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図 1 図 2 治療 内痔核の治療としては Ⅰ 度の内痔核に対しては便秘を避けるなど生活に注意をし 出血している時は坐薬 軟膏を入れたり お薬を飲んだりします Ⅰ 度の内痔核は おくすり等の保存的治療をしていれば たいていの場合出血はとまります Ⅱ 度の内痔核もおくすりで治療しますが よくならない場

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肛門の病気・ヘルニアに関する Q&A

肛門の病気・ヘルニアに関して多く寄せられた質問をまとめました。ご参考にしてください。 Q1:ヘルニアの手術は最近、人工の布を入れる方法がよく行われていると聞きました。 また人工の布を入れる方法でもいろいろな方法があると聞きましたが、どの方法が最も再発が少ないのでしょうか? ヘルニアの手術はおっしゃる通り、最近では人工の布を入れるメッシュ法が主流になって います。メッシュ法にも、いろいろあります。腹膜の外に布を敷くダイレクトクーゲル法、ポリ ソフト法、おなかの弱い部分に人工の布で作った栓をして、その上に人工の布をあてるメッ シュプラグ法、腹膜の外に人工の布を敷き、弱いところへ栓をして、さらにその上に人工の 布を敷く UHS 法などがあります。 福井県済生会病院での検討の結果を示しておきます。平成 7 年 1 月 1 日より平成 26 年 3 月 31 日までの間に延べ 1710 人の成人のそけいヘルニアの方が手術を受けられました。 手術の方法は、メッシュプラグ法が 546 人と最も多く、メッシュを使わない従来の方法(従来 法)は 299 人、UHS 法は 366 人、ダイレクトクーゲル法は 214 人、ポリソフト法は 265 人で した。再発率は、従来法が 4.6%、メッシュプラグ法が 4.2%、UHS 法が 2.2%、ダイレクトク ーゲル法は 0.5%、ポリソフト法が 0.8%という結果でした。しかしこれらの間には統計学的 な有意差は認められませんでした。 結論としては、現在のところ、全国的にもどの方法が最も再発が少ないかは結果がまだ出 ていないのが現状です。また、最近ではカメラを用いて小さいキズで手術を行う腹腔鏡的 修復術もよく行われるようになってきました。 Q2.最近、痔の手術で痛みが少なく、入院日数が少なく、早く仕事にも行ける PPH という方法があると聞きましたが、どのような方法 ですか?(35 才 男性) ひとくちに痔と言ってもいろいろな種類があります。痔の中で最も多いものが内痔核とよ ばれるものです。内痔核とは肛門の中の静脈がふくらんだものを言います。 【内痔核の症状】 内痔核にも症状の軽いものより重症のものまでいろいろと程度があります。その程度に よりⅠ~Ⅳ度まで 4 段階に分けられています。最も軽いものは、肛門の中で静脈がふくら んでいて、時々出血するものです(内痔核Ⅰ度)(図 1)。もっと大きくなると、排便時に一緒 に肛門の外へ出てきますが(脱出)、自然と中へ戻っていきます(内痔核Ⅱ度)。さらに大き くなると、排便時に外へ出てきて指で押しこまなければ中に入らないようになります(内痔 核Ⅲ度)(図 2)。長い間たっていたり、歩行時に出てきたり、しゃがんだだけででてくる方も おられます。脱出すると違和感があり痛みもあり大変具合が悪いものです。さらにひどくな ると中へ押しこんでもすぐ外へ出てきて、いつも外に出ている状態となります(内痔核Ⅳ 度)。

