アメリカにおける助産婦活動の変遷と推移

特 別講 演

ア メ リカにお け る助 産 婦 活 動 の変 遷 と推 移

(ア メ リ カ 合 衆 国 ニ ュ ー ヨ ー ク 州 ニ ュ ー ヨ ー ク 市) マ タ ニ テ ィ セ ン タ ー ア ソ シ エ ー シ ョ ン 所 長

第3回

学 術 集 会

特 別 講 演

ア メ リカ にお け る助産 婦 活 動 の 変 遷 と推 移

―

バ ー スセ ン ター:理

想 的 な助 産 活 動 の場

―

ル ー ス ・ ル ー ビ ッ ク 博 士 Ruth Watson Lubic, CNM, Ph. D.

日時:1989年3月19日

場 所:名

古 屋 市 教 育 セ ン ター

講 演 の 概 要 A.バ ー ス セ ン タ ー と は な に か(2∼4頁 を 参 照) 1.ケ ア の 利 用 者 と 提 供 者 2.施 設 ・設 備 と そ の 条 件 3.提 供 す る ケ ア の 内 容 4.助 産 婦 の 業 務 5.制 度 と の 関 連 B.目 で み る チ ャ イ ル ド ベ ア リ ン グ ・ セ ン タ ー C.概 念 の 普 及-モ デ ル の 反 復 実 践 と 新 し い 組 織 作 り D.全 国 バ ー ス セ ン タ ー 連 合 会 1.質 の 管 理 a.規 準 b.認 定 c.様 々 な 状 況 下 の 将 来 展 望 に 関 す る 研 究 2。 ネ ッ ト ワ ー ク 活 動 a.ワ ー ク シ ョ ッ プ b.相 談 3.情 報 の 普 及 a.保 険 機 関 b.資 格 認 定 母 体 c.施 策 立 案 者 d.一 般 の 人 々 E.経 費(12∼20頁 を 参 照) F. Dr. Feldman に よ る 組 合 せ コ ホ ー ト 研 究(5∼9頁 を 参 照) G.結 論 助 産 婦 教 育 の 機 会 を 提 供 し 、 そ の 成 果 を 表 現 す る 場 と し て の バ ー ス セ ン タ ー

A:バ

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ス

セ

ン

タ ー

と は

な

に

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1.ケ ア の 利 用 者 と 提 供 者(ス ラ イ ド1) a.正 常 な 妊 娠 と 分 娩 が 予 測 さ れ る 健 康 な 女 性 b.助 産 業 務 の 範 囲 を よ く 理解 し て い る 教 育 を 受 け 、 免 許 を も っ た ス タ ッ フ と 職 業 上 の 賠 償 責 任 保 険 に 入 っ て い る こ と 。 c.産 科/小 児 科 医 に よ る 相 談 2.施 設 ・設 備 と そ の 条 件(ス ラ イ ド2) a.ミ ニ 病 院 で あ る よ り は む し ろ 家 庭 の 機 能 を 最 大 に 備 え た 施 設 b.建 築 、 防 火 ・安 全 、 衛 生 の 基 準 の 全 て を 満 た し て い る 。 c.通 常 の ケ ア を 提 供 し 、 救 急 処 置 を す る 準 備 が あ る 。 d.自 律 し た 機 関 e.妥 当 な 理 由 の 帝 王 切 開 術 を す る こ と が で き る 場 所 に 位 置 し て い る 。 f.総 合 的 に 損 害 を カ バ ー す る 保 険 に 加 入 し て い る 。 3.提 供 す る ケ ア の 内 容(ス ラ イ ド3) a.オ リ エ ン テ ー シ ョ ン と ケ ア 利 用 者 の 同 意 b.妊 娠 期 ケ ア;産 科 的 問 診 、 診 察 、 規 定 の 諸 検 査 に よ る 継 続 的 な ス ク リ ー ニ ン グ お よ び 健 康 相 談 を 含 む 。 c.ケ ア を 受 け る 女 性 が 指 名 す る 家 族 を 参 加 さ せ る た め の 計 画 d.セ ル フ ケ ア/セ ル フ ヘ ル プ の 考 え に 基 づ く 教 育 プ ロ グ ラ ム e.サ ー ビ ス に 対 す る 支 払 い の 計 画 f.電 話 相 談 を 終 日 受 け る 。 (ス ラ イ ド4) 9.分 娩 期 ケ ア;分 娩 中 は い つ も 助 産 婦 ま た は 医 師 が 立 ち 会 う 。 h.産 褥 期/新 生 児 ケ ア;免 許 の あ る 看 護 婦 ま た は 助 産 婦 が 管 理 す る 。 i.実 施 し な け れ ば な ら な い 新 生 児 ス ク リ ー ニ ン グ テ ス ト を 行 う_。 j.セ ン タ ー で 生 ま れ た 新 生 児 や 紹 介 に よ る 児 の 健 康 管 理 計 画 k.家 庭 訪 問 ま た は 来 所 に よ る 褥 婦 と 新 生 児 の フ ォ ロ ー ア ッ プ l.親 業 と 母 乳 栄 養 に お け る 援 助 の 提 供

