「ブルーカード（救急対応カード）と在宅医療ネットワークと医療クラウド」

２０１２年度（後期）

公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団

一般公募

最終報告書

ブルーカード（救急対応カード）と

在宅医療ネットワークと医療クラウド

平成２６年２月２８日提出

申 請 者 ： 久保田泰弘

所属・役職 ： えびす診療所 院長

【研究の背景と目的】 浪速区医師会では２００９年５月より区内３病院と近隣３病院とで毎月病診連携委員会を 開催し、同年１１月よりブルーカードシステムを開始しました。 (病状急変用カード登録)http://www.naniwaku-ishikai.or.jp/bluecard.htm この制度により病院の救急対応は著明に改善し、３年連続で救急搬送時間が短縮した。 その後、在宅医療との連携で、浪速区では、区内を３つのエリアに分け、班長を決めて病 院との双方向性の連携を目指しています。 今後、介護連携も含めて、それぞれの情報を必要な部分で共有化し、それぞれの分野での データ分析することにより、その地域での医療実態(例えば、その地域では糖尿病の比率が 高く、またコントロール不良が多いとか。ガン患者の看取りが病院になる割合が高いとか) 地域住民は、自分の住んでいるエリアで、通常の医療だけでなく、訪問看護も含めた在宅 医療、介護支援をネットワークとして、守られるのが理想です。 そこで我々は、人口にして中部地区単位約１００万人単位で、地区連携委員会を開き、介 護事業者、特養、老健、地区開業医と、複数の病院が協議する場が必要であると考えてい ます。 そのために、まず地区医師会が中心となり在宅医療・介護連携会議を毎月開きます。

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【研究の計画・方法】 浪速区医師会が中心となり在宅医療・介護連携会議を毎月開き、地域の窓口である訪問看 護・介護ステーションと開業医、病院との連携が重要になります。先ず医師と訪問看護と の連携をすすめ、その後居宅介護支援事業所・訪問介護ステーションへと展開することと した。 また、方向性を医師会から示すのではなく、準備段階から参加していっしょに作り上げて いくことで、お仕着せではない多職種の連携ができるように思います。 １．浪速区医師会の在宅医が中心となり、訪問看護師との連携のために月１回医療介護連 携会議を行う。また、医師間の連携、医師と訪問看護との連携、最終的には医師と介 護事業者との連携をとるため、患者医療情報の共有化を図る。 ２．浪速区医師会所属の在宅医５名のかかりつけ患者１０名程ピックアップし、今回無償 にて提供いただいたアプリをパイロット的に使用する。 ３．現場での作業の効率化を話し合った結果、在宅医が患者の医療情報をｉｐａｄにて入 力し、訪問看護師は患者毎に訪問時の状態をｉｐｈｏｎｅを使って患者情報を写真に 撮って、又必要に応じてコメントを入力して患者データベースへ情報をアップロード する。（別添１参照） ４．それぞれの情報を、アクセス権を持った医師及び介護者が閲覧できるようにする。 ５．次の段階で、地域での医療・介護の問題点を洗い出し、フィードバックさせる。 １～５までを毎月の協議会の中で決定し進めて行く。 今後、ブルーカードとの連動をさせ、医療情報と介護情報を一元的に管理、また必要な者 が必要な時に閲覧できる仕組みにする予定である 【協力医療機関および事業所】 えびす診療所 院 長 久保田泰弘 医療法人満領会 有田医院 院 長 有田繁広 医療法人正光会 橋村医院 院 長 橋村直隆 医療法人理秀会 なんば南藤吉医院 院 長 藤吉理夫 かねだクリニック 院 長 金田高次 愛染園訪問看護ステーション 管理者 下釜聡子 若弘会日本橋老人訪問看護ステーション 管理者 中尾ナス子 訪問看護ステーションリハステージ 管理者 植松真由美 わかこうかいクリニック 事務長 松本浩一 浪速区医師会 事務長 岩城有香 浪速区医師会ブルーカード事務局準備室 室長 小城庄平

