慎太機機能のメカニズムとアセスメント

身体機能のメカニズムと

アセスメント

新城市民病院 診療運営部 外来

脳卒中リハビリテ

―ション看護認定看護師

小野田 ちえ

2018.11.1 11.12 ③④

前回の復習

・生活の再構築とは

・

ICFによる生活機能と障害のアセスメント視点

・

BI FIM ADL IADL

・主体性回復の重要性

・生活再構築が学習支援である事を理解する

・生活再構築の方法

機能障害によって生じた不自由さや困難に対処する適切な生活の仕方を学び、よ

りその人らしく生きられるように、機能障害に陥った生活を立て直し再構築すること

その過程を支援するのがリハビリテーション看護である。

本日の予定

１栄養

・摂食 嚥下機能のメカニズム

・摂食 嚥下障害のアセスメント

・摂食 嚥下障害患者の看護

・栄養 代謝について

・栄養状態のアセスメント

・日常生活への影響

２排泄

・排泄のメカニズム

・排泄障害のアセスメント

・日常生活への影響

摂食 嚥下機能のメカニズム

摂食：食物や液体を口に取り込む

までの過程

＝随意的な運動な運動

嚥下：食物や液体が口から咽頭、・

食道を通過して胃へ運ばれる過程

＝不随的な運動

摂食障害：行為・行動の異常によっ

て生じる食事や飲み込みの問題

嚥下障害：解剖学的異常によって

起こる飲み込みの問題

食べるために・・・・

１．患者さんが覚醒していること

２．座位姿勢保持のための頚部・体幹機能

３．嚥下のメカニズム

４．上肢の機能

５．患者の嗜好

基本的な欲求を満たすことで

必要な栄養が摂取できる

・口腔器官の不使用による摂食嚥下に必要な筋肉の萎縮➡

サルコペニア

による嚥下

障害、（疾患にともない起こる嚥下障害と相まって嚥下障害を助長する）

・気道確保のための頚部伸展位➡頚部拘縮、嚥下反射が惹起されにくく誤嚥リスクが

高くなる

サルコペニアって？

サルコペニアとは、『筋肉量減少』のこと

加齢 ・活動低下

・筋肉量減少

心臓病 ・慢性心不全

・長期安静

筋肉の異常

【サルコペニア】

骨の異常（骨折など）

関節の異常（関節症など）

・筋力低下 ・バランス筋力低下 ・痛み

生活機能低下

・

ADL低下

・

QOL低下

・身体機能の低下

・免疫力低下

サルコペニアの予防：適切な栄養と、適度な運動

サルコペニアがあると嚥下筋の筋力低下・機能の低下がみられ、嚥下障

害を誘発するため、

栄養状態の改善・早期離床・原疾患の治療

を行う。

指輪っかテスト：ふくらはぎに自己評価

摂食嚥下アセスメント・評価

呼吸管理・誤嚥予防

口腔ケア（口腔内観察）

ポジショニング

(姿勢調整）

回復過程（全身状態）

重度

軽度

基本

ケア

チーム

ケア

間接訓練

直接訓練

経口

摂取

非経口摂取 ・絶飲食 ・静脈栄養 ・経管栄養（胃瘻など） 経口摂取 介助⇒自立

摂食嚥下障害のある患者への援助

１．患者さんが覚醒していること

２．座位姿勢保持のための頚部・体幹機能

３．嚥下のメカニズム

４．上肢の機能

５．患者の嗜好

バイタルサインが安定している

覚醒：

JCS１桁

スクリーニングで評価する

・

RSST（反復唾液嚥下テスト）

・

MWST（改定水飲みテスト）

・頚部聴診法

アセスメント評価

詳細な検査

VF：嚥下造影

VE：嚥下内視鏡検査

意識区分 レベル _意識状態 ０ 意識清明 Ⅰ.刺激しないでも覚醒している状態 １ だいたい意識清明だが、今一つはっきりしない ２ 見当識障害がある（ここはどこ？今何月？この人誰？） ３ 自分の名前、生年月日が言えない Ⅱ.刺激すると覚醒する状態 １０ 普通の呼びかけで容易に開眼する ２０ 大きな声または体をゆさぶることにより開眼する ３０ 痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと辛うじて開眼する Ⅲ.刺激しても覚醒しない状態 １００ 痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする ２００ 痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる ３００ 痛み刺激に反応しない