4.助 産 婦 の 業 務(ス ラ イ ド5) a.助 産 は 、 以 下 の 点 を 強 調 す る プ ラ イ マ リ ー ・ケア で あ る 。 1)正 常 で 生 理 的 な 過 程 と し て 妊 娠 や 分 娩 を サ ポ ー ト 2)疾 病 予 防/健 康 増 進 3)教 育 に よ る 個 人 の 責 任 4)保 健 サ ー ビ ス の 提 供 に お け る シ ス テ ム ア プ ロ ー チ の 実 践 (ス ラ イ ド6) b.教 育 を 受 け 、 免 許 を も ち 、 そ の 知 識 と 技 術 を 助 産 の 実 践 に 活 用 し よ う と す る ケ ア 提 供 者 に よ っ て 実 践 さ れ る 。 c.妊 娠 、 分 娩 が 正 常 の 経 過 か ら 逸 脱 し た 時 に 、 一 、 二 、 三 次 医 療 シ ス テ ム の 一 次 レ ベ ル に 入 る 。 d.助 産 業 務 は 、 以 下 の 項 に よ っ て 、 成 り 立 つ 。 1)臨 床 諸 検 査 2)専 門 家 の サ ー ビ ス の 利 用 の 可 能 性 3)救 急 病 院 の ケ ア サ ー ビ ス の 利 用 (ス ラ イ ド7) e.妊 娠 、 分 娩 を 病 院 ケ ア か ら プ ラ イ マ リ ー ・ ケ ア と し て 分 離 す る こ と は 、 バ ー ス セ ン タ ー 概 念 の 最 も 重 要 な 原 理 で あ る 。 f.バ ー ス セ ン タ ー と 医 療 機 関 が 互 い に 関 係 を も つ と: 1)バ ー ス セ ン タ ー に お け る 経 費 の か か る 診 断 や 治 療 や 業 務 を 不 要 に す る 。 2)過 剰 な 、 不 適 切 な 検 査 や 治 療 を 減 ら す 。 5.制 度 と の 関 連(ス ラ イ ド8) a.品 質 を 保 証 す る た め の 基 準 を 記 述 し た 方 策 と 手 順 を も っ て い る 。 b.他 の 地 域 保 健 機 関 と 相 互 に 補 い 合 う サ ー ビ ス c.他 の レ ベ ル の ケ ア に 紹 介 し た り 転 送 す る た め の 取 り 決 め d.産 科/新 生 児 救 急 医 療 機 関 の 利 用

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1.質 の 管 理 a.規 準 b.認 定 c.様 々 な 状 況 下 の 将 来 展 望 に 関 す る 研 究 2.ネ ッ ト ワ ー ク 活 動 a.ワ ー ク シ ョ ッ プ b.相 談 3.情 報 の 普 及 a.保 険 機 関 b.資 格 認 定 母 体 c.施 策 立 案 者 d.一 般 の 人 々 E:経 費 12頁 ∼20頁 を 参 照

F:組

合

せ

コ

ホ

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ト 研

究

表1∼ 表7:Feldman,M.D.(1983年)に よ る 。 表1.対 象 者 の 特 徴 変 数 病 院 バ ー ス セ ン タ ー

(N=72)(N=77)

年 齢(歳) 29.3±4.4 28.7±4.0 リ ス ク の 高 い 年 齢 者 の 割 合 11% 6.5% (20歳 未 満 ま た は35歳 以 上) 出 産 回 数 未 産 婦 54% 65.0% 婚 姻 状 況 既 婚 者:97% 93.5% 母 の 学 歴(累 積) 高 校 卒 業 者 98.7% 100.0% 大 学 在 籍 経 験 者76.0% 95.0% 大 学 卒 業 者 59.7% 71.0% 大 学 院 修 了 者 27.7% 29.9% 人 種/民 族 白 人 73.6% 90.9% 黒 人 4.2% 5.2% ラ テ ン ア メ リ カ 系 15.3% 2.6% そ の 他 6.9% 7.8%

表2.分 娩 管 理 技 法 処 置 病 院 バ ー ス セ ン タ ー ピ ク ト シ ン 分 娩 誘 発 4.2% 1.3%* ピ ト シ ン 陣 痛 促 進 59.5% 9.1%* 人 工 破 膜 60.9% 42.1% 出 生 前2時 間 以 上 の 人 工 破 膜 36.8% 18.9% 胎 児 心 拍 計 外 測 法 97.0% 20.7%* 内 測 法 21.1% 3.9%* 点 滴 使 用 97.2% 19.5% 載 石 位100.0% 12.4% *病 院 に 移 送 さ れ た 後 に 行 わ れ た 処 置 ピ ト シ ン は 、 合 成 オ キ シ ト シ ン の 商 品 名 で 、 日 本 の ア ト ニ ン ーOな ど に あ た る 。

表3.分 娩 所 要 時 間 時 期 と 時 間 病 院 バ ー ス セ ン タ ー

(N=71)

(N=77)

分 娩 第I期 12時 間 未 満 98.4% 73.9% 12時 間 以 上 1.6% 26.1% 分 娩 第II期 2時 間 未 満 95.2% 81.2% 2時 間 以 上 4.8% 18.8% 表4.麻 酔 と 鎮 痛 剤 の 使 用 率 処 置 病 院 バ ー ス セ ン タ ー

硬膜 外 麻酔

経 膣 分 娩 (N=63) 47.6% (N=72) 2.7%* 全 分 娩 中 (N=71) 56.3% (N=77) 5.2%* デ メ ロ ー ル 全 期 間 26.8% 19.5% 出 生 前2時 間 未 満 14.1% 2.6%

