第25回消化器疾患談話会(2013.7.25)
留萌市立病院大腸癌研究
-KRAS, BRAF変異解析を中心に-
留萌市立病院 病理診断科
池田英之、木村憲一、伊藤雅代、大西啓之
背景
近年、様々な疾患に対する、分子標的治療
薬が次々に開発され、血液腫瘍、GIST、乳
癌等で大きな成果を挙げている。大腸癌に
おいても、EGFRを標的とした抗体療法(セ
ツキシマブ、パニツムマブ)が実用化されて
いる。
2008年日本臨床腫瘍学会「抗EGFR抗体
治療を行うためのガイドライン」を策定
2010年より院内でも外注によりKRAS遺
伝子変異検索が行われてきた。
今回の大腸癌研究 目的と方法
目的: KRAS, 次いでBRAF遺伝子変異に焦点を
当てて、当院大腸癌症例を検討する。
方法:
1. 外注によりKRAS遺伝子変異を検討した大腸
癌29症例を対象として、結果、特徴を明らかに
する。
2. KRAS変異とBRAF変異は「相互排他的」と
いわれる。新たにBRAF変異特異的免疫染色を
院内で樹立し、これを確認する。
3. BRAF変異陽性症例の特徴を明らかにする。
4. 代表的な症例を供覧する。
http://www.gi-cancer.net/gi/gi-pedia/vol03/img/z06s.jpg
http://static.abdserotec.com/PDFS/antigen-antibody-structure_500_168.jpg
EGFRとその下流のシグナル伝達経路
EGFR
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EGFRとその下流のシグナル伝達経路
抗EGFR抗体治療薬
"セツキシマブ, パニツムマブ""機能獲得性
遺伝子変異"
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EGFRとその下流のシグナル伝達経路
抗EGFR抗体治療薬
"セツキシマブ, パニツムマブ" "相互排他的"今回検討した症例のまとめ
臨床から25名 病理3名, 計28名 男性20名(69歳) 女性8名(68.4歳) 部位別 盲腸:1, 上行: 3, 横行: 2, 下行: 3, S状: 9, 直腸:11 Stage別 Stage I:1 Stage II: 5 Stage III: 10 Stage IV: 12 症例Gは下行、直 腸同時性多発癌 (症例供覧) 患者 年齢 性別 部位 stage KRAS OS 転帰 K R A S 変 異 あ り A 74 F 盲腸 cIV(HM) G12D 728 生存 B 62 M S/C pIIIa G12V 1599 生存 C 63 M S/C pIIIa G12Ｓ 1520 死亡 D 71 M S/C sIV(H) G12Ｄ 656 生存 E 71 F S/C pII G12Ｄ 73 生存 F 58 M 直腸（肝転移） sIV(H) G12A 1032 死亡 G 61 M 直腸 pIIIa G13D 66 生存 H 69 M 直腸 pIIIa G13D 633 不明 I 71 M 直腸 pII G12D 1737 死亡 J 73 M 直腸 pIV(H) G12D 1179 死亡 患者 年齢 性別 部位 stage KRAS OS 転帰 K R A S 変 異 な し a 53 F A/C pII (-) 272 生存 b 72 M T/C（肝転移） pIV(HM) (-) 672 死亡 c 78 Ｍ Ｔ/Ｃ pIIIa (-) 318 生存 G 61 M D/C pII (-) d 77 M D/C（D～S） sIV(H) (-) 1152 死亡 e 76 F D/C sIV(H) (-) 159 死亡 f 73 M S/C sIV(H) (-) 598 死亡 g 76 M S/C sIV(HP) (-) 727 生存 h 67 F S/C pIIIa (-) 132 生存 i 74 F S/C sIV(H) (-) 829 生存 j 57 M 直腸 cIV(HM) (-) 71 死亡 k 69 M 直腸 sIIIa (-) 1209 生存 l 73 Ｍ 直腸 cIIIb (-) 67 生存 m 76 Ｍ 直腸 pIIIb (-) 508 生存 n 78 M 直腸 cIV(H) (-) 841 死亡 o 61 F 直腸 sIIIa (-) 996 死亡 p 62 M A/C pII (-) 129 死亡 q 71 F A/C pII (-) 200 生存 r 61 M S/C pI (-) 1161 死亡結果(1/2)KRAS変異について
KRAS遺伝子変異検索は、外注により2010年
から29例に実施。2008-2013年病理で検討し
た全大腸癌症例252例の約11.5％に相当する。
1. 陽性:10/29例、34.5%
2. 男性8名(平均66歳), 女性2名(同72.5歳)
3. 部位: 盲腸1, S状結腸4, 直腸5
4. 変異の内訳: G12D(n=5),
G12A, G12S, G12V(各n=1), G13D(n=2)
5. Stageは、II(n=2), IIIa(n=4), IV(n=4)
6. OS[平均生存日数]は922日。KRAS陰性症
例のOSは558日。
KRAS遺伝子変異 部位別結果
変異 あり 100 % 盲腸（1/１件） 変異 あり 44% Ｓ状結腸（4/9件） 変異 あり 45% 直腸（5/11件）全体: 10/29 34.5%
S+直: 9/20 45%
結果(2/2)BRAF変異について
外注(直接シークエンス法)によるBRAF遺伝子変
異検索は2012年末から3例に実施。変異陽性は
1/3例に認められた。
先に報告したV600E変異特異的免疫染色によ
り、新たに2例がKRAS陰性群より見出された。
1. 合計3/29例、10.3%
2. 男性2名(72.5歳), 女性1名(53歳)
3. 部位別:上行結腸1, S状結腸1, 直腸1。
4. Stageは、II(n=1), IIIa(n=1), IV(n=1)
5. 2名は手術後、1名は非手術CR後。
6. BRAF変異陽性のOS[平均生存日数]は736
日。KRAS・BRAFいずれも陰性は522日。
考察(1/2)KRAS遺伝子変異
日本癌治療学会の5000人以上の大規模研
究報告(2010):
変異率は37.6%。女性(40.9%), 年齢(70
台), 左側+直腸原発(69.4%)に有意差あ
り。変異は12Dに79.5%が認められた。
当院においては(n=29):
変異率は34.5%。男性(40%), 年齢(70台)
が多い。S状+直腸原発(45%)は有意差あり
( P<0.05)。変異は12Dに80%認められ
た。
考察(2/2)BRAF遺伝子変異
日本癌治療学会による、進行再発切除不能
大腸癌226人におけるBRAF変異に関する
報告(2012):
変異率は全体の9%, KRAS野生型の15%,
予後不良因子と考えられている。
当院においては(n=29):
変異率は10.3%, KRAS野生型の15.8%。
陽性3例のみの検討であるが、予後不良因
子とはいえない。
臨床的に、KRAS変異陰性でも抗EGFR治
療無効例となりうることに注意。
D/CにI型、Rsに2型腫瘍を認め、一期的に切
除。D/CはpStage II, RsはpStage IIIa。
KRAS遺伝子変異
: D/C(-),
Rs(+)(G13D)
.
