在宅復帰に向けて心身能力の改善が不十分であった
Wallenberg
症候群の
1
例
A Wallenberg Syndrome Case for Whom Improvement of Mental and
Physical Functions Was Insufficient for Return Home
壹岐 伸弥
1,2)大住 倫弘
3)赤口 諒
2)谷川 浩平
4)奥埜 博之
2) Shinya IKI, RPT1,2), Michihiro OSUMI, RPT, PhD3), Ryo AKAGUCHI, RPT2), Kohei TANIKAWA, RPT4),Hiroyuki OKUNO, RPT2)
1) Kawaguchi Neurosurgery Rehabilitation Clinic: 9-25-202 Korien-cho, Hirakata-shi, Osaka 573-0086, Japan
TEL +81 72-835-1010 E-mail: kawaguchi_ns_reha@yahoo.co.jp
2) Neurocognitive Rehabilitation Center, Seutsunan General Hospital 3) Kio University Neuro Rehabilitation Research Center
4) Department of Rehabilitation, Mihara Memorial Hospital
Rigakuryoho Kagaku 32(6): 937–941, 2017. Submitted Jun. 30, 2017. Accepted Aug. 18, 2017.
ABSTRACT: [Purpose] To clarify the factors behind a case who had strong anxiety about returning home despite
being largely independent in daily living behavior. [Subjects and Methods] A patient with Wallenberg syndrome due to medullary infarction of the pons, in addition to general physical therapy evaluations was evaluated weekly over about 150 days from hospital admission to discharge with the 10m walk test (1), and for feelings of self-efficacy (2), anxiety and depression (3), and condition-characteristic anxiety (4). [Results] Negative correlations were found between the 10m walk test and anxiety/state anxiety, and between feelings of self-efficacy and items 3 and 4, and a positive correlation was found between the 10m walk test and self-efficacy. In addition, the activities of daily living that the subject could perform increased with prolongation of the single leg standing time. [Conclusion] The results suggest that when cases don’t show enough improvement in physical and psychological abilities for discharge from hospital, it may be necessary to devise interventions focusing on psychological aspects and vestibular function.
Key words: Wallenberg syndrome, physical and psychological ability, return home
要旨：〔目的〕日常生活動作は概ね自立しているも在宅復帰に対する不安を強く訴えた症例の要因について明らかに すること．〔対象と方法〕対象は橋延髄梗塞によりWallenberg症候群を呈した患者 1 名．一般的な理学療法評価に合 わせて，入院時から退院までの約150日間，1週間ごとに①10 m歩行試験，②自己効力感，③不安と抑うつ，④状 態－特性不安の評価を実施した．〔結果〕10 m歩行試験と不安・状態不安，自己効力感と③・④との間に負の相関を 認め，10 m歩行試験と自己効力感の間に正の相関を認めた．また，片脚立位時間の延長に伴いできる日常生活動作 も拡大した．〔結語〕退院に向けて心身能力の改善が不十分であった症例に対して，前庭機能に着目した介入や心理 面への考慮が必要であった可能性が示唆された． キーワード：Wallenberg症候群，心身機能，在宅復帰 1) 川口脳神経外科リハビリクリニック：大阪府枚方市香里園町 9-25-202（〒 573-0086）TEL 072-835-1010 2) 摂南総合病院 認知神経リハビリテーションセンター 3) 畿央大学ニューロリハビリテーション研究センター 4) 美原記念病院 リハビリテーション科 受付日 2017 年 6 月 30 日 受理日 2017 年 8 月 18 日
