緒 言

〔特別講演〕

3  ( 東 女 医 大 誌 第

5 4

巻 第

2 号 )

頁

133‑142 

昭和

5 9

年

2

月

眼科領域におけるヘルペスウイルス群による疾患について

ウチ ダ

教 授 内 田

東京女子医科大学 眼科学教室(主任:内田幸男教授)

オ 男

時 幸

( 受 付 昭 和58年11月4日〉

Ocular Diseases Caused by Herpes Group Viruses  Yukio UCHIDA ，  M.D. P r o f e s s o r  o f  O p h t h a l m o l o g y   D e p a r t m e n t  o f  O p h t h a l m o l o g y

， 

T o k y o  Women's M e d i c a l  C o U e g e  

C o r n e a l  h e r p e s  s i m p l e x  i n v o l v e s  e i t h e r  t h e  e p i t h e l i u m  o r  s t r o m a

， 

and t h e  i n c i d e n c e  o f  t h e  l a t t e r  c a s e   h a s  become h i g h e r  i n   l a s t   1 0  y e a r s .   R e c e n t l y

， 

new a n t i h e r p e t i c  a g e n t s  s u c h  a s  acy

c1

o v i r

， 

BVDU

， 

and  i n t e r f e r o n   have become a v a i l a b l e

， 

however

， 

e f f e c t i v e   t r e a t m e n t   f o r   s t r o m a l  l e s i o n s   h a s  n o t  y e t   been  e s t a b l i s h e d .  A f t e r  i n f e c t i n g  t h e  c o r n e a

， 

h e r p e s  s i m p l e x  v i r u s  i n v a d e s  t h e  t r i g e m i n a l  g a n g l i o n

， 

where t h e   v i r u s  p e r s i s t s  i n  a  l a t e n t  s t a t e .  1 n  a n  e x p e r i m e n t

， 

p e r c e n t a g e  o f  v i r u s ‑ h a r b o r i n g  t r i g e m i n a l  g a n g l i o n  c e l l s   e s t i m a t e d  i n  r a b b i t s  r a n g i n g  from 0 . 0 5  t o  0 . 3 .  

The d i a g n o s i s  o f  h e r p e s  z o s t e r  i s   d i

任

i c u l twhen e r u p t i o n s  a r e  a t y p i c a l  o r  l a c k i n g .   1 n  s u c h  a  c a s e

， 

m o r p h o l o g i c  c h a r a c t e r i s t i c s  o f  d e n d r i t i c  c o r n e a l  l e s i o n  a r e  sometimes p a t h o g n o m o n i c .  

O c u l a r   c y t o m e g a l i c   i n

c1

u s i o n   d i s e a s e   ( C 1

D) 

was  p r o d u c e d   i n   mice  by  i n o c u l a t i n g   m u r i n e   c y t o m e g a l o v i r u s  i n t o  t h e  a n t e r i o r  c h a m b e r .  A f t e r  t h e  a c u t e  o c u l a r  i n f l a m m a t i o n

， 

t h e  v i r u s  was l o c a l i z e d   i n  g l a n d u l a r  t i s s u e s .  T h i s  a n i m a l  model was t h o u g h t  t o  b e  u s e f u l  f o r  s t u d y i n g  human C 1 D .  

I 緒 言

近年基礎，臨床を通じて多くの分野で、へルベス ウイルスが話題となっているが，眼科領域ではか ねてからこの科のウイルスによる疾患が重要視さ れており，この傾向は増大しつつある.ヘルベス 科の中でヒトに疾患を起こすものとしては，単純 へ/レペス

C I

，II型)，水痘帯状ヘルペス，サイト

メガ、ロ，

E p s t e i n

^同

Barr

(E

‑ B )

の

4

ウイルスがあり，

眼科では前

3

者が問題となる.これらウイルスは ヒトと密接な関係にあり，顕性または不顕性感染 と し て 人 体 に 侵 入 す る と ， そ の 後 は 潜 伏 状 態 と なって生涯ウイルスは人体から離れない.そして 宿主の抵抗力低下などの条件のもとで疾患を再発 させる.これらのウイルスによる眼疾患の概要と，

これに関連して私達が行なって来た研究について 述べてみたい.

