Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service
Japanese
Physioal Therapy Assooiation
理 学
療 法学 第
38
巻
第
8
号
582
〜
584 頁 （
2011
年 〕
大
会 特 別 企 画
回
復
期 か
ら
介 護 サ
ー
ビ
ス
へ
の
連
携
＊
一
責任
を
も
っ
て
つ
な ぐ
た め に
一
小 泉
幸
毅
＊ ＊
は じ
め
に
尢来
，
リハ ビリ テ
ー
ショ ン
（
以 ド
，
リハ
）
の 目 的は
，
よりよ
い生
活
の 実現にあ る
。
し か し
，
本企画の テ
ー
マ がことさ ら 「よ
りよい生活を支
援
する た めに」と銘 打たれた背 最に は
，
よ りよ
い生活を支 援 するはずの理 学 療 法に も課題 が少な く ない とい
う
企画 者の危
’
「其が 感 じとれる
。
そこ で
，
よ りよい生活 を 攴援 する た め に欠か せ ない
活動等
に
つ い て
，
特に 回復 期リハ
か ら介 護サ
ー
ビスへ
責任
を もっ てつ な
ぐ とい
う 点に主 眼 を 置 き報 告し たい
。
退 院 後
の 生
活
機
能
変
化
と
回復 期
理
学 療 法
の
目的
回 復 期の リハ は
，
集 中 的リハ サ
ー
ビス に より機 能回復お よ び
日常生活 活 動 （以下
，
ADL ）の向上 を図 り 家庭 復 帰を めざ す
リハ 医療であるc
よっ て
，
1
口
腹
期では役 割 とし て機 能 障
害
の改
蒜
や
ADL
の
向
L
等 を 担っ てい る が
，
そ の変 化は 人院巾 に完 結せ
ず
に退院後し
ばら
く継続
する ケ
ー
スも少 な
く
ない
。
そこ で
，
回
復期
にお け る
理学 療 法で は
，
［
生 活 機 能の基 盤づ くりのた め に
機
能 障 害の改
善を集 中 的に図 りな が ら
，
起居
・
移 動 動 作 能 力お よ び体 力を当
面 （退院後
2
−
3
ヵ月間 ）の生活に 必要な水 準まで高め る こ と
一
1
が
H
的となると考え る
。
生活 期に視座 を置 けば
，
「生活 期に お
い て活 動
・
参 加の水 準 を さら に高めるた めの基 盤 をつ
く り，
生
活 期のサ
ー
ビスに確 実につ
な ぐこと」 が 回 復 期 理 学 療 法の 目的
であると もい
えよう
、
，
当院
のつ な
ぎ
に
関 す
る 取 り
組
み の
特 徴
と退
院 後 訪 問 指
導
の
意 義
当院では
．
退 院後の生 活 機 能 を 早 期 に 安 定 さ せ る こ と を めざ
し て
，
退 院 前 お よ び 退 院後の訪問指 導
，
外泊練習
，
多職種チ
ー
ムでの在宅 サ
ー
ビスの
検
討，
か か りつ け 医 や 居宅サ
ー
ビ ス事 業
所へ の情 報 提
供 等
を 予て よ
り積
極 的に実 施し てい るc なかで
Respensible Transition CoElaboration for Care Services after the
pr【）grとtln ill C【mvalcsccnt Rohabilitation Waエ
・
d
＊ ＊
医 療 法 人 共 和会小倉リハ ビ リ テ
ー
ション病 院リハ ビ リ テ
ー
シ ョ ン部
1〒803
−
086ユ 福岡県 北 九 」
1N
市 小 介北区 篠 崎1
−
5
−
1）
K【｝uki K〔，izumi
，
PT ；1）epal
’
tment of Rehabi！itation
．
Kokura
Rehabilitalion HospitaL
キ
ー
ワ
ー
ド：回復 鯛 理 学 療 法
．
退 院 後 訪 問 指 導
，
連 携
も
，
退 院 後 訪 問 指 導の実 施 率 が 高い ことが 特 徴 的で
