急性大動脈解離術後にICU 関連筋力低下を呈した全身性エリテマトーデス患者に対する理学療法の経験

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(1)理学療法学第 45 巻第 6 号 393 ∼ ICU 399 関連筋力低下を呈した急性大動脈解離術後患者への理学療法頁（2018 年）. 393. 症例報告. 急性大動脈解離術後に ICU 関連筋力低下を呈した全身性エリテマトーデス患者に対する理学療法の経験＊小薗愛夏 1）# 齊藤正和 1）. 要旨【目的】本研究は，急性大動脈解離（以下，AAD）手術後に ICU 関連筋力低下（以下，ICU-AW）を呈した全身性エリテマトーデス（SLE）患者に対する理学療法の経験を示す症例研究である。【症例紹介】症例は， SLE に対して長期ステロイド加療を実施されている 47 歳の AAD 術後患者である。血行動態の安定化と血管イベントの予防のため，長期間の鎮静管理と疼痛管理を含む集中治療が施行され，ICU-AW の発見に術後 5 日を要した。骨格筋減少予防，筋力回復ならびに機能的予後の改善を目的に呼吸循環動態に応じて離床や積極的な運動を実施したが，機能改善には至らず術後 13 日目に紹介元に転院となった。【結論】長期間の集中治療を要する AAD 術後患者では，ICU-AW の早期発見ならびに早期からの離床や積極的な運動を安全に実施するためのシステムならびに多職種との連携が重要であることが示された。キーワード急性大動脈解離，全身性エリテマトーデス，長期ステロイド内服，ICU 関連筋力低下. 患者の大動脈瘤および大動脈解離を含む大血管疾患の発. はじめに. 症率が 10,000 人あたり 4 ∼ 26 例 / 年であり，発症率 3％ 10）. 全身性エリテマトーデス（systemic lupus elythemasus：. 程度であると報告している。また，Aoyagi ら. 以下，SLE）は，若年女性に好発し，発熱・皮疹・関節. ら. 炎にはじまり漿膜炎・血液障害・中枢神経障害など，. 若年，長期ステロイド剤内服，高血圧症などを挙げてい. 様々な臓器病変を合併する全身性自己免疫疾患であり，. る。また，1 年以上におよびステロイドを内服している. かつては予後不良とされていた。宮原ら. 1）. の報告によ. ，Wei. 11）. は，大動脈解離を発症した SLE 患者の特徴として，. SLE 患者では，動脈硬化のリスクが高いこと. 12）. ，結合. ると，1961 年度における SLE 患者の 3 年生存率は 60%. 組織の脆弱化により動脈瘤形成など大血管イベントのリ. であったことが報告されている。近年は，ステロイド剤. スクが高いことが報告されている. や免疫抑制などの原疾患の治療および合併症管理が向上. 近年，重症疾患に対する集中治療管理に伴い生じる，. し，5 年生存率は約 95% に達している. 2）. 。しかしなが. ら SLE 患者では，心疾患による死亡率が 6 ∼ 30% を占めていることが報告されており. 3‒5）. ，心疾患の早期発見. 13）. 。. 急性の左右対称性の四肢筋力低下を呈する症候群である. 14）. ，ICU 関連筋力低下（ICU-acquired weakness：. 以下，ICU-AW）の報告が散見される。ICU-AW に対す. とリスク管理および早期治療が重要と考えられている。. る効果的な治療法に関する報告は少ないものの，筋力や. 一方，SLE 患者の大動脈解離（Aortic dissection：AD）. ADL 能力が改善する症例は多く経験されており. に関する疫学的調査は少ない＊. 6‒8）. 。Wang 9）らは，SLE. Physiotherapy of Systemic Lupus Erythematosus Patients with Intensive Care unit Acquired Weakness after Surgical Repair of Type A Aortic Dissection: A Case Report 1）公益財団法人日本心臓血圧研究振興会附属榊原記念病院（〒 183‒0011 東京都府中市朝日町 3‒16‒1） Aika Kozono, PT, Masakazu Saitoh, PT, PhD: Sakakibara Heart Institute ＃ E-mail: [email protected] （受付日 2018 年 2 月 27 日／受理日 2018 年 8 月 13 日）［J-STAGE での早期公開日 2018 年 10 月 9 日］. 15）. ，早. 期離床やベッドサイドからの積極的運動がすすめられている。本稿では，Stanford type AAD（以下，AAD）術後，血行動態の安定化およびさらなる血管イベントの予防を目的とした鎮静および鎮痛の遷延により，ICUAW の発見が遅延し，離床を中心とした早期リハビリテーションに難渋した SLE 症例を経験したので報告する。なお，倫理的配慮としてヘルシンキ宣言に基づき，患.

