【症例】
【症例】
75歳 女性
【主訴】
【現病歴】
橋本病、COPD、不眠症、便秘症にて当院外
【現病歴】 橋本病、COPD、不眠症、便秘症にて当院外 来通院中。 来院5日前、歯科医で抜歯した。 同日自宅へ帰る途中に一回嘔吐した。 帰宅後も再度少量の嘔吐あり、それ以降食事 のたびに嘔吐するようになり、食事摂取困難 となった。 この間当院外来定期受診の予定であったが、 体調不良のため受診せず。 その後も症状改善ないため、嘔気出現から 5日目に当院の外来を受診した。
【
Review of Systems】
嘔気
嘔吐
全身倦怠感
労作時呼吸苦
便秘
発熱、悪寒
戦慄、頭痛
痰、咳、鼻汁
咽頭痛
胸痛
腹痛、下痢
Positive
Negative
※体重測定しておらず、体重の増減は不明。【既往歴】
COPD、橋本病、不眠症、便秘症
【内服】
パキシル10mg1T/1x エバミール1mg1T/1x バイアスピリン100mg1T/1x ラニタック150mg2T/2x マグラックス330mg2T/2x クレストール2.5mg1T/1x チラーヂン50μg0.5T/1x 六君子湯3P/3x【社会生活歴】
ADL：室内伝い歩き、食事・排泄は自立、
入浴は週
1回デイサービスを使用。
夫と
2人暮らし。
娘が精神科病院に入院。
タバコ：
3年前に禁煙、10本/日×52年
アルコール：なし
アレルギー：なし
【来院時身体所見】
身長143cm、体重35.5kg、BMI＝17.3
JCS0、BP 118/71 mmHg、HR 78 bpm regular、RR 16 /min、SpO2 96% (room air)、BT 37.2℃
顔面：眼瞼結膜貧血なし。眼球結膜黄疸なし。 咽頭発赤なし。扁桃腫大、白苔なし。 舌乾燥。眉の外側1/3消失 頸部：頸静脈怒張なし、JVP1cm (30度)、 short trachea(2横指)、胸鎖乳突筋発達。 甲状腺腫大なし。圧痛なし。
胸部：左肺野でslightly late inspiratory crackle。 心雑音なし。腋窩乾燥。
腹部：平坦、軟、圧痛なし。反跳痛なし。
筋性防御なし。肝脾腫なし。腸蠕動音正常。 四肢：slow pitting edema
【来院時検査所見】 CBC WBC 3900/μl Neu. 50.6% Eo. 2.3% Lym. 37.5% Mo. 8.8% Baso. 0.8% Hb 12.0 g/dl Plt 27.4×104/μl 生化 AST 31 U/l ALT 9 U/l γ‐GTP 9 U/l ALP 203 U/l LDH 153 U/l T-Bil 0.6mg/dl CK 43 IU/l TP 6.2 g/dl Alb 3.5 g/dl BUN 4.5mg/dl Cre 0.46 mg/dl LDL-Chol 131mg/dl TG 85 mg/dl 生化 Na 127mEq/l K 3.7mEq/l Cl 92 mEq/l AMY 55 U/l Glu 72 mg/dl CRP 0.05 mg/dl TSH 9.9 μIU/ml FT4 0.7 ng/ml HbA1c 5.3 % 凝固 PT-INR 1.29 APTT 38.2
浸透圧 血清 261 mOsm/l 尿 498 mOsm/l 尿一般 比重 1.019 pH 6.0 蛋白 (－) 糖 (－) ケトン体 (－) 赤血球 (－) 白血球 (－) 尿生化 Na 51 mEq/l Cre 167.34 mg/dl 血液ガス分析 Room air RR16 pH 7.44 pCO2 37 mmHg pO2 70 mmHg HCO3- 24.7 BE 1.2 AG 10.3 【来院時検査所見】 生化 Na 127mEq/l Cre 0.46 mg/dl
浸透圧 血清 261 mOsm/l 尿 498 mOsm/l
FENa=0.11%
尿一般 比重 1.019 pH 6.0 蛋白 (－) 糖 (－) ケトン体 (－) 赤血球 (－) 白血球 (－) 尿生化 Na 51 mEq/l Cre 167.34 mg/dl 血液ガス分析 Room air RR16 pH 7.44 pCO2 37 mmHg pO2 70 mmHg HCO3- 24.7 BE 1.2 AG 10.3 【来院時検査所見】 生化 Na 127mEq/l Cre 0.46 mg/dl【来院時検査所見】 心電図 ・HR 70 ・sinus rhythm ・軸変位なし ・ST変化なし ・Ⅱ、Ⅲ、aVf、V1-V5 陰性T
