昭 和61年7月20日 701
寒 冷凝 集 素 性 溶血 性 貧 血 を合 併 した マ イ コプ ラズ マ肺 炎 の1例
県立朝倉病院内科 犬 塚 貞 孝 福 原 啓 介 入 江 章 岩 井 一 郎 松 崎 雅 江 村 武 志 久留米大学 医学部第2内 科 吉 田 博 江 畑 浩 之 谷 川 久 一 (昭和60年12月14日受付) (昭和61年4月21日 受理)Key words: Mycoplasma pneumoniae, Cold agglutinin, Hemolytic anemia
要 旨 マ イ コ プ ラ ズ マ肺 炎 の 経 過 中 ,寒 冷 凝 集 素 に よ る と思 わ れ る溶 血 性 貧 血 を 合 併 した 一 例 を 経 験 し た. 症 例 は16歳 女 性 で,咳 噺,喀 痰,発 熱 に て 来 院 した.胸 部X線 写 真 に て,左 中 下 肺 野 に 浸 潤 陰 影 を 認 め 肺 炎 と し て 入 院 し た.マ イ コ プ ラ ズ マ 抗 体 価 の 上 昇 よ りマ イ コ プ ラ ズ マ肺 炎 と診 断 し た.第5病 日に は 寒 冷 凝 集 素 価131,072倍 と著 明 な 上 昇 と採 血 後 に 室 温 下 で 赤 血 球 の 凝 集 が 観 察 さ れ 同 時 に 溶 血 性 貧 血 を 認 め た.寒 冷 凝 集 素 価 の 上 昇 と経 過 を 同 じ く し て 溶 血 性 貧 血 が 認 め られ た こ と,直 接,間 接 ク ー ム ス 試 験 陽 性,血 清 補 体 価 の 低 下,IgMがPolyclonalで 寒 冷 凝 集 素 が 抗1抗 体 活 性 を 示 し た こ と な どか ら,本 症 例 は マ イ コ プ ラ ズ マ肺 炎 に 合 併 し た,い わ ゆ るColcl typeの 寒 冷 凝 集 素 に よ る 免 疫 溶 血 性 貧 血 と診 断 した.溶 血 性 貧 血 は 寒 冷 曝 露 を 避 け る こ と に よ り改 善 した が,寒 冷 凝 集 素 価 は,14ヵ 月 後 で も,2,048倍 の 高 値 を 持 続 して い る. は じめ に マ イ コプ ラズ マ肺 炎 で 寒 冷 凝 集 素 価 が 上 昇 す る こ とは しぼ しば あ るが,合 併 症 とし て増 加 した 寒 冷 凝 集 素 が 溶 血 性 貧 血 を ひ きお こす こ とは ま れ で あ る.わ れ わ れ は,マ イ コプ ラ ズ マ肺 炎 に著 明 な 寒 冷 凝 集 素 価 の上 昇 を 認 め 免 疫 溶 血 性 貧 血 を合 併 した1例 を 経 験 した の で報 告 す る. 症 例 症 例:Y.I.16歳,女 性. 主 訴:発 熱,咳 嗽,喀 痰. 現 病 歴:S59年2月8日 よ り発 熱,咳 嗽,喀 痰 が 出 現 した た め近 医 を受 診 した.感 冒 と して 治 療 を 受 け る も,症 状 は改 善 せ ず,全 身 倦 怠 感 も増 強 し て きた た め2月15日,当 科 に 紹 介 入 院 とな った. 現 症:皮 膚 チ ア ノ ーゼ な し.眼 瞼 結 膜 貧 血 な く, 球 結 膜 黄 染 な し.表 在 リ ン パ 節 触 知 せ ず.心 音, 純.呼 吸 音,異 常 な し.肝 脾 は 触 知 せ ず.神 経 学 的 に 異 常 を 認 め ず. 入 院 時 検 査 成 績(Table1):検 血 に て 赤 血 球 数 367万/μl, Hb.8.89/dl, Ht.28.6%と 軽 度 の 貧 血 を 認 め た.