II  単純ヘルベス角膜炎

単純へルペスウイルス

C h e r p e ssimplex v i r u s

， 

HSV

と略す〉が侵す眼組織は多いが，中でも角膜 炎は頻度が高く，再発をくり返し，難治となりや す い こ と か ら 重 要 で あ る . 単 純 へ ル ペ ス 角 膜 炎

C h e r p e s  s i m p l e x  k e r a t i t i s

， 

HSK

と略す〉の病因 としては

HSV

の

I

型がほとんどを占め，産道感 染の新生児例などにおける II型の眼感染もある が非常に稀である.

1.単純ヘルペス角膜炎患者の年齢

HSV

の初感染は幼小児期に起こり，口内炎や 歯肉炎の形をとることが多いとされる.まれに初 感染が眼験とその周囲に皮疹をあらわすことがあ り，この場合は結膜炎を合併し，さらに角膜に病 変を作ることがある.多くは両眼性である.しか し最近では成人にもこの角結膜炎の初感染型を示

‑133 

4 

症 例 数

図1 単純へノレベス 角 膜 炎 患 者130例 の 年 齢 分 布 (1968 ‑1974) 

症 例 数

図2 単純へノレベス 角 膜 炎 患 者125例 の 年 齢 分 布 (1981‑1983) 

す例が散見されるようになった.

HSK患 者 の 年 齢 構 成 を 当 科 の 集 計 か ら み る と

， 1968‑1974年が図1，)11981‑1983年が図2の ようになる.図1では20‑40歳台に多いが，図2 ではこの集中性が滅り，高年層側にピークが移っ ている.患者はこのように成人が多く，また小児 も含めてほとんど初診時において再発型である. す な わ ち 前 述 の 初 感 染 例 は 少 な し 過 去 にHSV の侵入をうけている抗体保有者の角膜に起こった ものである.

2.単純へルペス角膜炎の病型 1)表層型

HSV感染による角膜の病変はまず上皮層から 始まり，初め点状の小病巣ができ，これが融合し て浅い潰蕩となる.その形は細かく分岐して木の 枝状であり，樹枝状潰蕩または樹校状角膜炎Cden. dritic keratitis)と呼ばれる.フルオレスセンまた はローズベンカツレなどの色素で染め出される (写

写真1 樹校状角膜炎 (単純へノレベス性〕

真1).この形態から直ちにHSKの臨床診断が下 せる.潰蕩の辺縁は変性細胞と浸潤によって淡く 混濁しており，この部の擦過物からウイルス分離 または蛍光抗体法で、HSVが高率に証明される.

擦 過 が 確 実 で あ れ ば 陽 性 率100%と考えてもよ い2) 樹枝状角膜炎の段階で治癒すれば擁痕によ る角膜混濁も淡くとどまり，視力障害も軽度です む.樹枝状の病巣が拡大したものを地図状角膜炎 と呼び，その病巣辺縁は樹枝状の名残りの凹凸不 整 を 示 す.地 図 状 角 膜 炎 も や は り 上 皮 層 内 で HSVの増殖性の活動があるために起こる病変で あり，これと樹枝状角膜炎を合わせて表層型とい

う. 2)実質型

HSKの病変が表層型からしばしば進展して実 質に及び，さらに虹彩炎を起こすこともある.実 質に破壊が起これば治癒しても必ず角膜混濁を残 す.再生した腰原線維がもとの規則的な配列をと

りえないからである.実質が侵された病型を実質 型と呼ぶが，種々の型がある.最も多いのは円板 状の混濁を実質中に作る円板状角膜炎であり，こ の時潰蕩はなく，上皮層にHSVの活動はない.ま た潰蕩が実質の深部に進み，前房蓄膿を伴ったり，

角膜穿孔を起こすこともある.その他実質性病変 を起こした角膜の表層にウイルスの活動のない潰 蕩が出没をくり返す栄養障害性潰蕩という病型も かなりの頻度で認められる.

‑134 

表l 単純へノレベス 角 膜 炎 の 病 型 の 頻 度

よ ぐ 1

^{1970‑'72  1981‑'83} 

樹校状角膜炎 34  34  地図状角膜炎 ;>47.1%  ~>34.4%

円板状角膜炎 23  54  その他の実質病変 ;;>52.9%  28 >65.6% 

計 87  125 

外来の初診時において HSKの病型がどのよう であるか，約10年前2)と現在とを比較してみた(表

1).元来大学病院では第一線の診療機関とは異な り，発病問もない新鮮な樹枝状角膜炎は少なく，

難治になった実質型が多い.同一眼において2個 以上の病型をもつことがあり，実質性角膜炎の上 に樹校状角膜炎が再燃したというような例であ る.表では複数の病型をもつものはそのうちの主 な方をとった.1970‑72年では実質型の占める比 率は52.9%であったが， 1981‑83年では65.6%と 増加している.新しい薬物の出現，治療法の進歩 にもかかわらず実質型が増加し， HSK患者の予 後は好転していないことが窺われる.