【来院時検査所見】 心エコー EF64%、asynergyなし、E/A0.90、 TRPG17.3mmHG (PH27.3mm),IVC5mm 甲状腺エコー 左葉に軽度腫脹あり、両葉とも内部はやや 不均一で表面がやや不整。 慢性甲状腺炎の所見。 上部消化管内視鏡検査：表層性胃炎
#1 食思不振 #2 嘔気、嘔吐 #3 全身倦怠感 #4 咳 #5 労作時呼吸苦 #6 眉外側1/3欠損 #7 fast pitting edema #8 低ナトリウム血症 #9 橋本病 #10 COPD #11 脂質異常症 #12 便秘 #13 うつ病 #14 不眠症 【Problem List】
#1 食思不振 #2 嘔気、嘔吐 #3 全身倦怠感 #4 咳 #5 労作時呼吸苦 #6 眉外側1/3欠損 #7 fast pitting edema #8 低ナトリウム血症 #9 橋本病 #10 COPD #11 脂質異常症 #12 便秘 #13 うつ病 #14 不眠症 【Problem List】
#1 食思不振 #2 嘔気、嘔吐 #3 全身倦怠感 #4 咳 #5 労作時呼吸苦 #6 眉外側1/3欠損 #7 fast pitting edema #8 低ナトリウム血症 #9 橋本病 #10 COPD #11 脂質異常症 #12 便秘 #13 うつ病 #14 不眠症 【Problem List】
#1 食思不振 #2 嘔気、嘔吐 #3 全身倦怠感 #4 咳 #5 労作時呼吸苦 #6 眉外側1/3欠損 #7 fast pitting edema #8 低ナトリウム血症 #9 橋本病 #10 COPD #11 脂質異常症 #12 便秘 #13 うつ病 #14 不眠症 【Problem List】
#1 食思不振 #2 嘔気、嘔吐 #3 全身倦怠感 #4 咳 #5 労作時呼吸苦 #6 眉外側1/3欠損 #7 fast pitting edema #8 低ナトリウム血症 #9 橋本病 #10 COPD #11 脂質異常症 #12 便秘 #13 うつ病 #14 不眠症 【Problem List】
#1 食思不振 #2 嘔気、嘔吐 #3 全身倦怠感 #4 咳 #5 労作時呼吸苦 #6 眉外側1/3欠損 #7 fast pitting edema #8 低ナトリウム血症 #9 橋本病 #10 COPD #11 脂質異常症 #12 便秘 #13 うつ病 #14 不眠症 【Problem List】
低ナトリウム血症 血清浸透圧 高値290mOsm/l以上 正常 270～290mOsm/l 低値 270mOsm/l未満 高浸透圧性低Na血症 偽性低Na血症 細胞外液量 高血糖、マンニトール投与 高脂血症、高蛋白血症 増加 ECFの増加を伴う低Na血症 心不全、肝硬変、ネフローゼ 正常 ECFの変化しない低Na血症 SIADH、副腎皮質機能低下症、甲状腺機能 低下症、心因性多飲 低下 ECFの減少を伴う低Na血症 尿中Na＜20mEq/l 尿中Na＞20mEq/l 尿中Na 排泄量 嘔吐、下痢、熱傷、急性膵炎 Na喪失性腎炎、低アルドステロン症、利尿薬
食欲低下
内分泌疾患 非内分泌疾患 消化器、循環器、腎、 血液、精神疾患など 低血糖、低Na血症、 下垂体前葉ホルモン 低下 甲状腺ホルモン 低下 低血糖、低Na血症、 副腎皮質ホルモン低下 Ca上昇 下垂体機能低下症 Sheehan症候群 ACTH単独欠損症 甲状腺機能低下症 Addison病 原発性副甲状 腺機能亢進症 癌【入院後経過】 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Na mEq/l チラーヂン50μg0.5T/1x
【入院後経過】 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Na mEq/l チラーヂン50μg0.5T/1x
【入院後経過】 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Na mEq/l チラーヂン50μg0.5T/1x チラーヂン50μg1T/1x
【入院後経過】
食事半量以上摂取可能、低Na血症も改善
【入院後経過】 食事半量以上摂取可能、低Na血症も改善 傾向となったため、第16病日退院。 しかし… 一か月後、再度嘔気と全身倦怠感を訴えて 来院。