，
その経 験
等 か ら退 院後 訪 問 指 導の意 義につ い て
．
退 院 後の変 化 を 入 院時の担 当 者が直 接 評 価できる
。
入 院 中 に 予 測 し た 退 院後の生 活 機 能等を検 証で き る
、
t
上 記 の結 果
，
在 宅生 活 で 新 た に 生 じ た問題 を把 握で き
その原 因 を 模索し や すい
。
入 院 中 に行なっ た 退 院 に向 けた支 援 等の成 果を確 認で
き る
。
ケァマ
ネジャ
ー
等
と 上記
〜
を共 同す ること で連 携 が促
進さ れ やすい．
〔蚕）生活 機 能 低 ドの防iF
．
に寄 与で きる
、
t
と整 理して い るt
．
「
医 療 保 険
か ら
介 護 保 険
へ の
円 滑 な移 行
に
資 す
る
活 動
基 準 」
口
本
リハ
・
病
院施
設協 会
で
実施
さ れ た 1
．
医 療
保
険か ら
介 護保
険へ の 円滑な 移行
検
討
事 業
」で は
，
回
復
期リハ
病 棟か ら自宅 退
院
し た ケ
ー
スを対
象
に
，
在
宅サ
ー
ビスへ の
連
携
等
に関 する全国
規
模
の実 態 調査やモデル
事業
が 行 わ れ
，
そ れ らの結 果か ら 生
活
期ヘ ソ フ トラ ン デ ィ ング す る た めの活 動基準が提 案さ れ た D
。
その活 動基準の卞項目 と実 施時 期は
，
L 要 介 護 認 定の確 認
・
申 請 （入院 後2週以内 ）
2
，
在 宅 サ
ー
ビス の説 明
，
ケア マ ネジit
一
の決 定 （入 院 後
3
〜
6
週 ）
3
．
退 院 前 訪 問指 導 （入 院 後
6
〜
8
週 ）
4
．
退 院 前 訪 問指 導 後の カ ンファ レ ン ス （入 院 後
8
−
9
週 ）
5
．
在 宅サ
ー
ビ スの 調整 等
，
情 報 提供
，
サ
ー
ビ ス担 当 者 会 議
（退院 前
1
週 ま で）
6
．
退 院 後訪問指 導 （退 院 後
2
〜
4
週）
7
．
退 院 後 訪 問指 導 後の カ ン フ ァ レ ン ス （訪 問 後1週以内 ）
と示さ れてい る
。
こ の
7
つ の活 動 項 目と実 施 時 期を時系 列 約に
整 理 して み る と （図1）
．
回 復 期か ら 生活 期にソ フ トラ ン デ ィ
ングするた めには
，
退 院 間 近に慌 し く準 備 をするの ではな く同
復 期リハ
病 棟に入 院 した 直 後 か ら具 体 的 な支 援 を 開 始 する必 要
性 が 理解 しや すい。
理 学療 法上に は
，
退 院 前 訪 問指
導
に よ る
fii
宅 改
修
・
福祉 用具
の検 討
，
牛活 指
導
，
介 護 指 導
，
外 泊 練習
，
退 院 後 必 要な在 宅サ
ー
ビス の検 討
，
居 宅 サ
ー
ビ ス事業 所等へ の情 報 提 供
，
サ
ー
ビ ス担
N工 工
一
Eleotronio
Library
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Physioal Therapy Assooiation
回
復期
から介 護サ
ー
ビスへ の連
携
583
入院 退 院
実 施項 目 実施 職種 1 週 2週 3運 4 週 5 滋 6 週 了週 8 週 9 逗
響 邇 岩
1週 2週 3逗 4 週 5 逗
要介護認定の確認
・
申請 SW
難
毳
鍵
竈 妻
在 宅 サ
ー
ビ ス 説 明
，
CM 決 定 SW
、
鑾
霾 蠶
軸 欝
鞠
舞
齢 舞
退 皖 前 訪 間 指 導
本人
・
家族
PTorOTSWGM
等
灘
欝
欝
齢靈
．
毒
蠶
昏
難
鑓
毳
鬣
．
退院前訪問後の カ ン ファ 訪 問 全 職 種
医師等
響
豊
靉
韈
在宅 サ
ー
ビス の調 整 等
