宮崎医会誌 2015 ; 39 : 129-34.
地域医療
泌尿器科医の漢方薬使用の実態
−宮崎県泌尿器科医会における調査−
中山 健
要約：泌尿器科医の漢方薬使用の実態を知る目的で宮崎県泌尿器科医会会員84名を対象として質問形 式，無記名方式のアンケート調査を行い，回答のあった52名（62％）についてその内容を検討し，以 下のごとき結果を得た。１．漢方薬に対する関心度は「あり」が勤務医，開業医とも50％だったが，「な し」は勤務医38％，開業医44％で後者の関心度がやや高率だった。２．漢方薬の処方率は「泌尿器科 領域」では勤務医65％，開業医28％で，「その他の領域」では勤務医15％，開業医６％，「両領域」で は勤務医18％，開業医50％だった。すなわち勤務医と開業医で処方率は「泌尿器科領域」，「その他の 領域」ともに前者が高く，「両領域」では後者が高い傾向が見られた。３．処方される漢方薬は「泌尿 器科領域」では勤務医，開業医とも猪苓湯が最も多く，次に勤務医が牛車腎気丸，芍薬甘草湯，補中益 気湯，八味地黄丸の順，開業医が八味地黄丸，芍薬甘草湯，補中益気湯，牛車腎気丸の順に多かった。４． 漢方薬を処方中あるいは使用したい遷延する症状は勤務医，開業医とも残尿感，排尿痛，排尿困難など が多く，血尿が最も少なかった。５．漢方薬を使用しない理由としては，勤務医はエビデンス不足，使 い方が分からない，適応症例がない，興味がないなど，開業医は興味がない，使い方が分からない，エ ビデンス不足などが多かった。以上の結果から，今回調査した泌尿器科医の漢方薬に対する関心度は必 ずしも高くはなく，漢方薬有効のエビデンスも多くなっている昨今の状況から漢方薬使用の実際につい ての更なる周知が必要と考えた。 〔平成26年12月26日入稿，平成27年４月３日受理〕 は じ め に 我が国の漢方医学は近年西洋医学と共に発展し， 現在広く医療の現場に取り入れられており，さらに 西洋医学との癒合を図るいわゆる和漢診療学の体系 化も進んでいる１，２）。泌尿器科領域においてもその 流れは同様であるが，漢方を修得していない一般医 家の場合はその実践を躊躇することが多いのも事実 である。そこで宮崎県泌尿器科医会では会員の生涯 教育の一環として平成26年７月24日に泌尿器科領 域の漢方をテーマとする講演会を企画し，会員の漢 方薬使用の実態を知る目的でアンケート調査を実施 したので，その結果を報告する。 調査対象および方法 アンケート調査の対象は宮崎県泌尿器科医会会員 84名とした。方法は調査期間を平成26年６月中旬 から約１ヵ月間とし表１に示す質問票を郵送し，回 答は無記名方式で返信先を宮崎大学泌尿器科内医会 事務局とした。 結 果 回答した会員数は表２に示すごとく52名で回答 率は62％だった。その背景は年齢別では40歳以下 16名（31 ％），40 ～ 60歳 が26名（50 ％），60歳 以 上10名（19％）で絶対会員数の多い40 ～ 60歳代か らの回答が多く，また勤務医34名（68％），開業医 18名（53％）と前者のほうが高率だった。以下， 設問の順に結果を述べる。 １）「漢方薬に関心があるか」；「大いにある」と「か 中山医院なりある」を「あり」，「あまりない」と「ない」を 「なし」に大別すると「あり」が勤務医17名（50％）， 開業医９名（50％），したがって全体でも50％で，「な し」が勤務医13名（38％），開業医８名（44％）， 全体で40％だった。すなわち勤務医と開業医で「あ り」は同率だったが，「なし」は後者で比較的高率だっ 表２．アンケートへの回答状況． 40歳以下 40 ～ 60歳 60歳以上（回答率％）計 勤務医 （ｎ＝50） 16 17 1 34（68） 開業医 （ｎ＝34） ０ ９ ９ 18（53） 計 （ｎ＝84） 16 26 10 52（62） 図１．漢方薬への関心度． 表１．アンケート． １）先生のご年代を下記の中からお選び下さい。 □40歳以下 □40 ～ 60歳 □60歳以上 ２）下記のどちらかをお選び下さい。 □開業医 □勤務医 ３）漢方薬には関心がございますか？ □大いにある □かなりある □あまりない □ない ４）漢方薬を実際に使用されていますでしょうか？使用されてる方はお答え願います。 □泌尿器科領域 □その他の領域 ５）下記項目についてお聞かせ下さい。 泌尿器科領域で一般的に使用されている代表的な漢方薬をあげました。 ご存知の薬剤には○を，使用している薬剤には◎をお願いします。 （ ）：八味地黄丸 （ ）：猪苓湯 （ ）：芍薬甘草湯 （ ）：牛車腎気丸 （ ）：桂枝茯苓丸 （ ）：補中益気湯 （ ）：清心蓮子飲 （ ）：柴苓湯 （ ）：柴胡加竜骨牡蛎湯 （ ）：その他（ ） 遷延する下記の症状のうち、漢方薬を処方されている先生方はその対象となる症状に○を， 今後使用を検討してみたい症状には◎を，また使用されていない先生方は●をお願いします。 （ ）：排尿困難 （ ）：残尿感 （ ）：排尿痛 （ ）：残尿 （ ）：血尿 その他，症状がございましたらご記入お願いします。（ ） 漢方薬を使用されていない理由について○をお願いします。 （ ）：今後処方してみたい （ ）：使い方が分からない （ ）：MRの訪問がない （ ）：適応症例がない （ ）：エビデンス不足 （ ）：漢方薬に興味がない （ ）：副作用 （ ）：採用されていない その他，理由がございましたらご記入お願いします。（ ） た（図１）。 ２）「漢方薬を使用中か」；「使用中」が「泌尿器 科領域」では勤務医22名（65％），開業医５名（28％）， 全体で27名（52％）で，「その他の領域」では勤務
医５名（15％），開業医１名（６％），全体で６名（12％） だった。また「両領域」では勤務医６名（18％）， 開業医９名（50％），全体で15名（29％）だった。 すなわち勤務医と開業医で処方率は「泌尿器科領 域」，「その他の領域」とも前者が高く，「両領域」 は後者が高い傾向が見られた（図２）。 ３）「使用中の漢方薬（複数回答）」；「泌尿器科領 域」では勤務医が猪苓湯21名（62％），牛車腎気丸 14名（41％），芍薬甘草湯13名（38％），補中益気 湯13名（38％），八味地黄丸11名（32％）の５剤が 上位で以下，桂枝茯苓丸，柴苓湯，柴胡加竜骨牡蛎 湯，清心蓮子飲の順に多かった（図３）。開業医は 猪苓湯15名（83％），八味地黄丸13名（72％），芍 薬甘草湯12名（67％），補中益気湯11名（61％）， 牛車腎気丸８名（44％）の５剤が上位で以下，柴苓 湯，桂枝茯苓丸，柴胡加竜骨牡蛎湯，清心蓮子飲の 順に多かった（図４）。「その他の領域」では勤務医 が大建中湯，半夏瀉心湯，桂枝加朮附湯，六君子湯， 葛根湯，開業医が大黄甘草湯，葛根湯との回答もあっ た。すなわち「泌尿器科領域」では勤務医，開業医 とも猪苓湯の使用率が最も高く，次に勤務医が牛車 腎気丸，芍薬甘草湯，補中益気湯，八味地黄丸の順， 開業医が八味地黄丸，芍薬甘草湯，補中益気湯，牛 車腎気丸の順に多かった。「知っている処方」につ いては勤務医が図３に示すごとく牛車腎気丸，桂枝 茯苓丸，柴苓湯，八味地黄丸，芍薬甘草湯など，開 業医が図４に示すごとく桂枝茯苓丸，柴苓湯，牛車 腎気丸，清心蓮子飲などの回答が多かった。 ４）「使用の対象となる遷延する症状（複数回 図２．漢方薬処方の有無． 図３．使用中の処方：泌尿器科領域《勤務医》． （複数回答可：ｎ＝34） 図４．使用中の処方：泌尿器科領域《開業医》． （複数回答可：ｎ＝18） 図５．使用対象となる遷延する症状《勤務医》． （複数回答可：ｎ＝34）
答）」；勤務医が漢方薬を「使用中」・「使用したい」 症 状 は 残 尿 感20名（59%）,排 尿 痛17名（50 ％）， 排尿困難11名（32％），残尿５名（15％），血尿２ 名（６％）でその他，腸閉塞・イレウス，前立腺癌 治療によるホットフラッシュ，しびれ，化学療法中 の下痢や支持療法との回答もあった。「使用されて いない」症状は血尿10名（29％），残尿７名（21％）， 残尿感３名（９％），排尿困難２名（６％），排尿痛 ２名（６％）だった（図５）。一方開業医は「使用中」・ 「使用したい」症状として残尿感11名（61％），排 尿痛９名（50％），排尿困難８名（44％），残尿５名 （28％），血尿３名（17％）を挙げその他，慢性尿路 感染症（MRSA），慢性膀胱炎，不定愁訴との回答 もあった。「使用されていない」症状は血尿２名 （11％），排尿痛１名（６％）だった（図６）。