赤 沈131mm/1hr144mm/2hrと 亢 進 し, 血 液 生 化 学 検 査 で はIgG1,076mg/dl, CRP4+で, マ イ コ プ ラ ズ マ 抗 体 価(CF)は32倍 で あ っ た .胸 部 x線 写 真(Fig.1)で は 左 中 下 肺 野 に 浸 潤 陰 影 を 認 め た.上 記 の 検 査 成 績 と そ の 後,マ イ コ プ ラ ズ マ 抗 体 価(CF)が128倍 に 上 昇 し た こ と に よ りマ イ コ プ ラ ズ マ 肺 炎 と診 断 し た. 入 院 後 経 過(Fig.2):エ リス ロ マ イ シ ン の 投 与 に て 第12病 日 よ り臨 床 症 状 及 び 胸 部X線 写 真 の 改 善 傾 向 が 認 め ら れ た.一 方 第13病 日 よ り寒 冷 曝 露 時 に 四 肢 末 梢 の 軽 い シ ビ レ 感 と,洗 顔 時 に 手 指 のacrocyanosisの 出 現 を 認 め た.同 時 に 採 血 時, 別 刷 請 求 先:(〒838)福 岡県 甘 木 市 来春422 福 岡県 立 朝倉 病 院 内 科 犬 塚 貞孝
血 液 の 著 明 な 凝 集 を 認 め た.Fig.2の 実 線 は 室
温 下 で の 赤 血 球 数 の 測 定 値 を 示 し,こ の 実 線 の
途 中 の破 線 は37℃ 保 温 下 で の 測 定 値 を 示 し て い
る.第10病 日か ら第20病 日に か け て の低 下 は室 温
Table 1 Laboratory findings on admission
下 で の 赤 血 球 数 低 下 を 示 し て い る.一 番 上 の 実 線 はHb値 を 示 し て い る.寒 冷 凝 集 素 価 は,14病 日 で 131,072倍 と最 高 値 を 示 し,約14ヵ 月 後 で も2,048 倍 の 値 を 保 っ て い る.Fig.3は 末 梢 血 で あ る が, 左 は 室 温19℃ で 採 血 し た 血 液 で,右 は そ れ を37℃ 迄 加 温 し た 血 液 で あ る.加 温 に よ っ て 凝 血 が 消 失 した.Fig.4は そ の 光 顕 像 で あ る が,左 は 室 温 下 の,右 は37℃ 保 温 下 の 血 液 像 で あ る.Table2は,
Fig. 1 Chest X-P on admission
昭和61年7月20日 703 こ の 時 の 検 査 成 績 で あ る.赤 血 球 数 は19℃ で93× 104/μlと 見 か け 上 低 下 し,37℃ で は310×104/μl で あ っ た.Reticulocyteは43‰ と 増 加 を 示 し た. 血 液 生 化 学 検 査 で は,T.B1.8mg/dlD.B0,3mg/ dl LDH 769WU haptoglobin 5mg/dl.ツ ベ ル ク リ ン反 応 は 陰 性.免 疫 グ ロ ブ リ ン は,IgMの 増 加 を 認 め,免 疫 電 気 泳 動 でpolyclonal IgMの 増 加 を 認 め た.Table3は 溶 血 に 関 す る検 査 成 績 で あ る. 直 接 ク ー ム ス 試 験 陽 性,間 接 ク ー ム ス 試 験 陽 性, 寒 冷 凝 集 素 価131,072倍,Donath-Landsteiner試 験 陰 性,Sugar-Water試 験 陰 性,Cryogloblin陰
Fig. 3 Macroscopic findings of peripheral blood. Marked agglutination of peripheral blood at room temperature 19•Ž (left), and loss of agg-lutination at 37•Ž (right).