【スケジュール】 【会議実績】 ※ブルーカードシステムについての意見交換会 日 時 ： 平成２５年３月２３日（土） 午後２時より 場 所 ： 浪速区医師会館 ２階会議室 参加者 ： 浪速区医師会 ５名 福岡県医師会 ３名 高知市医師会 ４名 株式会社レイ・クリエーション ２名 株式会社フィードテイラー １名 株式会社管理工学研究所 １名 計１６名 ※第一回 なにわ医療介護連携準備委員会 日 時 ： 平成２５年４月１１日（木） 午後７時３０分より 場 所 ： 浪速区医師会館 ２階会議室 参加者 ： 浪速区医師会 ５名 ※第二回 なにわ医療介護連携準備委員会 日 時 ： 平成２５年４月２５日（木） 午後７時３０分より 場 所 ： 浪速区医師会館 ２階会議室 参加者 ： 浪速区医師会 ５名 ※第一回 なにわ医療介護連携会議 日 時 ： 平成２５年５月２３日（木） 午後７時より 場 所 ： ホテルメトロＴＨＥ２１ 参加者 ： 浪速区医師会 ５名 在宅医療患者情報共有システム工程表 在宅医療患者情報共有システム工程表 在宅医療患者情報共有システム工程表 在宅医療患者情報共有システム工程表 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 23日 27日 25日 26日 24日 28日 23日 準備委員会 プログラム修正 連携会議 成果報告書提出 検証結果収集 課題抽出 検証 システム配布 プログラム作成 中間報告書提出 事前課題抽出

近隣病院９施設 ２３名 （医師、看護師、地域連携室、ＭＳＷ） 訪問看護ステーション ３施設 ６名 計３４名 ※第二回 なにわ医療介護連携会議 日 時 ： 平成２５年６月２７日（木） 午後７時より 場 所 ： 浪速区医師会館 ２階会議室 参加者 ： 浪速区医師会 ９名 訪問看護ステーション ３施設 ４名 株式会社レイ・クリエーション ２名 計１５名 ※第一回 なにわ医療介護連携担当者会議 日 時 ： 平成２５年７月２２日（月） 午後６時３０分より 場 所 ： グランフロント会議室 参加者 ： 浪速区医師会 ７名 株式会社レイ・クリエーション ４名 計１１名 ※第三回 なにわ医療介護連携会議 日 時 ： 平成２５年７月２５日（木） 午後７時より 場 所 ： 浪速区医師会館 ２階会議室 参加者 ： 浪速区医師会 ９名 訪問看護ステーション ３施設 ４名 株式会社レイ・クリエーション ２名 計１５名 ※第四回 なにわ医療介護連携会議録 日 時 ： 平成２５年 ９月２６日（木） 午後７時より 場 所 ： 浪速区医師会館 ２階会議室 参加者 ： 浪速区医師会 ８名 訪問看護ステーション ３施設 ３名 株式会社レイ・クリエーション １名 計１２名 ※第五回 なにわ医療介護連携会議録 日 時 ： 平成２５年１０月２４日（木） 午後７時より 場 所 ： 浪速区医師会館 ２階会議室 参加者 ： 浪速区医師会 １０名 訪問看護ステーション ３施設 ３名 株式会社レイ・クリエーション ２名 計１５名 ※第六回 なにわ医療介護連携会議 日 時 ： 平成２５年１１月２９日（木） 午後７時より 場 所 ： 浪速区医師会館 ２階会議室 参加者 ： 浪速区医師会 ９名

訪問看護ステーション ３施設 ３名 株式会社レイ・クリエーション １名 計１４名 ※第七回 なにわ医療介護連携会議録 日 時 ： 平成２６年 １月２３日（木） 午後７時より 場 所 ： 浪速区医師会館 ２階会議室 参加者 ： 浪速区医師会 ９名 訪問看護ステーション ３施設 ４名 計１３名 【期待される効果】 地域での介護・在宅医療連携が飛躍的に進む。かつ、厚生労働省が思案する在宅医療拠 点事業にも貢献できると考えられる。 今後の在宅医療・介護事業は、看取りも含めて住民や家族の多様化するニーズに答えて 行く時代に突入する。 その中で、医療介護の情報共有により、また相互のｆａｃｅ ｔｏ ｆａｃｅの会議を定 期的に開催する事により地域の医療と介護の質の向上に貢献すると思われる。 【研究の成果】 医師、看護師（診療所）、訪問看護師による情報の共有化が出来、このことにより患者ケ アの質も向上した。 現場での手間の簡素化を考え、処方記録・臨床検査データ・看護記録・放射線画像など を写真で掲載することとし、文字入力（患者基本データ・コメント）は極力少なくした。 結 果 、 各 ス タ ッ フ は 専 用 ア プ リ を 通 じ て ２ ４ 時 間 最 新 の 情 報 に ア ク セ ス が 可 能 で あ る 。 看護記録においては、看護師訪問時の症状観察を蓄積しており、症状経時変化について 共有化を可能にする。 緊急を要する場合は、訪問看護師よりかかりつけ医師に電話をするが、特に急がない場 合の状態報告等はシステムを通じて連絡することで、医師も手が空いた時間に閲覧・連 絡することができ、いつでも患者さんの状態が確認できた。 在宅療養支援診療所に求められる２４時間のケア提供を行う際に、患者基本データや診 療情報・薬剤情報を含む患者情報をスタッフが迅速に把握し、ケアすることができるの で、安全で確実な症状コントロールや時間を問わず在宅で療養する患者に発生する諸問 題への対処ができると考えられた。 【今後の課題】 この度、時間がなく出来なかった多職種（ケアマネージャー、鍼灸師、ボランティアコ ーディネーター、栄養士、薬剤師、医療相談員、介護ヘルパー、事務員等）による情報 共有を推し進めたい。