すな わち勤務医・開業医とも漢方薬を「使用中」・「使用 したい」場合の対象症状は残尿感，排尿痛，排尿困 難などが多く，血尿は少なかった。 ５）「漢方薬を使用しない理由（複数回答）」；前 述した図２に示すごとく勤務医１名，開業医３名が 使用していないと回答したがそれ以外の会員も含め て回答があり，図７に示すごとく勤務医が「今後使 用してみたい」９名（27％），「エビデンス不足」８ 名（24％），「使い方が分からない」６名（18％），「MR の訪問がない」，「適応症例がない」，「漢方薬に興味 がない」が各々２名（６％）だった。すなわち「今 後使用してみたい」と「エビデンス不足」とする回 答がほぼ同率で，使い方が分からないとの回答も多 かった。開業医が「漢方薬に興味がない」４名（22％）， 「今後使用してみたい」，「使い方が分からない」が 各々２名（11％），「エビデンス不足」，「副作用」が 各々１名（６％）だった。すなわち漢方薬に興味が ないとする回答が比較的多く次いで「今後使用して みたい」，「使い方が分からない」が同率だった。 考 察 漢方は2,000年～ 3,000年の歴史を持つ中国の伝統 医学が４～５世紀に我が国に伝わり，日本風に変遷 して独得の医学になったものである。そして現在西 洋医学との癒合が図られ両者の長所を生かしたいわ ゆる和漢診療学の体系化が進んでいる１，２）。ただ漢 方医学は陰陽の概念を基に心と身体を不可分なもの として捉える医学であり，かつ気，血，水の３要素 で維持される生体の恒常性をいかに持続しその歪み を補正するかに主眼をおいており，一方西洋医学は 病因をいかに取り除くかに主眼をおいているので１，２）， 前者は教育を受けていない一般医家にとってやや馴 染みにくい分野である。 今回のアンケート調査（以下，本調査と略す）に 回答した宮崎県泌尿器科医会会員（以下，当会員と 略す）の数は前述したごとく84名中52名で回収率 は62％だった。一般に無記名方式のアンケート調 査の回収率は10％程度とされており３），また平成25 年４月に宮崎県内科医会により実施された過活動膀 胱に関するアンケート調査の回収率は27.9％と報告 図６．使用対象となる遷延する症状《開業医》． （複数回答可：ｎ＝18） 図７．漢方薬を使用しない理由 （複数回答可）
されているので３），ｎ数の違いはあるもののそれら に比較して今回の回収率は高率だった。 本調査の結果によれば，当会員の漢方薬への関心 度は「あり」が勤務医，開業医とも50％で両者と も「泌尿器科領域」を中心に漢方薬を処方している が，その率は後者の28％に比べ前者は65％と高率 だった。これは著者の予想と異なる結果であったが， 勤務医の日常診療における現在の和漢診療学の普及 を反映するものとも思われた。次に処方薬剤は勤務 医・開業医とも猪苓湯が最も多く，次いで勤務医が 牛車腎気丸，芍薬甘草湯，補中益気湯，八味地黄丸 の順，開業医が八味地黄丸，芍薬甘草湯，補中益気 湯，牛車腎気丸の順に多かった。なおこれらの漢方 薬は周知のごとく猪苓湯が排尿障害，尿路不定症状 や尿路結石排出など，牛車腎気丸が過活動膀胱など， 芍薬甘草湯が骨格筋および平滑筋の痙攣とそれに伴 う疼痛など，補中益気湯が男性更年期障害や男性不 妊症など，八味地黄丸が前立腺肥大症による排尿困 難や尿路不定症状などに対する改善効果を期待され て処方されているものと思われた。 漢方薬の使用対象とする遷延する症状は勤務医， 開業医とも残尿感，排尿痛や排尿困難が多かったが， これらはいずれも不定愁訴の要素も伴っており，当 会員の漢方薬に対する考え方を示すものとも考えら れた。 それから本調査で漢方薬を使用していない理由と して「エビデンス不足」との回答があったので，こ れまでの薬学的研究の結果もエビデンスの一つにな ると考えて，文献的考察を加えてみる。漢方薬の原 料は生薬すなわち薬効のある自然物或いは草根，木 皮などであるが，これらから既にジギタリス，エフェ ドリン，サルチル酸，モルヒネやパパベリンが抽出 されており１），また近年多くの漢方薬の有効成分や その薬理作用が解明されている。