ＪＣＳ（３－３－９度方式）

POINT 最小の刺激から 開始 観察→声掛け→ 刺激→痛み

アセスメント評価

見当識

今はいつなのか

【時】

ここはどこなのか 【場所】

この人は誰なのか 【人】

アセスメント評価

RSST（反復唾液嚥下テスト）

口腔清拭後、空嚥下を繰り

返すように指示します。

30秒間に３回未満の場合は

異常です。

危険性がないのが利点です

が、認知機能低下した患者

では実施が難しいです。

・第

2指で舌骨を、第3指で甲状軟骨を蝕知

した状態で、空嚥下を指示し、

30秒間に何

回嚥下できるかを観察する。

・甲状軟骨が、指を十分に乗り越えた場合

のみ１回とする。

・

30秒間に３回以上を目標

アセスメント評価

MWST（改定水飲みテスト）

口腔清拭後、冷水３㎖を嚥

下させ判定します。

判定不能：口から出す、無反応

１

a：嚥下無し、ムセなし

１

b：嚥下なし、ムセあり

２：嚥下あり、ムセなし、呼吸変化あり

３

a：嚥下あり、ムセなし、湿性嗄声あり

３

b：嚥下あり、ムセあり

４：嚥下あり、ムセなし、呼吸変化・湿性嗄声なし

５：４に加えて追加嚥下運動が

30秒以内に２回可能

①冷水３㎖を口腔底に注ぎ、嚥下を指示する

②嚥下後反復嚥下を２回させる。

③評価基準が４点以上なら最大２ 施行繰り返す

④最低点を評価する

アセスメント評価

頸部聴診法

・咽頭部で生じる嚥下音ならびに嚥下

前後の呼吸音を頚部より聴取し、嚥

下音の性状や長さ、及び呼吸音の性

状やタイミングを聴取する

・主に、咽頭期における嚥下障害を判

定する方法。

輪状軟骨直下気管外側上

の皮表面

１．患者さんが覚醒していること

２．座位姿勢保持のための頚部・体幹機能

３．嚥下のメカニズム

４．上肢の機能

５．患者の嗜好

２．座位姿勢保持のための頚部・体幹機能

１．患者さんが覚醒していること

１．患者さんが覚醒していること

２．座位姿勢保持のための頚部・体幹機能

３．嚥下のメカニズム

４．上肢の機能

５．患者の嗜好

３．嚥下のメカニズム

Ⅰ嗅神経：嗅覚 Ⅱ視神経：視覚 Ⅲ動眼神経：瞳孔・眼瞼の調節・ 眼球運動 Ⅳ滑車神経：眼球運動 Ⅷ聴神経：聴覚・平衡感覚 Ⅴ三叉神経：咀嚼運動、顔面の感覚 Ⅶ顔面神経：顔面の運動、舌の前2/3味覚 Ⅸ舌咽神経：舌の後ろ1/3・咽頭の感覚 Ⅸ舌咽神経：舌の後ろ1/3・咽頭の感覚 Ⅹ迷走神経：咽頭の運動 Ⅻ舌下神経：舌の運動 Ⅸ舌咽神経：舌の後ろ1/3・咽頭の感覚 Ⅹ迷走神経：咽頭の運動 Ⅹ迷走神経：咽頭の運動 障害となる問題点 ・覚醒状態 ・食欲 ・認知 ・姿勢 ・食事動作 ・歯周疾患、残存 歯の減少 ・唾液の分泌低下 ・口腔内保持力の 低下 ・嚥下反射の低下 ・咳嗽反射に低下 ・分割低下 ・咽頭の位置の低下 ・咽頭運動の低下 ・食道蠕動運動の 低下 ・逆流性食道炎 ・治療薬の影響