在宅 サ
ー
ビス へ の情 報提 供
サ
ー
ビ ス担当者 会議
SW
担 当全 職 種
CM
本人
・
家族
钁
雛
孅
欝
韈
響 多
蠶
無
韓
毒噂
退院 後訪問指 導
本人
・
家族
PTorOTSWGM
等
蠡
譲
攤
蠶
華毒
騾
蠶
暮
晦
退 院 後 訪 問 後のカン フ ァ 訪 問全職 種
医 師 等
鬱
器
霧
蠶
爨
繋
図
1
医療 保険
か ら
介護保
険へ の
円滑
な
移行
に
資
する活 動 基 準
（文
献
1
の p5 を改 変し
時系
列的 に
表
示 ）
当 者 会 議
等
に率 先し て関与 する こ と が期 待さ れ る
。
以下に7つ
の活動項 日 ご との要 点を解 説 する
。
1
．
要 介 護 認 定の確 認
・
申請
まず
，
同 復 期リハ
病 棟 人 院 後2
週 以 内に要 介 護認定の確
認，
申 請の ための説 明や援 助 を 開 始 する
。
要 介 護 度が確 定し てい な
い
場 合に は
，
住 宅 改 修や在 宅サ
ー
ビス
の調 整 等 が 進 め にくい
場
合が多い
。
し かも通常
，
申 請か ら結果 通知ま で 約
1
ヵ月 を 要す
るこ と を考 える と
，
まず もっ て 要介護 認 定の申請 （ま た は再 申
請 ） を行 う必 要 が あ る
。
通知が 届 くのを待つ が た め に
，
結 果 的
に退院 の時
期
が遅 延し て し ま
う
こ と は避 けたい
。
2
．
在
宅サ
ー
ビス の説 明
．
ケア マ ネジ／
・
一
の決 定
次に
，
入院 後3
〜
6
週には
，
退 院 後 利 用 する 可能 性の あ る在
宅サ
ー
ビス の概 要を本人
・
家 族に説 明 する のと並 行し て
，
退 院
後に担 当となるケアマ ネジャ
ー
を 決 定 する た め の支 援を 行 う
。
こ れ ら をう ま く進めるた めには
，
初凹の カ ンファ レ ンス や リハ
総合 実 施 計 画 書の説 明が すで に完 了し てい ること が 望 ま しい
。
カン フ ァ レ ン ス で の決 定 事 項
，
木 人
・
家 族へ のリハ
総合
実 施 計
画 書の説 明 内 容 等 を把 握 して おき
，
そ れを 勘
案
し な が ら ケ
ー
ス
に 必 要 とな りそ う な在 宅 サ
ー
ビス の
説 明等
を
実施
するとよ い
。
3
．
退 院 前 訪問指 導
退 院 前 訪問指 導は
，
生活 期に 円 滑 につ なぐた めに欠かせない
実 施 項目 で あ る と 考 え る
．
入 院 巾の理学
・
作 業
・
言 語 聴 覚 療 法
，
生 活 指 導 等は
，
退 院
後
の生 活 環境
（
家屋 や周 辺の物 理 的 環 境
，
介 護 力 等の人的環境な ど
）
を具 体 的に反 映 しな が ら実 施 するこ
と が肝 要である
。
簡 略な方 法 とし て は
，
家
族 等に簡 単 な見 取 り
図を描い て も らった り写真 を提 供し て も ら
う
方 法があるが
．
具
休
的かつ 実 演 的 な 評 仙
や助 言
・
指 導
が 困難で あるた め，
当 院で
は
，
自
宅 が県 外の場 合や訪 問の同 意が得 られ ない ケ
ー
スを除い
て
，
実 際に訪 問する こ と を原則と し てい る
。
また
，
退 院 前 訪 問 指 導につ いては
，
いつ
実 施 すべ きか が話 題
になる こと が多Vli
．
全 国 調 査で は
，
退 院日 か ら遡っ て平
均
36
，
6
日 に実 施さ れ てい た
（
平均
人
院
日数
92
．
1
目
）
1）
。
す なわち 入
1
筅
後
，
平 均 約
2
ヵ月の
時 期
に退 院
前 訪
問
指 導
が実 施さ れ てい た。
このよ
う
な 実態やこ の後に続 く実 施 項
H
