生活期の理学療法 厚生労働省は 2004（平成 16）年の診療報酬改定で「急性期・ 回復期のリハは医療保険で，維持期（生活期）のリハは介護保 険でみていく」との方針を示した。全国で介護保険制度におけ る認定を受けた人は，平成 21 年度末で約 485 万人となり，制 度開始からの 8 年で，40％（186 万人）増加したことになる。 また，介護が必要になった原因についてみてみると「脳血管疾 患」が約 21.5％ともっとも多い1）。すなわち，生活期理学療法 の対象は，障害の程度に幅はあるにせよ，脳卒中後遺症者が多 数を占めることになる。 介護保険制度では，心身の機能が低下したのち，まずはリハ ビリテーションによってその機能や日常生活における様々な活 動の自立度を高め，それでもできないことは適切な介護保険 サービスを活用するという考え方（「リハビリ前置」）が主流と なる。また，介護保険法第 4 条には「要介護状態になった場合 においても進んでリハビリテーションその他の適切な保健医療 サービス及び福祉サービスを利用することにより，その有する 能力の維持向上に努めるものとする。」と明記されており，リ ハビリテーションの対象者，従事者ともに生活にかかわる身体 機能の改善もしくは維持に努めることが責務とされている。 生活期の理学療法で「機能」をみることの意義 一般に脳卒中リハビリテーションの流れは，急性期，回復期， 生活期に分けられる。急性期の重症度が軽症から中等症であれ ば，急性期リハビリテーションからすみやかに回復期リハビリ テーションに移行する。重症であれば，急性期リハビリテー ションを行いながら，病状が落ち着いた段階で回復期リハビリ テーションに移行する。すなわち移行のタイミングは病状の変 化があったときになるが，時期の区分についての科学的根拠は ない2）とされている。したがって，もっとも回復が期待でき る時期に十分なリハビリテーションを受けることができないと いうケースも多く存在する。また，提供体制に関しても施設ご とに差があることが予想され，生活期に移行するケースが，そ の身体機能や能力を十分に高められた状態にあるかどうかは疑 問が残る。急性期，回復期の段階で，標準的な理学療法が十分 に提供されなかった場合，機能・構造と活動の関係性をうまく 構築できなかった場合は，その対象者は，機能・構造に固執し， 社会参加を自ら制約してしまうことも考えられる。したがって 生活期においても，理学療法を実施するうえで「機能」をみる 必要性はかなり高くなると思われる。 生活期の片麻痺者に対する歩行練習 脳卒中片麻痺者への歩行練習は，早期から練習量を十分に確 保し，トレッドミルや下肢装具を使用した課題指向型練習が推 奨されている3）。生活期においても，集中的な下肢筋力強化や 歩行練習は歩行能力を改善させ4）5），発症から長期経過した片 麻痺者に，下肢機能練習や筋力強化，機器を用いた歩行練習を 行うことで 10 m 歩行速度や 6 分間歩行距離が改善することが あきらかになっている6）。機能改善や能力向上を生活に定着さ せるためには，練習量の確保も重要な因子として挙げられる。 しかしながら，生活期のリハビリテーションでは練習量と頻度 の確保が難しく，1 回あたり 20 分程度の個別練習を週 1，2 回 行えている対象者もいれば，まったく行えていない対象者も数 多く存在する。一方，生活期において，在宅生活を支援する目 的での間欠的入院によるリハビリテーションは十分な科学的根 拠が示されているものではなく2），また，週 2 回の訪問リハビ リテーションにより，歩行能力の向上，活動性の増加，転倒リ スクの減少が認められた7）との報告もあり，生活期のリハビ リテーションの効果は，練習量に必ずしも比例するものではな く，運動の定着や体力の向上を目的としたプログラムの設定が 重要であるともいわれている。したがって，生活期の歩行練習 は，運動学習や効率化を念頭においたプログラムを設定するこ とで，たとえ頻度が低くとも，身体機能や歩行能力の改善を可 能にすると考えられる。
病期別にみた脳卒中片麻痺者の歩行改善に向けて
＊
─生活期から─
芝 崎 淳
1）阿 部 浩 明
2）渡 邉 高 志
3）神経理学療法研究部会
＊Our Intervention to Improve Gait Function in Chronic Patients 1） 社会医療法人将道会 総合南東北病院リハビリテーション科 （〒 989‒2483 宮城県岩沼市里の杜 1‒2‒5）
Jun Shibasaki, PT: Department of Rehabilitation, Social Medical Corporation Syodokai Minamitohoku General Hospital
2） 広南病院リハビリテーション科