麻 酔/鎮 痛 剤

(第I期 と 第II期 の み) 74.6% 31.2% *病 院 に 移 送 さ れ た 後 に 行 わ れ た 処 置 デ メ ロ ー ル と は 、 合 成 麻 酔 薬 の 塩 酸 メ ペ リ ジ ン の 商 品 名 で あ る 。

表5.産 科 処 置 の 発 現 率 処 置 病 院 バ ー ス セ ン タ ー

鉗子

経 膣 分 娩 (N=63) 49.2% (N=72) 4.2%* 全 分 娩 中 43.7% 5.6%*

中在 位鉗 子

経腟 分 娩 9.5% 2.7%* 全 分 娩 中 8.5% 2.6%* 帝 王 切 開 術 (N=71) 11.3% (N=77) 6.5%* *病 院 に 移 送 さ れ た 後 に 行 わ れ た 処 置 表6.予 測 さ れ る 合 併 症 合 併 症 の 種 類 病 院 バ ー ス セ ン タ ー 児 心 拍 異 常 の 割 合 (タ イ プIを 除 く) 23.9% 5.2% 体 位 交 換 と 母 体 へ の 酸 素 投 与 18.3% 5.2% 羊 水 混 濁(全 数) 21.2% 13.0% 粘 調 で 膿 様 な 胎 便 18.3% 5.2% 胎 便 吸 引 5.6% 2.6% 臍 帯 巻 絡 28.2% 23.4% 産 褥 出 血(経 膣 分 娩) (N=63) 1.6% (N=72)2.7%

表7.結 果 結 果 病 院 バ ー ス セ ン タ ー ア プ ガ ー ス コ ア 1分 後 6点 未 満 2.8% 1.3% 1分 後 0-3点 1.5% 0.0% 5分 後 8点 未 満 1.5% 0.0% 蘇 生 が 必 要 だ っ た も の (挿 管 ま た はIPPBの み) 2.8% 0.0% NICUへ の 転 送 5.6% 1.3% 出 生 時 体 重 2500g未 満 0.0% 2.6% 4000g以 上 0.0% 1.3% 周 産 期 死 亡 O.16/1.000 0.0% ど ち ら の 症 例 に も 新 生 児 ま た は 母 体 の 死 亡 は な か っ た 。

表8.マ ター ニティー ・セ ンター ・ア ソシエーシ ョン(MCA) チ ャイル ドベ ア リング ・セン ター(CbC) 11年間の運 営の最新 報告 CbCでケアを完 了 しなか った家族の率(11年間の要約) N=期間 中のプ ログラムに参加 した 家族の数 a.1975年 の 最後の3ヵ 月 を含む。(15ヵ 月間) b.第2回 来所の 前に受け入れ られていたが、 自然 流産 していた 女性 を含む。 1975∼1979年 には、妊娠期塀移送グループ を含む。 c.1976∼1979年、1984年、1986年の各年 に は病院 分娩のために分娩期 で取 り消した1人 を含む 1978年は産褥 期取 り消 しの1人 を含む。 1980年は家庭 分娩のための分娩 期取 り消 しの1人 を含 む。

第1次 調 査 1982年5月1日 第2次 調 査 1983年12月31日 自 律 し た バ ー ス セ ン タ ー と し て 運 営 し て い る も の 閉 鎖 し た バ ー ス セ ン タ ー 1.基 金 と 人 員 の 不 足 2.保 険 機 関 の 不 払 い 図1.バ ー ス セ ン タ ー ・ ネ ッ ト ワ ー ク の 協 力 に よ る 調 査 に 基 づ く 開 設 年 度 か ら の バ ー ス セ ン タ ー の 発 展