に要 する期 間 等 を考 慮
し て
，
上記の活 動基準では退 院前 訪 問 指 導の実 施 時期が入 院 後
6
−
8
週 と設 定さ れ た
。
4
．
退 院 前 訪 闘 指 導 後の カ ン フ ァ レ ン ス
引 き続 き人 院 後
8
〜
9
週に は
，
訪
問後のカンファ レンス を開
催 する
。
訪 問したス タッ フは
，
白
宅で の
ADL
状 況
，
家 族の介
護 能 力
，
家 屋
・
周
辺
環境等
の評
価結
果を基に
，．
予測 される退 院
後の課 題へ の対
策案
を
報
告し
，
出 席 者全員で必要 な住 宅 改 修
・
福 祉 用具
，
在宅 サ
ー
ビス等につ い て検 討 する
．
住 宅 改 修
・
福 祉 用具の検 討にあたっ ては
，
どこまで改 修
・
導
入する か に 十分 配 慮 する必 要がある
。
改修 箇 所や機器
・
用具の
導
入 が明ら か に不 足であ れ ば 自立 度の低下
，
閉じこ も
り
．
転倒
等の危 険 性や介 護 負 担の増 大 な ど を被 りやす く
，
改
修等
が過 剰
であ れ ば残 存 機 能 が 活 用 され
ず
に
廃
用
性
の
機能低
ドとなっ た
り
，
逆に用 其 等 が 使 われ る こ と な く不要の 産 物と なっ て しま
う
。
木 製の手す り が 立 派 な タ オル掛 けに なっ て いた という 失 敗
例 を未だ に 見 聞 す る
。
病院 と白宅 と で は
，
生活 環 境 要 因が異 なるために 両者 間の
ADL 状況 に は 差異が 生 じや す く
．
特に退 院 直 後は生
活 機能
が
変 動 する ケ
ー
スが少 な くない
。
そこで
，
入 院 中に実 施
す
る
住
宅
改
修
・
福祉
用 具
導
人 は
，
退 院 後
2
〜
3
ヵ月 間の生
活
を
想定
して
，
白 立性と
安
全 性の確 保
，
およ び介 護 負 担の軽 減 とい った観 点か
ら必 要 最
低
限に
留
めてお く方法 がよい と考 える
。
こ こで 大 切 な
こ とは
，
改 修 等を
行
っ た箇 所やその意 図 を在 宅サ
ー
ビ ス担 当 者
に 明確に 申 し 伝 え ることである
。
住 環境 整 備 も生 活期に 確 実 に
つ ない で完結 さ せ たい
。
N工 工
一
Eleotronio
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Physioal Therapy Assooiation
584
理 学 療 法 学
第
38
巻
第
8
弓
．
5
．
在 宅 サ
ー
ビス の調 整 等
，
在 宅サ
ー
ビスへ
の情報提
供，
サー
ビス担 当 者 会 議
退 院 準 備の最 終 段 階で は
，
在 宅サ
ー
ビ ス
の調 整 （介護 指導
，
外 泊 練 習 等 を含む ）
．
情 報 提 供
，
サ
ー
ビス担当者 会 議が 必要で
あ り
，
そ れ ぞ れ を退院 予定日の ］
．
週 間 前 ま で に は完 了さ せ たい
。
ま ず
，
ヒ記
4
．
の カン ファ レン スで整理 し た課
．
題 解決 に 必要
な
対
．
応
策
を担 当 者チ
ー
ムで役 割 分 担して実 施 して い く
．
牛活 を
再び自 己 管 理 する た めのア プロ
ー
チ （服 薬 管 理
，
栄 養 管 理
．
時
問や スケ ジュ
ー
ル管 理
．
金 銭 管 理の練 習 等 ） は
，
自律 生 活の実
現 をめ ざすリハ 医 療に おい て き わ め て重要 で あ る
。
退 院後に 家
族が介 助 を担 うケ
ー
スに は
，
並 行し て生 活や 介護に関する 指
導
を繰り返す
．
そ し て
，
外泊 を行い ヒ記 の 練 習 や家族指
導
の成果を 実践的 に
確
認
す
ること も 大 切 で あ る