(2) 394. 理学療法学第 45 巻第 6 号. 者本人に本報告の意義と目的を説明したうえで，掲載について患者から同意を得た。症例【年齢・性別】47 歳・女性【診断名】急性大動脈解離【主訴】背部痛【現病歴】某日，夜間入浴中に胸背部痛が出現し前医へ救急搬送され，コンピュータ断層画像（CT）にて AAD （偽腔開存型）と診断された。手術目的に当院搬送となり，同日に緊急で全弓部大動脈人工血管置換術，ベントール術ならびに冠動脈バイパス術（大動脈−大. 静脈. グラフト− #2）を施行した。【既往歴】SLE（16 歳よりステロイド内服加療中）【家族歴】なし【術前内服薬】アルファカルシドール 0.5 µ g × 2tab，カンデサルタンレキセチル 12 mg × 1tab，ニフェジピン徐放剤 20 mg × 1tab，プラバスタチンナトリウム 5 mg × 1tab，ミゾリビン 50 mg × 3tab，プレドニゾロン 5 mg × 2tab 【入院時現症】身長 163 cm，体重 61.2 kg，Body Mass 2. Index（BMI）23 kg/m. 図 1 術後胸腹部 CT 画像. 【入院時 ADL】ADL 自立（Barthel index: 100/100 点）【嗜好】喫煙歴なし，機会飲酒【生活歴】母，姉と同居。ソーシャルワーカーおよびケ. に関するガイドライン』の心臓外科術後の離床開始基準. アマネージャーとして，生活支援や高齢者住宅立ち上げ. および中止基準に基づき，医師と血行動態が安定化して. 業務に従事していた。業務内容が重労働であったため，. いることを確認し離床を開始している。術後 2 日目から. かかりつけ医より就労制限の指導を受け，1 年前に退職。. 集中治療室（Intensive Care Unit：以下，ICU）より理. 以後，週に 1 ∼ 2 回派遣業務でデスクワークをしていた。. 学療法を開始となったが，意識レベルは Grasgow coma. 【術後検査所見】. scale（GCS）E3 ∼ 4，V5，M6 と従命は可能であったも. ＜術後胸腹部 CT 検査＞吻合部異常なし，人工血管遠位吻. のの，Richmond Agitation-Sedation Scale（以下，RASS）. 合部から腹部大動脈遠位部にかけて残存解離あり（図 1）. ‒ 2 ∼ ‒ 1 点と傾眠傾向であり，詳細なフィジカルアセス. ＜術後経胸壁エコー検査＞ LVEF：62.0%，壁運動異常. メントや身体機能評価が困難であった（図 2）。そのた. なし. め，術後 4 日目までは，意識レベル改善と呼吸器合併症. 経過【医学的経過】. 予防を目的としたベッド上での関節可動域訓練および座位保持練習を中心に術後理学療法を施行した。寝返りや起き上がり，端座位保持には中等度の介助を要し，疲労. 残存解離を呈する急性大動脈解離術後患者のため，術. 感により端座位保持耐久時間は連続 5 分間程度であっ. 後カルシウム拮抗薬およびループ利尿薬の持続投与によ. た。術後 5 日目頃より，CRP は依然高値で推移してい. る厳格な血圧管理が実施された。術翌日に経口挿管を伴. たが，鎮静解除トライアル（Spontaneous awak-ening. う人工呼吸器から非侵襲的陽圧換気療法に変更となった. trial：以下，SAT）においても，疼痛による急激な血圧. が，C 反応性蛋白（C-reactive protein：以下，CRP）は. 上昇も認めず，循環動態も安定していた。一方，四肢の. 高値で推移していた。また，疼痛や体動による血圧上昇. 自発的な体動を認めなかったことから，ICU-AW のス. による再解離などの血管イベントを回避するため，アセ. クリーニングのため筋力評価を実施した。その結果，四. トアミノフェンやトラマドール塩酸塩などの鎮痛薬に加. 肢の感覚障害は認めなかったが，上下肢とも両側の近位. えて，デクストデトミジン，フェンタニルなどの鎮静，. 筋優位に筋力低下を認め，Medical research council（以. 鎮痛薬も積極的に使用していた。当施設では日本循環器. 下，MRC）スコアは 30 点となり，ICU-AW が示唆され. 学会における『心血管疾患におけるリハビリテーション. た（図 3）。そのため，本症例は依然として CRP が高値.

