Vol. 28 No. 1 2012
上肢装具の最前線と展望
手外科の上肢装具
─手外科に対する上肢装具の現状と取り組み，今後の展望について─
宮 本 忠 司
1）大
串
幹
1）渡 辺 英 夫
2） キーワード 手外科，スプリント，即席装具 1． はじめに 手外科では，手術の後療法はもちろん保存療法において も装具が幅広く活用されている．近年は外科的手術の進歩 にともない，術後早期からリハビリテーションが開始され， 術後の治療効果促進のために装具が活用されることが増え ている．最近では，装具が適応と判断されたらすぐに使用 できることが望ましいとされ，上肢装具においても下肢・ 体幹装具と同様に，モジュール装具や既製品装具が開発さ れているが，臨床的に普及しているとはまだ言い難い1, 2）． 一方，術後早期であっても日常生活動作（以下，ADL）上 に用いる装具の場合には，過度な固定は避け，外観がよく， 軽量のものが好まれる． 上肢装具にも既製品はあるが，特に繊細な機能を必要と する手指動作のための装具では，個別製作が必要となるこ とが多く，臨床では主に作業療法士（以下，OT）が加工し やすい低温加工用熱可塑性プラスチックで製作したスプリ ントを使用している．これは素材の性質上，主に静的装具 として利用されていることが多い． われわれは，市販の可撓性プラスチックキャストを用い た即席上肢装具を製作し，臨床応用している．これは短時 間で容易に作ることができ，完成後にも装具の機能を rigid から種々の程度の flexible へと調節が可能で，着脱も 容易である点が優れている1）． 本稿では，手外科の臨床で多い疾患に対する手のスプリ ントの現状と課題について述べ，われわれが臨床で用いて いる即席上肢装具について紹介する． またここでは，臨床からみて義肢装具士が製作するもの を装具とし，セラピストが製作するものをスプリントとす るが，即席装具に関しては主にセラピストが製作するもの としている． 2． 疾患・障害特性と上肢障害の特徴，適応となる 主なスプリント（図 1） 2-1 手指屈筋腱損傷 手指屈筋腱損傷後の装具では，術後の腱縫合部の再断裂 を避けるための保護・固定，腱修復部の癒着防止や関節可 動域の拡大などの機能改善の促進を目的として用いられ る． これまで手指屈筋腱損傷の治療は難しく，特に zone Ⅱ である no mans’ land の損傷では拘縮をきたしやすいとさ れていたが，後療法として早期他動屈曲・自動伸展法 （Kleinert 変法）や早期他動屈曲・他動伸展法（Duran 法） により治療成績は向上している．最近では強固な腱縫合法 が行われており，早期自動屈曲・自動伸展運動法が可能と なった3）．いずれも術後早期に用いる装具としては，背側 伸展制限付きスプリント（手関節軽度掌屈位，MP 関節 50∼60° 屈曲位，IP 関節伸展位）を製作し，手指にはゴムバ ンド牽引（rubber band traction）を付けている．スプリン ト装着下で手指の運動を行うが，詳細は成書を参照してい ただきたい． 2-2 手指伸筋腱損傷 手指伸筋腱損傷後の装具では，腱損傷の部位別で治療や 製作される装具が異なる． ⑴ Zone Ⅰ 終止伸腱自体の断裂や付着部位の剥離骨折により槌指変 形をきたし，指尖つまみを必要とする書字や食事動作が困 難となり，美容的にも問題となりやすい． 治療法は原因によっても異なるが，一般的には保存療法 が適応とされ，装具療法が第一選択となる4）．静的装具と しては Stack スプリントや 8 の字スプリント，動的装具と してはコイルスプリントがある．Upper extremity orthosis of hand surgery: Present state and future prospect of wrist hand orthosis 1）熊本大学医学部附属病院リハビリテーション部 〒860-8556 熊本市本荘 1-1-1
