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設(
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、
安
心
で
笑
顔
の
毎
日
。
※受診券発行依頼書はこの裏にございます
巡回健診との重複受診は出来ません
TEL.
0570-057091
上記番号がご利用いただけない場合は
[050-3850-5750]をご利用ください。
〈受付時間〉
9:30~17:30
〈休業日〉
日曜・祝日・12/29~1/4
(株)イーウェル 健康サポートセンター
〈お問合せ先〉
健康診断事務委託先/(株)イーウェル
2018
年度
施設健診
の
ご案内
予 約 期 間
2018年
5
月
23
日~2019年
3
月
10
日
受 診 期 間
2018年
6
月
6
日~2019年
3
月
31
日
時間がない…。
めんどう…、だからと健診を
受けないあなた。
毎年の受診があなたの家族を
守ります。今年こそ受診!
申込から
受診まで
の流れ
2~4
ページ
健診
概要
1
ページ
目 次
よくあ る
お問合せ
6
ページ
個人情報の
お取り扱い
について
5
ページ
健診機関
リスト
7
ページ~
北海道・東北
8
ページ~
関 東
15
ページ~
中 部
40
ページ~
近 畿
51
ページ~
中国・四国
61
ページ~
九州・沖縄
68
ページ~
受診券
発行
依頼書
《巻末》
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設(
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2018.04.04(11:11:41)
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施
設(
2
)
01
受診期間
健 診 コ ー ス
イーウェル一般健診A1コース
※上記オプション検査は、一般健診A1コースには含まれていませんので、予約時に追加してください。
(健診機関によっては受けられない検査もあります)
注意事項
1 子宮がん検査は子宮・卵巣エコーも自己負担なしで受けられますが、いったん費用の立替えをお願いします。
受ける場合は健診機関に直接申し込んで、当日費用を支払い、後日領収書と検査結果を添えて健保組合へご
請求ください。
(健診機関によっては受けられない施設もあります)
2 マンモと乳房エコーを両方選択する場合は、乳房エコーの費用を当日健診機関で支払いをお願いします。
40歳以上の方は、後日領収書の原本を添えて健保組合へご請求ください。39歳以下の方は健保組合へ請求は出来ません。
3 ピロリ菌検査は一度陰性か陽性の判定を得れば、その後は受けなくても良い検査と言われています。
過去に受けたことがある方はバリウムか胃カメラを選択してください。過去に受けたかどうかご不明な場合
は、健保組合へお問い合わせください。
(TEL 03-6457-4440)前回の結果が陽性でまだ除菌していない方
は、胃がんや胃潰瘍などにかかるリスクが高いので、なるべく早く医療機関を受診して除菌してください。
4 ペプシノゲンと骨密度検査を希望する場合は、当日健診機関でお支払ください。全額自己負担の検査ですの
で、健保組合へ請求は出来ません。
●
上記期間以外での「予約」
「受診」は出来ません。
●
受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。
万一受診された場合、
健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用
を負担していただきます。
注意事項
2018
年
6
月
6
日~
2019
年
3
月
31
日
健康診査の受診が義務づけられていることをご存じですか?
「自分は健康に自信があるから大丈夫!」と油断していると、思いがけずに病気にかかっていることも…。年齢に関
わらず、定期的な健診で「過信」を「安心」にしましょう。
1位
…心配な時はいつでも医療機関を受診できるから
2位
…時間がとれなかったから
3位
…面倒だから
この
理由
で受けなくて
大丈夫?
平成28年度の厚生労働省が発表した「国民生活基礎調査」には、20代~80代の「健診を受
けない理由」が掲載されています。
健診を受けない理由
出典:平成28年度 国民生活基礎調査
「健康寿命」という言葉よく耳にしますが、
「日常的・継続的に医療・介護に依存せず、自立した生活
ができる期間」を指します。平均寿命が延び定年後の生活も長く続くことを考えると、不安のない
健康状態を保つことが、重要になります。
若いうちから定期的に健康診断を受け、身体の状態を把握することが、
「健康寿命」を延ばす、はじ
めの一歩。そして、年に1回の定期健診を「毎年」受けることが、不安なく元気に暮らしていくため
の最善の方法です。
働き盛り・子育て世代ならではの回答ですが、元気
に仕事をし、安心して家族と過ごすためにも、1年
のうちの「1日」を確保して、健診を受けましょう!
