急性期血行再建療法と画像診断
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(2) 図１. Residual CBF. 脳循環代謝 第 26 巻 第 2 号. Symptom duration (min.) 図 1．CT 撮像時間と残存脳血流からみた早期虚血変化の出現状況 発症 6 時間以内に残存脳血流を評価した 53 例について，横軸に CT 撮影時刻（症候持続時 間），縦軸に残存脳血流をとり，早期虚血変化（early ischemic change; EIC）の陽性例（●），陰 性例（○）を散布図に表示．早期虚血変化の有無は，虚血持続時間と残存脳血流の両者に よって規定される．. への水の貯留とされる．通常，虚血発症初期は灰白質. EIC のうち，皮質濃度低下を伴わず脳浮腫のみを呈. 有 意 に cytotoxic edema を 生 じ， 時 間 経 過 と と も に. するものを isolated cortical swelling （ICS）と呼ぶ （図. vasogenic edema の要素が加わる．Vasogenic edema に. 2）．灌流圧低下を血管床拡大で代償10），あるいは血流. は血液脳関門の破綻も関与し，出血性梗塞につなが. 低下からの経過時間が短い場合9）に観察される．厳密. る．一方，虚血直後に生じる vasogenic edema には，. に証明された訳ではないが，ICS には虚血性ペナンブ. 灌流圧低下を代償するため抵抗血管が最大限に拡張し. ラが存在する可能性が指摘されている10）．. た状態も含まれる ．側副血行による局所の充血を反 8）. 映し，治療可能性が残された組織と考えられている．. 2）DWI. 脳梗塞急性期の虚血コアの評価には，CT での早期. DWI 異常信号は CT での EIC に比べ，明瞭であり読. 虚血変化（early ischemic change; EIC），MRI 拡散強調画. 影者間一致率も高い11）．CT では検出困難なラクナ梗. 像（diffusion-weighted imaging; DWI）が用いられる．CT. 塞やテント下病変の検出にも優れている．しかし，. では cytotoxic edema，vasogenic edema のいずれも低吸. DWI では信号強度の基準となる構造物（骨，水など）が. 収域を示すが，DWI 高信号は cytotoxic edema を反映. ないため，表示条件の違いがそのまま診断精度の低下. した所見である．. につながる．したがって画像の標準化が不可欠とな る．厚労省研究班 ASIST-Japan（Acute Stroke Imaging. 3．EIC の評価（虚血コアの推定）. Standardization Group-Japan）では b=0 画像を用いた標準 化手法を提唱しており12），すでに多くの MRI 装置に. 1）頭部単純 CT. 搭載されている．. CT で観察される EIC とは，灰白質の軽微な濃度低. DWI による EIC 評価のピットフォールに reversed. 下と大脳皮質の軽微な腫脹と要約される．発症 6 時間. discrepancy（RD）がある13）．これは CT で認められる. 以内のテント上塞栓症 53 例を対象に. Tc-HMPAO. EIC が DWI 高信号とならない現象（図 3）であり，我々. SPECT の対側比を用いて残存脳血流を検討したとこ. の検討では発症 3 時間以内の超急性期脳梗塞 164 例の. ろ9），残存脳血流と発症からの経過時間の両者が，独. 24％（とくに心房細動を有する例）に認められた14）．. 立した EIC の出現規定因子であった（図 1）．すなわち. RD の出現理由の 1 つが早期自然再開通であり，vaso-. EIC の存在は血流低下が著しいか，発症からある程度. genic edema が cytotoxic edema による拡散制限を相殺. の時間が経過していることを示す．組織の虚血プロセ. してしまう．もう 1 つ磁化率アーチファクトがある．. ス進行度の指標（tissue clock）である．. とくに基底核はミネラル沈着で DWI 信号強度が低下. 99m. ─ 214 ─.