Department of Rehabilitation, Kumamoto University Hospital 1-1-1 Honjo, Kumamoto-shi, Kumamoto, 860-8556 Japan Tadashi MIYAMOTO（作業療法士），Miki OHGUSHI（医師） 2）社会保険大牟田天領病院リハビリテーション科
Hideo WATANABE（医師）
⑵ Zone Ⅲ 中央索の断裂により PIP 関節が屈曲位，DIP 関節が過伸 展位となり，ボタン穴変形を生じる．新鮮開放損傷では腱 縫合後に静的スプリント固定とする．閉鎖性損傷では関節 拘縮がなく，PIP 関節の他動伸展が可能なものが保存的治 療の適応となり，Capener スプリントが用いられる． ⑶ Zone Ⅶ 変形性手関節症やリウマチによる関節破壊によって手指 伸筋腱の皮下断裂を生じ，MP 関節の屈曲拘縮が生じる． 腱縫合術後は背側アウトリガースプリントが用いられる が，実際にはアウトリガーが重くかさばるため ADL に支 障をきたすことがある． 2-3 手関節・手指骨折 手関節部や手指への外傷や手術侵襲による浮腫は，手背 部や手指に生じやすく，その際，手指は手内在筋マイナス 肢位となり，母指は内転傾向となる．この状態を放置する と瘢痕収縮や癒着により容易に拘縮手を引き起こす．その ため過度な固定を避け，治療経過に応じて自動・他動運動 を行う必要がある． 一般に，拘縮改善には動的スプリントが利用される．障 害部位や程度によって多種多様なものがあるが，最近では 静的漸進矯正装具が有効とされている（図 2）5, 6）．大山7）は スプリントの選択基準として，拘縮関節の可動最終域で感 じる硬さの抵抗を評価し，抵抗が弱い場合は動的スプリン トを用い，強い場合には漸進的な静的スプリントが効果的 であるとしている．拘縮は予防や除去が重要であり，拘縮 の原因を評価し，それらの要因に対してスプリントの特性 を活用することが必要である． 2-4 末梢神経障害 末梢神経損傷の装具では，変形の予防や矯正，麻痺筋の 機能代償を目的として用いられる． ⑴ 橈骨神経麻痺 橈骨神経麻痺では，低位損傷では下垂指，高位損傷では 下垂手となり，握力低下や巧緻動作が困難となる． 従来より，高位損傷ではトーマス型やオッペンハイマー 型装具が製作されるが，トーマス型では手背にあるアウト リガーがかさばるため使用しづらい．そのため臨床では コックアップスプリントを用いられることが多く，手関節 を背屈位に保持することで屈筋群の機能が保たれ，握る， つまむといった動作が可能となる．しかし静的装具のた め，手関節の屈曲運動が制限される． ⑵ 正中神経麻痺 正中神経麻痺では，主に母指の対立運動が障害される猿 手変形となり，つまみ動作が困難となる．主に低位損傷で 宮本ほか：手外科の上肢装具 図 1 主な手関節・手指用スプリント
は短対立スプリント，高位損傷では長対立スプリントが製 作される．ともに母指を対立位に静的固定するため，巧緻 動作は困難となる．渡辺8）は，母指の運動を妨げない動的 なものとして，手袋式母指対立装具やギボシ付き手指簡易 装具の利用を報告している． ⑶ 尺骨神経麻痺 尺骨神経麻痺では，手指の巧緻動作が困難な鷲手変形と なる．装具は，環・小指の MP 関節を軽度屈曲位に保持す る鷲手用スプリントが使用される． 3． 上肢装具の適応と選択方法