忙しいからこそ時間を
確保、受診しよう
・病気を予防し、通院に至らずに済む!!
・症状の早期発見で時間・経済的負担が
軽くなる!
1
位
1
位
時間がとれなかったから
Point!
Point!
定期的な健診は、健診履歴が残ります。蓄積され
たデータがあれば、初診よりも不調の要因が分か
る可能性が高くなります。
定期的な検査結果の蓄積が、
いざという時の安心に
・突発的な不調も健診結果の蓄積があれば要
因が把握しやすくなる。
・初診診療は病院の検査に長い時間がかかり、
場合によっては何回も通うケースも。
2
位
2
位
心配な時はいつでも
医療機関を受診できるから
健診
概要
検 査 項 目
●…健診コース内での実施項目 □…選択できるオプション(自己負担なし) ※…選択できるオプション(全額自己負担)
項 目 診察・
測定 尿検査 血液一般
検査 脂質 肝機能 腎機能 血糖
心電図 便潜血貧血・ 胃部
検査 エコー腹部 子宮
がん 乳がん ペプシノ
ゲン 骨密度
一般A1 ● ● ● ● ● ● ● ● ● □ □ □ □ ※ ※
オ プ シ ョ ン 検 査
胃部検査
下記のいずれか 1 つのみ選択可
①胃部X線検査(バリウム)
②胃部内視鏡検査(胃カメラ)
③血液検査(ピロリ菌検査)
※下記 3 参照
子宮がん検査(子宮頸部細胞診検査
)
※下記 1 参照
乳がん検査
(マンモグラフィと乳房エコー両方選択可)
※ 2 参照
〔40歳以上〕 マンモ/エコー…健保組合負担で受診可
〔39歳以下〕 マンモ…健保組合負担
エコー…自己負担
腹部エコー検査
(肝臓・腎臓・膵臓・脾臓・胆嚢)
ペプシノゲン
←全額自己負担
※ 4 参照
骨密度検査
←全額自己負担
※ 4 参照
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施
設(
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受診期間
健 診 コ ー ス
イーウェル一般健診A1コース
※上記オプション検査は、一般健診A1コースには含まれていませんので、予約時に追加してください。
(健診機関によっては受けられない検査もあります)
注意事項
1 子宮がん検査は子宮・卵巣エコーも自己負担なしで受けられますが、いったん費用の立替えをお願いします。
受ける場合は健診機関に直接申し込んで、当日費用を支払い、後日領収書と検査結果を添えて健保組合へご
請求ください。
(健診機関によっては受けられない施設もあります)
2 マンモと乳房エコーを両方選択する場合は、乳房エコーの費用を当日健診機関で支払いをお願いします。
40歳以上の方は、後日領収書の原本を添えて健保組合へご請求ください。39歳以下の方は健保組合へ請求は出来ません。
3 ピロリ菌検査は一度陰性か陽性の判定を得れば、その後は受けなくても良い検査と言われています。
過去に受けたことがある方はバリウムか胃カメラを選択してください。過去に受けたかどうかご不明な場合
は、健保組合へお問い合わせください。
(TEL 03-6457-4440)前回の結果が陽性でまだ除菌していない方
は、胃がんや胃潰瘍などにかかるリスクが高いので、なるべく早く医療機関を受診して除菌してください。
4 ペプシノゲンと骨密度検査を希望する場合は、当日健診機関でお支払ください。全額自己負担の検査ですの
で、健保組合へ請求は出来ません。
●
上記期間以外での「予約」
「受診」は出来ません。
●
受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。
万一受診された場合、
健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用
を負担していただきます。
注意事項
2018
年
6
月
6
日~
2019
年
3
月
31
日
健康診査の受診が義務づけられていることをご存じですか?
「自分は健康に自信があるから大丈夫!」と油断していると、思いがけずに病気にかかっていることも…。年齢に関
わらず、定期的な健診で「過信」を「安心」にしましょう。
1位
…心配な時はいつでも医療機関を受診できるから
2位
…時間がとれなかったから
3位
…面倒だから
この
理由
で受けなくて
大丈夫?
