ホルミウムレーザー前立腺核出術後の蓄尿症状に対する術前予測因子の検討～術前MRIにおける膀胱壁の厚さは予測因子となるか～
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(2) 肥厚などの組織学的な変化をきたし蓄尿症状を増悪させる と考えられており4），膀胱壁の厚さ（以下 BWT：bladder wall thickness）と蓄尿症状の程度についての関連性が指摘 されている．そのため今回我々は術前 MRI の BWT を含め て HoLEP 術後に蓄尿症状が残存するリスク因子について 検討した．. 対象と方法 2014年 1 月から2018年12月の間に当院で HoLEP を施行 した前立腺肥大症患者360人を対象とした．このうち術後 3 カ月以上フォローしデータ収集可能であった298人を抽出し た．このうち術前に OAB 治療薬を内服していた22例を除 外し計277例について検討を行った．国際前立腺症状スコア （以下 IPSS：international prostate symptom score）のう ち蓄尿症状に関する項目である，質問 2 （：排尿後， 2 時 間以内にトイレに行きたくなったことはありましたか） ，質 問 4 （：排尿を我慢するのがつらいことがありましたか）， 質問 7 （：夜寝てから朝起きるまで，何回トイレに行きま したか）の 3 項目の合計点（蓄尿症状スコア）が術後 3 カ 月，あるいは術後 6 カ月において 8 点以上あるもの，ある. Fig. 1 MRI 矢状断．内尿道口より背側の三角部付近で BWT を測定した． Table 1 患者背景. いは術後に蓄尿症状に対して OAB 治療薬（抗コリン薬，β3. 評価項目. Median. Range. 受容体作動薬）の内服を開始した症例を蓄尿症状ありと定. 年齢（歳） 前立腺体積（mL） 手術時間（min） 核出時間（min） 回収時間（min） 摘出重量（g） バルーン留置期間（days） PSA（ng/mL） 最大尿流率（mL/sec） 平均尿流率（mL/sec） 残尿量（mL） IPSS（点） IPSS（②＋④＋⑦）（点） QOL（点） MUL（mm） BWT（mm）. 71 62 106 49 11 32 2 5.57 8.6 5.3 50 19 7 5 12.4 5.78. （49-89） （11.5-211.8） （26-303） （12-180） （1-178） （0.7-102） （2-8） （0.026-184.6） （2.1-41.1） （1.10-13.8） （1.92-600） （0-35） （0-15） （2-7） （4.5-25.24） （1.87-17.15）. 義した．術後蓄尿症状を認めた56例と認めなかった221例に ついて比較検討を行った．評価項目は年齢，前立腺体積， 手術時間，核出時間，回収時間，摘出重量，バルーン留置 期間，術前 PSA，残尿量，IPSS，QOL，術前尿流測定で 測定した最大尿流量率（以下 Qmax） ，平均尿流量率（以下 Qave）の他に術前 MRI で測定した膜様部尿道長（以下 MUL：membranous urethral length）と BWT についての 評価を加えた．IPSS は total の点数と蓄尿症状スコアであ る質問 2 ，4 ，7 の合計点を分けて評価した．MRI は1.5-T MR scanner（Philips 社製 Netherlands）を用い T2強調 画像の矢状断でそれぞれの項目を測定した．MUL は前立 腺尖部から陰茎海綿体上縁までの距離とし，BWT は内尿 道口から 1 cm 背側の三角部部分を測定した（Fig. 1）．測. 結 果. 定は泌尿器科医 1 人によって行われた．手術は後期研修医. 患者背景を Table 1 に示す．対象となった277例の年齢. を含めた合計13人の泌尿器科医によって行われ，後期研修. 中央値は71歳（49-89）で術前に経腹超音波検査で測定した. 医が手術を行う際は必ず指導医が手術に同席し指導を行っ. 前立腺体積は 62 mL（11.5-211.8）であった．術前の IPSS. た．HoLEP は順行性尖部剥離法で行い術後22Fr3way の尿. 中央値は19（0-35）で蓄尿症状スコア（項目 2 ，項目 4 ，. 道カテーテルを留置し，原則として術後 2 日目に抜去した．. 項目 7 の合計）の中央値は 7 （0-15）であった．術前 MRI. 術後蓄尿症状と各項目との関連についてロジスティック回. における MUL と BWT の中央値はそれぞれ 12.4 mm（4.5-. 帰分析を行い P 値＜0.05を有意とした．解析には Stata/IC. 25.24），5.78 mm（1.87-17.15）であった．術前から蓄尿. 14.0（Stata Corporation, College Station, TX）を用いた．. 症状があった症例は132例（47.7％）であり，術後 3 カ月も. 348.