性,CH5026単 位,C387mg/dlで あ っ た.さ ら に そ の 後 の 血 清 抗 体 ス ク リ ー ニ ン グ テ ス トで 抗 赤 血 球 抗 体 はIgMと 同 定 さ れ た.同 時 に 成 人O型 赤 血 球(1)とO型 膀 帯 血(i)のPanell Cell及 び 自 家A型 膀 帯 血(i)を 使 っ て,4℃ で 患 者 血 清 と の 凝 集 反 応 を 比 較 す る と,成 人0型 赤 血 球(I)の み 著 明 な 凝 集 反 応 を 呈 し,寒 冷 凝 集 素 がAnti-I-Specificityを 持 つ こ と を 認 め た.骨 髄 穿 刺 で は 有 核 細 胞 数20万,正 常 赤 芽 球 過 形 成 を 認 め た.以 上
Table 2 Laboratory findings on 21, Feb. Peripheral Blood
Fig. 4 Microscopic findings of red blood cells. Marked agglutination of red blood cells at room temperature 19•Ž (left), and loss of agglutination at 37•Ž (right).
Table 3 Findings on hemolysis よ り寒 冷 凝 集 素 に よ る免 疫 溶 血 性 貧 血 を 考 え直 ち に寒 冷 曝 露 を避 け 患 者 の保 温 に努 め た.寒 冷 曝 露 を避 け て 後,レ イ ノ ー症 状,acrocyanosis,貧 血 所 見 の 改 善 傾 向 を 認 め た. 考 察 本 症 例 は寒 冷 曝 露 に よ る レ イ ノ ー症 状 と手 指 の acrocyanosis,36℃ 以 下 に お け る赤 血 球 凝 集 と寒 冷 凝 集 素 価 の 著 明 な上 昇 か ら寒 冷 凝 集 素 症 が考 え られ る.同 時 に赤 血 球 数,Hb, haptoglobinの 低 下,Reticulocyte増 加 と骨 髄 赤 芽 球 過 形 成,血 清 ビ リル ビ ン値 上 昇,血 清LDH,特 に,LDH1の 上 昇 な どが あ り溶 血 性 貧 血 の 存 在 は 明 ら か で あ る. さ ら に直 接,間 接 ク ー ムス 試 験 陽 性,C3CH50の 低 下,寒 冷 凝 集 素 が 抗1抗 体 活 性 を示 した こ とな ど よ り,い わ ゆ るColdtypeの 寒 冷 凝 集 素 に よ る 免 疫 溶 血 性 貧 血 が 考 え られ る.ま た マ イ コプ ラズ マ 肺 炎 に平 行 して 急 速 に発 症 し次 第 に 改 善 して い る こ と及 びIgMがPolyclonalで あ る こ とか ら慢 性 寒 冷 凝 集 素 症 は 否 定 さ れ る.ま た 血 色 素 尿 は 見 ら れ ず,Hamテ ス ト,Sugar-Waterテ ス ト,血 清 梅 毒 反 応Donath-Landsteinerテ ス ト陰 性 よ り発 作 性 寒 冷 血 色 素 尿 症 な ど も否 定 され る.こ れ に よ っ て 本 症 例 は マ イ コ プ ラズ マ 肺 炎 に合 併 した寒 冷 凝 集 素 に よ るCold typeの 免 疫 溶 血 性 貧 血 と診 断 さ れ る. マ イ コ プ ラズ マ 肺 炎 の経 過 中,寒 冷 凝 集 素 価 が 上 昇 す る こ とは し ば し ば あ る1)が,溶 血 性 貧 血 を 合 併 す る こ とは ま れ で あ る.欧 米 で は1946年 に Ginsberg2)ら が 原 発 性 非 定 型 性 肺 炎 に 合 併 した 溶
Table 4 Mycoplasma pneumonia complicated with hemolytic anemia
血 性 貧 血 の1例 を報 告 し,溶 血 性 貧 血 の 原 因 と し て 非 定 型 性 肺 炎 や ウ イル ス 性 肺 炎 が考 え られ る よ うに な った.本 邦 で は 宮 田 ら3)がウ イ ル ス 性肺 炎 に続 発 した 免 疫 溶 血 性 貧 血 の1例 を 報 告 して い る.そ の 後 同 じ よ うな 症 例 が 数 例 報 告 され て い る が,肺 炎 の 原 因 は 明 らか で は な い .1963年 に原発 性 非 定 型 性 肺 炎 の 病 原 体 がMycoplasma pneumo-niaeと 同 定 され た4).