覚醒を促す・・・・・姿勢

脊柱起立筋群

【抗重筋を緊張させる】

姿勢を保持するためには、脳幹網様体から

持続的に抗重筋を緊張させる指示がでる。

姿勢を保つために、末梢からの感覚刺激に

反応し覚醒状態を保っている。

覚醒を促す・・・・・口腔ケア

ペンフィールドの図

嚥下反射誘発部位を

冷却

刺激（アイスマッサージ）

を

行う事で嚥下反射を誘発

し、覚醒を促す

大脳病変による嚥下障害

を分析して誤嚥のリスクに

対する看護介入を考える

感覚刺激の入力は、脳を

より活性化させる。

口腔ケアの目的

肺炎の予防だけでなく、

覚醒度を向上し、口腔機

能の維持する目的がある。

胡坐座位、背面開放端座位、

ヒップアップ

ムーブメラントプログラム 座面が広くなることで 座位が安定する。 ※股関節に疾患がない オムツ交換など、 ケア時にヒップ 促す

視覚を刺激

：サーカディアンリズム（日内変動）を整える

自然の光を見る

・朝カーテンを開ける

・座位時に外の風景を見る

・車いすで外を散歩する

セロトニンが活性化し大脳皮質に繋がりメラトニン分泌が抑制される

・交感神経と連動して、体内時計の調節し、覚醒状態を保つ。

・気分や感情のコントロール、抗ストレス作用

・痛覚を抑制したり、海馬における学習効果にも影響を及ぼす

・咀嚼や呼吸といった反復運動の機能にも作用

セロトニン効果

嗅神経を刺激する

患者さんの嗜好に合わ せ嗅覚を刺激すること で、思わぬ反応があり ます。 例）コーヒー、お味噌汁、 柑橘類など。

摂食・嚥下障害の症状

摂食・嚥下障害はそれぞれの時期や原因によって、摂食・嚥下の機能・形態障害が異なる。摂食嚥

下機能における

５つのどの時期

に、

何が原因

で、

どのような症状

を呈しているのかアセスメントする。

【症状と原因】

【先行期】

（食物を認知する過程）

症状：食物を見ても反応しない 食べ方が分からない 食物を口まで運ぶことができない 絶え間なく食物を口に運ぶ 食べ物を前にしてもおいしそうと思わない

【準備期】

（食魂形成困難）

症状：口を閉じることが出来ない 食物が口からこぼれてしまう 食魂が上手に形成されない、歯の欠損 義歯の不具合、疼痛、口腔周囲筋の麻痺 舌の委縮、 脳血管疾患による意識障害、 高次脳機能障害（注意障害、失語、遂行機能障害） 認知症 脳血管疾患（球麻痺・仮性球麻痺） パーキンソン病、 筋委縮性側索硬化症（ALS） その他の中枢性神経障害（脳腫瘍、頭部外傷） サルコペニア、筋ジストロフィー、重症筋無力症、 口腔癌の術後

摂食・嚥下障害の症状

【症状と原因】

【口腔期】

（舌が動かず食魂が残留）

症状：咀嚼するが飲み込めない 咀嚼している最中にむせやすい 上を向い飲み込もうとする 食魂が口蓋に張り付いたままになっている 食魂が舌の上に残っている 脳血管疾患（球麻痺・仮性球麻痺） パーキンソン病、 筋委縮性側索硬化症（ALS） その他の中枢性神経障害（脳腫瘍、頭部外傷） サルコペニア、筋ジストロフィー、重症筋無力症、 口腔癌の術後

【咽頭期】

（鼻咽腔閉鎖不全・輪状咽頭筋の弛緩） 症状：食魂が嚥下時に鼻腔に逆流する 食魂が咽頭蓋谷や梨状窩に停滞 食物が通過する際に期間に流れ込んでしまう 嚥下反射の終了後に食物が期間に誤って流 入することで誤嚥が生じる 脳血管疾患（球麻痺・仮性球麻痺） パーキンソン病、 筋委縮性側索硬化症（ALS） その他の中枢性神経障害（脳腫瘍、頭部外傷） サルコペニア、筋ジストロフィー、重症筋無力症、 口腔癌の術後