Hiroaki Abe, PT, PhD: Department of Rehabilitation Medicine, Kohnan Hospital
3） 東北大学大学院医工学研究科
Takashi Watanabe, PhD: Department of Biomedical Engineering, Graduate School of Biomedical Engineering, Tohoku University キーワード：片麻痺者，歩行，生活期
理学療法学 第 41 巻第 8 号 568 歩行能力改善のための理学療法 生活期の片麻痺者の歩行は，定型的なパターンを取ることが 多い。非麻痺側下肢や杖を使用する非麻痺側上肢を過剰に活動 させ，高い安定性を得ようとする。麻痺側下肢は分回し，足底 から勢いよく着地する。その立脚期は，不安定性を補うため に，同時収縮を利用する。このような歩行を継続することで， 左右の非対称性はますます強くなり，麻痺側下肢には廃用性の 筋力低下が出現するとともに，可動域制限が生じる。では，な ぜこのような歩容に行き着いてしまうのであろうか。麻痺が重 度な対象者であれば，非麻痺側を優位に使用する代償的な歩行 パターンの獲得は運動効率の点からいえば効率的であり，合理 的なのかもしれない。しかし，生活期での長い経過に伴い，確 保されていた可動域は減少し，残存筋力も減少することもあり 得る。そのような状態で長期間経過した場合，知らず知らずに 効率を追求するがあまり，残存機能のみを使用して繰り返され る非対称的な動作パターンが麻痺側下肢の動作時筋緊張の亢進 をきたしてしまう場合がある。このような場合，理学療法の治 療対象として捉える必要があると思われる。動作時筋緊張の亢 進が生じる典型的な場面を挙げてみたい。たとえば，麻痺側の 足関節の制御に不安定性が生じている対象者であれば，足部を 接地する際に，安定性を確保する目的で底屈筋である下腿三頭 筋や背屈筋である前脛骨筋を同時収縮させ固定性を得ようとす ることがある。しかし，足関節底背屈方向の固定性を得られる ものの，過剰な内反を生じさせてしまう8）場合がある。立位 が不安定な対象者では，麻痺側下肢の挙上時に，本来なら足関 節背屈筋のみ活動すれば効率的だが，拮抗筋である麻痺側底屈 筋群の筋緊張が亢進してしまう9）場合がある。前者の場合は， 足関節の自由度を制限して足関節の安定性向上を図ることを目 的とした下肢装具の使用，後者の場合は，支持基底面を拡大さ せ立位保持を容易とさせるための補助具として杖の使用を考慮 するなどがその対策として考えられる。難易度を対象者に応じ て変化させることで，歩行時の動作時筋緊張亢進の抑制や，安 定性の確保による麻痺側筋活動の向上が得られ，歩行練習の反 復が可能となる。 歩行能力と筋力とが強く関連することはすでにあきらかであ り，特に股関節筋力と足関節底屈筋の相関が高いといわれてい る10）。しかしながら，筋力トレーニングの結果，筋力増強効 果が得られたとしても，歩行のパフォーマンスに関する改善効 果は高くはない11）とされ，歩行や類似する課題そのものをト レーニングに取り入れた，いわゆる課題特異型のトレーニング が重要視されている。しかしながら，生活期の対象者は，長い 経過の中から，歩行時の定型的な歩容から抜けだすことが困難 な場合が多く，日常的に行われる歩行そのものをただ単に繰り 返しても，十分な効果が上げられないこともある。そのため， 我々は，歩行練習前の準備として，下肢関節の促通反復運動や 電気刺激療法，振動療法を行い，その後，歩行練習を実施する 手順を踏むことが多い。また，個々の対象者の状態に合わせて， 日常的に装具を使用していない対象者に対して足部の内外側方 向の安定性確保のための短下肢装具（以下，AFO）の使用や， 治療対象を股関節の運動に選択し，股関節の動きを最大限に引 きだし，反復練習することを目的とし，あえて長下肢装具（以 下，KAFO）を使用することもある。また，足関節の動きを制 限するような装具を日常的に装着している対象者に対して，適 応とあれば関節の底背屈運動を引きだすために底背屈制動が可 能な油圧式 AFO などを使用することで，対象者の残存機能を 高めより機能的な歩容をつくりだせるように配慮している。 歩行練習中には，口頭指示による修正を極力避け，要素的な トレーニングや，道具，環境の工夫で，より自然に歩行練習が 継続できるように注意している。それは著者らの経験上，あま り細かな指導をしてしまうと，対象者自身が思い悩み，かえっ て努力的な歩行を継続してしまう場合が多いということが背景 にある。生活期においては，対象者と治療者が接点をもつ機会 が少なくなるため，気づきと修正が遅くなることが多々ある。 歩行練習が治療者と接していないときでも，的確に継続して行 えるような配慮が必要になる。 