当科において過去 40 年間で診断した口腔顎顔面領域の
悪性腫瘍 541 例の臨床病理学的検討
井上 勝元
1§大山 嘉人
1川本 幸寛
1瀧澤 将太
1奥
結香
1岡本 英里
1福田 正勝
1重松 久夫
1天野
修
2菊池建太郎
3草間
薫
3鈴木 正二
1坂下 英明
1 1明海大学歯学部病態診断治療学講座口腔顎顔面外科学分野 2明海大学歯学部形態機能成育学講座解剖学分野 3明海大学歯学部病態診断治療学講座病理学分野 要旨：過去 40 年間に明海大学歯学部病態診断治療学講座口腔顎顔面外科学Ⅱ分野において治療を行った口腔顎顔面領 域の悪性腫瘍症例について臨床病理学的に検討を行った．患者総数は 541 名であり，性別は男性 311 名，女性 230 名であ った．初診時の平均年齢は 65.3 歳で，年齢分布は 1 歳∼101 歳であった．発生部位は舌，下顎歯肉，上顎歯肉の順で多 く，すべての症例のうち 453 例（83.5％）が扁平上皮癌であった．確定 5 年生存率は全体で 76.6％ であり，各ステージに おいては，StageⅠが 82.0％，StageⅡが 78.7％，StageⅢが 51.2％，StageⅣが 21.8％ であった．患者の高齢化が進み他病死の割合が増加し，初期癌の生存率に低下を認めた事より年齢や全身疾患を考慮した治療法の 選択の重要性が認識された．また，進行例での生存率の低下は明らかであり，口腔癌検診や啓蒙活動による口腔癌の早期 発見，早期治療の重要性が再認識された．
索引用語：悪性腫瘍，臨床病理学的検討，口腔顎顔面領域，生存率
Clinical Pathological Study of Malignant Neoplasm on 541 Cases
in Our Department for past 40 years
Katsuyuki INOUE
1, Yoshito OHYAMA
1, Yukihiro KAWAMOTO
1,
Shota TAKIZAWA
1, Yuka OKU
1, Eri OKAMOTO
1,
Masakatsu FUKUDA
1, Hisao SHIGEMATSU
1, Osamu AMANO
2,
Kentaro KIKUCHI
3, Kaoru KUSAMA
3, Seiji SUZUKI
1,
and Hideaki SAKASHITA
1 1Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Diagnostic &Therapeutic Sciences, Meikai University School of Dentistry
2Divison of Anatomy, Department of Human Development & Fostering, Meikai University School of Dentistry
3Division of Pathology, Department of Diagnostic & Therapeutic Sciences, Meikai University School of Dentistry
Abstract : The aim of this retrospective study was to investigate the situation of patients with malignant neoplasms in the oral
and maxillofacial region who had been treated at the Second Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Diagnostic and Therapeutic Sciences, Meikai University Hospital, during the last 40 years（1970 to 2010）.A total of 541 consecutive patients were included in the study, comprising 311 males and 230 females, with a mean age of 65.3 years（range, 1 to 101 years）. The tongue was the most common subsite affected, followed in order by the mandibular gingiva and maxillary gingiva. Among the 453 cases of carcinoma, the pathological diagnosis was squamous cell carcinoma in 83.5％. The five-year overall survival rate was 76.6％. The results according to stage were : stage I 82.0％, stage II 78.7％, stage III 51.2％, and stage IV 21.8％. Because of the