摂食・嚥下障害の症状

【食道期】

輪状咽筋の弛緩が続き、食道入口部が

開いたままの場合、食魂が食道から咽頭

に逆流し誤嚥を引き起こす可能性がある

強皮症などの膠原病 パーキンソン病、 食道アカラシア 食道がんによる食道狭窄

誤嚥とは、本来は食道に入るはずの

食物や唾液などが、声門を超えて気

管内に入ること。

⇒誤嚥性肺炎、窒息

誤って気道内に異物が侵入

生体防御反応として異物を喀出す

るために咳反射が生じる

咳反射が低下・消失すると気道に流入

ムセ・咳反射が生じない誤嚥：

不顕性誤嚥

摂食・嚥下障害患者の摂食開始までの流れ

バイタルサイン安定

意識清明（

JCS １桁）

口腔ケア

アイスマッサージと空嚥下

RSST（反復唾液嚥下テスト）

MWST（改定水飲みテスト）

ゼリー摂取

段階的摂食アップ

VF（嚥下造影）

VE（嚥下内視鏡検査）

ムセあり

呼吸変化あり

原因と病態を把握

安全な摂食条件

（姿勢・食物形態内容）

障害の程度を把握する

リスク管理

頸部聴診

※嚥下音と嚥下の成功は 必ずしも一致しない 嚥下前後の呼吸音を聞くこ とが大切

摂食・嚥下障害患者の看護

姿 勢

頸部伸展位 頸部前屈位 咽頭と気管が直線となり 誤嚥しやすい 咽頭と気管に角度がつい て、誤嚥しにくい

口腔ケア

摂食・嚥下障害患者の看護

食べ物をスムーズに咽頭に送 り込むには、食魂が舌の中央 にある事が大切です。 麻痺がある患者は、健側よりに 置いて口を閉じてもらいます。 すすり食べをすると、空気と食 物が気管に入り誤嚥しやすい ため、すすり食べにならないよ う介助します。 嚥下後、喉頭蓋谷や梨状窩の 食物残留を誤嚥する可能性があ る場合は、発声や咳払いを促す ことがあります。 口を閉じてから

Kスプーン

摂食・嚥下障害患者の看護

【フードテスト】

プリン、粥、液状食品をティース プーン1杯（3～4ℊ）摂食、空嚥 下の追加を指示30秒観察する。 判定は改定水飲みテストに準じ て評価及び口腔内残留を評価し、 残留があれば陽性とする。 判定不能：口から出す、指示に 従えない

【食事の形態】

【食事前の嚥下体操】

嚥下に関与する筋肉をリラックスする

ために食事前に行います。

摂食・嚥下障害患者の看護

_【目的】 唾液の分泌を促すことで、口腔内にうるお いを与える目的で行います。 食前や口腔ケアの前に５～10回施行 【効果】 ・口腔内の保湿 ・浄化液として働く ・食魂を形成し飲み込み安くなる ・食物からの成分を溶かしで舌で味を感じ やすくなる ・発音をなめらかにする ・口腔内の自浄作用を高める ・口腔粘膜を保護する 【注意事項】 口腔癌、咽頭がん、唾液腺腫瘍、唾液腺 炎、不整脈がある方（マッサージを行う事 で徐脈となり血圧も低下する可能性があ る）は、症状が悪化するため控えます。

