はじめに
2010 年以降，‘健康寿命’という言葉をよく耳にするように
なった。これは，健康上の問題で日常生活が制限されること
なく生活できる期間と定義されている
1‒3）。また，我が国は，
世界有数の長寿国であり，65 歳以上の高齢者人口の割合は，
25％を超えている
1‒3）。この健康寿命と平均寿命との差は，男
性は約 9 年，女性は 12 年程度あるといわれており，この差の
期間は，「日常生活に制限がある」ということになる
1‒3）。
我が国における平成 23 年生活のしづらさなどに関する調査
（全国在宅障害児・者等実態調査）結果
4）によると，全国の在
宅障害者数は，386.4 万人と推定されている。種類別では，内
部障害は 93.0 万人（24.1％）である。また，内部障害のうち，
心臓機能障害は，65 歳未満は 12.58 万人，65 歳以上のそれは
46.54 万人と，特に高齢者が多くを占める
4）。
先に述べたように，健康寿命と平均寿命の差が今後も拡大
すれば，医療費や介護給付金は増大する。したがって，疾病
の再発予防という観点のみならず，疾病の一次予防，健康増
進，介護予防などがより重要となる。特に欧米では，数十年
前より，「疾病の一次予防」という観点が，根強い傾向にあ
る。たとえば，呼吸循環系リハビリテーション領域の学術誌で
ある，Journal of cardiopulmonary rehabilitation は，名称を，
Prevention（予防）というキーワードを取り入れて Journal of
cardiopulmonary rehabilitation and prevention に変更されて
いる。このように，昨今，呼吸循環系リハビリテーションの領
域においては，発症後の再発予防はもちろんのこと，疾病の一
次予防に対する視点が加味されている。
本稿では，心大血管疾患に対する理学療法の専門性と可能性
について，筆者らの研究成果を中心に述べる。なお，心大血管
疾患に関する，診療ガイドラインと最先端のエビデンス，心疾
患の評価と治療，心臓リハビリテーションについては，他論
文
5‒7）により詳しく述べられているので本稿では割愛する。
高齢，多疾患合併
我が国では，生活習慣病の蔓延により，急性心筋梗塞，狭心
症などの心疾患患者は急増している
8）。また，超高齢化に伴い，
心疾患の終末像である高齢心不全患者も増加している
9）。さら
に，多疾患合併による身体機能障害から日常生活の制限を余儀
なくされ，要介護状態にも陥りやすくなる可能性も懸念されて
いる。このことからも，超高齢化社会にとって心疾患は，運動
器疾患や神経疾患と同等に，身体機能障害を生ずるということ
についても再確認される必要があることはいうまでもない。
一方，心疾患は，整形外科，脳血管疾患，代謝性疾患など
多疾患を合併している
10）。その中で，糖尿病は，心疾患発
症の大きな要因でもあり，その合併の割合は 30％以上にもな
る
11）12）。
先行研究において我々は，退院後回復期における糖尿病合
併心疾患患者は，非合併例に比し，最高酸素摂取量は低値を
示すことを報告した
11）12）。その要因としては，交感神経機能
および副交感神経機能などの自律神経機能の低下，下肢筋力の
低下などが挙げられた
12‒14）。また，糖尿病を合併した慢性心
不全患者 272 例の上下肢の骨格筋機能について我々は，糖尿病
合併例は非合併例に比し低い値を示すことを明らかにした（図
1）
15）。さらに，糖尿病を合併した慢性心不全患者 201 例の余
暇時間における身体活動（ここでは 1 週間あたりの一日の平均
歩数と運動消費エネルギー）についても，糖尿病合併例は非合
心大血管疾患における理学療法
＊
井 澤 和 大
1）
渡 辺 敏
2）
岡 浩一朗
3）
大会テーマ
＊Physical Therapy for Cardiovascular Disease 1） 神戸大学大学院保健学研究科
（〒 654‒0142 神戸市須磨区友が丘 7‒10‒2）
Kazuhiro P. Izawa, PT, PhD: Graduate School of Health Sciences, Kobe University
2） 聖マリアンナ医科大学病院リハビリテーション部
Satoshi Watanabe, PT, BSc: Department of Rehabilitation Medicine, St. Marianna University School of Medicine Hospital 3） 早稲田大学スポーツ科学学術院
Koichiro Oka, PhD: Faculty of Sport Sciences, Waseda University キーワード：心大血管疾患，高齢，重複障害