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図 1 図 2 【治療】 内痔核の治療としては、Ⅰ度の内痔核に対しては便秘を避けるなど生活に注意をし、出 血している時は坐薬、軟膏を入れたり、お薬を飲んだりします。Ⅰ度の内痔核は、おくすり 等の保存的治療をしていれば、たいていの場合出血はとまります。Ⅱ度の内痔核もおくす りで治療しますが、よくならない場合は手術を行なう場合もあります。 Ⅲ度、Ⅳ度の内痔核は、座薬などの薬ではほとんどの場合なおりません。排便のたびご とに脱出したり、歩行時に脱出して具合が悪いし、どうしてもなおしたいと思われる場合は あとは手術しかありません。またⅠ度やⅡ度の内痔核の場合でおくすりで治療していても きかずに、まれに出血が多くて貧血となる場合があります。このような場合も手術が必要と なります。手術の方法としては大きく分けて以下に示しますように 4 つの方法があります。 【手術の方法】 1. マクギブニー輪ゴム結紮(けっさつ)術:日帰りで治療が可能。 2. ジオンによる硬化療法:薬剤を内痔核に注射して小さくする方法です。日帰りでも治 療が可能です。 3. 結紮(けっさつ)切除術:古くから広く行われている手術法。 4. PPH(直腸粘膜環状切除術):1998 年に考案され世界で広く行われている新しい手 術方法です。 輪ゴム結紮術とジオンによる硬化療法は入院せずに外来でおこなうことができますが、他 は入院が必要です。 1 マクギブニー.輪ゴム結紮術(図 3) 器械を用いて内痔核に特殊な輪ゴムをかけてくさらせておと す方法です。入院せずに外来で治療することができます。麻酔 なしで行います。輪ゴムをかけるだけなので一瞬で終わりま す。痛みの感じる神経のある部分まで輪ゴムがかかることが 多いため、術後はある程度の痛みがあります。痛み止めのお 薬をのんでいただきますが、この痛みは 5~7 日ほどで楽にな り ます。輪ゴムをかけた内痔核は血液が来なくなり次第にちぢん で小さくなり腐っていき 3~14 日後に脱落します。くさって落ちた 図 3

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後にはキズができます。このキズは次第に皮がはって約一ヶ月かけてなおっていきます。 私達は原則として 1 回に 1 箇所の内痔核しか輪ゴムをかけない方がよいと考えています ので、2 個 3 個と内痔核がたくさんあり、一回で直してほしいと思っていらっしゃる方はでき ません。またあまりにも内痔核が大きい場合には輪ゴムがかかりませんのでこの方法では 行いません。 再発率は意外と少なく、私達は平成 1 年 12 月 15 日より平成 24 年 8 月 31 日までの間に 237 人の内痔核の方に行いましたが再発された方は 4 人(1.7%)だけでした。入院できなく て外来で治療することを希望される方にはよい方法と思われます。保険でも認められてい る方法です。 ただはじめて外来に来られたその日にはできません。一回診察をさせていただいてから 後日外来に来ていただき、手術室で輪ゴム結紮術を行なうこととなります。 2 ジオンによる.硬化療法 内痔核にお薬を注射して内痔核を小さくする方法です。ジオンやパオスクレーというお薬 を用います。ジオンというお薬を注射する方法は平成 17 年 3 月より行われるようになって きた新しい方法です。保険にも通っている方法です。ものを取ってくるのではなく、注射をす るだけですからキズは全くできず手術のあとの痛みは 4 つの方法の中では一番軽く、日帰 りの治療も可能です。注射のあとは肛門のはれぼったい感じや、軽い痛みがあります。術 後、仕事に行くまでの平均日数は 6 日間です。 問題点としては、薬だのみの方法ですので薬がきかない人と逆に薬がききすぎる人がい ることです。したがって、欠点としては 9 割の方は脱出がなくなりますが、1 割程度の方は薬 のききがわるいため注射をしたあともあいかわらず排便時に脱出をみとめます。 術後 1 年目は 2.8%が再発し、術後 15 年目の累積再発率は 13%です。 肝臓が悪いことなどの理由で出血しやすい方で、手術するには手術の後の出血が心配 な方でもこの方法で治療することができます。しかし腎臓のはたらきの悪い方にはこのジ オンは使うことができません。 3.結紮(けっさつ)切除術 これは昔から行なわれている方法です。内痔核に流れ込んでいる動脈をしばり(結紮(け っさつ)し)内痔核そのものを取ってくる(切除する)方法です。脱出する内痔核そのものを 取ってしまうため、最も確実な方法です。 切除後はキズができますが、キズを縫わずに開放しておきます。私達の経験ではその方 が痛みが軽いからです。通常、肛門には奥より 3 本動脈が流れ込んでおり、この 3 本の動 脈の流域に内痔核はできてきます。このため 3 箇所動脈をしばり 3 箇所内痔核を切除しま す。 保険でも認められている方法です。 残った小さい内痔核(副痔核)がまた大きくなって再発する場合が時にあります。 欠点としては、比較的大きなキズが肛門の外から中にかけて 3 箇所できるため、排便の 時や排便の後が痛いという事があります。痛みは個人差があり程度は色々です。かなりの 痛みを訴える人もあれば、たいして痛くないいという人もいらっしゃいます。一般的には痛 みに敏感な若い方は痛みを強く訴えられますが、御高齢の方は痛みが少ないように思わ れます。 平均の入院日数は 8 日間です。術後 10~14 日ほどするとキズに肉が盛り上り、痛みは かなり楽になってきます。手術後、痛みが軽くなり、仕事にいけるのは術後、平均 16 日以