ル ー ビ ッ ク 、R.,W. チ ャ イ ル ド バ ー シ ン グ ・ セ ン タ ー(CbC): よ り 安 い 経 費 よ り 多 く の サ ー ビ ス ニ ユ ー ヨ ー ク の マ タ ー ニ テ イ ・セ ン タ ー の 創 立 者 は 、 質 の 高 い 家 庭 的 な 分 娩 介 助 は 、 病 院 で の 分 娩 よ り も 安 く で き る と 信 じ 、 そ れ を 証 明 し た 。 「母 ち や ん 、 赤 ち ゃ ん の 大 安 売 り だ よ 」1982年5月2日 付 け の 「ニ ュ ー ヨ ー ク ・デ イ リ ー ・ニ ュ ー ス 」 の 経 済 面 に 受 け を ね ら っ た 見 出 し が 大 き く 出 た 。 証 券 会 社 が 集め た 全 国 的 な デ ー タ に 基 づ い て い る こ の 記 事 に よ る と 、 消 費 者 物 価 指 数 が こ の10年 間 で125%と 急 上 昇 し て き た に も 関 わ ら ず 、 出 産 に 関 連 す る 経 費 、 す な わ ち 妊 娠 判 定 テ ス ト か ら 、 お し ゃ ぶ り 、 自 然 分 娩 ク ラ ス か ら マ タ ー・ニ テ イ ・ ド レ ス 、 乳 母 車 や 使 い 捨 て オ ム ツ ま で の す べ て は 、85%し か 上 昇 し て い な い と の こ と で あ る 。(1) 全 般 的 な イ ン フ レ 率 に 比 べ て 、 緩 慢 に 出 産 費 が 上 昇 す る こ と は 、 あ る 人 に と っ て は 恩 恵 に 見 え る か も し れ な い が 、85%「 だ け の 」 上 昇 で も 多 く の 若 い 家 族 が 負 担 で き る 経 費 以 上 の 上 昇 で あ る か も し れ な い 。 こ れ ら の 家 族 の 収 入 は 出 産 費 に 比 例 し て 上 昇 し て は い な い 。 さ ら に 、 こ の 新 聞 記 事 は 、31種 類 の 製 品 と 出 産 関 連 サ ー ビ ス の 分 析 に よ り 、 消 費 者 物 価 指 数 が125%を 越 え た も の に7種 類 あ る と 報 じ て い る 。 こ れ ら の 中 で 、 麻 酔 は$75か ら$250と233%上 昇 、 帝 王 切 開 術 は$100か ら$300と200%上 昇 、 基 本 分 娩 費 は$500か ら$1,200と140%上 昇 し て い る 。 医 療 事 故 保 険 料 率 の 増 加 が 主 な 要 因 と し て 挙 げ ら れ て い る 。 麻 酔 科 医 の 年 間 保 険 料 は$5,000近 く で 、 ニ ュ ー ヨ ー ク の 産 婦 人 科 医 の 保 険 料 は$25,000以 上 で あ る と 報 道 さ れ て い る 。 3日 間 の 入 院 費 は 、1972年 の$1,675か ら1982年 に は$2.500と49%上 昇 し た と 言 わ れ て い る 。 後 者 の 経 費 の 数 字 は 、Blue Cross/Blue Shield of Greater New York(BC/BS;保 険 会 社)が 算 出 し た 、3日 間 の 入 院 を 含 め た ニ ュ ー ヨ ー ク の 病 院 で の 正 常 分 娩 の 平 均 総 額$2,572と 一 致 し て い る 。BC/BSは 、 こ の 総 額 の 内 訳 を 入 院 費 と し て$1,512お よ び 医 師 の 介 助 費 と し て 推 定$1.000に 区 分 し て い る 。 し か し 、Blue Shieldは 産 科 医

に よ る 経 費 の う ち 約$450し か 実 際 に 支 払 っ て い な い と 、 ニ ュ ー ヨ ー ク ・ タ イ ム ズ が 報 じ て い る_{。 同 紙 は1980年 に ニ ュ ー ヨ ー ク の 産 科 医 に よ る} 経 費 は 、$2,250か ら$5,000の 範 囲 で あ っ た と 推 定 し た(2)。 報 道 さ れ た 価 格 に 関 す る こ の よ う な 差 異 は 、 産 科 ケ ア に お け る 病 院 と 医 師 の価 格 に つ い て 正 確 な デ ー タ を 得 る の が 難 し い か ら で あ る 。 病 院 で の 分 娩 ケ ア に 対 し て 代 替 策 が あ る-自 律 し たChildbearing Centerで あ る 。Maternity Center Association(MCA)の チ ャ イ ル ド ベ ア リ ン グ ・セ ン タ ー(CbC)は _{、 こ の よ う な 種 類 の 出 産 を 選 択 す る} 家 族 の 安 全 と 満 足 を 実 証 す る た め に 設 立 さ れ た が 、 経 費 が 重 要 な 考 慮 事 項 で あ る 。MCAの 信 念 は 、 質 の 高 い 家 族 中 心 の 家 庭 に い る 時 の よ う な ケ ア を 病 院 の ケ ア よ り も 安 い 経 費 で 提 供 で き る と い う こ と で あ る. 経 費 と 料 金 の 定 義 そ れ で は 、CbCの 経 費 と 料 金 が 病 院 の サ ー ビ ス よ り も 安 い こ と を わ れ わ れ は ど の よ う に 証 明 で き る の か?LeRoyは 、 「経 費 効 果 分 析 を 行 う た め に は 、 同 じ こ と を す る 時 の 別 の 方 法 を 識 別 し 、 比 較 で き な け れ ば な ら な い 。 」 と 述 べ て い る(3)。 病 院 とCbCの 両 方 で 、 「正 常 」 分 娩 が 同 様 に 扱 わ れ る と 仮 定 し た と し て も 、 経 費 の 比 較 は 分 娩 期 ケ ア の 提 供 に 特 有 な 経 費 の 分 析 に 基 づ く べ き で あ る 。 し か し 、 一 つ の 状 況 に お け る 「料 金 」 と 他 の 状 況 に お け る「 経 費 」 を 比 較 す る の は 妥 当 で は な い 。 病 院 で の 料 金-し ば し ば 入 手 で き る 数 字 の み-は 、 実 際 の 経 費 を 反 映 し て い る こ と も あ る し 、 し て い な い こ と も あ る。 病 院 が 特 定 の サ ー ビ ス の 経 費 を 計 算 す る の は 難 し い 。 ケ ア の 構 成 要 素 の 経 費 は 他 の 要 素 と 共 有 さ れ て い る こ と が あ り 、 一 つ の 要 素 か ら の 収 入 が 他 の 要 素 の 赤 字 を 償 却 す る の に 使 用 さ れ る こ と も あ る か ら で あ る 。 さ ら に 、 経 費 は 、 払 い 戻 し 機 関 の 方 針 に 合 わ せ て 、 明 白 で あ る か ど う か を 問 わ ず 、 水 増 し さ れ て い る こ と が あ る 。 例 え ば 、 病 院 の 産 科 の 外 来 患 者 サ ー ビ ス は 、 周 産 期 の 来 院 が 他 の 専 門 ク リ ニ ッ ク 分 野 の サー ビ ス よ り も 実 際 に は 安 い こ と が あ る に も 関 わ ら ず 、 病 院 の そ の 他 の ク リ ニ ッ ク と 同 じ 料 率 で 請 求 さ れ て い る か も し れ な い 。 こ れ ら や そ の 他 の 理 由 か ら 、 病 院 管 理 者 が 、 外 来 患 者 の 経 費 を 比 較 す る デ ー タ を 提 供 す る こ と が で き な い か 、 提 供 し た く な い こ と が 判 明 し た 。

