担 公費負 8 1
給 付 割 合
10 ⑨ 8
番 号 番 号保険者 3 9 7 （ ）
１ 医科 ３ 後 ２ ２併 ７ 高入一
市町村
事例42（法別81・後期高齢者７割・入院・高額療養費あり）
診療報酬明細書（医科入院）
老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号②
診 保
転 日
療 険 公
実 費 日
① 日 公
帰 費 日
数 ②
保 ※ 決 定 点 円 保 回 標準負担額 円
療 険 険
養 公 ※ 点 円 公 回 円 円
の
給 費 費
付 ① ①
公 ※ 点 円 公 回 円 円
費 費
② ②
国保連合会での計算
[療養の給付]
後期 円
重心（81） 円
円 円
円
合 計
417,570
（高額療養費再掲 67,570円）
82,430
（500,000円×0.3－82,430円）
150,000円
×0.3
82,430円 重 心 （ 81 ）
公費負担限度額
点
×0.7
350,000円 後 期
高額療養費 500,000円
67,570円 後 期
82,430 50,000 減額 割（円）免除・支払猶予
点
50,000
特記事項：
種別：2併 給付割合：7割
特記事項
請 求 点 一部負担金
食 事
・ 生 活 療 養
請 求 円 ※決 定
担者番 号 ②
被 保 険 者 証・被 保 険 者
号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号
公費負 担者番
公費負担 公費負 8 1
給 付 割 合
10 9 8
番 号 番 号保険者 3 9 ⑦ （ ）
１ 医科 ３ 後 ２ ２併 ９ 高入７
市町村
事例43（法別51と法別81併用・70歳未満・入院）
診療報酬明細書（医科入院）
老人医療 の受給者 番 号 医療の受 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号②
診 保
転 日
療 険 公
実 費 日
① 日 公
帰 費 日
数 ②
保 ※ 決 定 点 円 保 回 標準負担額 円
療 険 険
養 公 ※ 点 円 公 回 円 円
の
給 費 費
付 ① ①
公 ※ 点 円 公 回 円 円
費 費
② ②
国保連合会での計算
[療養の給付]
国保 円
特疾（51） 円
重心（81） 円
円 円
円
１ 医科 １ 国 ３ ３併 １ 本入
市町村 保険者 給
付 割 合
10 9 8
番 号 番 号 ⑦ （ ）
1 6
担者番 0 2 公費負担
公費負 5 被 保 険 者 証・被 保 険 者
号 ① 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号
公費負 8 1
担者番 号 ②
特記事項：18一般 種別：3併
給付割合：7割
特記事項
18
請 求 点 一部負担金
食 事
・ 生 活 療 養
請 求 円 ※決 定
15,000 減額 割（円）免除・支払猶予 点
15,000 11,000
重 心 （ 81 ）
合 計
点
15,000
×0.7