(3) ICU 関連筋力低下を呈した急性大動脈解離術後患者への理学療法. 表 1 心臓外科術後の離床開始基準 32）以下の内容が否定されれば離床が開始できる 1．低（心）拍出量症候群（Low Output Syndrome: LOS）により ①人工呼吸器，IABP，PCPS などの生命維持装置が装着されている ②ノルアドレナリンやカテコラミン製剤など強心薬が大量に投与されている ③（強心薬を投与していても）収縮期血圧 80 ∼ 90 mmHg 以下 ④四肢冷感，チアノーゼを認める ⑤代謝性アシドーシス ⑥尿量：時間尿が 0.5 ∼ 1.0 mL/kg/hr 以下が 2 時間以上続いている 2．スワンガンツカテーテルが挿入されている 3．安静時心拍数が 120 bpm 以上 4．血圧が不安定（体位交換だけで低血圧症状がでる） 5．血行動態の安定しない不整脈（新たに発生した心房細動，Lown Ⅳb 以上の PVC） 6．安静時に呼吸困難や頻呼吸（呼吸回数 30 回 / 分未満） 7．術後出血傾向が続いている. 図 2 各種データと理学療法推移. 395.

(4) 396. 理学療法学第 45 巻第 6 号. ベントール術および冠動脈バイパス術後に ICU-AW を発症し，術後理学療法に難渋した症例を経験した。先行研究では，ICU-AW の発症率は，ICU に入室した患者の 25 ∼ 57% であり，ICU 入室から数日で生じることが報告されている. 16‒19）. 。ICU-AW の診断には，①筋力低. 下は重症疾患後に発症，②筋力低下は全身（近位筋と遠位筋の両方），左右対称，弛緩性で，脳神経は正常（顔図 3 MRC スコアの推移. のゆがみはない），③ MRC で評価した筋力の合計点が 48 点未満（24 時間超の間隔をあけて 2 回以上評価）， ④人工呼吸器管理，⑤筋力低下の原因として，重症疾患に関連しない疾患は除外の 5 項目で判断される。そのう. で推移していたものの，主治医や看護師と協議し，厳格. ち①，②，⑤は必須であり，③か④のいずれかを認めた. な血圧管理のもと積極的な離床を中心とする理学療法を. 場合，ICU-AW と診断される. 実施していく方針となった。血圧上限を収縮期血圧. いずれの項目にも該当しており，術後に ICU-AW を呈. 130 mmHg と設定し，労作時の呼吸法など過剰な血圧. していたと推測された。本症例では術後血管イベント回. 上昇を回避する工夫を指導した。さらに患者の 1 日のス. 避のため，アセトアミノフェンやトラマドール塩酸塩な. ケジュールに応じて，正式や理学療法介入時間を午前と. どの鎮痛薬に加えて，デクストデトミジン，フェンタニ. 午後に分割するなど，疲労感の増大が助長されないよう. ルなどの鎮静・鎮痛薬を使用し鎮静・鎮痛管理を図る治. に理学療法の介入のタイミングを工夫した。また，日中. 療方針となった。一方で，術後 5 日目に SAT を実施す. のバイタルサインや疲労感，理学療法時の所見を看護師. るまで ICU-AW に気づくことができなかった。ICU-. と共有したうえで，前日と比較し急激な血行動態の変動. AW に対する治療戦略としては，他動的もしくは自動. や疲労感の残存がなければ，理学療法介入時間以外にお. 的な四肢関節可動域練習やベッド上での基本動作練習に. ける座位時間を 10 ∼ 20 分間，20 分間が問題なければ. 加えて，移乗動作練習などの離床やベッドサイドでの積. 次回は 30 分間に延長するというように 1 日の座位時間. 極的な運動が勧められている. を漸増するプランを実施した。一方で安静時の高血圧. やベッドサイドでの積極的運動は，せん妄予防，ICU. （収縮期血圧 130 mmHg 以上）や急激な血圧変動（安静. 20）. 。本症例は，①∼⑤の. 21）. 。このような早期離床. 在室期間，在院日数の短縮に寄与し. 22）. ，退院後の生活 23）. 。. 時血圧より 20 mmHg の血圧上昇，もしくは 20 mmHg. の質（QOL）を改善する可能性が示唆されている. 以下の血圧低下）が認められた場合は積極的な座位時間. このことから，本症例に対して呼吸循環動態や疲労感な. 延長は控えるようにした。理学療法プログラムは，端座. どの自覚症状を目安にベッド上からの他動的運動をはじ. 位練習，介助下での立ち上がりおよび立位保持練習，移. めとする早期離床を実施した。本症例は術後より. 乗動作練習を中心に実施した（図 2）。最終の理学療法. RASS ‒ 2 ∼ ‒ 1 点を目安に鎮静管理を実施されており，. 実施日となった術後 12 日目は，GCS は E4，V5，M6. 正確なせん妄の評価は実施困難であった。そのため，低. と意識レベルは良好，術後疼痛も Numerical rating. 活動型せん妄の発生していた可能性については完全には. scale（NRS）2/10 と自制内であった。四肢の筋力は，. 否定できない。一方で理学療法開始時から明らかなせん. 上下肢ともに筋力の改善は乏しく，MRC34 点であった. 