わ が 国 で は,1975年 に 橋 本 ら5)が溶 血 の 合 併 を 示 唆 す る マ イ コ プ ラズ マ 肺 炎 に 続 発 した 寒 冷 凝 集 素 症 の1例 を 報 告 して い る . しか し この 報 告 の 中 で,彼 らは 潜 在 的 な 溶 血 の可 能 性 が 考 え られ る と し なが ら も,臨 床 的 に 明 らか な 溶 血 の 存 在 は否 定 して い る.1976年 に 青 木 ら6) が 本 邦1例 目の 寒 冷 凝 集 素 性 溶 血 性 貧 血 を 合 併 し た マ イ コプ ラ ズ マ肺 炎 を 報 告 して い る.そ の後 も こ の よ う な 合 併 症 の 報 告 は少ない7)∼9)10)∼12). Table4は 我 々の 調 べ 得 た 本 邦 に お け る これ ま で の報 告 例 で あ る.50歳 台に多 く,8例 の うち 男 性 3人,女 性5例 で あ る.ま た 症 例1は 再 生 不 良 性 貧 血 に 本 症 を合 併 した 症 例 で あ る.患 者 は 本 症 治 癒 後,再 生 不 良 性 貧 血 に て 死 亡 した.こ の よ うな 合 併 症 と再 生 不 良 性 貧 血 に て 死 亡 した .こ の よ う な合 併 症 と再 生 不 良 性 貧 血 と の関 係 に つ い て,青 木 らは 偶 然 の合 併 症 と考 え て い る6).一 方,症 例2 は この よ うな合 併 症 に ひ き続 い て骨 髄 無 形 成 を 併 発 した 症 例 で あ るが,患 者 は 汎 骨 髄 癆 に て死 亡 し た.平 沢 ら は,本 症 と これ に 続 く骨 髄 無 形 成 と は 単 な る合 併 で は な く,免 疫 機 序 を 介 して 密 接 な 因 果 関 係 の下 に発 生 した も の と推 測 し て い る7).症
昭和61年7月20日 705 例3は この よ うな合 併 症 に心 筋 炎 を,症 例6は 一 過 性M蛋 白 血 症 を 合 併 し た 症 例 で あ る.一 過 性 M蛋 白血 症 の 合 併 に 関 して,竹 村 らは,Mycopla-sma pneumoniae感 染 が,寒 冷 凝 集 素 とそ れ とは 別 個 の一 過 性M蛋 白 の 両 者 の産 生 に関 与 した も の と考 え て い る11).以上 の よ うにMycoplasma pneu-moniae感 染 は 様 々 な合 併 症 を 惹 起 す る.マ イ コ プ ラズ マ 肺 炎 に合 併 す る寒 冷 凝 集 素 性 溶 血 性 貧 血 はII型 ア レル ギ ーを 介 し て 引 き起 こ され る こ とが 判 明 して い る13)が,そ の他 の 合 併 症 出 現 の 背 景 と な り得 る免 疫 学 的 因 果 関 係 に つ い て,そ の詳 細 は 明 らか で は な い.な お この よ うな合 併 症 の溶 血 性 貧 血 は 一 過 性 で あ り,本 邦 で は症 例2を 除 い て, この よ うな 合 併 症 自体 が 原 因 で 死 亡 した 症 例 が見 られ な い こ と よ り,比 較 的 予 後 良 好 な疾 患 と云 え る. 各8例 の寒 冷 凝 集 素 価 の 最 高 値 はTable4に 示 す とお りで あ る.一 般 に 本 症 に お け る寒 冷 凝 集 素 はCold typeのIgM抗 体 で あ り14),そ の抗 原 の Specificityに つ い て は,あ らゆ る動 物 の赤 血 球 に 共 通 の 抗 原Iと 考 え られ て い た が,そ の 後 各 種 の 赤 血 球 抗 原 が あ る こ とが 分 か って きた.寒 冷 凝 集 素 の 至 適 温 度 は0∼4℃ で あ るが わ れ わ れ の 症 例 で は36℃ ま で 寒 冷 凝 集 素Titerの 活 性 を 認 め て い る.ま た 寒 冷 凝 集 素 価 の最 高 値 は131,072倍 の 高 値 で あ る が,こ の よ うな 合 併 症 の 溶 血 に 関 して,寒 冷 凝 集 素 価 の 高 さ よ りThermal amplitudeの 上 限温 度 の方 が 大 切 と云 わ れ て い る15).本 症 例 の 場 合,早 期 に 診 断 し,直 ち にThermal amplitude上 限 を 設 定 し,可 及 的 早 期 に寒 冷 曝露 を避 け た こ と で 症 状 の 増 悪 を 防 止 で きた もの と思 わ れ る. な お マ イ コ プ ラズ マ肺 炎 で は 一 般 に,第2病 週 よ り寒 冷 凝 集 素 価 が 上 昇 し始 め,第3∼4病 週 で 最 高 値 に 達 し,第5∼8病 週 か ら低 下 して ゆ くが, と きに 低 下 せ ず 高 値 に と ど ま る こ と も あ る と云 わ れ て い る16).本症 例 が14ヵ 月 後 で も2,048倍 と高 値 で あ る こ とは 興 味 深 い こ とで あ り,今 後 の経 過 観 察 及 び検 討 が 必 要 と思 わ れ る. 結 語 16歳 の 女 性 の マ イ コ プ ラズ マ 肺 炎 に合 併 した, 寒 冷 凝 集 素 に よ る免 疫 溶 血 性 貧 血 の1例 を 報 告 し,合 わ せ て若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え た. 文 献