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後です。 術後 2 週間は、重いものを持ったり、アルコールを飲んだり、あまりにも強くいきんだりす ると大量に出血して再び入院しなければならない場合がありますので、術後 2 週間は先に 述べましたことは避けるようにしてください。術後 2 週間をすぎれば、たくさん出血する心配 はまずなくなります。 キズに完全に皮がはると縫ったみたいに 1 本の線になります。完全に皮がはるまでに約 1 ヶ月以上かかります。それまではウミがガーゼにつきます。完全に皮がはればウミはつ かなくなります。 4.PPH(直腸粘膜環状切除術) この方法は内痔核のある肛門には全くさわらずに肛門の奥の直腸の粘膜と粘膜の下の 組織を環状に 3~4cm切除して縫合する方法です。これを器械を用いて一度に行なってし まいます。粘膜および粘膜の下の組織を 3~4cm切除し縫合する事により、外に脱出する 内痔核を奥に引っ張り込むことになります。これにより排便時に脱出する事はなくなりま す。また肛門の奥の直腸に、縫合したキズができますが、このキズより下には血液がいか なくなります。血液がいかなくなると内痔核が次第にしぼんでいきます。3 ヶ月から 1 年ほど かけてだんだんとしぼんでいくといわれています。要するに  内痔核を奥へ引っ張り込む事と  血流をこないようにする事で内痔核をなおそうとする方法です。 肛門には全くキズができません。また直腸にはキズはできますが、直腸の粘膜には痛み を感じる神経がないため、手術のあとの痛みは軽く、早く退院できます。手術の翌日でも異 常なければ退院可能です。平均的には術後 3 日目に退院されます。全入院日数は平均 5 日間です。 また早く仕事に行くこともできます。術後、平均 8 日後に仕事にいっておられます。しかし 重いものを持ったりする仕事は術後 2 週間は避けてください。結紮切除術と同じように術後 2 週間は大量に出血することがあるからです。その他術後 2 週間はアルコールを飲んだ り、自転車に乗ったり、あまりにも強くいきんだりすると出血して再び入院しなければならな い場合がありますのでこれらの事は控えてください。 PPH は 1993 年頃よりヨーロッパで始められ、現在全世界では広く行なわれております。 日本では 1 部の病院でしか行われておりません。しかし、痛みが少なく、患者さんに大変喜 ばれる手術です。 PPH の欠点としては、キズは全く異常はないのに、いつも肛門や肛門の奥が痛いという慢 性疼痛を訴える人がいます。私の経験した 948 人の PPH を手術した患者さんのうち 2 人お られました。1 人は縫合部を切除し、手縫いで再び縫い直したら痛みがなくなりました。もう 1人の方は薬で経過をみています。