【唾液腺マッサージ】

摂食・嚥下障害患者の看護

【アイスマッサージ】

嚥下反射誘発部位を

冷却刺激（アイスマッサージ）

を行う事で嚥下反射を誘発する。

口輪筋 耳下腺 顎下腺 舌下腺 寒冷刺激器

【皮膚のアイスマッサージ】

唾液腺を刺激して、唾液の分泌を抑える目的 で実施します。（流涎の防止） 皮膚の上から軽く押し付けるように一か所を10 ～15秒くらい回すようにマッサージします。

誤嚥性肺炎について・・・

誤嚥＝誤嚥性肺炎ではない

誤嚥性肺炎とは、口腔内異物や逆流した胃内容物などの気道侵入に

より発症する肺炎です。

誤嚥物の質や量、口腔内汚染状態、栄養状態、体力、抵抗力、誤嚥物

質の喀出力など、すべてが関係する。

患者側危険因子

・摂食 嚥下障害

・意識障害

・脳血管障害急性期

・栄養障害

・免疫力低下

・薬剤（向精神薬、睡眠薬内服）

・食道機能障害、胃食道逆流

・口腔内汚染・乾燥

・経鼻チューブ留置

・気管内挿管

誤嚥因子

・食物

・唾液

・胃食道内逆流物

・頻回、慢性的な不顕性誤嚥

・化学物質：濃厚流動、嘔吐物

・口腔内の病原性細菌量増加

ちょっと

典型的には下

肺野背側に陰

影を生じます

加齢が摂食・嚥下機能に及ぼす影響

・加齢とともに歯が欠損する

・舌の運動機能が低下する

・咀嚼能力が低下する

・唾液の分泌が低下する

・味覚・嗅覚の低下

・咽頭への食べ物の送り込みが遅くなる

・嚥下と呼吸調整の低下

・無症候性の脳梗塞など、気づかれない疾患が存在していることがある

急性期患者の栄養

脳卒中治療ガイドライン２０１５

・脳卒中発症後７日以上十分な経口摂取が困難と診断された患者では、発症早期から

経腸栄養を開始するよう勧められている。

・脳卒中発症急性期の低栄養状態は独立した転機不良因子である。

入院時の栄養低下は、

感染性合併症、褥瘡発生率、ＡＤＬ、死亡率に影響する

①状態が不安定な時期の

廃用予防（機能維持）

②状態が安定した時期の

機能改善

急性期で患者のもつ機能を低下させることなく維持した状態で回復期につなげること

たとえば、こんな患者さん：脳卒中

突然の発症、意識障害や運動麻痺、感覚障害、嚥下障害、高次機能障害

など、脳の障害部位によって様々で、かつ複数の症状が合併するため生

活への影響は人それぞれ異なる。

複雑な神経脱落症状に加え、状態の不安定さから

経口摂取が困難となり栄養状態が悪化しやすい

再発を繰り返すことにより仮性球麻痺

を呈し嚥下障害が顕著になる

意識障害・失語・会話失行など口腔

器官の不使用

栄養と代謝について

栄養代謝機能は、生命の維持や生活活動をするための

栄養素を消化・吸収

し、

合成、分解などの化学反応

を経て、身体の構成成分やエネルギーを合成・貯

蔵する生体内の一連の働きである。

栄養素は

糖質、タンパク質、脂質、

ミネラル、ビタミンの

5種

類に分類され、なかでも、

タンパク質、糖質、脂質

を

3大栄養素

という

小腸で栄養素のほとんどを吸収され血液やリンパに分泌される。 それぞれの組織で細胞に吸収されやすい形に変換されると、細胞内で代謝が行われエネルギーが発生する。

栄養状態のアセスメント

身体状態のみでなく、精神状態、ライフサイクルを踏まえた生活活動を視野にいれて行う。 身体状態の指標、栄養状態のアセスメントを総合的に行う:客観的データアセスメント(ODA) ○血液・尿生化学検査、 ○身体計測 体重：BMI、上腕周囲長、上腕三頭筋皮下脂肪圧 ○栄養補給の状況 体重変化や摂取量変化など：主観的包括的アセスメント（SGA） ○年齢、性別、身長、体重 ○体重変化 ○食事摂取量の変化 ○消化器症状 ○機能性（機能障害）、ADL ○疾病と必要栄養量 ○理学的所見（皮下脂肪喪失状態、筋肉喪失状態など） ○浮腫、腹水、毛髪の状態

栄養状態のアセスメント

日常生活への影響

摂食嚥下機能 栄養代謝機能 セルフケア能力 満足感や情緒の安定を もたらし社会性の向上を もたらす 身体機能だけに眼を向け るのではなく、家族、友人、 知人、同僚などの関係性 （環境因子）、患者の生活 や生活史（個人因子）を包 括的にとらえながら、摂食 嚥下機能、栄養代謝機能、 セルフケア能力、社会生 活への参加に関するアセ スメントする必要がある。 リハビリテ―ション栄養について、看護師 の役割 ・栄養状態の改善だけでなく、生活者とし てADLの拡大 ・おいしく食べる事への拡充 ・QOL向上の実現 医師、管理栄養士と連携して、より満足感 の高い経口摂取を主軸とした栄養管理に 力を注ぐことが求められている。