(3) ホルミウムレーザー前立腺核出術後の蓄尿症状に対する術前予測因子の検討～術前 MRI における膀胱壁の厚さは予測因子となるか～. しくは 6 カ月時点で蓄尿症状を認めた症例は44例（15.9％）. 95％信頼区間＝0.977-0.999）が独立したリスクファクター. であった．術後に蓄尿症状に対して OAB 治療薬（抗コリ. として示唆された（Fig. 2）．一方で 2 群間において年齢，. ン薬，β3 受容体作動薬）の内服を開始した症例は18例で. 手術時間，摘出重量，バルーン留置期間といった項目につ. あった．術後蓄尿症状ありと診断された56例と他の221例に. いては有意差がなく，また MUL や膀胱壁の厚さなどの術. おいて各項目を比較したロジスティック回帰分析（Table. 前 MRI における画像所見について検討しても術後蓄尿症状. 2）では年齢（オッズ比＝1.049，95％信頼区間＝1.004-. の残存に関して明らかな有意差を認めなかった．. 1.091，P 値＝0.030）と前立腺体積（オッズ比＝0.988， Table 2 術後蓄尿症状の予測因子 評価項目. Univariate Analysis Odds ratio. 95％ CI. Multivariate Analysis. P value Odds ratio. 95％ CI. P value. 年齢（歳）. 1.049. 1.007-1.093. 0.021. 1.047. 1.004-1.091. 0.03. 前立腺体積（mL）. 0.988. 0.977-0.998. 0.026. 0.988. 0.977-0.999. 0.028. 手術時間（min） 核出時間（min） 回収時間（min） 摘出重量（g） バルーン留置期間（days） PSA（ng/mL） Qmax（mL/sec） Qave（mL/sec） 残尿量（mL） IPSS（点） IPSS（②＋④＋⑦）（点） QOL（点） MUL（mm） 膀胱壁厚（mm）. 0.997 0.995 0.994 0.991 1.072 0.989 1.052 1.023 0.997 1.035 1.05 1.162 0.938 0.895. 0.991-1.004 0.985-1.006 0.977-1.010 0.976-1.005 0.806-1.425 0.957-1.022 0.985-1.123 0.883-1.185 0.991-1.002 0.989-1.083 0.984-1.120 0.822-1.640 0.860-1.024 0.768-1.045. 0.408 0.409 0.46 0.191 0.635 0.507 0.129 0.764 0.228 0.14 0.138 0.396 0.156 0.16. Fig. 2 術後蓄尿症状残存に対する（a）年齢，（b） 前立腺体積の ROC 曲線（青線）とそれぞれのカットオフ値を示す．. 349.