対象者は在宅生活者であるため，それぞれ生活スタイルやパ ターンがすでに構築されている。したがって，変化を好ましく 思わない対象者もいる。また，移動手段としての歩行がすでに 自立しているケースも多く，やみくもに介入することで，逆に パフォーマンスが低下するようなことは避けなければならな い。そのため，生活期のリハビリテーションでは，対象者中心 のアプローチに徹するべきであり，歩行のバイオメカニクスや トレーニングの根拠，装具の種類や使い方に関する知識を広く もつことが必要であると考える。 生活期における片麻痺者の歩行練習の例 平成 24 年 1 月に右橋梗塞で発症し，底屈制限背屈遊動タイ プの AFO を使用していた対象者が同年 6 月から当院通所リハ 図 1 傾斜角度と関節角度の基本軸と移動軸
ビリテーションを利用している。利用開始直前の報告では下肢 運動麻痺は Brunnstrom.stage（Br.stage）Ⅲ∼Ⅳであり，屋内 外歩行（2 動作前型）を歩行補助具なしで自立させるというゴー ル設定であった。この対象者の歩行時における，傾斜角度，お よび関節角度を（図 1），ウェアラブル運動計測システム（東 北大大学院医工学研究科）を用い計測した。角度は小型の慣性 センサ（WAA-010，ワイヤレステクノロジー）を対象者の腰 部，両大腿部，両下腿部，両足部の計 7 ヵ所に伸縮性バンドを 用い固定して加速度と角速度を計測し，Bluetooth 通信により パーソナルコンピュータで記録して，カルマンフィルタを用 いて算出した（図 2）12）。その後，1 施行中の始めと終わりの 2 歩を麻痺側・非麻痺側ともに除き，センサの出力から，1 歩ご とのデータを切りだし，100％正規化したものを麻痺側・非麻 痺側それぞれで平均しグラフ化した。参考までに健常成人歩行 のグラフを示す（図 3）。対象者の歩行をグラフで確認すると， Initial Contact（以下，IC）ではすでに下腿が前傾し，足関節 が背屈している様子がうかがわれる。また，足関節底屈が制限 されていることもあり，遊脚前期に推進力を発生させることが 困難となる。そのため，股関節屈曲のタイミングが遅く，角 度もあきらかに不足している（図 4）。足・膝関節周囲の筋は， 安定性を確保するために同時収縮を繰り返したためか，伸張性 が低下し，可動域制限が出現していた。 この対象者に，股関節屈伸，膝関節伸展，足関節背屈の促通 反復を行い，下肢におけるリバウンド型の屈伸運動（はずみ 運動）13）やステップ練習を繰り返しながら，オルトップ AFO LH（パシフィックサプライ）を使用して歩行練習を行った。 足関節の機能を考えると，油圧式 AFO を使用することで，よ り効率的な歩行練習が継続できたのだが，対象者自身が装具へ の抵抗感を示し，足関節の底背屈運動が可能となってきたた め，オルトップ AFO LH を使用した。また，歩行中の支持基 底面を拡大させ，歩行時の安定性を確保する目的で，T 字杖 を使用した。介入から半年もすると，下肢運動麻痺は Br.stage Ⅳ∼Ⅴまで改善し，歩容の変化が見られたため，再びウェアラ ブル運動計測システムを用い歩行解析を行った。IC では踵接 地が見られ，足関節底屈ののちに背屈が出現し，下腿が急激に 前傾することはなくなった。また，前遊脚期には足関節が底 屈することで股関節屈曲のタイミングが早まり，振りだし時 の，膝・股関節屈曲角度が拡大している（図 5）。立脚初期時 図 2 慣性センサと装着位置 図 3 健常者の歩行時関節角度（左図）と歩行時傾斜角度（右図） （左図）：縦軸プラスが屈曲・背屈方向，縦軸マイナスが伸展・底屈方向． （右図）： 縦軸プラスは体幹，大 ，下 が垂線よりも進行方向前方に傾斜，足部が床との平行線よりも上方に傾斜した場合． 縦軸マイナスはその逆の傾斜となる．支点は体幹，大 の場合は股関節，下 の場合は膝関節，足部の場合は足関節 となる．
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図 4 対象者の歩行時関節角度（左図）と歩行時傾斜角度（右図）─治療前─
（左図）： Initial Contact で足関節背屈位のまま，Terminal Stance で足関節底屈が出現していない．同時期の股関節屈曲も遅 く角度が不足している． （右図）： セグメント別にみると常に下 が垂線から後方に傾斜している．膝関節を支点に後方へ傾斜しているため，特に立脚 初期には下 が前方に倒れこむような支持になっていることがわかる． 図 5 対象者の歩行時関節角度（左図）と歩行時傾斜角度（右図）─治療後─ （左図）： 足関節底屈位から次第に背屈し着地している．Terminal Stance で足関節底屈が出現し，股関節屈曲のタイミングが 改善している． （右図）： 着地の時点で下 は膝関節を支点に前方へ傾斜するようになった．これは足部が膝関節よりも前方に振りだされてい ることの現れであり，着地の際，下 が前方に倒れこむことがなくなっている． 図 6 対象者の stick picture ─治療前（左図）と治療後（右図）─