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入院手術に要する費用に関しては 結紮切除術は 6 日間の入院の場合保険がきき 3 割負担で約 7 万 5 千円の費用がかかり ます。PPH は 5 日間の入院で手術費は約 7 万円かかります。 PPH の長所としては先ほど述べましたように  手術の後の痛みが軽い  早く退院できる  早く仕事に行ける  入院期間が短いため、結紮切除術と比べると費用(入院費)が安くて済む等があり ます。 福井県済生会病院では平成 12 年 1 月 1 日より平成 27 年 8 月 31 日現在までの間に 948 人の方がこの PPH の手術をうけられました。 排便後に出てくる脱出は患者さんにとって大変具合が悪く、旅行にも行けないといってい る方もおられます。長い間脱出で悩んでこられ手術を受けられた方は、こんなんだったらも っと早くすればよかったといっておられる方がよくおられます。また、手術を受けたあと脱出 がなくなり人生が変わったとまで言って喜んでおられる方もおられました。脱出で悩んでお られる方には、手術をお勧めします。 以上述べてきましたように内痔核の手術には 4 つの手術方法があります。それぞれ長所 短所があります。私達は患者さんが希望する方法を行う様にしています。 Q3:最近痔瘻の手術を受けましたが、手術のあともウミが出るのがなおらず、また、手術のあと肛門のしまりも悪くなり、便がもれや すくなりました。痔瘻とはなおりにくいやっかいな病気ですか?(45 才男性) 痔瘻とは、肛門の中に小さな穴(原発口)があり、肛 門 の外にも穴(2 次口)があり、この間が管(クダ)でつな が っている病気です。(図 4)御指摘のごとく痔瘻は肛門 の 病気の中では最もやっかいな病気と考えられていま す。その理由として、ひとつは手術しても治らないこと が 多い、ということがあげられます。そしてもうひとつは 痔 瘻のクダは肛門括約筋(肛門をしめる筋肉)の中を走 っ ているため、手術により括約筋を傷つけると失禁(便 が 垂れ流しになること)の危険があるからです。 図 4 手術しても治らない原因の 1 つとしては痔瘻のクダの 1 部が取り残されている場合があり ます。つまり痔瘻の手術は取り残すと手術しても治らないし、取りすぎると肛門のしまりが 悪くなるという事で、肛門の手術の中で最も気を使う手術といって良いでしょう。 私達はこの最も気を使う痔瘻に対しては、独自に考案した皮膚肛門上皮開放下・瘻管全

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摘・括約筋間閉鎖術(開放くりぬき術)を行っております。この方法は痔瘻が確実に治り、ま た術後失禁をきたさない秀れた方法と考えています。 【痔瘻の症状】 1.排膿 肛門の中の穴(原発口)から便の中のバイ菌が入り、クダの中で繁殖してウミがたまってく ると外の穴よりウミが出てきます。下着がウミや血で汚れるようになります。またウミのにお いがして不愉快な思いをします。 2.肛門のはれ、痛み 肛門の外の穴(2 次口)がふさがってしまった場合は、クダの中でウミがどんどんとたまって きて肛門がはれて痛くなります。 3.発熱 ウミがたまってウミの行き場所がなくなってくると熱が出たりすることもあります。そしてウミ が外へ出ると痛みがなくなりはれもとれ熱もなくなります。 また長い間放置するとまれにガン(痔瘻ガン)になる場合があります。 【痔瘻の治療】 痔瘻は薬では治らず治療は手術しかありません。 手術方法としては大体以下のような方法があります。 1. シートン法 2. 切開開放術 3. くりぬき術(肛門括約筋温存手術) 4. 開放くりぬき術(肛門上皮開放下・瘻管全摘・括約筋間縫合術) 1.シートン法 痔瘻のクダに沿って外の穴より肛門の中の穴に向かいゴムひもやペンローズドレーンと 呼ばれる柔らかいクダ(シートン)を入れる方法です。クダにそってウミが外へ排泄されま す。クダは異物であるため、自然と外へ出されようとしますので、時間がたつとシートンが 外へ出されて痔瘻も直ります。なかなかとれない場合は、少しずつゴムひもを締めていくと 組織が少しずつ切れていき、最後にはゴムひもがとれキズもなおり痔瘻も直ります。 クローン病という腸にキズができたり腸が狭くなったりする病気があります。時にこのクロ ーン病が原因で痔瘻ができるばあいがあります。クローン病が原因の痔瘻は普通の痔瘻 の手術では直りにくいことが多いために、おもにこの方法を行っています。入院せず外来 でできる場合もあります。 *クシャラスートラを用いたシートン法