。
この外 泊 練 習で は
，
本 人
・
家 族に
外 泊
の 口的 や
自
宅で
実施
して み る宿 題につ い て事 前に説 明 し
，
理
解
を得て お くこ と が ポ イン トである
。
さ ら に
，
障害の重 度 な
ケ
ー
スや高 次脳 機 能 障 害のあるケ
ー
ス で は
．一
度の外 泊で多 く
の宿 題 をだ しす ぎる と
，
失 敗 体 験や大 変さ が強い
印象と して残
り
．
白宅 退 院へ の不安 感が増し て しま うこと が あ る
．
特に
1
回
目の外 泊 練 習で は
，
難 易 度の低い
宿 題 を提 小 する こ と にも注 意
を払い たい
。
さ ら に帰 院 後に は
，
外泊
時の状 況
等
を 必ず 聴 取 して
．
その情
報
を チ
ー
ム で共 有し た
う
え で
，
その
後
の退院 までの アブロ
ー
チ
や支 援 内 容に反 映さ せる ことも人 切である。
以 上の過 程 を経ることで
，
本 人
・
家 族に加 え
，
担 当者チ
ー
ム
も退 院後の生 活 を 具 現 化し やす くなる
。
あとは
，
予 測 さ れる退
院 後の課 題 を基に
，
退 院 直後に 利 用すべ き在 宅サ
ー
ビス の種 類
や頻 度につ い て担 当
者
チ
ー
ム の
案
と し てまと め
，
その
案
につ い
て
木
人
・
家
族の合
意
を
得
て
，
ケアマ ネ ジャ
ー
に
報告
する
。
同
時
に
，
主治 医やソ
ー
シャ ル ワ
ー
カ
ー
等は
，
退院
後
の健 康 管理 な ど
を
担 う
かか りつ
け 医へ
情 報を提 供 する
、
，
報 告を受 けたケ ア マネ ジャ
ー
は
，
その案を
参
．
考に し な が ら本
人
・
家 族と ともに在 宅サ
ー
ビス利 用の手 続 きや調 整 等を 進 め
，
ケアプ ランを完 成さ せて い く
。
そ し て
．
退 院 前 1週 間 頃に は
．
ケアマ
ネジャ
ー
や在 宅サ
ー
ビス
担 当者 等
が
病
院に出 向い て
，
本 入
・
家 族や入 院 中の担 当
者チ
ー
ム と
一
緒
に サ
ー
ビ ス担 当
者
会 議 を 開 催 する ことが 望 ま
れる
。
そ こで は
，
入
院 中
の
担 当
チ
ー
ム か ら治
療 経
過
，
リハ ゴ
ー
ル
，
今 後の課 題や変 化の予 測
，
サ
ー
ビス提 供上の注 意 点 等が直
接 報 告 され
，
当 面の方 針や計 画 等につ
い て意見交 換 を行 う
。
在
宅サ
ー
ビス利 用に関 する利 用 者の要望等も把 握 し やすく
、
退 院
前のサ
ー
ビス担 当 者 会 議 も 円滑 なつ
なぎ に有益で あ る と 実 感 し
て い るc
6
．
退 院 後 訪 問 指 導
，
お よ び
7
．
退 院
後訪
問
指 導後
の カンファ
レ ン ス
これ ら は
，
退 院し た
後
の
実施
項目である
。
筆
者ら は
r・
てよ り
，
急 性 期
・
回 復 期に行っ た治
療
や支 援の成 果は
，
生 活 期 初 期に安
定し た 生活が実 現で き た か を もっ て判 定 す ること も 必 要 で あ ろ
うと 考 えてい る
。
「医 療 保 険 か ら 介 護保 険へ の円 滑 な移 行 検 討 事 業 」 検 討 委 員
会でも
，
生活 期へ の連 携に はまだ課 題が多い現状 等を鑑み て
，
退院後では あ る がこ の時 期にもつ な ぎに資 する取 り組みを提 案
すべ
くモ デ ル事 業を経て検 討が重 ねら れ た
。
その取 り組み と は
，
生活 機 能 が まだ 不 安 定 な退 院 後
2
〜
4
週
の時 期に
，
人院 中に担 当して い た理 学 療 法 士 また は作 業 療 法
十
，
ソ
ー
シ ャ ル ワ
ー
カ