(4) でも年齢は HoLEP 術後における蓄尿症状残存のリスク因. 考 察. 子であり，加齢性変化により膀胱機能が低下している症例. BPH 患者において， 「主に蓄尿相にみられる症状で昼間. では手術による恩恵を受けにくいことが予想された．また，. 頻尿，夜間頻尿，尿意切迫感，尿失禁のほか膀胱知覚を加. 今回の検討では術前に経腹超音波で測定した前立腺体積も. えた症状」を蓄尿症状という1）．過活動膀胱（以下 OAB：. 術後蓄尿症状が残存する有意なリスク因子となった．正確. overactive bladder）は蓄尿症状にかかわる病態で， 「尿失. な機序は不明だが，前立腺体積が小さい症例では BOO が. 禁の有無は問わないが尿意切迫感を必須とした症状症候群. 軽度であることが予想されるため，この点に関しても膀胱. 1）. であり，通常頻尿や夜間頻尿を伴う」と定義され ，蓄尿. 機能の低下が術後蓄尿症状に影響を与えていることが示唆. 症状に含まれる一つの病態である．蓄尿症状は未治療 BPH. された．. 5）. 患者の50-75％に合併するといわれている が，今回の検討. Seki らの報告では298人の BPH 患者を対象とし TURP 術. でも術前に蓄尿症状を有していた症例は47.7％と過去の報. 後の蓄尿症状について検討しているが，術前の膀胱収縮能. 告と大きく相違ない結果であった．BPH 患者のうち蓄尿症. が高いほど術後蓄尿症状が改善し，蓄尿症状の改善には術. 状を有しやすい症例の特徴として膀胱出口部閉塞（以下. 前の膀胱機能が重要であると述べている2）．また，斎藤ら13）. BOO：bladder outlet obstruction）が高度である，PSA 値. は蓄尿症状と膀胱血流の関係に着目し HoLEP による膀胱. が高い，高齢であるとの報告がある6）が定まった見解は無. 血流の改善が蓄尿症状の改善に関与すると報告している．. い．BPH 患者において蓄尿症状が発症する機序について詳. このことからも BPH に伴う膀胱機能障害が不可逆的にな. 細なメカニズムは明らかになっていないが，BPH により下. る前に手術加療を行うことが術後蓄尿症状を改善する上で. 部尿路における器質的あるいは機能的な変化が起きること. 重要であると考えられる．. は過去の研究によって明らかになっている．まず BPH に. BPH に対する手術加療の適応を考える上で，術前に Uro-. よる排尿障害を長期間放置していると膀胱に対する慢性的. dynamic study を行い BOO の程度や DO 出現率などを測. な機械的ストレスにより平滑筋肥大，コラーゲン沈着，血. 定し，術前の膀胱機能を正確に評価することが術後成績を. 管変化，神経伝達の変化などの器質的な変化が起こる．最. 予測する上で重要と考えられる．しかし，日常診療で全例. 初は代償性変化として膀胱質量が増加し部分的な低酸素状. に Urodynamic study を行うことができる施設は限られて. 態と血管新生が起きるが，その後非代償性変化として膀胱. いるであろう．そこで，それに代わる術前の膀胱機能を予. コンプライアンスの低下と収縮能の低下が起こり結果とし. 測する方法として MRI における BWT に着目した．我々. て結合組織の変性が起こる．これらは平滑筋のムスカリン. は，HoLEP 術前に前立腺癌の有無や前立腺の形状を把握す. レセプターのアセチルコリン過敏反応を起こし，結果とし. る上で MRI は有効であると考えており，可能な限り術前に. て蓄尿期の非随意的な膀胱収縮である排尿筋過活動（以下. MRI を施行するようにしている．そのため，比較的多数例. DO：detrusor overactivity）が発生する要因になるといわ. の検討が可能であったため，今回，後方視的に MRI におけ. れている. 4,7）. ．ウロダイナミクスで検知可能である DO は. BPH 患者の約50％に認め蓄尿症状を増悪させる要因である. る BWT と術後蓄尿症状の関連性について検討した． これまでに排尿障害と膀胱壁の厚さの関係についての検. 4,8）. ，年齢など他の因子も膀胱壁に. 討はいくつか行われてきたが，BWT が持つ臨床的な意味. 9）. 影響し蓄尿症状をきたす ため BPH 患者の蓄尿症状を考え. については確立した見解は得られていない．男性では BOO. る際には総合的な評価が必要である10,11）．蓄尿症状を有す. による膀胱内の慢性的な高圧環境が原因で排尿筋の代償性. る BPH 患者は蓄尿症状を有さない例と比較して IPSS total. 変化が起こり結果として BWT が大きくなるが，線維化や. とする報告が多くあるが. 12）. score や QOL スコアが有意に高値であるとの報告もあり ，. 加齢など他の因子によっても BWT は大きくなると考えら. 排尿症状だけでなく蓄尿症状の改善も念頭に置いた治療が. れている12）．臨床現場でも排尿障害のある患者では IVP，. 必要である．. エコー，MRI など様々なモダリティで BWT の肥厚を認め. BPH に対する外科的介入によって排尿症状だけでなく蓄. ることが多く膀胱鏡では肉柱形成として認めることがある．. 尿症状も改善することは知られているが，排尿症状と比較. BPH 患者では BOO が高度であるほど BWT が高値である. すると夜間頻尿を中心とした蓄尿症状は残存しやすい傾向. ため，PFS よりも低侵襲に BPH 患者の BOO を評価するた. 2）. にある ．特に80歳以上の患者では加齢性変化のため TURP. めにエコーで BWT を測定する試みが過去に行われてき. 後も蓄尿症状が残存しやすい傾向にあり治療方針を決定す. た14）．BWT の統一された測定方法は存在しないが部位毎. る際に注意する必要があるとの報告がある5）．今回の検討. に大きな違いはないため測定はどの部位でも可能であると. 350.