幸 運 に も 、New York Blue Cross/Blue Shieldは 、 産 科 サ ー ビ ス を 利 用 し て い る 保 険 契 約 者 に 対 し 法 的 に 要 求 さ れ る 払 い 戻 し に つ い てCbC の 経 費 の 効 果 を 忠 実 に 評 価 し て き た 。NY BC/BSは 、CbCの サ ー ビ ス に 対 し て 一 連 の 質 お よ び 財 政 双 方 の 監 査 を 実 施 し 、 そ の 結 果 を 病 院 の 産 科 経 費 に つ い てBC/BSが 集 め た デ ー タ と 比 較 し た 。CbCの 経 費 は 、 正 常 分 娩 に つ い て の 伝 統 的 な ケ ア の 経 費 よ り も 約40%安 い こ と が 再 度 、 判 明 し た 。 こ れ ら の 比 較 は 完 壁 で は な い が 、 こ の 時 点 で 最 善 の 比 較 で あ る 。 さ ら に 、Blue Crossが 集 め た デ ー タ は 連 邦 払 い 戻 し 制 度 に よ っ て 正 当 な 指 標 と し て 認 め ら れ て い る の で 、 そ れ ら を 使 用 す る こ と は 妥 当 で あ る 。 CbCを 運 営 す る た め の 経 費 を 算 定 す る 目 的 で 、BC/BSの 監 査 人 は 、 Maternity Center Associationの 帳 簿 を2年 毎 に 監 査 し た。CbCの 運 営 は 、MCAの 全 運 営 費 の 約40%を 占 め て い る 。MCAの そ の 他 の プ ロ グ ラ ム に は 、 コ ン サ ル テ ー シ ョ ン 、 一 般 向 け お よ び 専 門 家 向 け 教 育 、 助 産 婦 学 生 へ の 財 政 的 援 助 、 教 材 の 出 版 お よ び 配 布 、 図 書 館 の 運 営 な ど が あ る 。CbCの 運 営 費 の 多 く は 明 確 で 、 臨 床 職 員 の 給 与 、 医 療 消 耗 品 お よ び 諸 検 査 費 や 保 健 婦 のフォ ロ ー ア ッ プ な ど の 契 約 サ ー ビ ス へ の 支 払 い で あ る 。 建 物 の 賃 貸 料 、 事 務 用 品 、 共 有 職 員 の 時 間 な ど の そ の 他 の 項 目 の 算 出 は 、 坪 数 、 消 耗 品 数 、 職 員 勤 務 時 間 表 に 基 づ く べ き で あ る 。 職 員 が コ ン サ ル テ ィ ン グ やbrith centerの 理 念 に つ い 情 報 を 提 供 す る た め に 費 や し た 時 間 は 、CbCの 運 営 費 に は 含 ま れ て い な い 。 例 え ば 、Cb Cの 運 営 費 に 計 上 さ れ て い る 所 長 と し て の 私 の 時 間 は 、CbCの 運 営 報 告 の 検 討 、CbCス タ ッ フ 会 議 へ の 出 席 お よ び 入 所 し た 家 族 と の 話 合 い に 使 用 し た 時 間 の み で あ る 。 専 門 家 会 議 で の 私 の 講 演 は 、MCAの 専 門 家 教 育 予 算 の 中 に 計 上 さ れ て い る 。 簡 単 な 方 法 でCbCに お け る 各 々 の 分 娩 に 関 す る 経 費 を 算 出 し よ う と す る と 、 そ れ は 、 総 運 営 費 を 出 産 数 で 割 っ た も の に な る で あ ろ う 。 し か し、 こ の 方 法 に は 、 途 中 で 病 院 に 送 ら れ た 人 々 、 退 所 し た 人 々 、 セ ン タ ー に 残 っ た が_{、 会 計 年 度 末 に 出 産 し な か っ た 人 々 を ケ ア す る た め に か か} っ た 経 費 が 含 ま れ な い 。CbCに お け る 各 分 娩 の 経 費 を 正 確 に 算 出 す る た め に は 、 こ れ ら の 他 の 経 費 を 、CbCで 分 娩 を し た 家 族 に か か っ た 経 費 か ら 分 離 し な け れ ば な ら な い 。CbC開 _{設 の 初 期 に 、MCAは 、Blue} Crossの _{監 査 人 の 協 力 を 得 て 、 正 確 に 経 費 を 割 り 当 て る 計 画 を 作 成 し た 。}