緒
言
口腔顎顔面領域は呼吸および，消化器官両方の性質を 持ち解剖学的に複雑な形態をしている．そのため器官構 成上，多彩な腫瘍の発生をみる．その発生頻度を集計し 臨床病理学的事項を検討することは，適切な診断と治療 法の選択につながり，患者の予後を評価するうえで重要 と考える．今回我々は，明海大学歯学部病態診断治療学 講座口腔顎顔面外科学Ⅱ分野で取り扱った悪性腫瘍症例 の治療効果や予後などの詳細を明らかにする目的で，そ の臨床病理学的，解剖学的事項を検索し，検討を加えた のでその概要を報告する．対象および方法
明海大学歯学部口腔外科第二講座が開設された 1970 （昭和 45 年）年 5 月 17 日（診療開始は 7 月 1 日）より， 2010年 12 月 31 日までの約 40 年（40 年 5 か月）に，当 講座を受診した口腔顎顔面領域の悪性腫瘍患者 541 名を 検討対象とした． また今回は，2000 年に行った当科の統計1）では除外さ れていた治療上のコンサルテーションの患者や他施設に 治療の継続を依頼した患者を含めての再検索を行った． 検討項目は年齢，性別，発生部位，組織型，TNM 分 類，Stage 分類，治療法，治療成績とした．組織型は 2005 年 WHO 分類，TNM 分類および Stage 分類は 2001 年ま でを 1997 年 UICC 分類，それ以降は 2002 年 UICC 分 類に準じて行った． Stage分類における 5 年累積生存率は Kaplan-Meier 法 にて算出した． また，講座開設より 10 年ごとに 1 期から 4 期（1 期 1971∼1980 年，2 期 1981∼1990 年，3 期 1991∼2000 年，4 期 2001∼2010 年）に区分し，各項目における経 時的変化を検討した．結
果
①年次別症例数推移 当科における年次別症例数の推移をグラフに示す．年 間平均症例数は 13.5 例であり，年次別に年間症例数を 見ると 2005 年の 54 例が最も多く，年平均患者数を経年 的に 1 期から 4 期を比較すると，1 期が 1.4 人，2 期が 7.6人，3 期が 11.8 人，4 期が 33.3 人と明らかな患者数 の増加傾向が認められた（Fig 1）． ②性別および年齢分布 男性は 311 例（57.4％），女性は 230 例（42.6％）であ り，男女比では 1.3 : 1 で男性にやや多い傾向を認めた． また，初診時の年齢分布は 1 歳∼101 歳であり，年代別 では 60 歳代が 163 例（29.5％）と最も多く，次いで 70 歳代が 141 例（26.1％），50 歳代 91 例（16.9％）の順で あり，平均年齢は 65.3 歳であった．また，70 歳以上の 高齢者の割合は 223 例で全体の 41.2％ を占めた（Figs 2, 3）． 男女比は 1∼4 期での経年的な著しい変化は認められ なかったが，平均年齢においては 1 期 55.8 歳，2 期 62.7 歳，3 期 64.1 歳，4 期 67.4 歳と明らかな上昇傾向を認 め，我が国の進行する超高齢化を反映する結果となっ た． ③発生部位 発生部位を検討すると，舌が 166 例（30.7％）と最も 多く，次いで下顎歯肉 93 例（17.2％），上顎歯肉 59 例 （10.7％），口底 44 例（8.1％），頬粘膜 39 例（7.2％）， 上顎洞 37 例（6.9％），口蓋 35 例（6.5％），頸部 11 例 （2.0％）下顎骨中心 性 9 例 （ 1.7％ ）， 口 唇 8 例 （ 1.5 ％），顎下腺 6 例（1.1％）耳下腺 5 例（0.9％）の順で， 舌と上下顎歯肉で 317 例（58.7％）と約 6 割を占めた． その他の部位には，頬部皮膚，頸部リンパ節などが含ま れ，また，口腔内多発癌 6 例を認めた． 口腔内多発癌の内訳は，上下顎歯肉が 2 例，下顎歯肉 と頬粘膜，下顎歯肉と口底，口底と耳下腺，舌と口底に increased tendency for oral malignant neoplasm in elderly patients, it is important to consider the age, general condition and com-plications of such patients when devising a treatment strategy. The survival rate of patients decreased as the tumor stage advanced. Therefore, our present data reconfirm the importance of early diagnosis and treatment to save patients with malignant neoplasms.Key words : malignant neoplasms, clinical pathological study, maxillafacial region, survival rate