本調査の「泌尿器 科領域」で使用されている薬剤についても，八味地 黄丸のDihydro-epiandrosterone（DHEA）の発現 上昇作用，牛車腎気丸のNO増強作用やκ−オピオ イド受容体活性化作用，補中益気湯のNK細胞活性 化作用，酸化ストレス減少作用や遊離テストステロ ンの上昇作用，柴胡加竜骨牡蛎湯の水浸拘束負荷 ラットにおけるセロトニン及びドパミン放出量の減 少やグルココルチコイドによるネガティブフィード バック反応の減弱に対する改善作用，芍薬甘草湯の カルシウム細胞内流入抑制とカリウム細胞外流出促 進の相互作用，桂枝茯苓丸の男性更年期障害改善作 用や前立腺癌にたいするホルモン療法時のホットフ ラッシュ軽減作用などなどが明らかになっている４−８）。 また「その他の領域」では大建中湯の消化管運動神 経刺激作用や腸管血流増加作用，六君子湯のグレリ ン分泌促進作用などがよく知られている４）。とくに この六君子湯に関しては平成25年に保険病名と なったディスペプシアに使用する薬剤として，平成 26年４月の日本消化器病学会による診療ガイドラ インの中で半夏厚朴湯と共にその使用が提案されて いる９−11）。このように今や漢方薬の有効性のエビデ ンスは広く認められるようになっている。ただ安全 性が高いとされる漢方薬にも副作用はありうるが， 最近その解明も進んでいる。例えば甘草を含む漢方 薬でおこる偽アルドステロン症は血中アルドステロ ンの増加が無くても原発性アルドステロン症と同様 の低カリウム血症，高血圧，筋力低下，四肢脱力， 浮腫，ミオパチー，心不全などが発症し，重篤にな ると横紋筋融解症に至ることもある。従来この発症 機序は腸内で甘草の主成分であるグリチルリチン （GL）から代謝されたグリチルリチン酸（GA）が 腎のコルチゾル変換酵素（11β-HSD2）を阻害する ことによるとされてきたが，最近GA代謝物の３− モノグルクロニルグリチルリチン酸（３MGA）が 原因物質とする知見も発表されている12，13）。 今日多くのエキス製剤が薬価基準に収載され，ま たこれらの使用の実際を述べた解説書等の入手も容 易である。しかしとくに開業医の場合は日常の診療 に追われ自己学習が不足することも有りうるので， 本調査の結果から当会員の漢方薬使用のモチベー ションを高めるべく，医会レベルでも更なる学習の 機会を増やすことが必要かもしれない。 最後に著者を含めた一般医家が漢方薬を使用する 方法について私見を述べる。ある診断病名のもとで ある漢方薬を適用すると７割から８割は有効との報 告もあるので14），まず病名投与を行い，その蓄積を 待って伝統的な診断技術（腹診，脈，舌）を取り入 れ，それと共に個人に合致した治療を探るという観
点から漢方特有の「虚と実」の概念も意識し，「証」 はある薬の適応条件と理解し，有効との結果を得て 「証」が合致したと確認するといったことが実際的 ではないかと考える。 謝 辞 稿を終えるにあたり，本調査にご協力頂きました 当会員の皆様と本調査の実施にあたり貴重なご助言 を賜りました宮崎大学医学部発達泌尿生殖医学講座 泌尿器科学分野教授賀本敏行先生に謝意を表しま す。なお，本稿の要旨は第187回宮崎県泌尿器科医 会例会で発表しました。 参 考 文 献 １）寺澤捷平．絵でみる和漢診療学．第１版，医学書院， 東京，1996：5-14． ２）秋葉哲夫．活用自在の処方解説．第１版，ライフ・ サイエンス，東京，2009：5-8. ３）小牧 斎，中津留邦展，野村朝清，他．過活動膀胱 に関する内科医師の意識調査について−宮崎県内科 医会による調査−．宮崎医会誌 2014；38：34-8． ４）堀江重郞．EBMによる泌尿器科領域の漢方の使い 方．ライフサイエンス，東京，2010：6-38． ５）佐藤祐造，福澤素子，荻原幸夫，他．入門漢方医学． 南江堂，東京，2002：194-7． ６）堀江重郞．高齢者と泌尿器疾患．漢方医学 2012； 36：273-5． ７）青木裕章，堀江重郎．高齢者と泌尿器疾患．漢方と 最新治療 2014；23：29-32． ８）熊本友香，久松伸一，安田弥子，他．加齢男性性腺 機能低下症候群に対する補中益気湯の効果の検討． 日東洋医会誌 2013；64：160-5．
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14）秋葉哲生，田代眞一，渡辺賢治．漢方の過去・現在・ 未来，現在のエスプリ439号（21世紀の漢方医学）． 至文堂，東京，2004：23．