Blue Cross のLuk Cannoodtに よ る と 、 「様 々 なCbCの 利 用 者 グ ル ー プ に 総 経 費 を 明 ら か に す る た め に_{、 様 々 な 種 類 の サ ー ビ ス 活 動 を 同 じ} 規 準 ま た は『 サ ー ビ ス 単 位 』 に 分 類 し け れ ば な ら な い 。 」 と 述 べ 、 そ の 単 位 は 、30分 間 の 専 門 家 に よ る サ ー ビ ス で あ る 。 ま た 、Dr.Cannoodtは 、 以 下 の よ う に 報 告 し て い る 。 「健 康 問 題 研 究 部 が 過 去 に 行 な っ た 時 間 研 究 に よ る と 、 正 常 のCbCで の 分 娩 の た め の 活 動 は 、 平 均8.44時 間 ま た は17.5サ ー ビ ス 単 位 を 要 す る が 、 他 方 で は 妊 娠 中 の 移 送 は 約9サ ー ビ ス 単 位 の 分 娩 活 動 を 構 成 す る と 指 摘 し て い る 。 フ ォ ロ ー ア ッ プ 時 間 研 究 で は 、 こ れ ら の 数 値 か ら 大 き く 逸 脱 し て い な い こ と が 示 さ れ た 」(4)。 そ れ ゆ え に 、 サ ー ビ ス 単 位 の 観 点 か ら 様 々 な サ ー ビ ス 活 動 を 分 析 す る こ と が で き る 。 実 際 の1980年CbC活 動 に サ ー ビ ス の 基 本 単 位 を 適 用 し 、 表1に 示 さ れ て い る1980年 のCbC活 動 の 経 費 を 計 算 し て み よ う 。 正 常 分 娩 の 規 準 レ ベ ル の サ ー ビ ス は 、 最 初 に オ リ エ ン テ ー ショ ン の 単 位 数 を 決 め る こ と に よ っ て 計 算 で き る 。 例 え ば 、1980年 に は574家 族 が138回 の オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の う ち の 一 つ に 出 席 し た 。 そ の 時 、1家 族 当 り の 単 位 経 費 は138に3(サ ー ビ ス 基 本 単 位)を か け て 、574で 割 る と 出 て く る 。 こ の 数 宇(0.72)に 、 初 診 時(3.0)、 妊 娠 期 来 所(9.0)、 分 娩(17. 5)お よ び 産 褥 期 来 所(2.5)の サ ー ビ ス 単 位 を 加 え る と 、 合 計32.72単 位 と な る 。 CbCが 始 ま っ た1976年 以 来(1家 族 当 り の)サ ー ビ ス 単 位 合 計 の 平 均 は 、32で 僅 か な 変 動 し か な か っ た 。 こ の 平 均 に 基 づ い て 、 正 常 分 娩 に つ い て 単 位 当 り 経 費 に 単 位 数 を 乗 じ る こ と が で き 、 ま た ど の 年 度 のCb Cで の1分 娩 当 り の 経 費 を 決 め る こ と が で き る 。Blue Crossは こ れ ら の 経 費 を 表2に 示 し て あ る よ う に 算 出 し た 。 比 較 の た め に 、 私 た ち の 経 費 は 料 金 と 共 に 表 示 さ れ て お り 、 そ れ は 私 た ち の サ ー ビ ス を 十 分 利 用 し た 時 の 「最 も 適 切 な 推 定 」 、 す な わ ち 、 個 人 的 な ケ ア を 犠 牲 に す る こ と な く 、 私 た ち が 対 応 す る こ と が で き る 最 善 の 家 族 数 に 基 づ い て い る 。 Dr.Cannoodtが 「も し 、 す べ て の 経 費 の 数 値 を1976年 の ド ル 価 に 調 整 す る と 、 単 位 当 り の 経 費 の 減 少 は さ ら に 驚 く べ き も の で あ ろ う 」 と 指 摘 し て い る よ う に(5)、 私 た ち が 運 営 し て き た 年 の 多 く に は 、 二 桁 の イ ン フ レ が あ っ た 。 今 日 、CbCの 家 族 が 利 用 し て い る 低 所 得 者 医 療 補 助 (medicaid)を 含 む13社 の 保 険 機 関 が す べ てCbCの 料 金 を 支 払 っ て い る 。

表1.1980年 チ ャ イ ル ド バ ー シ ン グ ・セ ン タ ー の サ ー ビ ス と 経 費 サ ー ビ ス 活 動 使 用 時 間 基 本 サービ ス サービ ス量 全 サービ ス

単位

単 位

(30分)* オ リ エ ン テ ー シ ョ ン1.5時 間 3 138 414 初 診 1.5時 間 3 436 1,308 妊 娠 期 来 所 0.5時 間 1 3,267 3,267 分 娩 活 動 8.4時 間 17.5 222 3,885 (CbCで の 正 常 分 娩) 分 娩 活 動 4.5時 間 9 41 369 (妊 娠 中 の 移 送) 産 褥 期 来 所 0.5時 間 1 458 458 全 サ ー ビ ス 単 位 9,701.00 全CbC経 費 $332,525.00 サ ー ビ ス 単 位 当 り の 経 費 $34.28 *こ れ ら の サ ー ビ ス 単 位 の う ち3単 位 は 産 科 医 が_{、2単 位 を 初 診 時 に 、} 1単 位 を36週 目 の 来 所 時 に 提 供 す る 予 定 に な っ て い る 。