ISPO の決定事項として，1989 年 Ellis が第 6 回 ISPO 国 際会議（神戸）で，上肢装具の用語統一とその適応に関し て紹介している．その内容は，①痛み，②動揺性，③変形 図 2 静的漸進矯正装具（左，中央は手関節用5），右は前腕回旋用6）） 表 スプリントの種類と作製目的・代表的適応疾患（文献 10 より引用） 作製目的と適応疾患 スプリントの種類 作製目的 代表的適応疾患 矯正 固定支持 保護予防 訓練 代償 模擬 アウトリガースプリント ○ ○ ○ 腱損傷，拘縮，骨折，切断再接着 コイルスプリント ○ ○ ○ ○ 槌指，拘縮，骨折，伸筋腱損傷 母指対立スプリント ○ ○ ○ ○ 先天異常，CTS，靱帯損傷，OA，正中神経麻痺 強剛母指スプリント ○ 強剛母指 Capener ストラップ ○ 伸筋腱損傷，骨折，挫創，拘縮，切断指再接着 背側スプリント ○ 屈筋腱損傷 指用屈曲または伸展スプリント ○ ○ ○ 熱傷，先天異常，骨折，拘縮，デュピュイトラン拘縮，OA バディスプリント ○ ○ ○ ○ 靱帯損傷，脱臼，骨折，腱損傷，RA 手関節を含む指用屈曲または伸 展スプリント ○ ○ ○ 伸筋腱損傷，先天異常，ドケルバン腱鞘炎，橈骨神経麻痺 8 の字・スタックスプリント ○ ○ 槌指，関節不安定症，OA 手関節伸展スプリント ○ ○ ○ 骨折，橈骨神経麻痺，CTS，OA，関節不安定症 ストラップ＆バックル ○ 拘縮，屈筋腱損傷，骨折，切断指再接着 安全肢位保持スプリント ○ 神経損傷，腕神経叢損傷，熱傷，挫創 指屈曲または伸展ブロックスプ リント ○ 脱臼，靱帯損傷 パイロットスプリント ○ 先天異常，切断（再接着）
の可能性，④術前機能評価，⑤特殊訓練であると説明して いる．さらに矢崎は，手のスプリントの適応として，⑥治 療の促進，⑦創造性，⑧その他の多くの適応を加えてい る9）． 上肢装具の適応は目的と深い関係があり，同時に考えて いく必要がある．表10）に示すように，1 つの装具でもいく つかの目的や機能を有し，複数の疾患に用いられる．その ため治療経過に沿って適宜評価を行い，必要となる機能を 明確にする． 装具の機能を考える場合，まず静的装具か動的装具にす るかの検討が必要となる．一般に外傷後の場合では，炎症 期には支持や固定が必要であるため静的装具を用い，瘢痕 形成の増殖期や成熟期には運動が必要であるため動的装具 や段階的に可動域を増加させる漸進的装具が適応とされて いる11）．それだけでなく装具の選択においては性別，年 齢，症例の知識や理解度，装着環境，着脱の難易，外見等 も考慮されなければならない． 4． すぐ装着できる上肢装具 必要なときにすぐ装着できる装具が望ましいのは言うま でもなく，その方法として既製品装具やハーフメイドタイ プのものが考案されている．しかしながら，それらは輸入 品で高価なものが多い．そこで，われわれはソフトキャス トによる即席装具を利用している． われわれは，可撓性プラスチックキャストであるソフト キャスト（スリーエムヘルスケア（株））と身近にある日用 品を用いて（図 3），必要な目的や機能を持った種々の装具 を製作し，臨床応用している12-15）．ソフトキャストは，水 硬性で硬化後も可撓性があるため，関節部位にハサミでの トリミングを加えることで装具の機能を rigid から種々の 程度の flexible へと調節ができ，治療経過に応じた利用が 可能である．またギプス包帯製作とほぼ同じ要領で，所要 時間も 20∼40 分程で簡単に製作でき，さらに軽量で装着 感もよく，着脱も容易であるなどの優れた特徴がある． 即席装具の適応としては，通常の装具が適応となる疾患， 障害とほぼ同じと考えられる15）． 5． 即席装具の事例紹介 5-1 症例 1：40 代，男性，歯科医師13） 診断名：左橈骨頸部骨折，左肘内側側副靱帯損傷． 現病歴：上記診断に対して，骨接合術および靱帯縫合術 を受け，術後翌日より関節可動域訓練を開始した．術後 4 週で肘関節は屈曲 95° に制限されていたので，正式装具 が完成するまでの期間に肘関節屈曲補助の即席装具（図 4） を使用した． 製作方法として，ソフトキャストは 3 インチ幅を 2 個使 用した．肘関節最大屈曲位の 95° でキャスティングした． 途中補強のために 9 mm 径の軟性のビニールチューブを 内・外側に 2 本ずつ巻き込み，また完成後にセラバンドを 固定するために，上腕近位部と前腕遠位部に 20 mm 径の ビニールチューブを巻き込んだ．