平成28年度の厚生労働省が発表した「国民生活基礎調査」には、20代~80代の「健診を受
けない理由」が掲載されています。
健診を受けない理由
出典:平成28年度 国民生活基礎調査
「健康寿命」という言葉よく耳にしますが、
「日常的・継続的に医療・介護に依存せず、自立した生活
ができる期間」を指します。平均寿命が延び定年後の生活も長く続くことを考えると、不安のない
健康状態を保つことが、重要になります。
若いうちから定期的に健康診断を受け、身体の状態を把握することが、
「健康寿命」を延ばす、はじ
めの一歩。そして、年に1回の定期健診を「毎年」受けることが、不安なく元気に暮らしていくため
の最善の方法です。
働き盛り・子育て世代ならではの回答ですが、元気
に仕事をし、安心して家族と過ごすためにも、1年
のうちの「1日」を確保して、健診を受けましょう!
忙しいからこそ時間を
確保、受診しよう
・病気を予防し、通院に至らずに済む!!
・症状の早期発見で時間・経済的負担が
軽くなる!
1
位
1
位
時間がとれなかったから
Point!
Point!
定期的な健診は、健診履歴が残ります。蓄積され
たデータがあれば、初診よりも不調の要因が分か
る可能性が高くなります。
定期的な検査結果の蓄積が、
いざという時の安心に
・突発的な不調も健診結果の蓄積があれば要
因が把握しやすくなる。
・初診診療は病院の検査に長い時間がかかり、
場合によっては何回も通うケースも。
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位
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心配な時はいつでも
医療機関を受診できるから
健診
概要
検 査 項 目
●…健診コース内での実施項目 □…選択できるオプション(自己負担なし) ※…選択できるオプション(全額自己負担)
項 目 診察・
測定 尿検査 血液一般
検査 脂質 肝機能 腎機能 血糖
心電図 便潜血貧血・ 胃部
検査 エコー腹部 子宮
がん 乳がん ペプシノ
ゲン 骨密度
一般A1 ● ● ● ● ● ● ● ● ● □ □ □ □ ※ ※
オ プ シ ョ ン 検 査
胃部検査
下記のいずれか 1 つのみ選択可
①胃部X線検査(バリウム)
②胃部内視鏡検査(胃カメラ)
③血液検査(ピロリ菌検査)
※下記 3 参照
子宮がん検査(子宮頸部細胞診検査
)
※下記 1 参照
乳がん検査
(マンモグラフィと乳房エコー両方選択可)
※ 2 参照
〔40歳以上〕 マンモ/エコー…健保組合負担で受診可
〔39歳以下〕 マンモ…健保組合負担
エコー…自己負担
腹部エコー検査
(肝臓・腎臓・膵臓・脾臓・胆嚢)
ペプシノゲン
←全額自己負担
※ 4 参照
骨密度検査
←全額自己負担
※ 4 参照
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施
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2018.04.04(11:11:41)
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05
●
本冊子の「健診機関リスト」から健診機関を選んでください。
●
ご自身で直接電話をして、お申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。
ご自身で健診機関へ直接電話をし予約する
STEP
1
送るのは受診券発行依頼書のみ
FAX:
0570--057021
上記のFAX番号がご利用いただけない場合は
[03-5460-5501]まで送信してください。
(株)イーウェルへ『受診券発行依頼書』を送る
(予約後3日以内)
Check!
STEP
2
●
受診当日、以下のものを持参し、受診してください。
□
受診券
□
自己負担金
(窓口支払が発生する場合)
□
健康保険証
□
検体容器等
(健診機関から届いた場合)
健診を受ける
Check!