妄の出現やせん妄の重症化を認めなかったことから，せ. （図 2，図 3）。基本的動作としては起き上がり∼端座位. ん妄が ICU 在室日数の長期化における要因とはなって. は見守りレベルとなったが，起立動作や立位は軽度介助. いなかったものと考えられた。. レベルであった。また起立動作や立位保持による疲労感. 当院では心大血管術後患者は，気管挿管下で ICU に. は Borg scale17 ∼ 19 レベルと著明であった。また，歩. 入室後，呼吸・循環動態の安定化を待ち，24 時間以内. 行動作は困難なため，Barthel index は 55 点（減点項. に抜管となる。また当院で待機的に大血管手術を施行さ. 目：移乗，トイレ動作，入浴，歩行，階段昇降，着替え）. れた患者の ICU 滞在日数は平均 1 ∼ 2 日であるのに対. であった。本症例は，術後 13 日目に在宅生活や社会復. し，本症例は緊急手術例であり全身状態の安定化に時間. 帰に向けた，リハビリテーションの継続のため，他院へ. を要したことから ICU 在室日数が 5 日間と遷延した。. 転院となった。. 我々の多施設共同研究による偽腔開存型 Stanford type. 考察. A 急性大動脈解離術後患者の術後リハビリテーション進行に関する先行研究. 24）. において，術後リハビリ進行. 今回，SLE に対し長期間ステロイドを内服していた. 順調群は術後座位開始病日が 2 ± 1 日，立位開始病日が. 症例が AAD を発症し，全弓部大動脈人工血管置換術，. 3 ± 1 日，歩行開始病日は 3 ± 2 日であったのに対し，.

(5) ICU 関連筋力低下を呈した急性大動脈解離術後患者への理学療法. 表 2 大血管疾患のリハビリテーション進行の中止基準. 397. 32）. 1．炎症・発熱 37.5 ℃以上・炎症所見（CRP の急性増悪期） 2．不整脈・重症不整脈の出現・頻脈性心房細動の場合は医師と相談する 3．貧血・Hb 8.0 g/dl 以下への急性増悪・無輸血手術の場合は Hb7.0 g/dl 台であれば医師と相談 4．酸素化・SpO2 の低下（酸素吸入中も 92% 以下，運動誘発性低下 4％以上） 5．血圧・離床期には安静時収縮期血圧 100 mmHg 以下，140 mmHg 以上・離床時の収縮期血圧の 30 mmHg 以上の低下・運動前収縮期血圧 100 mmHg 以下，160 mmHg 以上 6．虚血性心電図変化，心拍数 120 bpm 以上. 術後リハビリ遅滞群はそれぞれ 5 ± 4 日，7 ± 5 日，12. して早期離床や早期からの積極的運動が推奨されている. ± 8 日という結果であったことから，本症例は ICU 在. が，ICU-AW の改善効果を示す報告は少ないのが現状. 室日数に加え術後のリハビリ進行も遅延していた。. である。Thomas ら. ICU 滞在患者における早期離床の開始基準や中止基. の基本動作能力の指標である Functional status score-. 25）. 29）. は ICU 退室時にベッドサイドで. は散見され，ICU-AW を合併した症. ICU（以下，FSS-ICU）は，ICU-AW 症例の起立動作再. 例においてもベッド上での運動やベッド外での運動に伴. 獲得の独立した規定因子であり（Hazard ratio 1.12, 95%. う重篤なイベントが発症するリスクは低いことが示され. conﬁdential interval 1.08 ‒ 1.16, p<0.001），FSS-ICU 得. 準に関する報告. ている染性. 26）. 27）. 。ステロイド長期内服の副作用としては易感. や骨粗鬆症. 28）. とともに，易疲労などが報告さ. 点が低い症例では，ICU-AW 患者の起立機能の再獲得が遷延することが示されている。また Mehrholz ら. 30）. れている。. も，ICU-AW 症例を対象に歩行機能再獲得に至った症. 本症例においても Borg scale 17 ∼ 19 レベルと疲労感. 例は約 50% であり，歩行機能再獲得までの日数は，重. の訴えが強かったため，離床やベッドサイドでの運動で. 症疾患の発症から中央値 81.5 日（interquartile range;. は呼吸循環動態に加え，自覚的運動強度（rate of. IQR=64），リハビリテーション開始から中央値 28.5 日. perceived exertion：RPE）を 11 ∼ 13 レベルかつ翌日. （IQR=45）であったことを示している。また，ICU-AW. に疲労感が残らない程度とし，過負荷にならないよう運. 症例において，FSS-ICU 得点が歩行再獲得の独立した. 動負荷量の調整を徹底した。また，術後に炎症値が高値. 予測因子であることを示している（adjusted HR=1.07,. を示していた本症例に対しては，再解離のリスクが高い. 95%CI 1.03 ‒ 1.12, p<0.001）。また，ICU-AW 症例のうち，. ことに加えて，炎症性サイトカインによる異化亢進のた. 