ー，
そ して退 院 後に担 当してい る ケ アマ
ネジャ
ー
等 が 共 同で訪 問指 導 を実 施し て
，
必要 な在 宅サ
ー
ビス
等につ い てモ ニ
タ リング し よ
う
という もの であ る
D
。
こ の退 院後の支 援は診療 報 酬上 は評
価
さ れて い ないが
．
生活
期 に 責 任 を もっ て バ トン を手 渡 すという意気込 みで
，
病 院か ら
外に少し 足 を踏み だす 活 動が 必要ではないだろ うか
。
お わ りに
〜
回 復 期
か ら
介 護
サ
ー
ビスへ
責 任 を も
っ てつ
な
ぐ
た めに
〜
回復 期リハ
を拙 う 理 学 療 法．
卜等に は，
生 活 期に責 任 を もって
つ
な ぐとい う観 点 か ら以 下の
5
点の実 践 が 肝 要であると考 えて
い るtt
ま ず もっ て
，
冒 頭 に 述べた ような 回 復期に お け る 理 学 療法の
目 的 を 果 た すべ く
，
「入 院 中 に 質の高い
，
かつ 十 分 量の リハ
を
提
供 する こ と
．
」
が
，
生活期へ
の円 滑な 移
行
の前 提 条 件と な ろ
う。 質
・
量的に不 十 分な リハ し か提 供さ れ ない ま まの状 態で
，
い くらき ちん とつ ないでも利 用 者 にとっ て有 益 な 連 携 に は な ら
ず
，
よりよい生活の実 現 も程 遠い。 マ ン パ ワ
ー
の充 実と チ
・
一
ム
アプロ
ー
チ の成 熟は今 後 も さら に重 要となる
。
その上で
，
「退 院 前 訪 問 指 導で環 境 整 備
，
外 泊 練 習や家族
指 導 等の攴 援 を退 院 後の牛活 を具 体 的にイメ
ー
ジ し な が ら適切
に実 施 すること」が欠 かせない
。
そ し て
，
「
退院
後
3
ヵ月間 は生 活
機
能が変 動しやすい こと
を
鑑
み て
．
特
に その
間は よ
り慎
重に
，
可能であれば手
厚
くい わ
ゆ る
短
期
集
中 的 な サ
ー
ビス 利 坩 をマ ネ ジ メン ト
す
る こ と
」
も必
要であろ
う
。
ま た
，
回
復
期では
多
職 種に よ る チ
ー
ム ア プロ
ー
チ が 原 則 であ
るた め
．
多 角 的ニ
ー
ズ に対
．
して多 くの職種で アセス メン ト し や
すい環境 に あ る
。
その アセス メ ン トの結果 や 入 院 中の経 過
・
変
化を 基に退 院後の予 測を 生活 期に伝え る こ と も役 割と して担い
たい
。
なかで も
，
「生活 期の初 期に向上 し やすい社 会 参加
，
ADL
，
屋 外 歩 行 能 力 等に関 す る 予 測 を 伝 える こ と」で在 宅リ
ハ サ
ー
ビスにお ける初 期のプログラム立案に
一
役 買 う可 能 性が
ある
。
さ ら に
，
「退 院 後
3
ヵ
月 くらい は自 らフ t ロ
ー
を 続 けた
い
。
」これ に は 職場の理 解やエ
ネルギ
ー
も 必 要である が
，
経 験
上
，
ケ アマ ネ ジャ
ー
や在 宅サ
ー
ビ ス担 当 者と共 同作 業で フォ
ロ
ー
する こと が責 任 を もっ て生活 期にバ トン タ ッチする こと に
直
結 すると確 信 する
。
そしてなにより
．
人 院 中には見ることので き な かっ た ケ
ー
ス
や家 族の優 しい笑 顔や穏 やかな 雰 囲 気を感じ ること が多い
。
よ
り よい
生 活の第
一
歩 を 感じ る瞬 間である。
文
献
1 ）口本リハ ビ リテ
ー
ション病 院
・
施 設 協 会 ；リハ ビリテ
ー
シu ン の
効果的 な 実 施 に閾 する検 討 事 業 （医 療 保 険 か ら介 護 保 険へ の円 滑
な 移行検討事 業1報 告 書
．
2008
．
N工 工
一
Eleotronio
Library