STEP
3
健診機関へ伝える内容
●
健康保険組合名称
●
代行機関が(株)イーウェルであること
●
受診希望の日程・健診コース・オプション検査
●
ご自身の住所・連絡先
健診機関へ確認する事項
●
食事制限等の注意事項
予約の際の注意事項
●
最終ページの『受診券発行依頼書』に記入し、
FAXまたは郵送にて(株)イーウェルへ送付してください。
●
送付後、2週間以内に(株)イーウェルから
FAXまたは郵送で『受診券』が届きます。
※FAX番号を記入された場合、FAXでの送付となります。
当健康保険組合:健診項目に関する健診結果など
株式会社イーウェル:下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について」に記載のとおり
健診機関:下記「健診機関における個人情報の取得について」に記載のとおり
利用する個人情報の内容および利用する者の範囲
当健康保険組合
個人データの管理において責任を有する者
❶健康の保持・増進・保健指導 ❷健診データの分析・解析
❸集計結果の報告、健康相談
利用範囲
手続きに際しご記入いただきました個人情報は、お申込の健康支援サービス提供の目的(健康の保持・増進活動、健診受
診勧奨、保健指導等を含む)に利用し、その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。
ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報保護に関する基本方針」、
「個人情報のお
取り扱いについて」(https://www.ewel.co.jp/privacy-policy/)のほか、下記のとおり取り扱いますので、ご同
意のうえ、ご送付ください。
<お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い>
①株式会社イーウェルは、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む
個人情報を健診機関に提供致します。
②株式会社イーウェルは、前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報(以下総称し
て「当該個人情報」とします)を健診機関から取得致します。
③株式会社イーウェルは、当該個人情報を保持管理致します。
④株式会社イーウェルは、当該個人情報を所属団体に提供致します。
⑤株式会社イーウェルは、所属団体による健診データの分析・解析・管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場
合があります。
⑥株式会社イーウェルまたは所属団体は、特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。
なお、手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが、ご記入がない場合、ご記入事項に誤りがあった場合
は、お申込の健康支援サービスをご利用になれない場合がありますので、予めご了承ください。
また、株式会社イーウェルは、当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供す
る場合があります。
個人情報に関する開示等及び苦情・ご相談は、株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口(E-mail:privacy@ewel.co.jp)ま
でお願い致します。
株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について
①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。
②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します。
③健診機関は、個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します。
健診機関における個人情報の取得について
健診機関へ直接電話で「変更」または「キャンセル」の連絡後、
(株)イーウェルに電話連絡
してください。
FAX・郵送では受付けておりませんので、必ず下記番号へ電話連絡をお願いします。
(株)イーウェルへ電話連絡する際は、健診機関リストに記載されている4桁の健診機関コードもあわせてお伝えください。
変更・キャンセルについて(FAX・郵送で受診券発行依頼を行った場合)
ご 連 絡 先
(株)イーウェル 健康サポートセンター
TEL:
0570--057091
※上記番号がご利用いただけない場合は[050-3850-5750]をご利用ください。
9:30~17:30
受付時間
休業日
日曜・祝日・12/29~1/4
日程変更をされる際は、余裕をもった日時で予約をしてください。
キ
リ
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線〈本用紙を複数名
で
ご
利用
の
際
は
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て
ご
利用
く
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本用紙
を複数名
で
ご
利用
の
際
は
コ
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し
て
ご
利用
く
だ
さ
い
〉
〒140-0011 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号
(株)イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係
郵送申込先
【2】受診者様情報をご記入ください
保険証番号
保険証記号
生年月日
(西暦) 年 月 日
連絡可能
時間帯
都 道
府 県
男性 女性
歳
年齢・性別
午前
(9:30~12:00) 夕方(15:00~17:30)
午後
(12:00~15:00) いつでも可
所属団体コード
所属団体名
電話番号
住 所
FAX番号
-〒
-7070
エービービー健康保険組合
全ての項目に漏れなくご記入の上(株)イーウェルまでFAXまたは郵送してください。
上記のFAX番号がご利用いただけない場合は
【03-5460-5501】までお送りください。 88811
月
記入日 日
2018年度受診券発行依頼書【FAX:0570-057021】
※数字は右詰めでご記入ください。
〈施設健診専用〉