こうして地域の医療・介護連携の基盤整備をすることで、介護職への医療的助言および 支 援 や 在 宅 医 療 に 関 す る 社 会 資 源 の 調 整 及 び コ ー デ ィ ネ ー ト な ど 患 者 へ の 在 宅 で の 生 活を支援することが出来ると思われる。 ■今回ご協力いただいた方々にアンケート調査を行いました。 問１．在宅医療おける多職種連携を行うために必要なことは何ですか？ ・一人の患者に関わるすべての職種の人が同じ方向性で取組むことが必要です。す なわち情報を皆で共有化し、統一目標を決めて各々の役割分担を果たすことです。 そしてその結果を皆で検証し今後に生かすことも大切です。 ・お互いの損得勘定を一旦横へ置き、患者さんに対しそれぞれの強みを生かすこと ・必要な情報を共有すること。顔の見える関係をつくること。 ・ある程度広域で考えていく必要があると考えている。（２次医療圏レベル） ・多職種の種類を明確にし、それぞれの代表責任者が連携（メール・ＦＡＸ等）す る。その上で、患者を中心に全員が情報共有することが大事。情報の質は職種に よって異なる場合がある。 ・患者（利用者）の状態を様々な観点で観察でき意見交換をすること ・事例毎のケア会議に多数参加していただくこと 問２．在宅医療おける多職種連携を行う上での障壁は何だと思われますか？ ・情報を共有化するためには、職種間が現場でスムーズに連絡が取れる必要があり ます。又、統一目標設定・役割分担・検証いずれにおいても話し合う場を作るこ とが大切です。やはり大事なのはより多くのコミュニケーションです。 ・職種の違いによる遠慮。特に医療と介護の連携では、介護側からの遠慮があるの ではないか。 ・情報のやり取りに手間がかかること ・医師との疎通をいかに円滑にできるか。また職種により医療情報リテラシーのレ ベルをできるだけ統一化できるよう教育する必要もある。医療・看護と介護の間 でのデバイドはいまだに大きい。 ・医療－介護間に壁が出来てしまっていること。人的交流が出来ていない。 ・患者さんの連携の必要性の理解不足。多職種の時間的調整 問３．浪速区では在宅医療おける多職種連携が出来ていると思われますか？ その理由は何ですか？ ・一部出来ている。行政との連携の場が少なく、医療－介護－行政の会合の場があ まりありません。一部の介護支援事業所との連携はあっても全ての事業所ではあ りません。そのためすべての患者さんのための多職種連携にはなっていないと思 います。 ・一部出来ている。医師と訪問看護、訪問看護と居宅など連携が密になっている部