機能回復を呈した症例の多くは，ICU-AW 発症後 1 年. め，筋蛋白の合成や分解の不均衡も考慮し，離床やベッ. 程度で機能回復もプラトーに達するとの報告も認め. ドサイドでの運動の強度や回数，頻度なども積極的に漸. る. 増することを回避していた。また本症例においては. ICU 退室時の FSS-ICU も 8 点と低値であり，歩行機能. SLE の特徴である関節痛の訴えはなかったものの，疲. の再獲得を含めた機能的予後が不良となるリスクが高い. 労感が強く ICU-AW に対する積極的な運動療法の実施. と予想された。本症例は，呼吸循環動態が安定した術後. が困難であった。これらの影響も少なからず影響してい. 13 日目に，大動脈解離に対する手術後の加療継続とリ. ることが推測されるが，本症例の MRC は初回介入時. ハビリテーションの継続目的に早期に紹介元へ転院と. 30 点から 34 点へとごく軽度の改善に留まってしまった。. なったが，当院入院中においては呼吸循環動態の変化に. ADL としては起居動作や移乗動作は見守りレベル，車. ついて医師に適宜相談したうえで，理学療法士による身. 椅子自走可能となったが歩行獲得には至らず，紹介元に. 体機能低下予防および機能回復を目的としたリハビリ. 転院となった。ICU-AW に対する治療戦略のひとつと. テーションを，看護師や臨床工学技士と協同し安全性を. 31）. 。本症例は，MRC sum score の改善も乏しく，.

(6) 398. 理学療法学第 45 巻第 6 号. 確保しながら実施した。また，理学療法士によるリハビリテーションの時間以外においても，看護師による段階的に離床時間の拡大をはかった。 ICU-AW 症例では，集中治療後症候群（Post Intensive Care Syndrome：PICS）に代表されるように，身体機能の低下に対する理学療法に加えて，精神・認知的側面家族のメンタルヘルスや介護負担についても留意する必要がある。本症例は ICU 退室時の MRC sum score が 30 点，FSS-ICU は 8 点と低値であったことから，移動動作能力に関する機能的予後が不良となるリスクが高いと予想された。したがって移動動作能力機能回復の程度に応じた装具や自助具の活用や住宅改修など福祉サービスの充足をはかる必要があり，早期からのソーシャルワーカーを含めた多職種の連携による包括的な介入が必要と考えられた。本症例では，術後短期間の入院であったものの，早期から機能的予後を考慮した多職種による取り組みを行い，転院前から自宅退院に向けた介入過程を転院先のスタッフと共有しながら転院準備できたことは，今後の在宅生活や社会復帰における自立度の向上に対して有用だったと考えられた。本症例報告の限界として，まず SLE の重症度が不明確であることが挙げられる。SLE の重症度分類として，痙攣や精神症状，器質的脳障害や視力障害の有無など 24 項目から判断する SLEDAI スコアが一般的に用いられているが，本症例の SLEDAI スコアは不明であった。また，本症例における ICU-AW は，先行研究に基づき，筋力低下の発症時期や筋力低下の部位や特徴， MRC 得点や医療機器の影響から推測されたものである。したがって本症例に対して電気的筋電図や神経伝達検査は施行しておらず，筋力低下の原因が clinical illness polyneuropathy もしくは crinical illness pyopathy によるものかは判断するのは困難であった。結論今回，AAD 手術後に ICU-AW を呈した SLE 患者に対する理学療法を経験した。長期間ステロイドを内服されている AAD 術後患者では，ICU-AW 発症のリスクが高いにもかかわらず，厳格な血圧管理を目的とした鎮静管理，疼痛管理などの集中治療が遷延し，ICU-AW の発見が遅延するリスクがある。医学的な理由で鎮静が長期化しやすい循環器疾患患者において，SAT を開始する利点および SAT を開始することによる循環動態の変動のリスクを考慮しながら適切な時期に SAT を開始しつつ，せん妄や ICU-AW の評価を早期に実施するために，多職種と協議しながら最良のタイミングを模索していくことが重要である。. 利益相反開示すべき利益相反はない。文献 1）宮原英夫，佐藤登志郎，他：全身性エリテマトーデスの予後の年次推移．日内会誌．1980; 67(12): 65‒72. 2）橋本博史：全身性エリテマトーデスの病態と治療―病像の変貌と今後の課題．日内会誌．2003; 92: 1638‒1649. 3）Ward MM, Pyun E, et al.: Causes of death in systemic lupus erythematosus. Long-term follow up of an inception cohort. Arthritis Rheum. 1995; 38: 1492‒1499. 4）Aranow C, Ginzler EM: Epidemiology of cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2000; 9: 166‒169. 