【3】服薬・喫煙についてご記入ください※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ
②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ
③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
(「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者) はい いいえ
⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はい いいえ
※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。
※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。
※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
■注意事項
【1】ご予約の内容をご記入ください
受診予定日時 月 日 午前 午後 時 分~
健診コース オプション検査
健診内容
ご予約の
オプションに□を
入れてください
※胃部検査と腹部エコー検査は健診コースに含
まれていませんので、受診を希望される方は右
枠の胃部検査、腹部エコー検査に印をつけてく
ださい
FAXの到着確認は、送信後2~3日要しますので予めご了承ください。
FAX番号を記入した場合、「受診券」はFAXにて送付し郵送はいたしません。~~~~
014.イーウェル一般健診A1コース
※1 39歳以下の方で両方希望の場合、乳房エコー検査は全額自己負担になります。
40歳以上の方で両方希望の場合、乳房エコー検査費用を受診当日に一旦健診機関
でお支払いいただき、後日健保組合へご請求ください。
※2 過去に受けたかどうかご不明な場合は健保組合へお問い合わせください。
健診機関コード
(4桁) ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください
(セイ) (メイ)
カナ氏名
034.胃部X線検査
035.胃部内視鏡検査
038.ピロリ菌検査
031.子宮頸部細胞診検査
032.マンモグラフィ
033.乳房エコー検査
040.腹部エコー検査
胃部検査を
1
つ
選択
※1
過去に受けた方は選択出来ません ※2
059.ペプシノゲン
全額自己負担
046.骨密度検査
全額自己負担
〒140-0011 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号
(株)イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係
郵送申込先
【2】受診者様情報をご記入ください
保険証番号
保険証記号
生年月日
(西暦) 年月日
連絡可能
時間帯
都 道
府 県
男性女性
歳
年齢・性別
午前
(9:30~12:00)(15:00~17:30)夕方
午後
(12:00~15:00)いつでも可
所属団体コード
所属団体名
電話番号
住 所
FAX番号
-〒
-7070
エービービー健康保険組合
全ての項目に漏れなくご記入の上 (株)イーウェルまでFAXまたは郵送してください。
上記のFAX番号がご利用いただけない場合は
【03-5460-5501】までお送りください。 88811
月
記入日 日
2018年度受診券発行依頼書【FAX:0570-057021】
※数字は右詰めでご記入ください。
〈施設健診専用〉
【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ
②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ
③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
(「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者)はいいいえ
⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はいいいえ
※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。
※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。
※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
■注意事項
【1】ご予約の内容をご記入ください
受診予定日時 月日 午前午後 時 分~
健診コース オプション検査
健診内容
ご予約の
オプションに□を
入れてください
※胃部検査と腹部エコー検査は健診コースに含
まれていませんので、受診を希望される方は右
枠の胃部検査、腹部エコー検査に印をつけてく
ださい
FAXの到着確認は、送信後2~3日要しますので予めご了承ください。
FAX番号を記入した場合、「受診券」はFAXにて送付し郵送はいたしません。~~~~
014.イーウェル一般健診A1コース
※1 39歳以下の方で両方希望の場合、乳房エコー検査は全額自己負担になります。40歳以上の方で両方希望の場合、乳房エコー検査費用を受診当日に一旦健診機関でお支払いいただき、後日健保組合へご請求ください。
※2 過去に受けたかどうかご不明な場合は健保組合へお問い合わせください。
健診機関コード(4桁) ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください
(セイ) (メイ)
カナ氏名
034.胃部X線検査
035.胃部内視鏡検査
038.ピロリ菌検査
031.子宮頸部細胞診検査
032.マンモグラフィ
033.乳房エコー検査
040.腹部エコー検査
胃部検査を1つ選択
※1
過去に受けた方は選択出来ません ※2
059.ペプシノゲン
全額自己負担
046.骨密度検査
全額自己負担
イーウェル
東京 ○○○区
△△町 1-2-3 XXX マンション 101
ハナコ
○ ○××
○ ○×× △ △△ △
○ ○ ○ ○
× × × × ××
○ ○
○ ○
○ ○
××△ △
記入例
1
2
3
4
5
閉じる
閉じる
まっすぐ一本
すきまをつくる
角をつくる
すきまをつくる
つきぬける
つきぬけない
角をつくる
枠に触れない
数字等の書き方
受診券発行依頼書の記入例
ご記入時の注意事項
本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、(株)イーウェルは責任を負いかねます。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、