3 .

実質型の発生病型

表層に始まったHSVによる病変が，実質内に 進展する過程に細胞性免疫が関係すると考えられ ている.上皮性病変のみをもっ患者と実質性病変 をもっ患者およびヘルベスの既往のない対照とを 比較した研究がある3) それによると血清免疫グ ロプリンのレベル，補体結合抗体価，マクロファー ジ遊走阻止試験などの反応では上記3群聞に差が ない. リンパ球の

t r a n s f o rm a t i o n

のみが特殊で，

実質病変をもっ患者では低下がみられている.

HSVの感染と宿主細胞の反応を考えると 2つ の 様 式 が あ り へ 上 皮 細 胞 で は 細 胞 変 性 効 果 に よって細胞が破壊され， ウイルス粒子が増加する とL、う

p r o d u c t i v e

な感染となる.したがって上皮 層には潰虜が生ずる.これに反し，中匪葉系の細 胞や神経細胞では

n o n ‑ p r o d u c t i v e

な感染となり やすい.実質細胞はHSVを宿すがその増殖の結 果としては破痩されず，実質組織の障害は免疫反 応で起こると説明される.その機序として HSV

写真2 円板状角膜炎

の侵入によって細胞膜に特異抗原が現われ，この 細胞に対して抗体と補体による細胞融解， リンパ 球による抗体依存性の細胞融解，非抗体依存性の

T

リンパ球とマクロファージによる攻撃などが起 こると考えられる.

さらにこの反応の結果生じた起炎物質が白血球 の漫潤を招き，非特異的な実質組織の融解をきた すことになる.細胞膜の抗原性の変化から始まる 一連の免疫反応は，角膜移植の拒絶反応と同様で ある.実際に臨床像においても実質型HSKと角 膜移植の拒絶反応の聞には共通点が多い.

円叡状角膜炎とは実質中に円形の混濁を形成す るものであるが(写真

2

 ，) ときに円板の中央が透 明化して輪状の混濁となることがあり，これを免 疫輪Ci

mmun er i n g )

と呼ぶ.角膜全体をコロイ

ドと考えた場合， この中に起こった免疫反応の沈 降線と考えられるからである.実際に角膜中で実 験的に抗原抗体反応を起こさせると，このような 輪状混濁を作ることができる.円板状角膜炎の発 生機序に抗原抗体反応が関与するということの

1

つの証拠とされる.

4 .

潜伏と再発

皮膚病変と同じく HSKに再発は特徴的であ り，再発時には発熱，感官，過労，光線照射，心 労などがひきがね

( t r i g g e r )

として働くことはよ

く知られている.再発までの期間， HSVは局所か らは証明されない.どこに潜伏するかは謎とされ，

局所およびその付近組織に検出され難い程度の徴

‑135‑

6 

弱な持続感染を保っているとの主張もなされた.

1 9 7 0

年代に入って知覚神経節内の潜在が実験的に 証明され5)‑7)剖検例も同じ結果を示した.神経節 内での

HSV

は感染力を維持した状態にはなく，

通常のウイルス分離法では証明できない.神経節 を 細 切 し ， 他 の 単 層 培 養 細 胞 と と も に 培 養

C c o c u l t i v a t i o n

，共生培養〉すると，

HSV

が増殖 し単層細胞に変性巣が現われる.角膜の場合は 対応するのは三叉神経節であるが，角膜に接種し た

HSV

はこれのみでなく，自律神経節，すなわち 毛様神経節，上頚神経節にも到達する.

私達は三叉神経節中の神経細胞がどの程度の比 率で

HSV

を宿すのか実験を行なった8) 家兎の角 膜に

HSVI

型を接種すると，結膜炎と角膜炎を起 こす. ヒトにおける初感染と同様の病像である.

