整形外科：ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ
大学、国立センター病院 ｓｕｒｇｅｒｙ 一般病院：中間的存在（専門化の傾向） 診療所：整形外科プライマリケア ｏｒｔｈｏａｐａｅｄｉｃ ｍｅｄｉｃｉｎｅプライマリケアの位置づけ
*
痛み
プライマリケアの痛みを知れば 誤診が防げる* しびれ
*
小児整形外科
*
骨粗鬆症
*
外傷
など手術を必要としない疾患で整形外科の患者の ９０％以上を扱う整形外科プライマリケアの対象
整形外科的痛みについて
*
運動痛
である*
動き
で痛みが強くなり、安静
で軽減*
痛み
を感じている部位が原因部位とは限らない * 自然治癒傾向が強い*
問診
で診断が可能（症状診断）
*
疼痛を誘発
する動きは？*
圧痛
は？*
可動域制限
は？*
注射療法
炎症のあるとき*
ＡＫＡ－博田法
* 機能異常のあるとき
* 一般的な治療（鎮痛薬、理学療法など）
0 10 20 30 40 外傷 腰痛 膝関節痛 頸部痛 腱鞘炎 肩関節痛 肘関節痛 その他 外傷 腰痛 膝関節痛 頸部痛 腱鞘炎 肩関節痛 肘関節痛 その他
プライマリケアで多い主訴
* “肘を伸展してものをつかむと肘の外側が痛みます” * 外側上果に圧痛（総指伸筋腱付着部） * スポーツ（テニス、野球）、仕事（ものをつかむ） * 手関節を背屈し、さらに抵抗を加えると疼痛 * 急性期は外側上果にｽﾃﾛｲﾄﾞ注射 * 原因動作を控えると自然回復する
第
6位．肘痛：上腕骨外上果炎
（
tennis elbow)
注射部位
Ｅｘｔｅｎｓｏｒ ｃｏｍｍｎｉｓ
* 有益：局所へのステロイド注射（短期）
* 有益：非ステロイド性抗炎症薬内服，外用（短期的改 善）
* 有益性不明：鍼、装具、体操、手術
* “肩が痛くて腕があげられない” * 40歳以上 * 急性症状、外傷歴はない * ときにレントゲンで肩峰下に石灰化像 * 6か月から2年の間に自然回復する * 腱板損傷では肩の外転力が失われる
第５位．肩関節周囲炎（五十肩）
肩関節を挙上すると疼痛
* 肩関節周囲炎では上腕の 拳上で痛みを起こすが、 肩甲骨の動きは良好 * 腱板断裂すると肩甲骨は ほとんど動かない肩峰下滑液包へのｽﾃﾛｲﾄﾞ注射
ステロイドと局麻剤を混合し て注射
* ステロイドの肩峰下注射：ＲＣＴなし
* 理学療法（運動）：不十分なエビデンス
* 非ステロイド性抗炎症薬：エビデンス不十分
* “指を曲げたり、伸ばすと痛いけれど腫れはない” * 圧痛あり * ときに指関節がひっかかって動かなくなり 強制すると急に動く（ばね指） 拇指、環指に多い 腱鞘内にｽﾃﾛｲﾄﾞ注射 IP関節（PIP)関節のテーピング固定
第４位．手の腱鞘炎
(狭窄性）
長拇指外転筋腱（短拇指伸筋腱）
の腱鞘炎（ｄｅ Ｑｕｅｒｖａｉｎ）での
ｄｅ Ｑｕｅｒｖａｉｎ腱鞘炎の
ｽﾃﾛｲﾄﾞ腱鞘内注射
長拇指屈筋腱腱鞘炎
（ときに弾発拇指）
拇指ＭＰ関節掌側に圧痛
* 頸項部、頸基部、背中がつっぱる、凝る、痛い
* 頚椎の運動痛
* 圧痛
* 悪い姿勢、不安抑うつ、頸部の緊張、職業性
*
肋椎関節
、
硬結筋
周辺に トリガーポイント注射*
ＡＫＡ－博田法
* 有益な可能性：運動、理学療法、手技療法 * 有益性不明：牽引、温熱、鍼、患者教育、カ ラーの装 着、特別な枕、薬物療法
エビデンス
* 変形性膝関節症（退行性変化）があって炎症を生じた 場合 歩行痛、 関節の腫脹（膝蓋跳動） 内側関節裂隙の圧痛
第２位 膝関節痛
膝関節炎（変形性膝関節症）
注射（ｽﾃﾛｲﾄﾞ、ﾋｱﾙﾛﾝ酸ﾅﾄﾘｳﾑ
)
* 歩行時痛はないが、階段昇降時に疼痛
* 膝蓋骨を動かすと、痛みや雑音を生じる
* 関節の腫脹、圧痛はなし
* レントゲンは正常
* 有益：非ステロイド性抗炎症薬、外用薬、
* 有益な可能性：運動、装具、ｽﾃﾛｲﾄﾞ関節内注射、ヒア ルロン酸関節内注射
* 不明：教育、グルコサミン、コンドロイチン
* 特異的腰痛 感染、腫瘍、骨折など数 ％
*
非特異的腰痛
９０％以上 特別な所見、治療法のない腰痛
* 椎間板ヘルニア １－３ ％