(3) 図２. 急性期血行再建療法と画像診断. A Parenchymal hypoattenuation 図 2．皮 質 濃 度 低 下 を 伴 わ な い 脳 浮腫 A に右中大脳動脈領域，B に左内頸 動脈領域の脳塞栓症の例を示す．い ずれも脳溝の消失がみられるが，A では皮質吸収値が低下し，B では低 下していない（各左図）．両者とも血 行再建療法の適応とはならず翌日の CT で皮質梗塞を生じた（各右図）．B は isolated cortical swelling とされ，可 逆性の組織が含まれることが示唆さ れ て い る．A の よ う な parenchymal hypoattenuation とは区別して扱う．. B Isolated cortical swelling 図３. 図 3．CT-DWI reversed discrepancy 右中大脳動脈領域に心原性脳塞栓を再 発した 70 歳男性例（NIHSS 19）．左に発 症 後 80 分 の CT， 右 に 発 症 後 110 分 の DWI を 示 す． 右 中 大 脳 動 脈 前 方 域 （ASPECTS M1, M2 の一部）は CT の吸収 値は低下しているが，拡散制限は認め ない．. しやすく，軽微な変化は検出困難となる15）．とくに高. である．. 磁場（3 テスラ） MRI で注意が必要である． 2）ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score）. 4．Malignant profile（ラージ・コア）例の検出. CT での EIC を簡便に半定量化する目的で提唱され た評価法である18）．レンズ核と視床を通る軸位断と，. 1）1/3 MCA ルール. それより約 2 cm 頭側のレンズ核構造が見えなくなっ. rt-PA 静注療法の適応決定には，虚血の有無に加え. た最初の断面にて，MCA 領域を 10 カ所に区分し減点. その広がりが重要である．現場で最も問題となる EIC. 法によって病変範囲をスコア化する （図 4A） ．1/3 MCA. 範囲判定であるが，一般に中大脳動脈（middle cerebral. ルールより読影者間一致率が高く，8 点以上の患者が. artery; MCA）領 域 の 1/3 を 超 え な い， す な わ ち 1/3. 予後良好である19）．一般に ASPECTS 7 が MCA 領域の. MCA ルールがこれに該当する16）．ECASS（European. 1/3 に相当するが，基底核領域（出血高リスク部位）に. Cooperative Acute Stroke Study）17）で，EIC が認められた. 多くのスコアを割り付けてあるため，原著では 8 点以. 症例は頭蓋内出血の頻度が高く，MCA 領域の 1/3 以. 上が選択基準とされる．10 領域を系統的に判読するこ. 下にとどまっている症例は治療効果が高かったことに. とで見落としが少なくなり，初心者向けの教育ツール. 由来する．しかし，1/3 MCA ルールの明確な領域判定. としての利用価値も高い．. 指標はなく，読影者の主観に委ねられているのが現状. Japan Alteplase Clinical Trial （J-ACT）登録 103 例の解. ─ 215 ─.
(4) 脳循環代謝 第 26 巻 第 2 号. 図４. A M1 C L IC. I. M4 M2. M5. ＊. M3. B. M6. M1 C L IC. I. M4 M2. ＊ ＊. M5. W. M3. M6. 図 4．ASPECTS お よ び ASPECTS+W に よ る 虚 血 範 囲 判定 ASPECTS （Alberta Stroke Programme Early CT Score）で の 早期虚血変化の判定箇所を示す（A）．2 スライスの CT 断層面 （基底核−視床レベル，側脳室レベル）で中大脳動 脈領域を 10 部位［C: 尾状核，I: 島回，L: レンズ核，IC: 内包（膝∼後脚のみ），M1: 前方域，M2: 側頭弁蓋部， M3: 後 方 域，M4，M5，M6: そ れ ぞ れ M1，M2，M3 の 頭側部］に分けて虚血体積を評価する．提示した症例は M5（＊）に所見があり ASPECTS は 9 点と判定される． ASPECTS+W（B）では，ASPECTS の 10 部位に大脳白質 （W）を加えた 11 領域を評価する．提示した例では W と M5 に 所 見（＊）が あ り，ASPECTS+W は 9 点 と 評 価 さ れる．. 