5

を追って眼球，視神経，涙腺，眼筋，下垂体，

三 叉 神 経 節 な ど を 組 織 学 的 に し ら べ て 行 く . 抗

HSV

蛍 光 標 識 抗 体 を 反 応 さ せ る と 各 組 織 に

HSV

抗原が検出され，

HSV

の侵襲が起こること がわかる.角膜の擦過物中の

HSV

抗原は接種

1 4

日までは陽性例がみられ，

2 8

日となると全く陰性 である.そこでこの時点から三叉神経節，角膜，

結膜，虹彩，涙腺，網膜，視神経，大脳皮質，小 脳の各組織片をミドリザル腎細胞と共生培養す

る.

HSV

接種

2 8

日

C4

週〉以後，

7

， 

8

， 

1 4

， 

2 0

， 

3 2

週において三叉神経節以外の組織からの培養結 果はすべて陰性であった.これに反し三叉神経節 か ら は ， 各 時 点 に お い て 上 記 の 期 聞 を 通 じ て

50‑100%

の分離陽性率を得た.

さらに各時点において家兎から 1側の三叉神経 節を摘出して細切し， トリプシンとコラゲナーゼ で細胞を分散させ，細胞浮遊液を作った.細胞外 の

HSV

を除くため抗

HSV

ウサギ血清で

3 0

分間 処理した. トリパンフ守ルーの染色性から生細胞を 数え，

N i s s l

染色で神経細胞を同定した.細胞浮遊 液を

2

倍段階稀釈して

V e r o

細胞の単層培養に重 層し，

CPE 

C細胞変性効果〉の出現を

2

週間観察 した.

V e r o

細胞単層培養の

50%

に変性を起こす 神経節細胞の数を求める. 1個のウイルス保有神 経節細胞が

CPE

を生ずるのに必要とすると，こ れからウイルスを潜在させた細胞数を求めうる.

<Il 

" 

υ0.4 

" 

〉

'i;i  0 3 

0 a.  O  0.2 

ω 

"

"

 

2 0 1   ω  O L 

ω 

且 28  56 

E 

98  n=4 

亙

140  Days after  infection 

224 

図3 家兎単純へノレベス角膜炎慢性期における三叉神 経節神経細胞のウイノレス保有率.

結果は図

3

に示したように

HSV

を宿した神経細 胞は

0.05‑0.3%

と変動が大きいが，この程度を持 続するものと思われた.

臨床例では三叉神経節に潜在した

HSV

が活性 化し，軸索流に沿って末梢へ移動し，角膜に再発 病巣を作る.この病巣で増殖した

HSV

は再び神 経を遡って神経節で潜在場所を拡げる.この過程 が繰返されると考えられる.神経節内の潜在はほ ぼ定説になってきたが，反対もないわけではない.

神経節の神経細胞の障害による症状がないこと，

支配神経が切断された領域にも

HSV

の病変が再 発をおこす例があることなどが反対説の根拠とさ れている.

5 .

単純へルベス角膜炎の治療 1) 表層型の治療

(1) 

D e b r i d e m e n t  

古くから行なわれたのが

HSV

の増殖した細胞 を除去しようとする方法である.中でもヨードチ ンキ塗布が普及した.点眼麻酔ののち，上皮の病 巣部に塗布する.速効的によい結果をみることが 多い.ただし扱い方によっては強L、娘痕を残すこ

ともある.

(2)化学療法剤

①

IDU C 5 ‑ i o d o ‑ 2 '  ‑ d e o x y u r i d i n e )

・

0.1%

水 溶 液の点眼が樹枝状角膜炎に奏効することが，

1 9 6 2  

年

Kaufman

⁹)によって報告された.家兎角膜の実 験的

HSK

に卓効を示し，臨床例でも同様であり，

この効果は二重盲検法でも確められた.昼間

1

時 間毎，夜間

2

時間毎に点眼する.夜間は

0 . 2 5 %

の 眼軟膏を就寝前に

1

回点入して溶液にかえてもよ 136‑

︒ ρ N b

HO  図4 IDU 

い.臨床ではじめて導入された抗ウイルス剤であ るが，わが国で、抗ヘルベス剤として認可されてい るのはこの一種のみである.

IDU

は

t h y m i d i n e

と 非常によく似た構造をしており(図4).

HSV

の

DNA

が合成される時，

t h y m i d i n e

と誤ってとり こまれ，感染力のない

HSV

粒子ができると説明 さわしている.