椎間板ヘルニア 3% 椎体骨折 4% 腫瘍 1% 内臓痛 1% 非特異性腰痛 91% 椎間板ヘルニア 椎体骨折 腫瘍 内臓痛 非特異性腰痛
腰痛に占める非特異的腰痛
* 生涯で７０％の人に経験がある * 原因不明とされてきた（椎間板性であるという根拠はな い） * 自然治癒傾向が強いが、再発、慢性化も多い * レントゲン所見、ＭＲＩ所見と症状が一致しない * 特異的な治療法がなく、ＡＫＡが著効
非特異的腰痛
* 非特異的腰痛 腰痛が主体、下肢はしびれと軽い疼 痛、自然治癒傾向が強いが再発も多い。ＡＫＡが有効 * 椎間板ヘルニア 下肢痛の方が強い、とくに歩行時 に強い。知覚運動障害がある。ＡＫＡは無効。自然治 癒傾向もあるが経過が長い
非特異的腰痛と椎間板ヘルニア
の症状の違い
評価（
SLR）
* SLRは痛みの誘発テストで はない * 痛みではなく、endfeelでの やわらかさをみる。 * 拳上途中で筋緊張を感じた らそこで停止 * 自動運動を行わせないよう、 他動運動で評価する* Slowly & gentlyで
評価（
Fadirf,Fabere）
膝窩部に指を入れ誘導 膝関節を持ってはいけない
* 有益：活動を維持する、非ステロイド性抗炎症薬
* 不明：鍼、腰痛教室、コルセット、牽引、温熱
* 有益でない：腰痛体操
* 無効：安静
* 有益：運動、集学的治療（医師、ＰＴ，ＯＴ，心理学者、 ＳＷによる） * 有益な可能性：腰痛教室、行動療法（考え方を変える）、 マッサージ、トリガーポイント注射 * 不明：鍼、抗うつ薬、硬膜外注射、サポーター 電気刺激、牽引
エビデンス（慢性）
* 特異的か非特異的かを区別する * 下肢痛が異常に強いときは椎間板ヘルニアを疑う * 非特異的腰痛にはAKAを行い、診断的治療をする （AKAが有効なら仙腸関節原性による腰痛である）
腰痛の治療法のまとめ
AKA－博田法（関節運動学的アプローチ）
とはなんですか？
*
博田節夫先生（大阪大
学整形外科）により創始
米国で関節運動学を学
ぶ
。
関節運動学を疼痛
治療に応用し
、
手技療
法を開発した
。
副運動：下部離開
副運動：上方すべり
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 3週以内 3週以上 AKA単独 従来治療
AKAで
腰痛が消失した時期
４５（８１％） ２４（３８％） １０（９％） ３９（６２％）
急性腰痛
45歳男性
* 1か月前から急に腰痛と左下肢 のしびれ（下腿から足底へ） * 前医診断：腰椎椎間板ヘルニ ア（L4-‐5) * SLR右80°左60°FBR右90°左80° * AKA-‐博田法を仙腸関節に行 いSLR各80°に改善,FBR も正常 化 * ２日後から痛み、しびれは消失。 * 診断：仙腸関節機能異常 * 患者コメント“一体私に何が起 こったのですか？” 4882歳男性
* 両下肢のしびれが立位であり、歩 行は5分でしゃがむ。臀部灼熱感。 指揮者の仕事が困難 * 前医診断：腰部脊柱管狭窄症（手 術が必要） * SLR5050 ,AKA-‐博田法を仙腸関 節に行い各85°に改善、疼痛軽減 し300ｍまで歩行可能。その後し びれと時々の臀部の灼熱感はあ るものの歩行距離が次第に増加。 指揮者に復帰 * 診断：仙腸関節炎特殊型 49関連痛
１．神経伝達物質が到達した脳の感覚中枢の部位に痛み を感じる 例：仙腸関節からの伝達物質が膝の中枢に到達 これ を膝の痛みと感じる ２．神経伝達物質は感受性の高い部位に多く到達 ①最初はシナプス伝達が感受性を高める ②古傷の部位 ③器質的病変の部位 50左股関節痛
54歳女性
10代からの左股関節痛 * 今までは放置していたが次第に痛みが 増強してきた。杖でようやく歩行。要消 炎鎮痛剤 * SLR右80°左60° * FDF右30°左0° * FBR右90°左30° * AKA-‐博田法（仙腸関節）を行い、SLRは 各80°に。月1回AKA-‐博田法を行い、消 炎鎮痛剤、杖は不要に。3年経過でとき どき痛みはあるが、自制内。 * 診断：慢性仙腸関節機能異常の関連痛 51前症例の骨頭、臼蓋の改変
初診時 3年経過
