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揚水施設使用廃止届出書 (Word.doc:24.50KB)

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Academic year: 2021

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(1)

様式第15号(第14条関係)   年  月  日 (宛先) 枚 方 市 長 住  所 氏  名       

(

法人にあっては、その 名称及び代表者の氏名

)

電話番号

揚 水 施 設 使 用 廃 止 届 出 書

揚水施設の使用を廃止したので、枚方市公害防止条例第23条の規定により届け出ます。 事業所等の名 称 (電話番号   -    ) 揚水施設の設置場 所 枚方市 井戸の名称又は番 号 (揚水施設の配置図に付した番 号) 使用廃止年月 日         年  月  日 ※ 収受印 使用廃止理 由 連絡 先 (郵便番号   -     ) 住所        部       課   担当者 (電話番号    -     ) 添付書類 □ 付近見取図 □ 揚水施設の配置図 □ その他(      )

(2)

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