排泄のメカニズム

排尿とは何か・・・・排尿行為は、

畜尿

と

排尿

の２相から構成される

畜尿時：膀胱が弛緩して尿道が収縮する

排尿時：膀胱が収縮して尿道が弛緩する

排尿障害とは、尿の畜尿、排出に関する何らかの障

害であり、膀胱に尿をうまく貯められない畜尿障害

（頻尿・尿失禁）と、うまく出せない排尿障害（排尿困

難・尿閉）に大別される

排泄のメカニズム

【排出障害】主として、膀胱と膀胱の出口部の障害に より生じる。 膀胱の障害：加齢に排尿筋収縮のほか、神経障害や 薬物の使用などにより、排尿筋の活動が低下すること で生じる。 膀胱出口部の障害：脊損疾患やパーキンソン病など により排尿筋が収縮しても外尿道括約筋が同調して 収縮しない排尿筋・括約筋不調和、前立腺肥大、膀胱 瘤子宮脱などの骨盤器脱、腫瘍などにより膀胱出口 部や尿道が閉塞されることで生じる。 【畜尿障害】脳血管疾患などの脳幹部、橋よりも上位の 中枢神経の障害や、脊髄損傷など脳幹部よりも下部の 下位の中枢神経の障害によって生じる。 橋よりも上位の障害：前脳から橋への抑制性刺激の障 害及び促進刺激の亢進により、頻尿や尿失禁、尿意切 迫を感じる 橋よりも下位の障害：仙髄よりも下位に不全まひがあり 排尿筋の収縮が起こらず、主に排尿の障害が起こる。

排泄のメカニズム

排便は一連の神経反射と内・外肛門括約筋 をはじめとする筋内群の協調作用が基本に なっている。 【排便障害とは】 便の排泄に障害がある状態の総称であり、 3日間に1回以下の排便回数である便秘と、 便が形を成さず液状から泥状となる下痢、 便失禁が含まれる。

排泄障害のアセスメント

排尿障害の評価：排尿リズムの観察からおこなう

⇒排尿量・排尿時間・漏れた時間・水分摂取時間や摂取量

畜尿障害を示す症状・状態：尿が近い、トイレまでかまんできない感じ、尿失禁 排尿障害を示す症状・状態：尿が出にくく勢いがない、尿戦の途絶や中断、尿が飛び散る、尿の切れが悪い、 排尿開始時に力む

ブリストル便形状スケール

排泄障害のアセスメント

排便障害の評価：症状がいつからどのようにどれぐ

らいの期間あるのか、また、食事回数、量、便の性

状、回数、排便時に要する時間便失禁、腹部膨満

感、腹痛の有無、腸蠕動音の有無、排ガスの有無

聴診、打診、触診、直腸指診、排便性状の観察

排便動作の観察

日常生活への影響

排泄障害が生じる原因として、脳卒中や脊髄損傷がある。日常生活上で問題にな

るはい排尿障害では、脳卒中における片麻痺の重症度からみると入院時軽症

25％、中等度42％、重症70％と麻痺が重症になるにつれ排尿障害の頻度が増す。

『尿失禁、便失禁は仕方ない』と漫然とオムツを使用したり、尿道留置カテーテルを

使用したりすると感染の危険や

ADLの低下、自尊心の低下をきたし、膀胱容量の減

少さえ認めることがある。このため、急性期から積極的な排尿訓練を開始し、将来

の生活を考えた排泄方法を選択する。また、排尿障害は本人だけでなく、家族を含

めた

QOLを脅かすことになる。

排泄障害の患者への援助は、チーム医療、トータルマネジメントでなければ成り立

たず、患者への指導教育では、看護師が主導的な役割を担うため、皮膚排泄ケア

認定看護師の果たす役割が期待される。デリケートな問題であるだけ本人、家族と

共に医師・看護師は生活を考えながら早期にかエ テルフリ ・オムツフリ を目