図 1 糖尿病合併の有無による膝伸展筋力，膝屈筋筋力，
併より低い値を示している（図 2）
16）。
一方，慢性心不全患者と今後も増加する疾患のひとつでもあ
る肺高血圧患者との運動能力を比較した研究もなされている。
Nishio ら
17）は，肺高圧患者 20 例（平均肺血圧値 36 mmHg）
と慢性心不全患者 20 例（左出駆出率 35％）を対象とし，心肺
運動負荷試験による最高酸素摂取量，運動時換気応答（VE/
VCO
2slope）を肺高圧患者と慢性心不全患者にて比較検討し
た。その結果，肺高血圧患者の最高酸素摂取量は，慢性心不全
患者のそれらに比し低い値を，VE/VCO
2slope は，高い値を
示した。また彼らは，肺高血圧患者の最高酸素摂取量は，肺血
管抵抗と負の相関を示すことを明らかにしている。
心疾患患者は，腎臓疾患を合併している割合も高い。Hotta
ら
18）は，腎臓疾患合併心不全男性患者 75 例（平均年齢 65.3 歳）
を対象とし，最高酸素摂取量，膝伸展筋筋力および estimated
glomerular fi ltration rate（以下，eGFR）との関係について検
討した。その結果，生命予後，日常生活活動の低下に関連する
最高酸素摂取量 5 metabolic equivalents（以下，Mets）を上回
るためのカットオフ値は，膝伸展筋筋力は 1.69 Nm/kg，eGFR
は 45.7 mL/min/1.73 m
2であることが示されている。また，彼
女らは，これらの指標を，単独で用いることよりも，ともに用
いるほうが，5 Mets レベルを上回る可能性がより高くなるこ
とを報告している（図 3）。
急性期における理学療法
急性期における理学療法は，医学的診断および治療経過含
む，病態の把握，全身管理に必要な機器やデバイスの扱い含む
厳密なリスク管理のもと行われる。また，医師，看護師や他職
種との協働と連携により，理学療法介入が可能となる。
近年，在院日数の短縮化により，急性期理学療法の介入期間
に関しては，減少する傾向にあることが推測される。そのた
め，退院後の予後を見据えた，二次予防のための指導が必須と
なる。
急性期における理学療法介入の際には，ただ単に決められた
プログラムを漠然と行うだけではなく，病態，治療経過はもち
ろんのこと，年齢，性差，重症度，入院前の身体活動，日常生
活活動レベルおよび退院後の生活環境などの情報を踏まえて介
入する。
先行研究において我々は，心大血管患者 116 例（平均年齢
66.0 歳，男性 68.9％）を対象とし，入院生活時の身体活動（1
日の平均歩数）と，上下肢の骨格筋機能には，正の相関を認め
たことを示した
19）。また，高齢心不全患者を対象とした報告
では，急性期における医学的治療に理学療法を併用したプログ
ラム施行により，下肢筋力や歩行速度などの身体機能は経時的
変化をもたらすことが示されている
20）。さらに，最近の研究
では，栄養状態の良・不良は，骨格筋のみならず，歩行速度や
バランス能力などの身体機能の高低にも影響することが明らか
となっている（図 4）
21）22）。
心臓リハビリテーションは，集団的介入が主体とされる。し
かし，今後は，より以上，高齢・重複障害を有する例も増加す
ることが予測される。このことからも，理学療法施行に際し，
集団的介入＋テーラーメイド型介入といった対応が今後ますま
す必要となる可能性がある。しかし，我が国では，急性期にお
ける心大血管疾患患者に対する理学療法学的評価および介入に
関するエビデンスは必ずしも十分とはいえない。そのため，こ
れらについては今後の大きな課題となるかもしれない。
図 2 糖尿病合併の有無による歩数と運動消費エネルギー
（文献 16 より引用）
図 4 栄養状態別の握力，膝伸展筋力，歩行速度，片脚立位
時間（文献 21 より引用）
図 3 5 Mets レベルの膝伸展筋力と eGFR（文献 18 より引用）
回復期から維持期
回復期から維持期にかけ，そのおもな目的は，社会復帰は
もちろんのこと，二次予防，生命予後，健康関連 QOL など，
Patient Reported Outcome（PRO）「患者報告アウトカム」の
維持・向上にある。その評価および効果判定には，おもに身体
機能や社会心理指標などが活用されている。回復期心臓リハビ
リテーションプログラム開始時点での身体機能や社会心理指標
の性差について調査した研究では，男性群は女性群に比し，最
高酸素摂取量や上下肢の骨格筋筋力のみならず，身体活動セ
ルフ・エフィカシー，不安や抑うつ，健康関連 QOL なども低
い値を示すことが報告されている
23）。また，慢性心不全患者