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これはインドで作られたクシャラスートラと呼ばれる、薬をしみこませた糸を用いておこなう シートン法です。 2.切開開放術 痔瘻のクダに沿ってメスを入れ、痔瘻を括約筋とともにメスで切って開放する方法です。最 も確実で直りやすい方法といわれています。しかし括約筋が切れてしまうため、切る部位 によっては、肛門のしまりが弱くなったり、便がもれてしまったりする場合があります。ひど い場合は便が垂れ流しになったりする場合があります。 3.くりぬき術(肛門括約筋温存手術) 肛門をしめる筋肉(括約筋)は切らずに痔瘻のクダだけをくりぬいて取ってしまう方法です。 括約筋は、あまり傷つけられないため、手術の後の肛門のしまりは切開開放術と比べると よく保たれます。しかし切開開放術と比べるとせっかく手術をしてもなおらない方がかなり おられます。くりぬき術を行っても 4 人のうち 1 人はなおらないという報告もあります 4.開放くりぬき術(肛門上皮開放下・瘻管全摘・括約筋間縫合術)(肛門括約筋温存手術) 私達が独自に考案した方法です。切開開放術とくりぬき術の両者の長所を取り入れた方 法と考えております。 この方法は括約筋を切らずに温存し痔瘻のクダだけをくりぬいてくる点はくりぬき術と同じ ですが、痔瘻の入口である中の穴(原発口)を肛門の中の粘膜(肛門上皮)とともに切除 し、キズを縫わずに開放しておく方法です。こうする事により切開開放術と同等の良い手術 成績が得られ、かつ肛門のしまりも良く保たれます。 2013 年 7 月 31 日現在、385 名の方がこの手術を受けられましたが、なおらなかった方は 10 名(2.6%)だけでした。なおらない場合、シートン法などの外来処置でなおすことができ る場合もあります。また、このようになおらなかった方は昔に手術を受けられた方で、最近 では手術をしてもこのようになおらない方はほとんどおられません。 手術を受けられた方のアンケート調査でも、便がもれて日常生活に支障をきたしている方 は 1 人もおられませんでした。 術後は痛みが強くなければ 2 日間で退院する事ができます。 御質問者の場合も、手術よりあまり時間があまり経過していなければ、なおる途中経過か もわかりませんが、手術して 3 ヶ月以上たっているのに、まだウミが出るようでしたら痔瘻 の 1 部が残っている可能性があります。専門医の受診をお勧めします。 ) Q4:最近、排便時や、立ったり歩いたりすると、肛門の奥から何か出てくるようになりました。歩いていると出てくるので歩きにくく、最 近では家で、寝てばかりいます。また下着が粘液や血でよく汚れます。どのような病気が考えられるでしょうか?また、薬では直らず 手術が必要な場合、私のように年がいっていても手術はできるでしょうか?(83 才女性) お話をお伺いして考えられる病気としては、別の項で述べました内痔核も考えられます が、むしろ直腸脱のほうが考えられます。 直腸脱とは肛門の奥の直腸が外へ出てくる病気です。直腸脱のかたはすべて肛門のし まりがゆるく、この肛門のしまりがゆるいことがひとつのおもなる原因と考えられます。