析では，ASPECTS 低値が症候性頭蓋内出血と関連し. DWI-W 病変を加えた 11 点法（ASPECTS+W）を推奨し. ていた20）．. ている（図 4B）．虚血閾値の低い DWI-W に早期から所 見があれば，虚血は重度で急性期血行再建の効果も乏. 3）DWI-ASPECTS. しいと予想される．実際，我々の検討でも DWI-W 病. 近年，ASPECTS を DWI に流用した DWI-ASPECTS. 変を有すると rt-PA の著明改善例は少なかった27）．. （10 点法）がよく用いられる．同一症例の比較で DWI. DWI で EIC を過小評価する原因の 1 つに RD がある. は CT より 0.5∼0.9 点スコアが低くなる21, 22）．これは. が，少なくとも基底核領域の RD については DWI-W. DWI で明瞭に異常信号が出現し，かつ CT で検出困難. 評価で補完できる可能性がある28）．また急性期の頭蓋. な 白 質 の 急 性 期 病 巣 も 検 出 さ れ る た め と さ れ る．. 内出血予測能を ASPECTS（CT），DWI-ASPECTS （10 点. DWI-ASPECTS は EIC 評価において感度が高く，評価. 法），ASPECTS+W（11 点法）で比較したところ，有意. 者間一致率も高い ．しかし，DWI は虚血検出感度が. に予測できたのは ASPECTS+W だけであった29）．. 23）. 高すぎる故に，各領域内のごく小さな高信号病変も領. 5．閉塞血管の評価. 域全体におよぶ場合も同じ 1 点として扱って良いか， またごく淡い信号変化をどのように扱うかなど，未解 決の問題も残されている．. rt-PA 静注療法の適応判断に，脳血管評価は必須で. 日本の SAMURAI （stroke acute management with urgent. はない30）．しかし，rt-PA の効果は血管閉塞部位ごと. risk-factor assessment and improvement）rt-PA Registry 研. に異なり31, 32），脳血管内治療の科学的根拠が確立され. 究によると，rt-PA 投与 477 例で DWI-ASPECTS 6 以. た現在，rt-PA 投与判断のプロセスの中で，遅滞なく. 下が 3 カ月後 modified Rankin Scale（mRS）3∼6 に，5. 血管評価を加えるべきであろう．. 以下が症候性頭蓋内出血に，また 4 以下が死亡に各々 有意に関連していた24）．また DWI-ASPECTS 5 以下が. 1） MR angiography （MRA）. 7 日後の NIHSS≥20 に ，7 以上が早期著明改善 と有. 脳血管評価法として日本で最も頻用されている．一. 意に関連することが報告されている．. 般に time-of-flight （TOF）法を用い，速い血流ほど高信. 25）. 26）. 号に描出される．遅い血流は描出不良となるため，注 4）ASPECTS+W. 意が必要である．内頸動脈や中大脳動脈起始部（閉塞. ASIST-Japan で は，DWI で の EIC 評 価 法 と し て. 33） 断 端 ま で の 残 存 血 管 長 <5 mm） （図 5） の閉塞例は. ASPECTS 10 領 域 に 深 部 白 質（deep white matter）：. rt-PA による再開通率は低く，転帰も不良である．こ. ─ 216 ─.
(5) 急性期血行再建療法と画像診断. Residual vessel length. 図 5．MRA 残存血管長と J-ACT2 試験での転帰良好例の割合 上 段： 残 存 血 管 長（residual vessel length）の 計 測 法．3D-TOF MRA の正面像で内頸動脈分岐部から中大脳動脈の血流信号 遠位端までの水平距離を用いる． 下段：J-ACT2 試験での残存血管長別の転帰良好例の頻度． M1 <5 mm 群での modified Rankin scale 0-1 の割合は，他の群 に比し有意に少ない．. のような場合，我々は rt-PA と同時並行で脳血管内治. 38） 7） ，頭蓋内アクセスルートとなる頸部頸動脈プラー. 療をスタートしている．. クの有無，さらに大動脈解離39）の総頸動脈への伸展. 頭蓋内の評価では，末梢分枝の左右差をよく確認す. （とくに右側） （図 8）が重要な情報となる．. る．通常，MCA 閉塞例では患側の後大脳動脈 （poste-. 6．