表2.Childbearing Centerの1分 娩 当 り の 年 間 経 費 と 料 金

初

診

出 生数

単

位

包 括 ケ ア

包括

経 費

経 費

料金

1976年 310* 30 $59.68 $1,939 $575 1977年 299 118 53.11 1.722 750 1978年 351 145 40.82 1,319 850 1979年 405 234 34.47 1,109 850 1980年 436 222 34.28 1,105 1,045 1981年 491 265 34.87 1,121 1,045 *1975年10月 か ら1976年12月 ま で 。 私 た ち の 最 善 の 推 測 と し て 、CbCは 現 在 フ ル に 運 営 さ れ て い る 。 人 員 の 増 員 、 給 与 お よ び 契 約 サ ー ビ ス .・経 費 の 増 大 に 基 づ い て 、1982年7 月1日 現 在 のCbC料 金 は 、$1,275プ ラ ス 時 期 的 支 払 い と し て$50に 増 額 調 整 さ れ た 。1982年7月 の 増 額 は 、1979年11月 以 来 初 め て の こ と で あ っ た 。 こ の 値 上 げ で さ え も 、CbCの 現 在 の 料 金 は 、 ニ ュ ー ヨ ー ク ・ タ イ ム ズ が 報 道 し た1980年 の 私 立 病 院 の 経 費($2,250か ら$5,000)の 二 分 の 一 か ら 四 分 の 一 で あ る;1982年3月 に 発 表 さ れ たMedicaide日 当 料 金 率 に よ る と 、 こ れ ら は 典 型 例 の 病 院 に お け る 分 娩 ケ ア にMedicaideが 支 払 っ て い る 金 額 よ り も46∼62%も 少 な い(6)。 想 像 し て 見 て 下 さ い 。 も し 、360万 人 い る ア メ リ カ の 出 産 を す る 女 性 の25%が そ の よ う な ケ ア を 希 望 し 、 利 用 す る こ と が で き 、 該 当 す る な ら ば 、 ヘ ル ス ケ ア 制 度 は$717,372,000か ら$3,307,500,000の 節 約 が で き る の で あ る!

安 い 経 費 の 理 由 Childbearing Centerは そ の よ う な 節 約 を ど の よ う に し て 可 能 に し て い る の か?病 院 空 間 よ り も む し ろ 住 居 空 間 で ケ ア が 提 供 さ れ て い る 事 実 が 、 非 常 に 重 要 な 要 素 で あ る 。 高 価 な 設 備 も 最 小 限 に と ど め て い る が、 こ れ は 、 双 方 の 背 景 に お け る 経 費 に お い て 考 慮 す る べ き 要 因 で あ る と 評 論 家 が 述 べ て い る 。 彼 ら は 、CbCが 「ク リ ー ム を 抜 い て い る 」(儲 る と こ ろ を 省 い て い る)と 指 摘 し て い る 。Cannoodtの 調 査 の 中 で 、Blue CrossがCbCの 料 金 の す べ て お よ び 病 院 管 理 に よ る 正 常 分 娩 の 料 金 の 半 額 以 下 を 払 い 戻 し た と し て も 、 「 … 正 常 な 病 院 分 娩 の 払 い 戻 し 金 額 は … 依 然 と し てCbCで の 分 娩 よ り も30%く ら い 高 い 」 と 結 論 づ け て い る(7)。 助 産 婦 が こ の ケ ア の ほ と ん ど を 受 け 持 っ て い る こ と が 、 節 約 に お け る 重 要 な 要 素 で あ る 。3人 の パ ー ト タ イ ム の 産 科 医 が 一 年 間 に32サ ー ビ ス 単 位 の う ち の3単 位 を 受 け 持 っ て い る 。 残 り の サ ー ビ ス は 助 産 婦 が 受 け 持 っ て い る 。 私 た ち は 給 料(CbCの 助 産 婦 の 現 在 の 給 料 体 系 は$21,000 か ら$27,500で 、 教 育 、 経 験 お よ び 勤 続 年 数 に よ る)ば か り で は な く 、 職 業 上 の 賠 償 責 任 保 険 料 も 節 約 で き 、 技 術 的 診 断 お よ び 治 療 補 助 金 も 少 な く て 済 む 。 も し 、 妊 婦 の4人 に1人 がbirthing centerを 利 用 し た な ら ば 、 保 健 に か か る 経 費 は 数 百 万 ド ル お そ ら く 数 十 億 ド ル も 節 約 で き る で あ ろ う 。 医 療 業 務 の 中 に ナ ー ス プ ラ ク テ シ ョ ナ ー(私 は こ れ に 助 産 婦 も 含 め る) を 加 え る こ と を 論 じ て い るLeRoyは 、 「医 師 の 見 解 で は 、 ナ ー ス プ ラ ク テ シ ョ ナ ー は 実 践 に 対 す る 経 費 効 率 が 高 い 支 援 者 で あ る。 ナ ー ス プ ラ ク テ シ ョ ナ ー の 使 用 に よ る 財 政 的 利 益 は 消 費 者 に 還 元 さ れ て い な い こ と は 十 分 証 明 さ れ て い る 」と 述 べ て い る(8)。 こ の よ う な 状 況 は 、 確 か にCb Cの 体 験 例 だ け で は な い 。MCAで は 、 年 間 会 計 管 理 は 消 費 者 委 員 会 の 委 員 長 の 手 中 に あ り、 助 産 婦 で あ る 有 給 の 役 員 に そ れ を 委 任 し て い る 。 節 約 は 個 々 の 消 費 者 と ヘ ル ス ケ ア 制 度 全 体 に も 飛 躍 的 に も た ら さ れ て い