BRAF遺伝子変異(免染): D/C(-), Rs(-).
「古典的経路」の代表的症例
症例1(G): 61M, 同時性多発癌
大腸癌-多段階発癌(古典的経路)
"
adenoma-carcinoma sequence, de novo cancer
"
"Genetycな変化"
症例2(a): 53F,
Adenocarcinoma, A/C, rt-hemicolectomy
CK7+, CK20-, CDX2-
HE, 40x, 200x 40xCK7上行結腸ほぼ全体にわたる巨大腫瘍。十二指
腸へ直接浸潤(SI)を示す低分化癌。
CK7+, CK20-, CDX2-という、大腸癌とし
ては非典型症例として、本年3月佐藤先生が内
科地方会で発表。
Microsatelite instability (MSI)
http://www.falco-genetics.com/gene_analysis/clin_gene/msi.htmlマイクロサテライト不安定性(MSI)とは、DNA複製時にミスマッチ修復機構の
機能低下により、腫瘍部位と非腫瘍部位でマイクロサテライトの反復回数に違
いが生じることをいう。遺伝性大腸癌のリンチ症候群(HNPCC)で90%陽性。
散発性(通常の)大腸癌の10%前後がMSI陽性と考えられている。
CpG island methylator phenotype (CIMP)
http://missinglink.ucsf.edu/lm/genes_and_genomes/images/methylation1.png http://www.pnas.org/content/96/15/8681/F4.large.jpg改変
CIMP+, MSI+
MLH1
MLH1(mut Lhomolog 1)はリンチ症候群の原因遺伝子の一つで、DNAミスマッチ修
復に関わる。CIMP+, MSI+の大腸癌では、プロモーター領域のメチル化によりMLH1 遺伝子発現が抑制されている。
"DNA"
ACGT
40xBRAF, 100xMLH1
MSI-H(7/8shift陽性)
症例2(a): 53F,
Adenocarcinoma, A/C, rt-hemicolectomy
CK7+, CK20-, CDX2-, BRAF変異+, MLH1-, MSI-H+
引き続き検討した結果、
BRAF変異+
, MLH1発
現減弱, MSI-Hが判明。女性、右側結腸原発、
CIMP・MSI陽性の進行大腸癌と考えられた。
大,小2片のＥＭＲ検体(1cm, Isp)。組織学的
に、種々の鋸歯状腺管(SA, SSA/P, HP)と,
管状腺腫が、区域性を持って出現する、
mixed polypsを背景に、tub1を認める。
tub1は
BRAF(V600E)陽性(免染、SEQ)
。
女性、右半結腸、Serrated pathway由
来、BRAF陽性の早期癌。当院初症例。
症例3: 70F, Adenocarcinoma in adenoma
(mixed polyps), A/C, EMR
セミマクロ、 12.5xBRAF
大腸癌-多段階発癌(Serrated pathway)
http://coloproctol.org/ArticleImage/0009JKSC/jksc-24-497-g004-l.jpg改変
"Geneticかつ
epigenetic
な変化"
http://www.hindawi.com/journals/pri/2012/509348.fig.002a.jpg改変
大腸癌-多段階発癌
KRAS MSI+ 古典的 経路症例提示を含めたまとめ
1. KRAS変異を出発点に、留萌市立病院大腸癌
症例を検討した。BRAF変異陽性例、従来の多
段階発癌とは異なる"Serrated pathway"陽性
症例を提示した。
2. 日常診療においては、KRAS変異が陰性の場
合は、BRAF免疫染色を検討する。
3. KRAS・BRAFのような「ジェネティック」
な診断に加え、MLH1のような「エピジェネ
ティック」な診断も取り入れていきたい。
4. BRAF変異は、大腸癌以外でも様々な悪性腫
瘍の、診断・治療の重要なバイオマーカーとな
りうる。免疫染色を活用していきたい。
謝辞
今回の発表にあたり、多数の検討症例をご
提供頂きました、内科、外科の皆様に感謝
申し上げます。
参考文献
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conception of distinct dichotomy of proximal versus distal colorectum. Gut [Internet]. 2012 Jun [cited 2013 Feb 8];61(6):847–54.
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