102 例（平均年齢 61.4 歳，男性 91.1％）における NYHA（New
York Heart Association）心機能分類別による上下肢の骨格筋
機能は，その重症度が高くなるにつれ低下する傾向にある（図
5）
24）。
回復期心臓リハビリテーションプログラム施行に際しては，
その安全性，運動の具体的な許容範囲の設定という観点からも
心肺運動負荷試験から得られた指標をもとにした運動処方が望
まれる。しかし，我々は，近年，高齢かつ重複障害を有する例
が増加し，心肺運動負荷試験そのものが実施不可能となる例も
しばしば経験してきた。また，心肺運動負荷試験に不可欠な機
器がない，在宅，老人保健施設における心疾患患者に対する運
動処方の方法についても模索していた。そこで，我々は，生命
予後や日常生活活動の低下に関連するとされる最高酸素摂取量
の 5 Mets レベルの上下肢骨格筋筋力に着目し，それらの指標
の抽出を試みた。その結果，慢性心不全男性患者 148 例（平均
年齢 60.1 歳）の 5 Mets レベルの握力，膝伸展筋力および屈曲
筋力は，それぞれ 35.2 kgf，1.70 Nm/kg，そして 0.90 Nm/kg
であることを示した
25）。また，従来より言語聴覚領域で活用
されている最長発声持続時間「maximum phonation time ：以
下，MPT」に着目し，最高酸素摂取量と MPT との関係およ
び 5 Mets レベルのそれについて，言語聴覚士との共同研究に
より抽出を試みた。その結果，MPT は最高酸素摂取量と正相
関を認め，5 Mets レベルの MPT は 18.2 秒であることが明ら
かとなった
26）。さらに，継続研究では，MPT は NYHA 心機
能分類の重症化に伴い低い値を示した（図 6）
27）。なお，この
結果から得られた指標を初期目標値とした，MPT に対する介
入効果については現在検証中である。
慢性心不全患者における栄養状態の良・不良は，上下肢骨
格筋，最大吸気圧，最大呼気圧，そして運動時換気応答｛VE/
VCO
2slope｝にも関連する
28）。我々は，栄養状態のリスク指
標として，GNRI（Geriatric Nutritional Risk Index）を用い，
慢性心不全患者 102 例（平均年齢 56.4 歳，男性 80.4％）運動時
換気応答｛VE/VCO
2slope｝との関連について検証した。その
結果，GNRI と運動時換気応答には負の相関を認めた（図 7）。
現時点では，その要因について言及することはできない。しか
し，少なからず，急性期のみならず回復期においても栄養状態
に対するリスク管理は重要となろう。
一方，欧米のみならず我が国においても，これまで身体機能
や社会心理指標に対する運動療法を主体とした回復期心臓リハ
ビリテーションの効果に関する報告は散見される
29）。我々は，
虚血性心疾患患者 124 例（平均年齢 62.3 歳，男性 77.4％）を対
図 5 NYHA 心機能分類別の膝伸展筋力，膝屈筋筋力，握力
（文献 24 より引用）
図 6 NYHA 心機能分類別の MPT（文献 27 より引用）
図 7 GNRI と運動時換気応答（VE/VCO
2slope）と
の関係（文献 28 より引用）
象として，運動療法を主体とした回復期プログラムの効果につ
いて，対照群を設定し検証した
30）。その結果，回復期心臓リ
ハビリテーションプログラムに参加した群は非参加群に比し，
最高酸素摂取量，上下肢骨格筋機能などの身体機能のみなら
ず，健康関連 QOL も向上することを示した。また，異なる年
齢層による回復期心臓リハビリテーションに参加した患者の身
体機能と健康関連 QOL の回復過程の差異に関する検証を行っ
た
31）。その結果，対象者を 65 歳未満の壮年群 242 例（平均年
齢 54.5 歳，男性 83.8％）および 65 歳以上の高齢者群 200 例（平
均年齢 70.7 歳，男性 81.5％）における身体機能および社会心理
指標の回復の程度は異なるものの，各指標ともに向上すること
が示された。
さらに，回復期心臓リハビリテーションに参加した患者の疾
患別による身体機能および社会心理指標の回復過程の差異に
ついて我々は，経皮的冠動脈形成術を施行した内科群 281 例
（平均年齢 61.3 歳，男性 83.6％）と冠動脈バイパス術および弁
置換術を施行した心臓外科群 156 例（平均年齢 62.5 歳，男性
80.9％）を対象として，回復期プログラムの効果について比較
検討した
32）。その結果，心臓外科群は内科群に比し，介入開
始時の身体機能，身体活動セルフ・エフィカシーおよび健康関
連 QOL などの社会心理指標については，低値を示すものの，