───────────────────────────── §別刷請求先：井上勝元，〒350-0283 埼玉県坂戸市けやき台 1-1
各 1 例であった．
経年的に比較すると，1 期∼4 期の全期において，舌 が最も多く，1 期のみは舌，上顎歯肉，上顎洞の順であ ったが，2, 3, 4 期ではすべて舌，下顎歯肉，上顎歯肉の 順で多かった（Fig 4）．
Fig 1 Number of patients during 40 years from 1970 to 2010
Fig 2 Ratio of male to female
Fig 3 Age distribution
Fig 4 Distribution of head and neck regions
Fig 5 Histopathological type
SCC : squamous cell carcinoma, ML : malignant lymphoma ACC : adenoid cystic carcinoma, UDC : undifferentiated carcinoma MM : malignant melanoma, AC : adenocarcinoma
MUC : mucoepidermoid carcinoma, LEU : Leucemia OTH : others
④病理組織型 組織型では扁平上皮癌が 453 例（83.5％）と大部分を 占め，次いで悪性リンパ腫 26 例（4.8％），腺様嚢胞癌 13 例（2.7％），未分化癌 8 例（1.3％），悪性黒色腫 6 例 （1.1％），腺癌 6 例（1.1％），粘表皮癌 5 例（0.9％），白 血病 3 例（0.6％）の順であった．組織型が 3 例に満た ないものに関しては，その他として一括してあつかっ た．その内訳は乳頭癌，多形低悪性度腺癌，粘液腺癌， 肝細胞癌，骨髄腫，血管内皮腫，エナメル上皮線維肉 腫，悪性線維性組織球症，横紋筋肉腫，平滑筋肉腫，肉 腫（組織型の不確定なもの）であった．なお，亜型の疣 贅癌や紡錘細胞癌も扁平上皮癌として扱った． 腺癌については肺および胆嚢からの転移性癌をそれぞ れ 1 例ずつ認めた． 転移性癌は 8 例あり，肺 3 例，胃 2 例，肝，甲状腺， 胆嚢に各 1 例ずつみられた．口腔内多発癌は 6 例あり， 扁平上皮癌 5 例と未分化癌 1 例であった．転移性癌や口 腔内多発癌は近年増加傾向を認めた． 経年的比較においても 1∼4 期のすべてで，扁平上皮 癌が約 8 割を占めた（Fig 5）． ⑤TNM 分類 2次症例，非上皮性腫瘍例，造血性悪性腫瘍を除く 1 次 症 例 479 例 に つ い て ， ま ず T 分 類 で は T2 170例 （35.5％），T1154例（32.2％），T4 96例（20.0％），T359 例（12.3％）の順であった．N 分類では N0339例（70.8 ％），N1 71例（14.8％），N2 56例（11.7％），N3 13例 （2.7％）の順であり，リンパ節転移と診断された N1∼N3 Fig 7 TNM staging（N） Fig 6 TNM staging（T）
Fig 8 Stage grouping
Fig 10 Survival rate（1971∼2005）
C : Chemotherapy R : Radiation S : Surgery
は 140 例（29.2％）認められた．M 分類では M0 461例 （96.2％），M1が 18 例（3.8％）であり，肺転移を最も多 くみとめた．また，上皮内癌は 7 例を認めた． 経年的に T1の割合を比較すると 1 期 7.7％，2 期 27.1 ％，3 期 31.4％，4 期 31.7％ と経年的な上昇を認めた （Figs 6, 7）． ⑥Stage 分類 Stage分類が明らかであった 479 例について検討する と，StageⅠ，140 例（29.2％），StageⅣ，140 例（29.2 ％），StageⅡ，119 例（24.8％），StageⅢ，80 例（16.7 ％），の順であった．また，StageⅣを細分類すると，Stage ⅣA, 87 例（18.4％），StageⅣB, 37 例（7.8％），StageⅣ
C, 16例（3.4％）の順となった．StageⅢ，Ⅳの進行癌の 割合が高く，全体の 45.9％ を占めた． 経年的に初期癌の StageⅠ，Ⅱと進行癌の StageⅢ， Ⅳとを比較すると初期癌の割合は 1 期 15.4％，2 期 51.4 ％，3 期 51.5％，Ⅳ期，55.6％ となり，初期癌の割合の 上昇が認められた（Fig 8, Table 1）． ⑦治療法 当科において治療法が明らかな 411 例についてその治 療法別分類を検討すると，手術療法単独が 181 例（44.0 ％），次いで手術療法＋化学療法＋放射線療法が 78 例 （19.0％），手術療法＋化学療法 52 例（12.7％），化学療 法単独 41 例（10.0％），化学療法＋放射線療法 27 例 （6.6％），手術療法＋放射線療法 21 例（5.1％），放射線 療法単独 11 例（2.7％）の順となり，手術療法を含む治 療法は全体の 80.7％ を占めた．