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直腸脱は、時に若い方にも見られますが、普通、御高齢の女性に多くみられます。 【直腸脱の症状】 1.脱出 図 5 肛門の奥の直腸などの腸が肛門の外へ出てきます。(図 5)出てくると違和感があり、時に痛みも感じます。肛門の しまりがゆるいために、でてきた直腸を中に入れてもまた すぐ出てきます。ひどい場合は、歩くとすぐ出てくるため、 歩けずいつも寝てばかりいて、かなり行動が制限される 方もおられます。これは御本人にとり、生活の質が落ち、 大変具合が悪いようです。そのため、どんなに御高齢の 方でも手術を希望されます。 2.便失禁 肛門のしまりがゆるいため、便が我慢できずに出てしまう場合があります。 3.下着の汚れ 直腸などの腸が肛門の外へ出てくるため、下着が粘液で汚れたり直腸が下着とこすれて キズができ出血をきたしたりします。 【直腸脱の治療】 直腸脱はどんなおくすりをのんでも、つけてもなおりません。なおそうと思ったら手術しか ありません。手術もいろいろな方法があり、現在 100 種類以上の手術があると言われてい ます。これだけたくさんの種類の手術があると言うことは、逆にいうと決定的に良い手術方 法がないという事です。 大きく分けると、おなかを切って直腸をおなかの中にひっぱりこむ方法とおなかは切らず におしりの方から行なう手術があります。 おしりの方から行なう手術にもいろいろあり、出ている直腸を取ってしまって、残った大腸 と肛門を縫い合わせる方法(アルテマイヤー法)、出ている直腸の粘膜だけをはいでとって しまい直腸の筋肉をぬいちぢめる方法(デロルメ法)、それに私達が行なっている経肛門的 直腸縫縮・肛門輪縫縮術(ガント・三輪・ティールシュ法)があります。 ガント・三輪・ティールシュ法とは、ガント先生、三輪先生、ティールシュ先生の 3 人の先生 方が考えた方法です。直腸を取ってしまったり粘膜をはぎとったりはせずに、直腸の粘膜を 器具ではさみこれを糸で結んで、結節(イボ)を作ります。このようなイボを直腸粘膜全体 的に作っていきます。こうすることにより直腸は自然にちぢめられて、中に入っていきます。 これだけでは肛門のゆるい状態はそのままであるため、また再発する可能性があります。 そこでゆるい肛門のまわりの皮膚の下に糸を入れて、肛門を正常の太さにまで縮めてやり ます。 これがガント・三輪・ティールシュ法です。たくさんある直腸脱の手術方法の中では、最も 患者さんにとって負担の少ない方法の 1 つと考えています。

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麻酔は普通、脊椎麻酔と言って腰より針を刺す下半身麻酔で行ないますが、この脊椎麻 酔をかけるのも心配な御高齢の方は直腸をぬいちぢめる時は麻酔なしで、ゆるい肛門を ちぢめる時だけ局所麻酔で行なうこともできます。直腸は、痛みを感じる神経がないため、 直腸をぬいちぢめる時は麻酔なしでできるからです。 手術の前日に入院していただき、手術の後 4 日目頃に退院して頂きますので全体で約 6 日間の入院となります。 昭和 61 年 8 月 7 日より平成 25 年 8 月 31 日現在までの間に 170 人の方がこの手術をう けられました。年令は 25 才より 96 才に及び平均年令は 74 才でした。男性の方は 37 人 (19%)女性 205 人(81%)でありやはり多くは高齢の女性の方でした。 ガント・三輪・ティールシュ法は、一般的には再発が多いと言われていますが、私達の手 術した患者さんでは再発は 2.0%と再発率は比較的少ない結果でした。 患者さんにも大変喜ばれ、中には手術の前には、すぐに脱出してくるため、家の中で寝 てばかりいたが、手術の後は出てこないのでどんどん外を歩けるようになったと喜んでおら れる方もおられました。やはり御高齢の方でも悩んでおられるようでしたら、生活の質をあ げるためには手術をしてあげたほうが良いものと考えています。 Q5:直腸ガンのため人工肛門の手術を受けなければならないと言われまして大変なショックを受けました。人工肛門についての知 識もほとんどなく、不安です。 何とか人工肛門の手術を受けないですむ方法がないものだろうかと思っています。人工肛門とはどういうものですか?また人工肛門 を作らないですむ直腸ガンの手術はないものでしょうか?(53 才 女性) よりわかりやすく御説明するために順を追ってお話していきましょう。 1.人工肛門とは? 人工肛門とは、腸の 1 部をおなかの外へ持ってきて、穴をあけて、おなかから便が出るよ うにしたものを言います。人工肛門という言葉をはじめて聞かれた方の中には、人工的な 器具が腸の 1 部についているように思われる方もおられるかもしれませんが、腸の 1 部に なにか人工的なものをつけるわけではありません。 また人工肛門というと、普通の肛門のようにしまりがあるように思われる方がおられるか も知れませんが、実際は普通の肛門のように、便が出ない時にしまっていることはありま せん。腸が動いて便が送られてくると、しまりがないため、便はためられずそのまま外へ出 てきます。そのため、普通は専用の袋をおなかに当てておかなければなりません。人工肛 門からは 1 日 1~数回、便が出てきます。 人工肛門は精神的にも絶対にイヤだという人工肛門に対する嫌悪感をお持ちの方が多 いように思われます。寝ているときや公共の場で、人工肛門にはった袋がはずれて衣服が 便でよごれ、周りにも臭気が漂いひどい目にあって以来、人前に出るのがおっくうになった という話や、においについて神経質になりすぎて家族に対して余計な気づかいをしてしまう 方の話も聞きました。