双方ともに改善し，その改善率は，心臓外科群で大きいことが
示された。
維持期における生命予後や健康関連 QOL に関する運動・身
体活動の維持・向上の重要性についても報告されている。先
行研究において我々は，109 例の虚血性心疾患患者（平均年齢
63.5 歳，男性 81.6％）の回復期プログラム終了後の運動継続率，
身体活動および健康関連 QOL について検討した
33）。その結
果，運動継続群は非継続群に比し，身体活動は高く，健康関連
QOL は国民標準値レベルを維持していた。また，慢性心不全
患者 148 例（平均年齢 62.8 歳）を対象とし，骨格筋機能と生命
予後との関係について検証した
34）。その結果，握力が 32.2 kgf
を下回る場合，生命予後不良となる可能性を示した。さらに，
我々は，その後，慢性心不全患者 170 例（平均年齢 65.2 歳，男
性 77％）を対象とし，余暇時間における身体活動（1 日の平均
歩数）と生命予後（観察期間の平均日数，1,377.1 日）との関係
について検討した。その結果平均歩数が 4,889.4 歩を下回る場
合には，生命予後不良となる可能性が示された
35）。
おわりに
心大血管疾患に対する包括的心臓リハビリテーションは，多
職種との協働・連携により成り立っている。そのため，理学療
法単独での効果判定に関するエビデンスに言及することは困難
であるかもしれない。しかし，理学療法士は，運動を通じ，能
力を評価し，処方し，対象者に実施させ，その効果判定を行う
という大きな手段をもっている。筆者ら自身，年齢，性，基礎
疾患，重症度，重複障害など，多種多様な心大血管疾患患者に
対して，すべて，同じような運動を処方し，運動療法を実施し，
効果判定を行ってよいものか？ については，日々疑問を感じ
ている。いい換えれば，臨床や教育において，我々を取り囲む
世界は，
「日進月歩」であることはいうまでもなく，また，日々，
科学的根拠を求められる環境にあり，理学療法学的評価や運動
処方などを取ってみても，未知なる課題が山積されているとい
えよう。臨床こそ，クリニカル・クエスチョンからリサーチ・
クエスチョンへ，そしてリサーチ・クエスチョンから，得られ
た科学的根拠を，臨床や教育現場に還元できる多くの可能性が
ある。
このことは，臨床現場の最前線におられる皆様方一人ひとり
のお力が，蓄積されてこそ成り立ち，また将来の理学療法学発
展の大きな鍵となりうるかもしれない。
文 献
1） 厚生労働省（1）健康寿命の延伸と健康格差の縮小．http://www. e-healthnet.mhlw.go.jp/information/21_2nd/pdf/4_2_1.pdf（2014 年 9 月 20 日引用） 2） 総務省 統計トピックス No.72 統計からみた我が国の高齢者（65 歳 以 上 ）─「 敬 老 の 日 」 に ち な ん で ─．http://www.stat.go.jp/ data/topics/pdf/topics72.pdf（2014 年 9 月 20 日引用） 3） 厚生労働委員会調査室 超高齢社会・人口減少社会における社会保 障─危機に立つ社会保障制度─．http://www.sangiin.go.jp/japanese/ annai/chousa/rippou_chousa/backnumber/2014pdf/20140115080. （2014 年 9 月 20 日引用） 4） 厚生労働省 平成 23 年生活のしづらさなどに関する調査（全国在 宅障害児・者等実態調査）結果．http://www.mhlw.go.jp/toukei/ list/dl/seikatsu_chousa_c_h23.pdf（2014 年 9 月 20 日引用） 5） 内山 覚：心大血管疾患に対する理学療法─診療ガイドラインと 最先端のエビデンス─．理学療法学．2012; 39: 378‒381. 6） 高橋哲也：心疾患の評価と治療．理学療法学．2012; 39: 235‒239. 7） 齋藤正和：急性期心臓リハビリテーション．理学療法京都．2014; 43: 56‒62.8） Goto Y, Saito M, et al.: Poor implementation of cardiac rehabilitation despite broad dissemination of coronary interventions for acute myocardial infarction in Japan: a nationwide survey. Circ J. 2007; 71: 173‒179.
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