その下に修正内容をご記入ください
欄外に記入された通信文に対する回答は
出来かねますのでご注意ください
①健診機関コード・受診予定日時
ご予約された健診機関のコードおよび受診予定日時をご記
入ください。
②健診コース・オプション検査
健診機関へご予約されたオプション検査にチェックしてく
ださい。
③保険証記号・番号
お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。
④受診者カナ氏名・生年月日・年齢・性別
実際にご受診される方の情報をご記入ください。
⑤住所・電話番号・FAX番号
ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ( 株 )イ ー ウェル や
健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、
日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。
≪FAX番号の記入あり≫
ご記 入 いただいたF A X 番 号 へ F A X で「 受 診 券 」を送 付 いたします。
≪FAX番号の記入なし≫
ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。
受診券発行依頼書の記入例
(FAX・郵送の場合)
【FAX:0570-057021】
健診機関との予約成立後、『受診券発行依頼書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。
案内の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、FAXまたは郵送にてお申込ください。
よくあるお申込間違い
FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。
受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。
健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している
必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。
健診機関のコードが異なっている、または省略されている
「健診機関リスト」に記載されているコードをよくご確認いただき、ご記入ください。
受診予定日時が誤っている
健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください。
※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません
注意
受診券
発行
依頼書
個人情報の
お取り扱い
について
申込から
受診まで
の流れ
_7
0
7
0
_
エ
ー
ビー
ビー
_
施
設(
0
5
)
2018.04.04(11:11:41)
A
B
-S
_70
70
_
エ
ー
ビ
ー
ビ
ー
_
施
設(
0
●
本冊子の「健診機関リスト」から健診機関を選んでください。
●
ご自身で直接電話をして、お申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。
ご自身で健診機関へ直接電話をし予約する
STEP
1
送るのは受診券発行依頼書のみ
FAX:
0570--057021
上記のFAX番号がご利用いただけない場合は
[03-5460-5501]まで送信してください。
(株)イーウェルへ『受診券発行依頼書』を送る
(予約後3日以内)
Check!
STEP
2
●
受診当日、以下のものを持参し、受診してください。
□
受診券
□
自己負担金
(窓口支払が発生する場合)
□
健康保険証
□
検体容器等
(健診機関から届いた場合)
健診を受ける
Check!
STEP
3
健診機関へ伝える内容
●
健康保険組合名称
●
代行機関が(株)イーウェルであること
●
受診希望の日程・健診コース・オプション検査
●
ご自身の住所・連絡先
健診機関へ確認する事項
●
食事制限等の注意事項
予約の際の注意事項
●
最終ページの『受診券発行依頼書』に記入し、
FAXまたは郵送にて(株)イーウェルへ送付してください。
●
送付後、2週間以内に(株)イーウェルから
FAXまたは郵送で『受診券』が届きます。
※FAX番号を記入された場合、FAXでの送付となります。
当健康保険組合:健診項目に関する健診結果など
株式会社イーウェル:下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について」に記載のとおり
健診機関:下記「健診機関における個人情報の取得について」に記載のとおり
利用する個人情報の内容および利用する者の範囲
当健康保険組合
個人データの管理において責任を有する者
❶健康の保持・増進・保健指導 ❷健診データの分析・解析
❸集計結果の報告、健康相談
利用範囲
手続きに際しご記入いただきました個人情報は、お申込の健康支援サービス提供の目的(健康の保持・増進活動、健診受
診勧奨、保健指導等を含む)に利用し、その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。
ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報保護に関する基本方針」、
「個人情報のお
取り扱いについて」(https://www.ewel.co.jp/privacy-policy/)のほか、下記のとおり取り扱いますので、ご同
意のうえ、ご送付ください。
<お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い>
①株式会社イーウェルは、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む
個人情報を健診機関に提供致します。
②株式会社イーウェルは、前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報(以下総称し
て「当該個人情報」とします)を健診機関から取得致します。
③株式会社イーウェルは、当該個人情報を保持管理致します。
④株式会社イーウェルは、当該個人情報を所属団体に提供致します。
⑤株式会社イーウェルは、所属団体による健診データの分析・解析・管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場
合があります。