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しかし、人工肛門の手術を受けても、普段の生活にはまったく支障はありません。入浴、 旅行も普通にすることができます。人工肛門をそれほど気にせずに、運命として受け入 れ、会社の社長さん、俳優さんなど社会でバリバリと活躍しておられる方もたくさんおられ ます。 アメリカでは人工肛門に対する拒否反応は少ないようです。イギリスにセントマークス病 院という伝統ある大腸肛門の専門病院があります。世界各国から大腸肛門病学を志す医 者が集まり研修を受けていますが、ここでも人工肛門はヨーロッパにおいて、問題なく受け 入れられているとのことでした。 しかし、日本人は、その国民性からでしょうか、人工肛門だけはごめんだ、精神的にも絶 対にイヤだ、という人工肛門に対する嫌悪感をお持ちの方が多いように思われます。 いつもおなかに袋を下げているのを避ける方法として洗腸法を行うこともできます。これ は微温湯を人工肛門より入れて大腸の中の便を強制的に出してしまう方法です。これを 1 ~3 日に 1 回行えば、その間人工肛門より便が出てくることはなく、ガーゼを人工肛門に 1 枚当てておくだけですみます。 福井県済生会院では“虹の会”という人工肛門をもっている方の会があります。2 ヶ月に 1 回最終金曜日の午後 2 時より集まり、講演や情報交換などの交流が行なわれております。 人工肛門には、一時的に作ってあとで閉じておなかの中にもどす一時的人工肛門と、一 生涯おなかより便が出るようにした永久的人工肛門があります。 2.直腸ガンとは? 直腸ガンを切除する際には、よく人工肛門が作られます。 直腸とは肛門のすぐ奥の大腸で、肛門から約 15cm以内の距離にあります。直腸ガンと はこの直腸の粘膜からできた悪性の腫瘍を言います。 (症状) 1. 肛門よりの出血 出血はまっ赤で痔の出血と区別しにくく、出血するのは痔だろうと思ってほうってお いたら直腸ガンだったという例はよくあります。 2. 便が出にくくなる。 できもの(ガン)ができているため便の通過を妨げ、便が出にくくなります。 3. 便が細くなる。 できものができるため直腸の内径が狭くなり便が細くなります。 4. 便をしても残った感じがする、便をしてもまたすぐ便に行きたくなる。 できものができているため便が全部出ず、直腸の中に便が残ることになり、このよ うな症状をきたします。 5. おなかがはる。 できもの(ガン)ができているためガス、便が全部出ず腸の中にたまるためこのよう な症状をきたす場合があります。 6. どうき、息切れなど貧血の症状。