硬化後は前面をカットし て取り外した．肘屈曲の改善を予測し，肘関節前面に大き くトリミングを加えた．完成後はセラバンドを掛けて，肘 の屈曲方向へ持続的矯正力が作用するようにした．本装具 を病室でも装着してもらい，7 日後には肘自動屈曲が 110° と改善した．正式の装具完成までの期間も適切な治療を行 うことができ，洗顔や洗髪動作などの ADL に改善がみら れた． 宮本ほか：手外科の上肢装具 図 3 即席装具の材料 左上より，ソフトキャスト（2 インチ幅，3 インチ幅），ゴム手袋， ストッキネット．左下より，ビニール管，ハサミ，霧吹き． 図 4 肘関節屈曲補助の即席肘装具 a：完成予想図とビニールチューブの巻き込み部，b：装具の全体像．肘関節前面を大きくトリミングして 屈曲しやすくしている，c：セラバンドを掛け屈曲へ矯正させる．
5-2 症例 1́：40 代，男性，歯科医師14） 現病歴：症例 1 の経過であるが，術後 11 週で職場復帰し たが，回内 40° に制限され仕事上の不自由さを訴えた．歯 科医師特有の姿勢として，肩関節外転位，前腕回内位が必 要となるためであった．拘縮の原因は，近位橈尺関節周囲 の軟部組織の短縮や癒着と考えられ，装具療法を検討した． 今回の装具製作では「低コストなもので，できるだけ早く 治療したい」という患者のニーズがあり，即席前腕回旋装 具（図 5）を製作した． 製作方法として，ソフトキャストは 3 インチ幅を 1 個と 2 インチ幅を 1 個使用した．肘関節部と手関節部を別々に キャスティングするが，肘関節部は 90° 屈曲位で 3 インチ 幅を用い，手関節部は中間位からやや背屈位で 2 インチ幅 を用いてキャスティングした．両者の間には回旋運動がで きるように 3∼5 cm 程度の隙間を確保した．途中でフッ クを肘関節部と手関節部にそれぞれ数個ずつ巻き込むが， これは完成後に矯正用ゴムバンドを掛けるのに用いた．完 成後はゴムバンドを用いて，肘関節部と手関節部のフック に斜めに掛けて，矯正したい回内または回外方向へ適切な 牽引力が作用するようにした． 装具使用開始から約 8 週間で回内 80° に改善し，仕事上 の不自由さが解消された．本装具は牽引力の調節も簡単で あり，軽量で持ち運びが容易なため，職場や自宅での頻回 な使用が可能であった．コスト面においては，即席装具は ギプス包帯料として算定するため，外注による装具製作費 用と比較すると約 1/10 と安価であり，外注での一時全額 払いも不要なので患者側にとっての利点も大きい． 5-3 症例 2：60 代，女性，主婦13） 診断名：右手変形性遠位橈尺関節症，右手環・小指伸筋 腱皮下断裂． 現病歴：上記診断に対して，手関節形成術および環・小 指伸筋腱縫合術を受けた．術後の早期運動療法として，自 動屈曲・他動伸展運動を行うための手指伸展補助の即席装 具（図 6）を製作した． 製作方法として，ソフトキャストは 3 インチ幅を 2 個使 用した．キャスティングは前腕より指尖部まで行い，手関 節 35° 背屈位，手指完全伸展位で製作した．指間部には市 販のシリコーンゴムを挟み込み，手指が重なり合うのを防 ぎ，手指部はやや薄めにキャスティングした．硬化後は背 側を鋏でカットして取り外した．トリミングは手指が MP，PIP，DIP の関節部で自動屈曲ができるように運動軸 部を考えて行った．手関節部はしばらくの期間は固定と し，手指部が flexible で，主に MP 関節の自動屈曲運動が わずかな力で行えるように薄めにキャスティングしたこと で，過剰な屈曲力を抑制し，腱の再断裂を予防した．指の 伸展補助力が不足の場合には手背部に輪ゴムを付けて MP 伸展補助力を調整した． 図 5 即席前腕回旋装具 a：完成予想図，b：回内方向への矯正（外側より）． 図 6 手指伸展補助の即席装具 a：トリミング部位を示した完成予想図，b：MP 関節運動軸部にトリミングを加えることで flexible な装具となり， 手指 MP 関節の自動屈曲運動がわずかな力で行える（屈曲と伸展とを重ねた写真），c：手背部に輪ゴムを付けて MP 伸展補助力を調整する．