I．はじめに
脳卒中の発症4ヵ月後では，294人の患者において 23％の者がうつを合併することが報告されている1)．脳 卒中ガイドラインでは，脳卒中後のうつ症状は日常生活 動作を阻害するため，十分な評価と治療を行うことが勧 められている2)．Karahanらは，脳卒中患者に対するリ ハビリテーションによって身体機能が向上するとともに 不安・抑うつレベルの改善が認められたことを報告して おり3)，一般的には生理学的または解剖学的な機能障害 と環境支援を含めたリハビリテーションによって，身体 能力の向上とともに不安・抑うつレベルも軽減するもの であると考えられている4)．しかしながら，回復期リハ ビリテーションにおいては，退院に向けて身体能力が改 善しても心理面が改善していないと思われる症例を経験 することが少なくない．特に，延髄外側の脳梗塞によっ て生じるWallenberg症候群では，めまいや嘔吐・障害側 の失調症状・障害側と対側の温痛覚障害・嚥下障害など の多彩な症状が出現するため，運動麻痺は比較的軽度で あっても心理的側面が影響を受けやすい可能性がある． 今回，日常生活動作は概ね自立しているも転倒に対す る不安や在宅復帰に対する不安を強く訴えた症例に対し て理学療法を実施したが，心身能力の改善が不十分で あった症例の心身能力の経時的変化を分析し検討した結 果を報告する．II．対象と方法
1．対象 対象は右橋延髄梗塞によりWallenberg症候群を呈し た患者1名（70歳代女性，身長160 cm，体重56 kg） とした．発症から15日目に他院より転院され，リハビ リテーション開始となった．発症当初は車椅子移乗介助 レベルであり，嚥下障害はあるものの経鼻経管までは行 わない状態であったが，徐々に屋内歩行器歩行まで可能 となった時点で当院へ転院となった．当院へ転院された 当初にはBarthel Indexは100点であり，近位監視レベ ルにて歩行が可能であったにもかかわらず，転倒の不安 を強く訴えたために病棟では車椅子のグリップを把持し ての歩行であった． 介入開始時の身体能力は，指鼻指試験陽性，踵脛試験 陽性，右半身の温痛覚と表在感覚中等度鈍麻，右眼球の 協調性障害と内転方向への自動運動の減少，10 m歩行 試験独歩にて16歩数・7.05秒・Cadence2.27歩数／秒， 片脚立位時間は左右ともに1秒も困難であった．嚥下機 能や構音障害において検査上のカットオフ値を上回って いた． 心理面はいずれも質問紙法を用いて，様々な行動に対 して積極的になれると考えられるかどうかを判断する一般性自己効力感尺度（Generalized Self-Efficacy Scale： 以 下，GSES）13/16点， 不 安 障 害 と 気 分 障 害 の 評 価 （Hospital Anxiety and Depression：以下，HADS）での 不安スコア13/21点，抑うつスコア9/21点，一過性の 不安状態の状態不安と不安になりやすい傾向である特性 不安を評価する状態－特性不安尺度（State-Trait Anxiety Inventory：以下，STAI）-Ⅰ状態不安スコア62/80点， STAI-Ⅱ特性不安スコア69/80点であった．各評価項目 において，GSESは高い値であるほど，様々な行動に対 して積極的になれると考える能力があるとし，HADS とSTAIにおいては低い値であるほど，不安や抑うつは 少ないと判定される． 受傷前の動作は全て自立しており，夫の逝去後（独 居・子無し）も，地域のマンションの役員や自治体の会 長，ボランティア活動，趣味である旅行などの社会参加 を行っていた． 本症例には，事前に研究の主旨，方法，結果の公表に ついて口頭と書面にて説明し，学術誌へ発表することに ついての同意を得た．リハビリテーションは，理学療法 を1日最大2時間，言語療法を1日最大1時間，週最 大7回の頻度で実施した．理学療法の内容としては，障 害側の運動単位の協調性改善を目的した自動運動と障害 側の表在感覚障害の感覚再教育，右眼球内側移動時の眼 振に対する眼球運動トレーニング，立位バランス訓練， 歩行訓練を中心に実施した．言語療法では，発声訓練を 中心に実施した． 2．方法 一般的な理学療法評価と内省の聴取に合わせて，身体 能力の評価には10 m歩行試験の歩数・時間・Cadence， 心理面の評価にはGSES，HADS，STAI-Ⅰ，STAI-Ⅱを 入院から退院する約150日にかけて1週ごとに実施し， 合計20回の計測を行った．これらの20回分の測定デー タの統計処理にはソフトウェアExcel（Microsoft社製） を用いた．10 m歩行試験のCadenceから得られた身体 能力データと各心理バッテリーから得られた心理状態の スコアとの順序尺度の相関関係をSpearmanの順位相関 分析を用いて検討した．有意水準は5％とした．
III．結 果
