1 5-01-01 Ⅴ 無症候性脳血管障害 1 無症候性脳梗塞および大脳白質病変 1-1 無症候性脳梗塞 推奨 無症候性脳梗塞を有する症例では，通常より積極的な降圧療法を考慮しても良い（推奨度C エビ デンスレベル低）。 解説 1. 無症候性脳梗塞と脳卒中発症リスク 無症候性脳梗塞自体が脳卒中のリスク因子である。明らかな脳卒中の既往がない65歳以上の高齢 者のMRIを追跡した大規模なコホート研究 Cardiovascular Health Studyでは、平均4年の追跡で脳 卒中発症のリスクを検討し、脳卒中の発症率は無症候性脳梗塞群で1.87％/年であり、無症候性脳
梗塞がない群の0.95％/年よりも有意に高頻度であることを示した1）。また、明らかな脳卒中の既
往がない高齢者のMRIを追跡したRotterdam Scan Studyでは、平均4.2年の追跡で脳卒中発症に関す
る比例ハザード比は無症候性脳梗塞を有する群で3.9と高かった2）。Framingham Offspring Study
でも無症候性脳梗塞を有する群は有しない群に比べて脳梗塞の発症が有意に多かった（オッズ比
2.8）3）。若年脳梗塞患者（15〜49歳）を平均 8.7年追跡した北欧の観察コホート研究では、多発
性無症候性脳梗塞の存在が虚血性脳卒中の再発のリスクとなり（オッズ比2.5）、死亡率も高めた
（オッズ比3.4）4）。
2. 無症候性脳梗塞と認知症などの合併症リスク
無症候性脳梗塞は認知機能障害のリスク因子である。前述のRotterdam Scan Studyでは、平均3.6 年の追跡で認知障害発症との関係が検討され、認知症発症に関するハザード比は無症候性脳梗塞を 有する群で2.3と高く、無症候性脳梗塞を有する例は認知機能障害発症の高リスク群であることが 示された5、6）。無症候性ラクナ梗塞は前頭葉機能低下の独立した高リスク（オッズ比1.5）という報 告もある7）。大うつ病例では無症候性脳梗塞があると譫妄・認知症を発現しやすいこと8）が示され ている。メタアナリシスの結果においても、無症候性脳梗塞は認知機能障害のリスク因子であるこ とが示されている 9）。その他，無症候性脳梗塞があると死亡のリスクを高めること10）、肺炎を合 併しやすいこと11）が報告されている．運動との関連では、無症候性脳梗塞の存在は歩行状態（歩速、 歩幅、1 分間のステップ数）を低下させた12）。慢性腎臓病患者（CKD：stages 3～5）を2 年間フォ ローした結果、無症候性脳梗塞は腎機能悪化に関与し（オッズ比2.2）、糸球体濾過量（glomerular
2 無症候性脳梗塞の診断、評価 無症候性脳梗塞の診断に関しては、画像上梗塞と思われる変化があり、かつ次の条件をみた すものをいう28）。①その病巣に該当する神経症候（深部腱反射の左右差、脳血管性と思われる 認知症などを含む）がない。②病巣に該当する自覚症状（一過性脳虚血発作も含む）を過去に も現在にも本人ないし家族が気付いていない。そして無症候性脳梗塞の多くは脳深部のラクナ 梗塞である29）。MRI 撮影において、T1 強調画像、T2 強調画像、FLAIR の 3 画像を検討すること で無症候性脳梗塞の診断精度が向上するとされる30）。また、無症候性脳梗塞の主要病態は穿通 枝レベルの脳小血管病変であるが、脳小血管病変を反映するラクナ梗塞や大脳白質病変、脳微 小出血、血管周囲腔拡大を MRI 画像により総合的に評価した Total small-vessel disease score
が近年用いられるようになってきた 31)。Total small-vessel disease score はラクナ梗塞、大
脳白質病変、脳微小出血、血管周囲腔拡大が一定基準を超えて存在する場合, 各々1 点を加点 し, 合計 4 点満点のスコアである。比較的簡便で実用的で, 無症候性脳梗塞や血管性認知症を 呈する脳小血管病変のリスク層別化・重症度の評価に有用であるとされる。 filtration rate：GFR）の低下率は無症候性脳梗塞群で高かった13）。 3. 無症候性脳梗塞の危険因子 無症候性脳梗塞の最大の危険因子は高血圧症である 14、15）。血圧管理に関しては、本邦の多施設 共同研究である PICA study は、カルシウム拮抗薬ニルバジピン 4～8 mg/日による降圧治療は無症 候性脳梗塞の数の増加を抑制することが示されている 15）。心房細動は無症候性脳梗塞の危険因子 である。メタアナリシスの結果、心房細動を有する群は有しない群に比べて無症候性脳梗塞を有意 に多く有していた（オッズ比 2.6）16)。さらに、心房細動が無症候性脳梗塞およびそれに伴う認知 機能障害の危険因子であることが判明している 17)。メタボリック症候群は無症候性脳梗塞の危険 因子である（オッズ比 1.7）18、19）。CKD も無症候性脳梗塞の危険因子であり（オッズ比 11.9）、 CKD3b（eGFR：30.0～44.9）で 37.5％に無症候性脳梗塞を認めた20）。日本人（平均 66 歳）での解 析で、クレアチニンクリアランス＜60mL/分が無症候性ラクナ梗塞の出現に関連した（オッズ比 1.62） 21）。2 型糖尿病による CKD も無症候性脳梗塞と関連していた22）。2 型糖尿病での無症候性脳梗塞は 27.7～60.4％にみられ、年齢、収縮期血圧、総頚動脈内膜肥厚（IMT）が無症候性脳梗塞の独立し た危険因子であった 23、24）。無症候性脳梗塞では血清 LDL コレステロールは有意に高く、特に女性 の無症候性脳梗塞で血清総コレステロールが有意に高かった25）。頚動脈硬化の重症度11）、冠動脈・ 頚動脈狭窄26）は無症候性脳梗塞と関連する。また睡眠時無呼吸症候群とも関連している27）。 引用文献
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