の stick picture を治療前後で示す（図 6）。 この対象者は，足尖のクリアランスを得る目的で底屈制限の AFO が処方された経緯がある。しかしながら，底屈を制限さ れた AFO を使用すると，IC において膝関節屈曲モーメントが 働きやすく14），下腿が急激に前方に押しだされることで，膝 関節に不安定性を与えるとされている15）。また，下肢関節の 不安定性は，歩行時の下肢筋活動を低下させる8）ため，時間 の経過とともに身体機能や歩行能力の低下を加速させる可能性 を有していたと考えられる。さらに，歩行の推進力と遊脚初期 の膝関節屈曲に必要となる遊脚前期の足関節底屈を制限してい たため，非効率的な歩行となり，結果的に，麻痺側下肢は引き ずり様で床を踏みつけ沈みこむような歩容となっていた。歩行 のバイオメカニクスと装具の特徴を考えると，理学療法の方針 とそのアプローチは異なった方向を向いており，修正を要する ケースであったと思われる。 下肢の運動麻痺が重度である対象者に対しては，生活期でも 股関節の運動学習を期待し，KAFO を使用した歩行練習を行 う場合がある。左被殻出血（CT 分類：Ⅳ b）で発症した 70 歳 の女性は，右片麻痺が重度であり，全失語の状態であった。急 性期病院，回復期病院でリハビリテーションを 6 ヵ月行ってき たが，起立が未自立の状態で自宅退院となった。利用開始時は， 起立に全般的な介助を要し，下肢関節可動域の制限も存在した ため，麻痺側の踵部が床につかない状態であった。この対象者 に KAFO による歩行練習を中心に，起立練習も含めたリハビ リテーションを実施した。週 1 回の利用であったため，他事業 所の理学療法士に同様の練習を依頼，動画を基に練習方法の統 一化を図った。利用開始から 6 ヵ月ほど経過したころには，手 すりで起立が可能となり，膝リングロックをかけるにも苦労を 要するほど屈曲していた股・膝関節は，起立とともに伸展でき るようになった。また，膝リングロックを外し，杖や手すりを 使用した歩行練習も可能となった。この対象者は，長期間，残 存する非麻痺側上下肢を優位に使用し続けたこと，また，下肢 屈曲位となる立位姿勢から，麻痺側下肢近位筋の機能低下が明 らかであった。そのため，麻痺側下肢への荷重を可能とする安 定性の確保と，股関節の動きを引きだすことを目的に，KAFO を使用した歩行練習を 2 動作前型で反復して行った。生活期の 片麻痺者の歩行能力の改善に，KAFO を用いた歩行練習の有 用性が示唆されたケースであった。 理学療法士による地域連携 通所リハビリテーションの運営主体事業者は，医療法人が約 8 割を占めている。しかしながら，理学療法士の常勤換算従事 者数をみると，わずか 1.1 人であり16），配置人数は少ないのが 現状である。規模の大小はあれ，基準ぎりぎりの範囲で運営し ている施設が多いことになる。したがって，勤務先で相談でき る相手すらいない理学療法士の数も多いはずである。また，従 来使用されていた「維持期」という言葉からは，身体機能，動 作能力の改善というイメージをもちにくく，理学療法士が理学 療法を展開することができていない現場も存在するのではない かと思う。当院が位置する宮城県南地区では平成 22 年から， 脳卒中片麻痺者への積極的な歩行練習を提供すべく，そのツー ルとして欠かすことのできない下肢装具の知識を習得して，ど のような医療施設・福祉施設であっても一定の水準以上の理学 療法が実践できることを目指して，急性期，回復期，生活期の 理学療法士が集って，脳卒中や歩行，装具に関する講演，症例 報告等を定期的に実施している（図 7）。自分ひとりでは解決 策が見つからない場合でも，地域で取り組み，しかも各病期の 理学療法士が様々な考えや情報をもちこむことで解決すること が可能となる課題が少なくない。恵まれない環境を嘆くより も，様々な情報や機会を利用し，自ら行動を起こすことが対象 者のためになり，自分自身の成長を促してくれる機会になると 思われる。 おわりに 今回，生活期の片麻痺者歩行練習に関してまとめ，報告させ ていただく機会を得た。生活期で働く理学療法士の多くが，現 場でなにかしらの効果を感じていることと思うが，その発信と いう点では，まだまだ不足しているといわれている。生活期の 対象者はしばらく増え続けるはずであり，必要性や重要性も増 していくことと思われる。どのようなステージにおいても偏り 図 7 宮城県南地区研修会の様子