5）Petri M, Perez-Gutthann S, et al.: Risk factors for coronary artery disease in patients with systemic lupus erythematosus. Am J Med. 1992; 93: 513‒519. 6）村田明，西谷泰，他：全身性エリテマトーデスに合併した DeBakey 分類Ⅰ型解離性大動脈瘤の 1 例．胸部外科． 2005; 58: 902‒905. 7）森田美幹，多胡護，他：SLE に発症した胸腹部大動脈解離の 1 治験例．Jpn J Cardiovasc Surg．2008; 37: 147‒150. 8）瀬尾浩之，平井秀和，他：血管炎が関与した若年 SLE 患者に発症した大動脈解離の 1 例．日血外会誌．2012; 21: 33‒36. 9）Wang SH, Chang YS, et al.: Incidence and risk analysis of aortic aneurysm and aortic dissection among patients with systemic lupus erythematosus: a nationwide population-based study in Taiwan. Lupus. 2014; 23(2): 665‒671. 10）Aoyagi S, Akashi H, et al.: Acute type A aortic dissection in a patient with systemic lupus erythematosus. Jpn Heart J. 2002; 43(5): 567‒571. 11）Wei HY, Chung HT, et al.: Aortic dissection complicated with hemothorax in an adolescent patient with systemic lupus erythematosus: case report and review with literature. Semin Arthritis Rheum. 2011; 41: 12‒18. 12）Bulkley BH, Roberts WC: The heart in systemic lupus erythematosus and the changes induced in it by corticosteroid therapy. A study of 36 necropsy patients. Am J Med. 1975; 58: 243‒264. 13）Khan SA, Spiera H: Association of aortic aneurysm in patients with systemic lupus erythematosus: a series of case reports and a review of the literature. J Rheumatol. 1998; 25: 2019‒2021. 14）Kress JP, Hall JB: ICU-acquired weakness and recovery from critical illness. N Engl J Med. 2014; 370: 1626‒1635. 15）日本集中治療医学会早期リハビリテーション検討委員会：集中治療における早期リハビリテーション∼根拠に基づくエキスパートコンセンサス．日本集中治療医学会雑誌． 2017; 24: 255‒303. 16）Bednarik J, Vondracek P, et al.: Risk factors for critical illness polyneuromyopathy. J Neurol. 2005; 252(3): 343‒351. 17）S t e v e n s R D , D o w d y D W , e t a l . : N e u r o m u s c u l a r dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med. 2007; 33(11): 1876‒1891. 18）Carsten ST, Deja M, et al.: Risk factors in critical illness myopathy during the early course of critical illness: a prospective observational study. Crit Care Med. 2010; 14: R119. 19）De Jonghe B, Sharshar T, et al.: Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study..

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