⑥株式会社イーウェルまたは所属団体は、特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。
なお、手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが、ご記入がない場合、ご記入事項に誤りがあった場合
は、お申込の健康支援サービスをご利用になれない場合がありますので、予めご了承ください。
また、株式会社イーウェルは、当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供す
る場合があります。
個人情報に関する開示等及び苦情・ご相談は、株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口(E-mail:privacy@ewel.co.jp)ま
でお願い致します。
株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について
①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。
②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します。
③健診機関は、個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します。
健診機関における個人情報の取得について
健診機関へ直接電話で「変更」または「キャンセル」の連絡後、
(株)イーウェルに電話連絡
してください。
FAX・郵送では受付けておりませんので、必ず下記番号へ電話連絡をお願いします。
(株)イーウェルへ電話連絡する際は、健診機関リストに記載されている4桁の健診機関コードもあわせてお伝えください。
変更・キャンセルについて(FAX・郵送で受診券発行依頼を行った場合)
ご 連 絡 先
(株)イーウェル 健康サポートセンター
TEL:
0570--057091
※上記番号がご利用いただけない場合は[050-3850-5750]をご利用ください。
9:30~17:30
受付時間
休業日
日曜・祝日・12/29~1/4
日程変更をされる際は、余裕をもった日時で予約をしてください。
キ
リ
ト
リ
線〈本用紙を複数名
で
ご
利用
の
際
は
コ
ピ
ー
し
て
ご
利用
く
だ
さ
い
〉
キ
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本用紙
を複数名
で
ご
利用
の
際
は
コ
ピ
ー
し
て
ご
利用
く
だ
さ
い
〉
〒140-0011 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号
(株)イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係
郵送申込先
【2】受診者様情報をご記入ください
保険証番号
保険証記号
生年月日
(西暦) 年 月 日
連絡可能
時間帯
都 道
府 県
男性 女性
歳
年齢・性別
午前
(9:30~12:00) 夕方(15:00~17:30)
午後
(12:00~15:00) いつでも可
所属団体コード
所属団体名
電話番号
住 所
FAX番号
-〒
-7070
エービービー健康保険組合
全ての項目に漏れなくご記入の上(株)イーウェルまでFAXまたは郵送してください。
上記のFAX番号がご利用いただけない場合は
【03-5460-5501】までお送りください。 88811
月
記入日 日
2018年度受診券発行依頼書【FAX:0570-057021】
※数字は右詰めでご記入ください。
〈施設健診専用〉
【3】服薬・喫煙についてご記入ください※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ
②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ
③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
(「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者) はい いいえ
⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はい いいえ
※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。
※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。
※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
■注意事項
【1】ご予約の内容をご記入ください
受診予定日時 月 日 午前 午後 時 分~
健診コース オプション検査
健診内容
ご予約の
オプションに□を
入れてください
※胃部検査と腹部エコー検査は健診コースに含
まれていませんので、受診を希望される方は右
枠の胃部検査、腹部エコー検査に印をつけてく
ださい
FAXの到着確認は、送信後2~3日要しますので予めご了承ください。
FAX番号を記入した場合、「受診券」はFAXにて送付し郵送はいたしません。~~~~
014.イーウェル一般健診A1コース
※1 39歳以下の方で両方希望の場合、乳房エコー検査は全額自己負担になります。
40歳以上の方で両方希望の場合、乳房エコー検査費用を受診当日に一旦健診機関
でお支払いいただき、後日健保組合へご請求ください。
※2 過去に受けたかどうかご不明な場合は健保組合へお問い合わせください。
健診機関コード
(4桁) ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください
(セイ) (メイ)
カナ氏名
034.胃部X線検査
035.胃部内視鏡検査
038.ピロリ菌検査
031.子宮頸部細胞診検査
032.マンモグラフィ
033.乳房エコー検査
040.腹部エコー検査
胃部検査を
1
つ
選択
※1
過去に受けた方は選択出来ません ※2
059.ペプシノゲン
全額自己負担
046.骨密度検査
全額自己負担
〒140-0011 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号
(株)イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係
郵送申込先
【2】受診者様情報をご記入ください
保険証番号
保険証記号
生年月日
(西暦) 年月日
連絡可能時間帯
都 道
府 県
男性女性
歳
年齢・性別