側副血行/ペナンブラの評価. rior cerebral artery; PCA）は拡大しており34），leptomeningeal anastomosis を介した側副血行を反映する．. 5 つ の RCT の 成 功 要 因 は 様 々 あ る． ① 治 療 タ ー 2）CT angiography （CTA）. ゲットとなる血管閉塞を CTA で確認，② 第二世代ス. 緊急での造影剤使用への懸念から，日本では普及し. テント型血栓回収デバイスを使用，③ 短時間で再開通. ていないが，前述した 5 つの RCT は全て CTA でター. を達成，さらに④ ASPECTS に側副血行（ESPACE）あ. ゲットとなる閉塞血管を確認している35）．失敗に終. るいは灌流情報（EXTEND IA，SWIFT PRIME）を加え. わった Interventional Management of Stroke III でも，. スモール・コアを見極めたことが挙げられよう．. CTA で血管閉塞を確認した例に限ると，血管内治療は 転帰改善効果を示していた36）．. 1）Multiphase CTA （mCTA）. 評 価 に あ た っ て は， 元 画 像，MPR （multi-planar. 造影剤投与から動脈相で撮影する通常の CTA に，. reconstruction）画像，および 3 次元再構成画像を総合的. 静脈相，後期静脈相での撮影を加えたものである40）．. に判断する（図 6）．閉塞血管遠位部への逆行性造影の. 3 つの時相を重ね合わせ leptomeningeal anastomosis の. 程度は rt-PA 静注療法の効果と関連する ．. 程度が評価できる（図 9）．側副血行が良好であれば，. 37）. 虚血コアも小さいことが予想され，血行再建療法の効 3）頸部血管エコー. 果 も 高 い．ESCAPE で も mCTA の 側 副 血 行 不 良 は. 緊急で超音波検査ができる施設は限られるが，ベッ. ASPECTS≤5 と関連していた2）．. ドサイドで簡便に実施できる利点は大きい．急性期血 行 再 建 療 法 に お い て は， 内 頸 動 脈 閉 塞 の 有 無（図 ─ 217 ─.
(6) 脳循環代謝 第 26 巻 第 2 号. 図 6．CT 血管造影 発症 1.5 時間の左中大脳動脈脳塞栓症．CTA にて左中大脳動脈の 閉塞所見（矢印）を認める．. cm/sec. 300 250 200 150 100 50 0cm/sec. 100 75 図 7．内頸動脈狭窄・閉塞での頸部血管エコー 血流波形 左：パルスドプラ血流波形，右：血管造影． 内頸動脈有意狭窄例（上段）では 200 cm/sec 以 上の血流速度が記録される．内頸動脈閉塞例 （下段）では，拡張末期の血流速度が消失して いる．. 50 25 0-. 2）CT 灌流画像（CT-perfusion, CTP）. 優れており41, 42），tissue at risk （虚血性ペナンブラに相. EXTEND IA は 全 例3），SWIFT PRIME の 84％4）が. 当）を検出には Tmax>6 秒が用いられる43, 44）．. CTP による選択基準でエントリーされている．それぞ. 長らく課題であった灌流画像の精度45）も，EXTEND. れ ラ ー ジ・ コ ア（EXTEND IA は >70 ml，SWIFT. IA，SWIFT PRIME では RAPID という次世代型全自動. PRIME は >50 ml と定義）を呈する例，さらに SWIFT. 解析ソフトウェアを採用し解決している．CTP 撮像に. PRIME では Tmax>10 秒の領域が 100 ml を超える例を. 追加の 60∼90 秒を要するが，RAPID での解析結果は. 除外している．CTP は単純 CT より虚血コアの検出に. 5 分以内に判明する．. ─ 218 ─.
(7) 急性期血行再建療法と画像診断. 図８. 図 8．解離性大動脈瘤の右総頸動脈への波及 左：収縮期，右：拡張期．短軸像（上段），長 軸像（下段）ともに血管内腔に可動性の flap （矢 印）を認める．. 図９. 図 9．multiphase CTA による側副血行評価 造影剤投与後に時相の変えて撮影した 3 つの 3D 画像（phase 1, 2, 3）を合成し，血管閉塞部位と同時に，側副 血行発達の程度（good, intermediate, poor）を判定する．カルガリー大学 ASPECTS 紹介ホームページ（http:// www.aspectsinstroke.com /collateral-scoring/）より引用．. ─ 219 ─.