手術療法単独の割合を 年次ごとに比較すると 1 期では 14.3％，2 期では 13.8 ％，3 期では 62.8％，4 期では 50.0％ となった．これ は，進行癌の割合が高く，手術療法を中心に化学療法や 放射線療法を組み合わせた治療法を選択したことが考え られた．4 期においては早期癌において，早期手術後の 術後化学療法を行った症例に増加傾向を認めた（Fig 9, Table 2）． ⑧治療成績 1971年から 2005 年までの間に受診し，治療を行った 394例で，5 年生存が確定し，かつ合併症やその他の理 由で他院に転院したものを除く，202 例の Stage 別 5 年 確定生存率を Kaplan-Meier 法にて算出した．
その結果，StageⅠが 82.0％，StageⅡが 78.7％，Stage Ⅲが 51.2％，StageⅣが 21.8％ であり，全体の 5 年生存 率は 76.6％ であった（Fig 10）．
考
察
我が国において全癌に対する口腔癌の割合は，1∼3％ 程度であり2） ，頭頸部癌のうちの 35∼41％ を占めてい る2, 3） ．当科において検討を行うと年齢では，受診患者 人数は 60 歳代，70 歳代の順で多く，平均年齢は 65.3 歳 であり他施設とほぼ同様の結果4, 5, 8） であった．また，70 歳以上の高齢者が 223 例と 41.2％ を占めた．これらを 1 期∼4 期で検討すると，1 期の 70 歳以上の高齢者の割合 が 14.3％，2 期の 70 歳以上の高齢者の割合が 37.3％，3 期の 70 歳以上の高齢者の割合が 37.1％，4 期の 70 歳以 上の高齢者の割合が 46.1％，となり，近年になるにつれ て明らかに高齢者の比率の増加傾向が認められた．高齢 者の増加により，手術の適応や治療適応外の判断，全身 状態，合併症に対する管理，ターミナルケアの充実化な どが今後の大きな課題であると考えられた． 性別は，男女比が 1.3 : 1 で，他施設における集計結 果4, 5, 8, 9） においても 1.3 : 1∼1.9 : 1 と男性に多く，同様の 結果が見られた．Table 1 Stage grouping divided into decade after decade 1971−1980 1981−1990 1991−2000 2001−2010 Total stageⅠ stageⅡ stageⅢ stageⅣ 1 1 5 6 17 20 20 15 30 26 20 32 80 72 35 87 128 119 80 140 Total 13 72 108 274 467
*Expect of defy stage classification
Table 2 Initial treatment of oral SCC *according to stage
stageⅠ stageⅡ stageⅢ stageⅣ Total
C R S C-R C-S R-S C-R-S 4 3 67 2 14 4 6 6 1 50 2 15 4 17 5 1 16 6 7 3 23 18 4 19 15 10 6 26 33 9 152 25 46 17 72 Total 100 95 61 98 354
C : Chemotherapy R : Radiation S : Surgery
*Including major salivary gland neoplasm, maxillary sinus carci-noma
発生部位別頻度では，各施設により異なるが，舌が最 多である点ではどの施設もほぼ同様であり，22∼58 ％4, 5, 8, 9） を占めた．口腔外科施設においては舌，下顎歯 肉，の順であったが，頭頸部外科，耳鼻咽喉科施設にお いては舌，口底，の順であった5） ．今回の検討において も同様の傾向が見られたが，上顎洞癌が 6.9％ と諸家の 報告4, 5, 8, 9） に比べて多く認められた．上顎洞癌を 1 期∼4 期で比較すると 1 期 28.6％，2 期 13.2％，3 期 8.5％，4 期 3.9％，と経年的に減少を認めた．この理由としては 慢性上顎洞炎の放置症例が年々減少し，また CT などの 普及により画像診断の精度が向上してきたので上顎洞内 の診断，精査が容易になったためと考えられた． 病理組織型においては，扁平上皮癌が大多数の 83.5％ を占め，他の各報告4, 5, 8, 9）と同様であったが，悪性リン パ腫が 4.8％ と多く認められた．これは周囲の歯科医院 にて，口腔内に発生した節外性のリンパ腫が指摘される ようになり，口腔内病変として多く紹介来院したためと 考えられた．T 分類では，T2156例（37.6％），T1120例 （28.9％），T485例（20.5％），T354例（13.0％）であり， T2症例が最多であり，他の報告4, 5, 8, 9）と同様であった．N 分類においては N0が 70.8％ を占め，他施設における報 告とほぼ同様の結果が得られた．