る 。 ケ ア の 提 供 を 手 助 け す る チ ー ム 員 と し て 家 族 を 含 め る こ と も 、 安 い 経 費 に 貢 献 し て い る 。 家 族 の 広 範 囲 に わ た る 分 娩 前 教 育 、 彼 ら 自 身 の 記 録 を 十 分 に 入 手 す る こ と 、 サ ー ビ ス 結 果 に 対 す る 約 束 が 、 正 し い 経 過 報 告 、 電 話 に よ る 再 保 証 の 必 要 性 の 少 な さ 、 出 産 後12時 間 以 内 に セ ン タ ー を 出 た 後 、 産 褥 ケ ア の 場 所 と し て 彼 ら 自 身 の 家 庭 を 喜 ん で 使 用 す る と い う 結 果 を 生 ん で い る 。CbCは 負 債 を 抱 え た こ と も な い 。 ど の 家 族 も 財 政 的 責 任 を 果 た せ な か っ た こ と は な か っ た 。 ま た 、 こ の 原 稿 を 書 い て い る 時 点 で 、 産 褥7日 目 に 検 診 に 戻 っ て 来 な い 家 族 も い な か っ た 。 こ の 数字 は 、 1,300例 以 上 の 分 娩 が 行 わ れ た 中 で 、 相 当 の 記 録 で あ る 。 最 後 に 、 「ナ ー ス プ ラ ク テ シ ョ ナ ー が よ り 独 立 し て 仕 事 を す る 機 会( 法 的 お よ び 払 い 戻 し 上 の 制 約 を 取 り 除 き 、 医 薬 品 を 処 方 し た り、 調 剤 す る 制 限 さ れ た 権 限 の 供 与 を 通 じ て)を も つ こ と に よ り 、 彼 ら と 医 師 の 双 方 が 提 供 で き る プ ラ イ マ リ ー ・ケ ア ・サ ー ビ ス を 受 け る 低 廉 な 代 替 策 を 消 費 者 に 提 供 す る こ と が で き る 」(9)と い うLeRoy氏 の 考 察 をCbCの 経 験 が 裏 付 け て い る ば か り で な く 、 あ る 面 に お い て は 、 そ れ を に な っ て い

る 。 ま た は 、HunterCollege School of hrsingの 前 学 部 長 Margaret Tyson 女 史 は 「ヘ ル ス ケ ア の 経 費 は 、 看 護 婦 を 背 景 的 存 在 か ら 、 栄 養 、 食 事 、 運 動 、 育 児 お よ び 妊 娠 に 関 す る ア ド バ イ ザ ー と し て 中 心 的 な 役 割 に 引 き 出 す こ と に よ り 、 劇 的 に 削 減 で き る 」 と 報 告 し て い る 。(10)。 出 産 を す る 家 族 の ニ ー ズ に 創 造 的 に 対 応 す る 助 産 婦 サ ー ビ ス に お け る MCAの 成 功 に よ り、 家 族 の 経 費 を 削 減 す る ば か り で な く、 看 護 婦 の す ば ら し い 可 能 性 を さ ら に 十 分 に 利 用 す る べ く、 別 の 状 況 で 看 護 婦 を 動 機 づ け る こ と が 、 私 の 願 い で あ る。 (聖 路 加 看 護 大 学 母 性 看 護 学 研 究 室 訳) 本 論 文 の 原 題:

Lubic, R., W.; Child Birthing Center: Delivering More for Less. American Journal of Nursing, 83: 7, 1054-1956, 1983.

〈 引用文 献 〉

1) Dorfman,

D. and Heymom ; Babies

are a bargain!

(Business

Section),

The Daily

News (New York) May 2, 1982,

P. 69.

2) Ranken,

D.; The rising

cost

of having

a baby.

NY Times,

Dec. 18,

1980, pp. Cl-C5.

3) LeRoy, L.;

The cost

effectiveness

of nurse

practitioners.

In Nursing

in the 1980's

ed. by L. H.

Aiken,

Philadelphia,

J.B.

Lippincott

Co.,

1982,

p. 297.

4) Cannoodt,

L. J.;

Utilization

and Economic Analysis

of the

MCA's Childbearing

Center,

1976-1980,

New York,

Health

Affairs

Research

Department,

Blue Cross/Blue

Shield

of

Greater

New York,

1982,

pp. 17-18.

5) Ibid. , p. 19, footnote

2.

6) Maternity

Center

Association;

Economic Aspects

of the

Childbearing

Center,

(Unpublished)

New York,

1982.

7) Cannoodt,

op. cit.,

p. 35.

8) LeRoy, op. cit.,

p. 307.

9) Ibid. , P.310.

10) Using nurses

to save on health

care,

NY Times,

May 5,

1982,

p. 21.

〈参 考 文献 〉

Lubic, R. W.; Alternative patterns of Nurse-Midwifery Care, Journal of Nurse-Midwifery, 21:3, 1976, pp. 24-30. Lubic, R. W. and Ernst, E. M. ; The Childbearing Center:

An Alternative to Conventional Care, Nursing Outlook, Dec. , 1978, pp. 754-760.

Lubic, R. W, ; The Impact of Technology on Health Care - The Childbearing Center: A Case for Technology's

Appropriate Use, Journal of Nurse-Midwifery, 24:1, 1979, pp. 6-10.

Lubic, R. , W. and Hawes, G. R. ; Childbearing - A Book of Choices, McGraw-Hill Book Company, _{1987 .}