【再来時検査所見】 再来時 Na 132mEq/l K 4.1 mEq/l Cl 95mEq/l BUN 6.8 mg/dl Cre 0.38 mg/dl TSH 4.2μIU/ml FT4 0.9ng/ml 退院時 Na 132 mEq/l K 4.4 mEq/l Cl 97 mEq/l BUN 6.6 mg/dl Cre 0.47 mg/dl TSH 6.3 μIU/ml FT4 0.8 ng/ml 入院時 Na 127 mEq/l K 3.7 mEq/l Cl 92 mEq/l BUN 4.5 mg/dl Cre 0.46 mg/dl TSH 9.6 μIU/ml FT4 0.8 ng/ml
【再来時検査所見】 再来時 Na 132mEq/l K 4.1 mEq/l Cl 95mEq/l BUN 6.8 mg/dl Cre 0.38 mg/dl TSH 4.2μIU/ml FT4 0.9ng/ml ACTH 3.3. pg/ml (7.2-63.3pg/ml) cortisol 1.2 μg/dl (4.5-21.1μg/dl) Renin 0.4ng/ml/hr, aldosterone 7.4ng/dl 血清浸透圧266mOsm/l 尿中Na 56 mEq/l 尿中Cre 126.17 mEq/l 尿浸透圧 521mOsm/l
pre 30 min 60min Cortisol 1.7μg/dl 9.3μg/dl 11.7μg/dl 健常者：頂値が18μg/dl以上または、 60分で5μg/dlの増加。 ⇒ピークは18μg/dlを超えないが、60 分値で10μg/dlの増加あり、 検査結果は正常。 ●迅速ACTH試験
下垂体性副腎機能低下症： ACTHの基準値は低値～正常 頂値は前値の2倍以下または、≦30pg/ml コルチゾールの基礎値は低値～正常 頂値は前値の1.5倍以下または≦15μg/dl 視床下部性副腎機能低下症： ACTH,コルチゾールの基礎値は低いが、CRHに過大反応を示す。
pre 30min 60min 90min 120min
ACTH 4.4 pg/ml 2.3 pg/ml 3.5 pg/ml 3.4 pg/ml 2.9 pg/ml
Cortisol 1.1 μg/dl 1.5 μg/dl 1.3 μg/dl 1.3 μg/dl 1.3 μg/dl
pre 30min 60min 90min 120min ACTH 4.4 pg/ml 2.3 pg/ml 3.5 pg/ml 3.4 pg/ml 2.9 pg/ml Cortisol 1.1 μg/dl 1.5 μg/dl 1.3 μg/dl 1.3 μg/dl 1.3 μg/dl 下垂体性副腎機能低下症： ACTHの基準値は低値～正常 頂値は前値の2倍以下または、≦30pg/ml コルチゾールの基礎値は低値～正常 頂値は前値の1.5倍以下または≦15μg/dl 視床下部性副腎機能低下症： ACTH,コルチゾールの基礎値は低いが、CRHに過大反応を示す。 ⇒下垂体性副腎機能低下症のパターンを示す。 ●CRH試験 CRH試験で 無反応！
pre 30min 60min 90min 120min GH 0.86 ng/ml 16.48 ng/ml 39.24 ng/ml 25.49 ng/ml 13.29 ng/ml 健常者：GH頂値≧3ng/ml ⇒正常 ●GHRH試験
pre 30min 60min 90min 120min LH 16.2mIU/ml 35.3mIU/ml 51.5mIU/ml 58.6mIU/ml 57.8mIU/ml
FSH 37.8mIU/ml 43.0mIU/ml 49.7mIU/ml 56.4mIU/ml 58.1mIU/ml
健常者： LHの頂値は前値の5～10倍 FSHの頂値は前値の1.5～2.5倍。 ACTH下垂体性性腺機能低下症： LHとFSHの基礎値はともに低値～正常。 LHの頂値は前値の5倍以下 FSHの頂値は前値の1.5倍以下 視床下部性性腺機能低下症：頂値が遅延反応。 ⇒閉経後であり、数値はほぼ正常値。 ●LHRH試験
pre 30min 60min TSH 0.7μU/ml 6.3μU/ml 5.3μU/ml
PRL 14.5ng/ml 78.4ng/ml 65.4ng/ml 下垂体性甲状腺機能低下症： TSHの基礎値は低値～正常、頂値≦6μU/ml PRL分泌低下症： PRLの基礎値は低値～正常 頂値は前値の2倍以下 ⇒正常値 ●TRH試験