(5) ホルミウムレーザー前立腺核出術後の蓄尿症状に対する術前予測因子の検討～術前 MRI における膀胱壁の厚さは予測因子となるか～ 15）. される ．しかし，蓄尿による膀胱壁の進展や個体差を念. り，また MRI による BWT 評価時の蓄尿状況が統一されて. 頭に置く必要があるため再現性を得るのは難しく，BPH に. いなかったといったという限界は存在する．しかし，いず. より局所的に BWT が変化することもやはり考慮に入れる. れにせよ現段階では BWT 測定時の蓄尿状態，測定部位，. 必要がある．特に今回は HoLEP 術前ということもあり MRI. 使用するモダリティについては一定の見解が得られていな. を前立腺条件で撮影しているため，撮影時の膀胱の蓄尿量. いため，膀胱機能を CT や MRI 画像で定量化する手法を今. にばらつきがありその影響が結果に影響した可能性が少な. 後も検討していく必要があると考える．患者にとってより. からず考えられる．過去の報告では蓄尿の影響を受けにく. 低侵襲な画像検査を術後結果の予測因子として活用し良好. いことや経腹超音波で検知しやすいことから膀胱前壁を測. な手術成績を得るために今後他のモダリティを含めたさら. 定している例が多いが，内尿道口から 1 cm 背側の膀胱底. なる検討が必要である．. に近い部分を測定し切迫性尿失禁との関連性が強く認めら れたとの報告もあるため16），今回我々は MRI で内尿道口よ. 利益相反自己申告：申告すべきものなし. り 1 cm 背側の三角部を測定部位とした．BWT の測定に MRI を使用した報告は過去に見当たらなかったが，エコー のように施行者による質的差異が無いため再現性が高い点 は利点であったと考える．Hakenberg らは BPH の無い患 者172人の膀胱前壁を経腹超音波で評価し平均 BWT＝3.33. 参考文献 1） 本間之夫，柿崎秀宏，後藤百万（2003）排尿に関する 疫学的研究．日排尿機能会誌 14（2）：266-277. mm（SE, ±0.08; range, 1.2-7.6） ，BPH 患者では BWT＝. 2） Seki N, Yuki K, Takei M, et al.（2009）Analysis of the. 3.67 mm（SE, ±0.11; range, 0.8-9.1）であり，年齢，性. prognostic factors for overactive bladder symptoms. 別，LUTS と BPH の有無が膀胱壁肥厚に有意に関連する. following surgical treatment in patients with benign. 12）. と報告している ．また BPH 患者に関しては 4-12週以内. prostatic obstruction. Neurourol Urodyn 28（3） : 197-. に BOO が解除されれば BWT も改善するとの報告がある. 201. 17）. ため治療介入は早期に行うことが求められる ．一方，女. 3） Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, et al.（2010）Meta-. 性においても OAB を評価する際に PFS のような侵襲的な. analysis of functional outcomes and complications. 検査を行わない方法として BWT を評価する試みは以前か. following transurethral procedures for lower urinary. ら行われてきた．OAB 患者の膀胱では膀胱平滑筋の不随意. tract symptoms resulting from benign prostatic. 収縮が持続して起こるため平滑筋肥大を生じ，二次的に膀. enlargement. Eur Urol 58（3）: 384-397. 18）. 胱壁肥厚をきたすと考えられている ．BTW＞5-6 mm を. 4） Jaffe WI, Te AE（2005）Overactive bladder in the. カットオフ値として OAB を予測できるとの報告もあるが，. male patient: epidemiology, etiology, evaluation, and. 診断の質は PFS に劣るとされる．いずれにせよ BWT はそ. treatment. Curr Urol Rep 6（6）: 410-418. の意義や測定方法について未だ共通した見解が得られてお. 5） de NUNZIO C, Franco G, Rocchegiani A, et al.（2003）. らず，今後更なる検討が必要である．. The evolution of detrusor overactivity after watchful. 上述したように BWT は男性では BOO と，女性では. waiting, medical therapy and surgery in patients. OAB との関連性について明らかとなってきている．BPH. with bladder outlet obstruction. J Urol 169（2） : 535-. 患者における HoLEP 術後の OAB 症状と BWT との関連に. 539. ついてはこれまで検討されてこなかったため今回の研究で. 6） Knutson T, Edlund C, Fall M, et al.（2001）BPH with. その点について検討した意義はあったが，結果として BWT. coexisting overactive bladder dysfunction—an every-. と HoLEP 術後の蓄尿症状の有無には関連性は認めなかっ. day urological dilemma. Neurourol Urodyn 20 （3） :. た．一方で，年齢と術前の前立腺体積は有意なリスク因子. 