分もあるが、医師と介護など、まだまだな所もある。 ・ほぼ出来ている。浪速区ではいりょうと 介護のミーティングが定期的に行われ ている。 ・一部出来ている。まだ介護事業所やケアマネとの疎通が完全ではない。その患者 のリアルタイム情報をチーム全員で共有化できるに至っていない。 ・一部出来ている。介護職からの医療へのアプローチが少ない。医療は意見書を書 いてもらうだけで良いと考えている介護職が多くみられる。 ・ほぼ出来ている。三師会の連携があること。病診連携委員会を通して介護職・行 政との連絡があるため。 問４．在宅医療おける多職種連携で困っていることはありますか？ ・在宅医療を行う場合、現実として自分の知っている介護支援事業所に依頼するこ とが多く、医療と介護の全体的な統制には問題があると思います。又、患者家族 と依頼事業所との相性がうまくいかなかった時の対応を考えると一括で管理する 仕組みづくりが期待されます。 ・浪速区のことではないですが、リーダーシップをとる方がいないと前に進まない こと。リーダーシッブを医師や看護にだけ期待するのではなく、それぞれの職種 がリーダーシップを発揮しなければ、継続的な多職種連携は出来ないと思う。 ・情報のやり取りに手間がかかる。 ・認知症も含めたある程度疾患別のチームとしてのルールを構築していくことも必 要かと思っている。このアンケート調査の結果も医師会等のメーリングリストで 公開すればいいと思う。 ・日々の報告が少ない。患者（利用者）の体調変化があっても医療サイドへの連絡 が無いか遅れることが多い。 ・情報の共有が困難 問５．今回の連携ツールを利用して行った検証について、ご意見・要望またご感想をお書 きください。 ・今回のツールは現場での情報の共有化に役立つものと思います。誰でも容易に使 える点で有益と思います。問題点として長い利用期間になった時、情報量が多く なるものの、うまく整理され、必要な情報を調べることが容易かどうか、又記録 を残す必要性があるものの、手間をかけずにそのやり取りを保存することが出来 るかどうかを考える必要があります。 ・画像を中心とした連携ツールのメリットはあると思いますが、あくまでも訪問看 護からの意見としてですが、今回のアプリに入力した情報が自施設の報告書や計 画書に転用できないので、日常業務＋αのことをしなければならない感がある。 ・写真を中心にした情報共有がしやすい。 ・今回は訪問看護のみ参加であったが、ケアマネが入ればさらに良い情報共有ツー

ルになると思う。 ・電話・ＦＡＸより簡便である。 ・カナミックを利用されている川上先生にこのツールを見せたところ、非常によい と答えてくれた。インターフェースはいいと思うので、もう少し機能を修正すれ ば十分戦えると思う。 ・患者の体調変化（緊急事態以外）について密に連絡・報告が行える。 ・診療情報・薬剤情報の充実 問６．最後にその他ご意見・要望があればお書きください ・今回の取り組みは、行政を除く多職種連携のツールとして有用性を検討すること のできるものと思います。もう一工夫を考え継続することを期待します。 ・多職種連携のためのツールとして、ケアマネ・介護・薬剤師などにも広げてみれ ば、もっとより良いものになるのではないでしょうか。 ・誰でも発信・閲覧しやすいソフトであれば、関係者・患者さんにとって有意義な ものになると思います。 ・実際に他地区で利用されている先生やベンターを招き、具体的な戦略討論ができ ればいいと思う。 ・今後も検証を続け長・短所を考察しより良いものを作り上げてほしい。 【考察】 訪問看護師は医師の指示受け等が必要なので連絡はとっているものの、文書のみのやり 取りが主であった。 今回のコミュニケーションツールを使用することで、患者（利用者）宅への訪問時の様 子など写真で確認できた。 同時にコメントも送れるので、緊急時以外の連絡は医師の手の空いた時に閲覧でき返事 も返せ、また指示も出せるので双方のコミュニケーションが密に取れるものと思われる。 会議を定期的に開催する事により、相互のｆａｃｅ ｔｏ ｆａｃｅの顔が見える連携が 出来、地域の医療と介護の質の向上に貢献すると思われる。 【今後の展開】 引き続き、訪問看護師からもっと気楽に患者（利用者）宅への訪問時の様子など写真を 撮ったりして医師への訪問報告を行い、医師はそれに対してコメントすることで、患者 （利用者）さんを中心としたコミュニケーションの輪が出来るだろう。 又、今回出来なかった介護支援専門員（ケアマネージャー）を交えた連携を、さらに訪 問薬剤師や歯科医師などへの連携と輪を広げていこうと考えています。 その後、今回の患者基本データについてはブルーカードシステムの患者情報の項目を採 用しているため、ブルーカードとの連動をさせ、医療情報と介護情報を一元的に管理し

医療連携ツールと医療と介護のコミュニケーションツールになればと考えています。 最後に、勇美記念財団の皆様には、このような機会を頂戴し有難うございました。

別添１ 訪問報告（ｉｐｈｏｎｅ）

別添１ 訪問報告（ｉｐｈｏｎｅ）

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