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できものより出血をきたし、貧血のためにどうき、息切れがする場合があります。 (治療法) 治療としては、早期のものは内視鏡(カメラ)を肛門から入れて取ったり、ガンを肛門から ひっぱり出して、おなかを切らずに切除することができます。 しかし進行した直腸ガンはおなかを切って取らなければなりません。ガンが肛門からある 程度離れたところにできた場合は、ガンの下で直腸を切りガンの奥で大腸を切り、残った 大腸と直腸をつなぐ手術で肛門を残すことができます。(直腸前方切除術) ガンが肛門にかなり近いところにできた場合でも、最近では器械の進歩により、ガンの下 で直腸を切り、ガンの奥で大腸を切り、両者を縫い合わせて肛門を残す事ができます。(低 位前方切除術) しかし、ガンが肛門に非常に近いところにできた場合、あるいはガンの一部が肛門にまで のびてきた場合は、肛門を残すことは非常にむずかしくなります。すなわち、肛門も一緒に とらなければなりません。この場合は、ガンができた直腸の奥の大腸(S状結腸)でS状結 腸を切断し、これより下のS状結腸、直腸、肛門を全て切除し(ひっこぬき)、この切断して 残ったS状結腸をおなかの外へ出し、永久的な人工肛門とします。(直腸切断術(マイルズ 手術)) 3.御質問者へのお答え この方の例では、おそらくガンが非常に肛門に近いところにできたため、人工肛門を作る 直腸切断術を勧められたものと思われます。肛門からある程度離れた奥にガンができた 場合は、先に述べましたように、低位前方切除術や超低位前方切除術を行い肛門を残す ことができますが、肛門に非常に近くにできたガンの場合には、手術のあと、再発する危険 があるため、肛門も取ってしまって人工肛門を作る直腸切断術を行わざるを得ません。 この直腸切断術は肛門の非常に近くにできた直腸ガンに対してはこれまでに述べてきた 方法の中では、最も再発する危険が少ないと考えられるからです。 (肛門の非常に近くにできたガンの場合、S状結腸、直腸と同時に肛門の括約筋の一部も 一緒に取って肛門の一部を残し、おしりから便を出すようにする肛門括約筋切除術という 方法も最近行われていますが、再発がどの程度になるか、まだ長期の成績は出ていませ ん。) だれでも、これまでおしりから便が出ていたのに、いきなりおなかから便が出るようになる といわれますと、大変なショックをうけます。かんべんしてほしいと思われるでしょう。しか し、やむをえない状況を理解され、みなさんはこのショックを通り抜けた後、人工肛門を受 けいれ、普通の生活を送っておられます。 でも、できればおしりから便を出せる手術はない も のか、と思うのが人情です。 4.人工肛門を作らない手術、直腸切断術+薄筋 形成術(dynamic graciloplasty)について ガンが再発するのはいやだけど、人工肛門だ けはかんべんしてほしいと言われる方もよくおら れます。こういう方に対しては、直腸切断術+薄 筋形成術(dynamic graciloplasty)という方法があ り ます。

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これはどういう方法かと申しますと、まず直腸ガンに対して、直腸切断術を行い下のほうの S状結腸、直腸、肛門をガンもろとも完全にとってしまいます。 そのあと、人工肛門をおなかに作るのではなく、もとの肛門のあったところに作ります。し かし、この人工肛門には、肛門をしめる働きはありません。そこで人工肛門にしめる働きを もたせるために、足の薄筋という筋肉をおしりにもってきて、人工肛門のまわりにまきつけ て、しまりをもたせます。これが薄筋形成術です。この薄筋は、足の動きにはほとんど関係 のない筋肉です。 もちろん、普通の肛門と 100%同じというわけにはいきませんが、この薄筋形成術を受け た方に対するアンケート調査では、全ての人が人口肛門よりも良いと答えていました。 また最近、日本ではウォシュレットが普及しているため、手術の後、排便回数が多い場合 でも、これに伴う不具合はかなり解消されています。 どうしてもおなかから便のでる人工肛門は絶対にいやだと言われる方とっては、これから はこの薄筋形成術が1つの選択肢と思われます。 肛門の非常に近くにできた直腸ガンや肛門までガンがのびてきた場合、それでも絶対に 人工肛門は作らないでほしいという場合、再発が少ない方法として、現時点では、直腸切 断術+薄筋形成術しかないものと思われます。 多くの方は人工肛門に順応されあまり気にせずに生活しておられると思いますが、なか には人工肛門に泣いておられる方も少なからずおられるものと思われます。その方々にと りましても、薄筋形成術は朗報と思われます。

図 1  図 2  【治療】    内痔核の治療としては、Ⅰ度の内痔核に対しては便秘を避けるなど生活に注意をし、出 血している時は坐薬、軟膏を入れたり、お薬を飲んだりします。Ⅰ度の内痔核は、おくすり 等の保存的治療をしていれば、たいていの場合出血はとまります。Ⅱ度の内痔核もおくす りで治療しますが、よくならない場合は手術を行なう場合もあります。    Ⅲ度、Ⅳ度の内痔核は、座薬などの薬ではほとんどの場合なおりません。排便のたびご とに脱出したり、歩行時に脱出して具合が悪いし、どうしてもなおしたいと思われる場

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