237-247. であったため，我々は高齢者で軽度な BPH の場合は HoLEP. 7） Shahab N, Seki N, Takahashi R, et al.（2009）The. 術後も蓄尿症状が残存するリスクが高くなると考え，それ. profiles and patterns of detrusor overactivity and. に応じた適切な治療選択やインフォームドコンセントを行. their association with overactive bladder symptoms. うよう心掛けるべきであると考える．. in men with benign prostatic enlargement associated. 今回の研究は単施設での比較的少数の母集団を対象とし. with detrusor overactivity. Neurourol Urodyn 28 （8）:. ており結果の臨床的意義については帰納的検証が必要であ. 953-958 351.
(6) 8） Chapple CR, Roehrborn CG（2006）A shifted para-. 14） Huang T, Qi J, Yu YJ, et al.（2012）Predictive value. digm for the further understanding, evaluation, and. of resistive index, detrusor wall thickness and ultra-. treatment of lower urinary tract symptoms in men:. sound estimated bladder weight regarding the out-. Focus on the bladder. Eur Urol 49 （4） : 651-659. come after transurethral prostatectomy for patients. 9） Holm NR, Horn T, Hald T（1995）Detrusor in ageing and obstruction. Scand J Urol Nephrol 29 （1） : 45-49 10） Chalfin Stuart A, Bradley William E（1982）The etiology of detrusor hyperreflexia in patients with infravesical obstruction. J Urol 127 （5） : 938-942 11） Barry Michael J, Cockett Abraham TK, Holtgrewe H Logan, et al. （1993） Relationship of symptoms of. with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction. Int J Urol 19（4） : 343350 15） Kojima M, Inui E, Ochiai A, et al.（1996）Ultrasonic estimation of bladder weight as a measure of bladder hypertrophy in men with infravesical obstruction: A preliminary report. Urology 47（6）: 942-947. prostatism to commonly used physiological and ana-. 16） 堀 新平，寺本咲子，右田雅子（2013）骨盤臓器脱患. tomical measures of the severity of benign prostatic. 者における膀胱壁の厚さと下部尿路症状および排尿機. hyperplasia. J Urol 150 （2 Part 1） : 351-358 12） Hakenberg OW, Linne C, Manseck A, et al.（2000）. 能との関連．産婦の実際 62（6）：833-837 17） Kojima M, Inui E, Ochiai A, et al.（1997）Reversible. Bladder wall thickness in normal adults and men. change of bladder hypertrophy due to benign pros-. with mild lower urinary tract symptoms and benign. tatic hyperplasia after surgical relief of obstruction. J. prostatic enlargement. Neurourol Urodyn 19 （5）: 585-. Urol 158（1）: 89-93. 593. 18） Panayi DC, Tekkis P, Fernando R, et al.（2010）Ultra-. 13） Saito K, Hisasue S, Ide H, et al.（2015）The impact of. sound measurement of bladder wall thickness is. increased bladder blood flow on storage symptoms. associated with the overactive bladder syndrome.. after holmium laser enucleation of the prostate.. Neurourol Urodyn 29（7）: 1295-1298. PLOS ONE 10 （6） : e0129111. 352.
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