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Mycoplasma pneumoniae: proposed
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(Eaton-agent). Science, 140: 662, 1963. 5) 橋 本 禎 嗣, 佐 藤 博 則, 横 山 碓, 佐 藤 雄 一: マ イ コ プ ラ ズ マ 肺 炎 に 続 発 し た 寒 冷 凝 集 素 症 の1例 . 小 児 科 診 療, 38: 1359-1364, 1975. 6) 青 木 功, 鈴 木 洋 司, 外 山 圭 助, 長 谷 川 弥 人: 再 生 不 良 性 貧 血 の 回 復 期 に 発 生 した マ イ コ プ ラ ズ マ 肺 炎 に 合 併 し た 自 己 免 疫 性 寒 冷 凝 集 素 溶 血 性 貧 血 の1例. 臨 床 血 液, 17: 805-810, 1976. 7) 平 沢 康, 久 藤 文 雄, 徳 弘 英 生, 木 川 田 隆 一: マ イ コ プ ラ ズ マ 肺 炎 に 併 発 し た 骨 髄 無 形 成 を き た し た 寒 冷 凝 集 素 性 溶 血 性 貧 血 の1剖 検 例. 臨 床 血 液, 19: 280-287, 1978. 8) 島 津 和 泰, 木 山 程 荘, 絹 脇 悦 生, 山 崎 徳 二: 溶 血 性 貧 血 と 心 筋 炎 を 合 併 した マ イ コ プ ラ ズ マ 肺 炎 の 1{列. 日 胸, 38: 146-149, 1979.
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hemodytic anemia in a patient with cold
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免 疫 疾 患: 臨 床 免 疫hand book, 日 本 臨 床, 大 阪, 1984, p.542-545.
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A Case of Mycoplasma Pneumonia, Complicated with an Autoimmune
Cold Agglutinin hemolytic Anemia
S. INUZUKA*, K. FUKUHARA*, A. IRIE*, I. IWAI*,
T. MATSUZAKI*, T. EMURA*, H. YOSHIDA*,
H. EBATA** & K. TANIKAWA**
*Department of Internal Medicine, Asakura Prefectural Hospital
**Second Department of Internal Medicine, School of Medicine, Kurume University
A 16-year-old female infected with Mycoplasma pneumoniae developed pneumonia withautoimmune
hemolytic anemia. During the acute phase of the illness, the patient developed Raynaud's symptom and
acrocyanosis of the finger by cold exposure. A cold agglutinin titer of 131,072 was found on the 12th day
of hospitalization; the agglutinin was polyclonal IgM and predominantly blood group I-specific. The
diagnosis of autoimmune hemolytic anemia, associated with Mycoplasma pneumoniae was made due to
the marked elevation of cold agglutinin titers and anti-mycoplasma antibody titers. Both conditions