T 分類別にリンパ節転 移のあった症例の割合を比較すると T1では 7.1％，T2 では 28.8％，T3では 42.3％，T4では 55.2％ であり，T1 と T2の間に大差を認めた．この事より T2をさらに細分 類し，今後最大径が 3 cm 以下の earlyT2と 3 cm をこえ る lateT2に分類して，リンパ節転移，予後などの検討が 必要と考えられた． Stage分類においては StageⅢ，Ⅳの進行癌の割合が 高く，これが全体の 45.9％ を占めた．経年的に初期癌 の StageⅠ，Ⅱと進行癌の StageⅢ，Ⅳとを比較すると 初期癌の割合は 1 期 15.4％，2 期 51.4％，3 期 51.5％，4 期，55.6％ となり，初期癌の占める割合は 1 期から 2 期 で大幅な上昇を認め，それ以降もゆるやかな上昇が認め られ，口腔癌に対する認識が徐々に上昇していると考え られた．進行癌の占める割合が高い点については，地域 性や患者の口腔癌を含めた口腔顎顔面領域の疾患に対す る低い認識度との関連が示唆されることから，口腔癌を 含めた口腔顎顔面領域の疾患に対する更なる啓蒙活動が 重要であると考えられた． 治療法において何らかの手術療法を含むものは全体の 80.7％ を占めた．これは，早期癌症例においては早期の 切除手術を行い，治癒見込みのある進行癌においては手 術療法を中心に化学療法や放射線療法を組み合わせた67） 治療法を選択したことによると考えられた．この傾向は 1990年以降で著明であり，2000 年以降は S-1 などの経 口抗癌剤と手術療法を組み合わせた治療法も多く選択さ れた．また近年，患者の高齢化が進み，根治治療を行わ ず，経口化学療法や放射線治療のみの姑息的治療や疼痛 コントロールによる緩和ケアのみを行う患者も増加傾向 を認めた． 高齢者の治療方針は施設により異なり共通の見解が得 られていない．手術の適応や治療適応外の判断11） ，癌に 伴う症状が余命中に出現するかどうか，予後不良患者に 対して癌の「縮小」を目指すのではなく癌の「増殖を止
める」Tumore Dormancy Therapy（TDT）の概念10）
の適 応など，壮年期患者とは異なる点がいくつかある．当科 の治療方針としては原則，術後機能障害の少ないと思わ れる StageⅠ，Ⅱの早期癌に対しては早期に手術を行 い，早期手術では術後機能障害の予想される StageⅡや StageⅢ，Ⅳで根治治療可能な症例に対しては化学療 法，放射線療法，手術療法併用のサンドイッチ療法を行 っている．根治可能な症例に対しては手術療法を基本と して行っているが，手術を希望しない患者に対しては化 学 放 射 線 併 用 療 法 （ Concurrent Chemoradiotherapy : CCRT）を行っている．高齢患者の治療に関しては原則 壮年期の患者とかわりないが，積極的な治療を希望しな い患者や，存命中癌のコントロールを行うことにより症 状の出現を抑えられる可能性が高い患者に対しては S-1 による TDT12） をおこなっている．頸部郭清においても 最近は機能温存を考え手術法13）を選択しているため，機 能的頸部郭清術や肩甲舌骨筋上郭清を選択される症例が 増加している． 5年生存率における StageⅠ，Ⅱの生存率の低下は， 患者の高齢化により他病死の割合が増加したことが大き な要因と考えられ，年齢や全身疾患，QOL を考慮した 治療法の選択の重要性が再認識された．リンパ節転移の 認められない StageⅠ，Ⅱから StageⅢ，StageⅣにかけ ての生存率の低下は明らかである．また，初診来院まで に時間のかかっている症例や，無意味な前処置を施した ものも散見される．したがって，口腔癌検診による口腔 癌の早期発見，早期治療の重要性は論を待たない．超選 択的動注化学療法や，術前および術後の全身的合併症の ある患者に対する治療は施設の関係上制限が存在し，関 連病院や近隣の癌センターなどへの転院を余儀なくされ る場合も少なくなく，これが確定 5 年生存率の捕捉数低 下の原因と考えられた． 年次別症例数において，2000 年より著しい悪性腫瘍
患者数が増加した理由としては，当科が大学周囲の歯科 医院，医院に対する啓蒙活動を行い地域医療との連携を 強化し，積極的に口腔癌の治療を行うこととしたため， 紹介患者数が増加したと考えられた．
結
論
・年齢，性別，発生部位，組織型，TNM 分類の各項目 において，他施設における報告とほぼ同様の結果が得 られた． ・当科における StageⅢ，Ⅳの高い割合においては，そ の地域性や患者の口腔癌を含めた口腔顎顔面領域の疾 患に対する低い認識度との関連が示唆された． ・StageⅠ，Ⅱから StageⅢ，StageⅣにかけての生存率の 低下は明らかであり，いわゆる口腔癌検診や啓蒙活動 による口腔癌の早期発見の重要性が再認識された． ・2000 年より著しい悪性腫瘍患者数が増加した理由と しては，当科が大学周囲の歯科医院，医院に対する啓 蒙活動等を行い地域医療との連携を強化した結果，紹 介患者数が増えたためと考えられた．引用文献
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