発症から8週目には屋内歩行が歩行補助具無しにて自 立レベルとなった．退院時には，10 m歩行試験独歩に て15.5歩数，6.75秒，Cadence2.3歩数／秒，片脚立位 時間は右15秒・左19秒と身体能力に改善を認めた． 10 m歩行試験の経過を観察すると，11週目までは歩行 速度が向上し歩数も減少したが，それ以降は増大した （表1）．その一方で，自己効力感を表すGSESのスコア は16週目以降で減少し，不安・抑うつを表すHADSのスコアと状態－特性不安尺度であるSTAI-Ⅰ，STAI-Ⅱ においても増減を認めた．また，各週における在宅復帰 と転倒への不安感に関する記述として，9週目には，「自 分自身，先が見えない．」，「ふらつきがとれないかなと 思う．」という記述が聞かれた．12週目においては，外 泊が許可されているにもかかわらず外出しなかった．16 週目以降では，外出する機会が増え，退院の期日が近づ いていたこともあり，「完全によくなることを諦めきれ ない自分がいる．」，「フラフラしているから人ごみにで るのが怖い．」という記述が聞かれ，自宅退院後の買い 物や掃除などに対しての生活動作に不安を訴えることが 増えた． 20回分の測定データを用いて，身体能力および心理 面との相関分析を行った結果（表2），10 m歩行試験の Cadenceと自己効力感尺度の間に正の相関を認め（r＝ 0.67，p＜0.01），10 m歩行試験のCadenceとHADS不 安 ス コ ア（r＝－0.51，p＜0.05），10 m歩 行 試 験 の Cadenceと状態不安スコア（r＝－0.52，p＜0.05），自己 効力感尺度とHADS不安スコア（r＝－0.79，p＜0.01）， 自己効力感とHADS抑うつスコア（r＝－0.75，p＜0.01）， 自己効力感と状態不安スコア（r＝－0.85，p＜0.01），自 己効力感と特性不安スコア（r＝－0.84，p＜0.01）との 間に負の相関を認めた．10m歩行試験のCadenceと HADS抑うつスコア（r＝－0.2，p＞0.05），Cadenceと 特性不安スコアとの間には相関が認められなかった （r＝－0.43，p＞0.05）．
IV．考 察
今回，自己効力感と不安・抑うつの評価・状態不安・ 特性不安との間に有意な負の相関が認められ，10 m歩 行試験のCadenceと自己効力感に有意な正の相関を， 10 m歩行試験のCadenceとHADS不安スコア・状態不 安スコアとの間に負の相関を認めた．また，片脚立位時 間においても改善を認め，内省においても転倒不安から 徐々に在宅復帰への不安の訴えに変化した．つまり，入 院当初から退院にかけて身体能力が改善したにもかかわ らず，心理的側面である自己効力感の減少と不安と抑う つの増大を認めた．これらの要因に関して，以下の2つ を考察した． まず，1つ目に，Wallenberg症候群の病態が複雑で あったことが影響していたのではないかと考える．氷見 らはWallenberg症候群の38例中，最も発現頻度が高い ものが頭痛（95％）であり，次いで歩行障害（89％）， めまい（76％），顔面痛（74％），構音障害（68％），嚥 下障害（66％），吐気，嘔吐（53％），複視（39％），軀 幹痛（29％），吃逆（13％），味覚障害（13％），流涙障 害（3％），聴覚障害（3％）であったと報告している5)． 表1 身体能力と心理面の経時的変化 Week 10 m 歩行試験 （sec） 10 m 歩行試験 （step） Cadence （step/sec） GSES HADS （Anxiety） HADS（Depression） STAI-Ⅰ STAI-Ⅱ
1（初期） 7.1 16 2.27 13 13 9 62 69 2 6.7 15 2.26 14 12 5 59 54 3 6.4 15 2.33 15 8 3 41 38 4 6.3 14.5 2.31 14 14 8 55 56 5 6.3 15 2.39 15 10 7 48 50 6 5.9 13.5 2.29 12 11 6 57 55 7 5.3 14 2.63 16 11 8 55 55 8 5.7 15 2.65 15 10 8 51 48 9 5.8 14 2.41 13 15 12 57 61 10 5.9 14.5 2.44 15 8 7 53 59 11 5.5 14.5 2.65 15 10 9 56 56 12 5.8 14 2.43 14 11 11 55 59 13 5.8 14.5 2.52 13 15 13 63 63 14 5.9 14 2.39 13 17 13 64 66 15 5.7 13.5 2.37 12 17 9 69 73 16 6.0 14 2.33 10 15 13 59 75 17 6.3 15 2.38 6 15 14 62 71 18 6.6 14.5 2.21 7 19 14 74 74 19 6.3 14 2.24 4 19 16 73 75 20（最終） 6.8 15.5 2.30 5 19 17 72 76
本症例においても頭痛・歩行障害・めまいを訴えており 入院期間中に継続して，「常に頭がふらふらする」とい う訴えや，屋外歩行訓練や外出の度にめまいの増強を訴 えており，発症後6ヵ月の期間を要しても著明な改善を 認めなかった．中山らも，48ヵ月後もめまいが継続し た50歳代のWallenberg症候群を報告しており6)，本症 例のようなめまいはWallenberg症候群に特有のもので あ る と 考 え ら れ た． そ の た め， め ま い を 含 め た Wallenberg症候群という病態の複雑さが心理面に影響 を与え，身体能力が改善したとしても心理的側面が改善 しなかったのではないかと考える．このことから，めま いなどのWallenberg症候群の特徴を加味した理学療法 の重要性が必要であった可能性が示唆され，Wallenberg 症候群による前庭機能障害のめまい7)に対して，視覚 と体性感覚情報を調整した前庭代償課題や疾病教育と いったアプローチ8)を検討するべきであったのではな いかと考える．本症例においても，「お風呂は入れるけ ど，洗えない．」や「人や物がたくさんになるとめまい が増える．だから買い物はできない．」という記述が聴 取されたことから，前庭機能に対するアプローチが必要 であったのかもしれない． 2つ目の理由として，本症例は受傷前にマンションの 役員や自治体の会長，ボランティア活動，趣味である旅 行などの積極的な社会参加を行っていたことから，元々 の活動レベルが高いために障害に対する受容が困難で あったことが考えられる．