本装具は，掌側面支持による安定性と背側アウトリガー を用いない形状により，ADL 上での装着や更衣動作が容 易であった． 6． 手外科に対する上肢装具の課題と展望 手外科疾患に対する上肢装具の実際として本稿を進めて きた．最近の上肢装具の動向としては，新しいコンセプト や素材などの著しい進歩は報告されておらず1, 2），OT が製 作するスプリントの報告が従前から主である．下肢・体幹 装具のような既製品装具が上肢には少ない理由として，上 肢装具では重量負荷や外観上の問題があり，さらに手指は 巧緻性や把握機能，認知機能などの課題を解決しなければ ならず，そのため上肢装具は個別製作となる場合が多くな り，装具完成までに 2 週間程の期間を要する．また患者ご とに日常生活や仕事において求められる手の機能は異な り，様々な場面で要求を満たす多様性も必要とされるであ ろう．今回われわれは即席装具の臨床応用を通して，これ らの装具によい感触を得ている12-15）．今後は患者ごとの 生活様式の視点に立って，ADL に用いやすい快適な装具 療法を実践できるように，そして新しいコンセプトでの装 具開発が期待される． 文 献 1 ）渡辺英夫ほか：上肢装具の最近の進歩，整・災外，38： 529-535，1995 2 ）古川 宏ほか：上肢装具，総合リハ，33（10）：909-914， 2005 3 ）奥村修也ほか：手における屈筋腱損傷後のリハビリ テーション─屈筋腱損傷（zone Ⅰ・Ⅱ）修復後の早期運 動療法─，MD Med Reha, 95：43-52，2008 4 ）石黒 隆：槌指変形（外傷性），渡辺好博ほか（編）， プリティカルマニュアル手疾患保存療法，82-87，金原出 版，1997
5 ） Sueoka, S. S., et al. : Static-progressive splinting in under 25 minutes and 25 dollars，J. Hand Ther., 24（3）： 280-286, 2011
6 ）Parent-Weiss, N.M., et al. : Static progressive forearm rotation contracture management orthosis design ; A study of 28 patients, J. Prosthet. Orthot., 18 : 63-67, 2006 7 ）大山峰生：手の外傷のスプリント療法，MD Med Reha, 67：41-46，2006 8 ）渡辺英夫：装具療法，日本整会誌，71：675-683，1997 9 ）矢崎 潔：手のスプリントのすべて（第 1 版），三輪書 店，1994 10）対馬祥子：スプリント療法の適応，ハンドセラピィ学 会（編），ハンドセラピィ No. 6，13-31，メディカルプレ ス，1996 11）Coldiz, J.C.：拘縮手に対する動的副子装用，Hunter, J. M.ほか（編），津山直一ほか（監訳），ハンター・新しい 手の外科，397-410，協同医書出版社，1994 12）渡辺英夫ほか：可撓性プラスチックキャストの運動器 疾患への応用，義装会誌，6：169-176，1990 13）宮本忠司ほか：上肢障害に対する動的即席装具の作製 経験，作業療法ジャーナル，48（8）：970-974，2009 14）宮本忠司ほか：前腕回内・回外障害に対する即席前腕 回旋装具の試み，作業療法，29（2）：227-232，2010 15）渡辺英夫：すぐつくれる装具─即席装具の試み，別冊 整形外科，No. 4，211-215，1983 宮本ほか：手外科の上肢装具