(8) 図１０ 脳循環代謝 第 26 巻 第 2 号. 図 10．RAPID によるミスマッチ評価 スタフォード大学が開発した全自動灌流画像解析ソフト：RAPID の解析結果の例．虚血コア，灌流異常域，ミスマッチ比 および体積が，数分で表示される．. 3）MR 灌 流 画 像 と Diffusion-Perfusion Mismatch （DPM）. 文 献. RAPID は DWI と perfusion MRI の 評 価， つ ま り. 1） Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA,. DPM の定量評価にも対応している（図 10）．発症 4.5∼. L i n g sm a H F , Y o o A J, S c h o n e w i l l e W J, V o s J A ,. 9 時間および睡眠時発症（いわゆる wake-up stroke）の症. Nederkoorn PJ, Wermer MJ, van Walderveen MA, Staals. 例を対象に，RAPID による組織評価によって rt-PA 静. J, Hofmeijer J, van Oostayen JA, Lycklama à Nijeholt GJ,. 注療法の適応を判定する RCT として，EXtending the. Boiten J, Brouwer PA, Emmer BJ, de Bruijn SF, van Dijk. time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficit （EXTEND）46）が 豪 州 で， 同 じ プ ロ ト コ ル を 用 い た ECASS4 が欧州で実施されている．. LC, Kappelle LJ, Lo RH, van Dijk EJ, de Vries J, de Kort PL, van Rooij WJ, van den Berg JS, van Hasselt BA, Aerden LA, Dallinga RJ, Visser MC, Bot JC, Vroomen PC, Eshghi O, Schreuder TH, Heijboer RJ, Keizer K, Tielbeek AV, den Hertog HM, Gerrits DG, van den Berg-Vos. 7．おわりに. RM, Karas GB, Steyerberg EW, Flach HZ, Marquering HA, Sprengers ME, Jenniskens SF, Beenen LF, van den. 急性期血行再建療法における画像診断の現状を総括. Berg R, Koudstaal PJ, van Zwam WH, Roos YB, van der. した．「パンドラの箱」を開けてしまった以上，頭部単. Lugt A, van Oostenbrugge RJ, Majoie CB, Dippel DW;. 純 CT や DWI での虚血コア判定に加え，脳主幹動脈. MR CLEAN Investigators: A randomized trial of intraar-. 病変の評価は必須であろう．CT の時短有意性は造影. terial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 剤の使用で小さくなるが，エビデンスは MRI より豊 富である．従来通り MRI first：DWI/MRA （+DPM）で迅 速診断体制を強化するか，世界に倣って CT first： CTA/mCTA （+CTP）へ方針転換するか，我々の立ち位 置が問われている．. 372: 11–20, 2015 2） Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, Roy D, Jovin TG, Willinsky RA, Sapkota BL, Dowlatshahi D, Frei DF, Kamal NR, Montanera WJ, Poppe AY, Ryckborst KJ, Silver FL, Shuaib A, Tampieri D, Williams D, Bang OY, Baxter BW, Burns PA, Choe H, Heo JH, Holmstedt CA, Jankowitz B, Kelly M, Linares G, Mandzia JL, Shankar J, Sohn SI, Swartz RH, Barber PA,. ─ 220 ─.
(9) 急性期血行再建療法と画像診断. Coutts SB, Smith EE, Morrish WF, Weill A, Subramaniam. hypoattenuation on CT in acute stroke. Stroke 38: 941–. S, Mitha AP, Wong JH, Lowerison MW, Sajobi TT, Hill. 947, 2007. MD; ESCAPE Trial Investigators: Randomized assess-. 11） Saur D, Kucinski T, Grzyska U, Eckert B, Eggers C, Nie-. ment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke.. sen W, Schoder V, Zeumer H, Weiller C, Röther J: Sensi-. N Engl J Med 372: 1019–1030, 2015. tivity and interrater agreement of CT and diffusion-. 3） Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Chu-. weighted MR imaging in hyperacute stroke. AJNR Am J. rilov L, Yassi N, Yan B, Dowling RJ, Parsons MW, Oxley. Neuroradiol 24: 878–885, 2003. TJ, Wu TY, Brooks M, Simpson MA, Miteff F, Levi CR,. 12） Hirai T, Sasaki M, Maeda M, Ida M, Katsuragawa S,. Krause M, Harrington TJ, Faulder KC, Steinfort BS, Pri-. Sakoh M, Takano K, Arai S, Hirano T, Kai Y, Kakeda S,. glinger M, Ang T, Scroop R, Barber PA, McGuinness B,. 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