本症例は，入院当初より一般 性自己効力感尺度が高い値を呈していた．中川らは，自 己志向的完全主義であるからといって適切な防衛機制を 選択するとは限らないことを報告しており9)，また福井 は，高目標設置が必ずしも適応的ではないことを報告し ている10)．これらのことから，本症例においても完全 に病気を治したいという高目標設置から，退院が近づく につれて改善しない症状に対して適応できなかったため に，不安と抑うつが残存したのではないかと考える． 以上のことから，在宅復帰に向けて心理面が改善しな い本症例には，理学療法において介入可能な部分を明確 にする必要があったことと前庭機能への理学療法アプ ローチが必要であった可能性が示唆された．また実際の 在宅で困り得る日常生活関連動作への介入や，本人の自 己志向的完全主義の人格を考慮した訓練設定と関わりが 必要であった可能性が示唆された． 最後に，本研究の限界点を述べる．今回，本症例のよ うに歩行速度が11.6秒11)というカットオフ値を満たし ており，Cadenceが1.77 ± 0.25歩数／時間12)を上回っ ているような場合においては，10 m歩行試験以外にそ の他の身体能力の評価を合わせて検討する必要があった かもしれない．その他の身体能力評価として，本症例に おいては入院当初は片脚立位時間が1秒も困難であった が，退院時には15～19秒へと改善した．そのため，身 体能力のフィードバックも含めて評価を行うことがさら に有用であった可能性があり，今後は片脚立位時間やそ の他のバランス能力の評価を行うことで，身体能力を複 合的に評価していくことも検討する．また，今回は単一 症例での検討であったため，本症例にのみ特異的であっ た可能性もある．今後は，同一疾患やその他の運動器疾 患または年齢によるものなのかも含めて比較検討を行っ ていきたい． 引用文献
1) Burvill PW, Johnson GA, Jamrozik KD, et al.: Prevalence of depression after stroke: The Perth Community Stroke Study. Br J Psychiatry, 1995, 166: 320-327.
2) 脳卒中合同ガイドライン委員会（編集）：脳卒中ガイドライ ン2015．協和企画，東京，2015, pp19-20.
3) Karahan AY, Kucuksen S, Yilmaz H, et al.: Effects of rehabilitation services on anxiety, depression, care-giving burden and perceived social support of stroke caregivers. Acta Med (Hradec Kralove), 2014, 57: 68-72.
4) Wu DY, Guo M, Gao YS, et al.: Clinical effects of comprehensive therapy of early psychological intervention and rehabilitation training on neurological rehabilitation of 表2 20回分のデータを用いた身体能力と心理面の相関関係 10 m歩行試験（Cadence） GSES ** 0.67 10 m歩行試験 HADS（Anxiety） * －0.51 10 m歩行試験 HADS（Depression） －0.2 10 m歩行試験 STAI-Ⅰ * －0.52 10 m歩行試験 STAI-Ⅱ －0.43
GSES HADS（Anxiety） ** －0.79
GSES HADS（Depression） ** －0.75
GSES STAI-Ⅰ ** －0.85
GSES STAI-Ⅱ ** －0.84
GSES：一般性自己効力感尺度，HADS：不安・抑うつの評価， STAI-Ⅰ：状態不安尺度，STAI-Ⅱ：特性不安尺度．
patients with acute stroke. Asian Pac J Trop Med, 2012, 5: 914-916. 5) 氷見徹夫，形浦昭克：ワレンベルグ症候群における延髄 病変部位と自発性眼振との関連．Equilibrium Res, 1993, 2: 175-180. 6) 中山明峰，松本 昇，呉 孟達・他：Wallenberg syndrome 症例の長期観察．Equilibrium Research, 1991, 3: 298-304. 7) 大木宏一：神経内科疾患によるめまい（脳血管性めまいを 中心に）（特集めまい診療の最先端）．診断と治療，2016, 1: 35-42. 8) 新井基洋：めまいのリハビリテーション．理学療法学， 2015, 42: 753-754. 9) 中川明仁，佐藤 豪：自己志向的完全主義と防衛規制およ び不安との関連．健康心理学研究，2011, 24: 1-8. 10) 福井義一：高目標設置は本当に適応的か？─成人愛着スタ イルを調整変数として─．心理学研究，2009, 79: 522-529. 11) 斎藤 宏，長崎 浩：臨床運動学，第 3 版．中村隆一（編集）， 医歯薬出版，東京，2008, pp512-514.
12) Bohannon RW: Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20-79 years: reference values and determinants. Age Ageing, 1997, 26: 15-19.