【最終診断】
ACTH単独欠損症
橋本病
【診断】 ACTH単独欠損症 橋本病 【臨床経過】 ヒドロコルチゾン（コートリル15mg/day） 処方により、低ナトリウム血症、食思不振 の症状は改善。自宅退院となった。
【考察】
ACTH単独欠損症の病態・疫学 下垂体前葉ホルモンのうち、副腎皮質刺激 ホルモン（ACTH）のみの分泌が障害される。 下垂体前葉 ホルモン ACTH（副腎皮質刺激ホルモン） GH（成長ホルモン） PRL（プロラクチン） TSH（甲状腺刺激ホルモン） LH（黄体形成ホルモン） FSH（卵胞刺激ホルモン） 中葉 MSH（メラニン細胞刺激ホルモン） 後葉 OXT（オキシトシン） VP（バソプレッシン）
ACTH単独欠損症の病態・疫学 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 男性 女性 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 歳 人 ACTH単独欠損症患者の診断時の年齢 橋本浩三：ACTH単独血症症。内分泌・糖尿病科1995:1:103-111 ・好発年齢 40～60歳代 ・男女比 1.6:1
ACTH単独欠損症の病因 １．自己免疫 ２．分娩後の下垂体出血、梗塞（Sheehan症候群） ３．視床下部CRH分泌障害 ４．遺伝性 Tpit(TBX19)遺伝子異常 POCM遺伝子異常
POCM cleavage enzyme (PC1/3)defect ５．その他
empty sella、頭部外傷、脳血管障害、 化学療法剤、急性間歇性ポルフィリン症 ６．特発性
ACTH単独欠損症の主要症候 コルチゾール分泌不全や、合併する原発性 甲状腺機能低下による多彩な症状を呈す る。 全身倦怠感 嘔気、嘔吐 食思不振 意識障害 発熱 体毛脱落 体重減少 精神症状 低血圧 低血糖 皮膚乾燥
ACTH単独欠損症の検査 ●一般検査 低血圧、低血糖、低Na血症、貧血、好中球減少など ●内分泌検査 血中ACTH 低値～正常 コルチゾール 低値 尿中遊離コルチゾール 低値 17‐ヒドロキシコルチコステロイド 低値 迅速ACTH負荷試験 低反応 CRH負荷試験 無反応
ACTH単独欠損症の検査 ●一般検査 低血圧、低血糖、低Na血症、貧血、好中球減少など ●内分泌検査 血中ACTH 低値～正常 コルチゾール 低値 尿中遊離コルチゾール 低値 17‐ヒドロキシコルチコステロイド 低値 迅速ACTH負荷試験 低反応 CRH負荷試験 無反応 TSH 正常～高値
低血圧、低血糖、低Na血症、貧血、好中球減少など ACTH単独欠損症の検査 ●一般検査 ●内分泌検査 血中ACTH 低値～正常 コルチゾール 低値 尿中遊離コルチゾール 低値 17‐ヒドロキシコルチコステロイド 低値 迅速ACTH負荷試験 低反応 CRH負荷試験 無反応 TSH 正常～高値 橋本病の合併率 約30%！
ACTH単独欠損症の診断 １．主症候（全身倦怠感、胃疲労感、食思不振、 低血糖、低Na血症、低血圧など）のいづれかを 認める。 ２．血中コルチゾール低値、 血中ACTH低値～正常下限 ３．CRH負荷試験で、血中ACTHまたはコルチゾール が低～無反応。 ４．TRH負荷、GRH負荷、TRH負荷などにより、 TSH、PRL、GH、LH、FSHの反応低下がないこと。
ACTH単独欠損症の診断 １．主症候（全身倦怠感、胃疲労感、食思不振、 低血糖、低Na血症、低血圧など）のいづれかを 認める。 ２．血中コルチゾール低値、 血中ACTH低値～正常下限 ３．CRH負荷試験で、血中ACTHまたはコルチゾール が低～無反応。 ４．TRH負荷、GRH負荷、TRH負荷などにより、 TSH、PRL、GH、LH、FSHの反応低下がないこと。
ACTH単独欠損症の治療と予後 治療⇒ヒドロコルチゾン10～20㎎/日を用いる。 感染症、手術、外傷、下痢、嘔吐などのストレス 時には副腎不全症の治療に順じてヒドロコルチゾ ンを2～3倍に増量する。 予後⇒適切に補充療法を行うことで、臨床症状や 低Na血症は速やかに改善し、予後は良好。 完全寛解する例は稀であり、生涯にわたり補充療 法の継続が必要。
【結語】
・嘔気、嘔吐、食思不振を主訴に来院した低
ナトリウム血症の1例について検討した。
・ACTH単独欠損症では橋本病の合併頻度が