理学療法学 第 41 巻第 8 号 572 なく標準的な理学療法が提供でき，その効果を示すことができ るように，まずは生活期を活性化できるように取り組んでいき たいと考える。 文 献 1） 厚生労働省ホームページ 平成 22 年国民生活基礎調査の概況． http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa10/ （2014 年 7 月 29 日引用） 2） 脳卒中合同ガイドライン委員会：脳卒中治療ガイドライン 2009， Ⅶリハビリテーション．小川 彰，鈴木則宏，他（編），協和企画， 東京，2009． 3） 社団法人日本理学療法士協会ガイドライン特別委員会 理学療法 診療ガイドライン部会：理学療法診療ガイドライン（第 1 版）． 2011．
4） Ada L, Dorsch S, et al.: Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: a systematic review. Aust J Physiother. 2006; 52: 241‒248.
5） Dean CM, Richards CL, et al.: Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: a randomized, controlled pilot trial. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81: 409‒417.
6） Ferrarello F, Baccini M, et al.: Efficacy of physiotherapy interventions late after stroke: a meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011; 82: 136‒143．
7） Young JB, Forster A: The Bradford community stroke trial:
results at six months. BMJ. 1992; 304: 1085‒1089.
8） 大畑光司：片麻痺患者における歩行機能回復を目指した歩行ト レーニングの実際．理学療法学．2013; 40: 252‒255．
9） 村上忠洋，勝田治己：片麻痺に対する短下肢装具の適応基準─異 常歩行と動作時筋緊張の観点より─．日本義肢装具学会誌．2001; 17(1): 17‒21．
10） Nadeau S, Arsenault AB, et al.: Analysis of the clinical factors determining natural and maximal gait speeds in adults with a stroke. Am J Phys Med Rehabil. 1999; 78: 123‒130．
11） Ouellette MM, LeBrasseur NK, et al.: High-intensity resistance training improves muscle strength, self-reported function, and disability in long-term stroke survivors. Stroke. 2004; 35: 1404‒1409． 12） Watanabe T, Saito H, et al.: A Preliminary Test of Measurement of Joint Angles and Stride Length with Wireless Inertial Sensors for Wearable Gait Evaluation System. Comput Intell Neurosci. 2011; 12.
13） 三井 孝，図子浩二：はずみ運動を用いて評価した高齢者にお ける伸張─短縮サイクル運動の遂行能力．体力学研究．2006; 51: 773‒782．
14） Lehmann JF: Biomechanics of Ankle-Foot Orthoses: Prescription and Design. Arch Phys Med Rehabil. 1979; 60: 200‒207． 15） 山本澄子：動作分析に基づく片麻痺者用短下肢装具の開発．理学
療法科学．2003; 18: 115‒121．
16） 厚生労働省ホームページ 平成 23 年介護サービス施設・事業所調 査 の 概 況．http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/24-22-2.html（2014 年 7 月 29 日引用）