午前
(9:30~12:00)夕方(15:00~17:30)
午後
(12:00~15:00)いつでも可
所属団体コード
所属団体名
電話番号
住 所
FAX番号
-〒
-7070
エービービー健康保険組合
全ての項目に漏れなくご記入の上 (株)イーウェルまでFAXまたは郵送してください。
上記のFAX番号がご利用いただけない場合は
【03-5460-5501】までお送りください。 88811
月
記入日 日
2018年度受診券発行依頼書【FAX:0570-057021】
※数字は右詰めでご記入ください。
〈施設健診専用〉
【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ
②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ
③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
(「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者)はいいいえ
⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はいいいえ
※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。
※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。
※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。
■注意事項
【1】ご予約の内容をご記入ください
受診予定日時 月 日午前午後 時 分~
健診コース オプション検査
健診内容
ご予約の
オプションに□を入れてください
※胃部検査と腹部エコー検査は健診コースに含
まれていませんので、受診を希望される方は右
枠の胃部検査、腹部エコー検査に印をつけてく
ださい
FAXの到着確認は、送信後2~3日要しますので予めご了承ください。
FAX番号を記入した場合、「受診券」はFAXにて送付し郵送はいたしません。~~~~
014.イーウェル一般健診A1コース
※1 39歳以下の方で両方希望の場合、乳房エコー検査は全額自己負担になります。40歳以上の方で両方希望の場合、乳房エコー検査費用を受診当日に一旦健診機関でお支払いいただき、後日健保組合へご請求ください。
※2 過去に受けたかどうかご不明な場合は健保組合へお問い合わせください。
健診機関コード(4桁) ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください
(セイ) (メイ)
カナ氏名
034.胃部X線検査
035.胃部内視鏡検査
038.ピロリ菌検査
031.子宮頸部細胞診検査
032.マンモグラフィ
033.乳房エコー検査
040.腹部エコー検査
胃部検査を1つ選択
※1
過去に受けた方は選択出来ません ※2
059.ペプシノゲン
全額自己負担
046.骨密度検査
全額自己負担
イーウェル
東京 ○○○区
△△町 1-2-3 XXX マンション 101
ハナコ
○ ○××
○ ○×× △ △△ △
○ ○ ○ ○
× × × × ××
○ ○
○ ○
○ ○
××△ △
記入例
1
2
3
4
5
閉じる
閉じる
まっすぐ一本
すきまをつくる
角をつくる
すきまをつくる
つきぬける
つきぬけない
角をつくる
枠に触れない
数字等の書き方
受診券発行依頼書の記入例
ご記入時の注意事項
本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、(株)イーウェルは責任を負いかねます。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、
その下に修正内容をご記入ください
欄外に記入された通信文に対する回答は
出来かねますのでご注意ください
①健診機関コード・受診予定日時
ご予約された健診機関のコードおよび受診予定日時をご記
入ください。
②健診コース・オプション検査
健診機関へご予約されたオプション検査にチェックしてく
ださい。
③保険証記号・番号
お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。
④受診者カナ氏名・生年月日・年齢・性別
実際にご受診される方の情報をご記入ください。
⑤住所・電話番号・FAX番号
ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ( 株 )イ ー ウェル や
健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、
日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。
≪FAX番号の記入あり≫
ご記 入 いただいたF A X 番 号 へ F A X で「 受 診 券 」を送 付 いたします。
≪FAX番号の記入なし≫
ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。
受診券発行依頼書の記入例
(FAX・郵送の場合)
【FAX:0570-057021】
健診機関との予約成立後、『受診券発行依頼書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。
案内の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、FAXまたは郵送にてお申込ください。
よくあるお申込間違い
FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。
受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。
健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している
必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。
健診機関のコードが異なっている、または省略されている
「健診機関リスト」に記載されているコードをよくご確認いただき、ご記入ください。
受診予定日時が誤っている
健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください。
※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません
注意
受診券
発行
依頼書
個人情報の
お取り扱い
について
申込から
受診まで
の流れ