IDU

は表層型には第一選択的な薬剤として広 く使用されて，従来の

d e b r i d e m e n t

を追いやって しまった観がある.しかし

IDU

は実質型

HSK

と 虹彩炎には無効である.また

IDU

に耐性の

HSV

株の存在も知られている.これらに加えて副作用 も少なくない.最も多いのは接触性皮膚炎型のア レルギ一反応で、あり結膜に充血，肥厚， t慮胞形成 をきたす.私達の経験では

IDU

使用者の

10%

以上 にこれをみている.そのほか角膜上皮の点状びら ん ， 涙 点 閉 塞 ， 眼 険 炎 な ど を 起 こ し ま た 動 物 実 験では点眼による催奇性も知られている.

②

T r i f l u o r o t h y m i d i n e

民

T ):  IDU

の

I

に 代って

CF

3が付いたものであり ，

IDU

よりも水に 溶けやすく，表層型に対する効果もすぐれ川，米国

と西独では

1%

点眼液として認可されている.

③

A d e n i n e  a r a b i n o s i d e  ( A r a

・

A )

:前

2

者が ピリミジン核を有するのに対し，これはプリン核 の誘導体である.この燐酸化されたものが

DNA

合成のさい干渉して

DNA

鎖が伸びるのを妨げる とか，または

DNA ‑ p o l y m e r a s e

を抑制してウイ ルス核酸合成を阻害するなどの説がある.

3%

の 軟膏として用いられ10) 米国と西独で認可されて

し、る

④

A c y c l o v i r   (ACV) 

:図5に示すようにプリ ン核に結合する糖の環が破れた形をしている.前

7  OH 

図5

A c y c l o v i r  

出のいずれの抗ウイルス剤よりも

HSV

に対し強 力といわれる11)12) 水痘一帯状ヘルベスウイルス，

サイトメガロウイルスに対しても有効である.

A r a ‑ A

同様に全身的にも用いうる抗へルベス剤 である.

3%

眼軟膏として多施設で治験が行なわ れたが，欧米で、の優れた結果ほどではないが表層 型

HSK

に対してよい効果が得られた.また二重 盲検法で現在わが国で製剤化されている

0.25%

眼 軟膏と比べたが，

ACV

は有意に優れていた13)

⑤

BVDU 

(E)・5・(2・

b r o m o v i n y l )

‑2' 

‑ d e o x

・

y u r i d i n e  :  H S V ‑ I

型 に 対 し て は

IDU

の

2 0

倍 の 増 殖阻害性を有し，

ACV

を含めたどの抗ウイルス 剤よりも強力とされる(図

6

)'4).ただし

H S V I I

型

に対しては I 型の場合の 100~200倍高い濃度を要

する.臨床治験でも効果が優れ，実質病変にも有 効というが，この点は事実かどうか試みたいとこ

ろで、ある.

(3)インターフェ口ン

純度の高いインターフエロン(I

FN)

が大量に生 産されるようになり，数年前から本邦でも臨床試 験が行なわれるようになった.

HSV

は

IFN

に感

L~

OH 

図6 BVDU 

‑137ー

8 

受性の低いウイルスとされるが，

HSK

は

IFN

の 抗ウイルス性のテストにはよい対象となる.すな わち点眼とし、う投与法はごく小量で足り，また全 身 的 の 副 作 用 は ま ず 考 え な く て す む . さ ら に

HSK

の基本型である樹枝状角膜炎は，細隙灯顕 微鏡下でその形態が詳細に観察でき，薬物の影響 による変化が追跡しやすいという利点もある.

欧州ではまず英・独で

HSK

に対する治験が行 なわれ， ヒト白血球由来の

I F N ‑ α

が用いられた.

J o n e s

ら同は家兎角膜に

HSV

を接種し，生じた 病変の程度をスコア化し，薬物の影響を定量的に 評価する方法を考案した.この系にヒト

IFN

が病 巣拡大を抑制する方向に働くことを見付けたが，

このように種特異的といわれる

IFN

が例外的に 他種動物に感受性を示すことがある.この結果を ふまえて

HSK

臨 床 例 に

IFN

点眼を試みたが，

IFN

単独では著しい効果は見られなかった.そこ で彼らは病巣擦過と

IFN

の併用を試みた16)樹枝 状角膜炎の病巣を綿棒で擦過除去し

1

日

1

回

2

滴の

IFN

を点眼した.病変の再出現率を二重盲検 法で比べると

IFN

が偽薬に対し有意に優れた.

Sundmacher

ら17)は

I F N ‑ α

を 病 巣

d e b r i d e ‑ ment

の熱処理と併用すると，病巣の治癒と結膜 嚢からのウイルス分離率の減少において，対照薬 に比べて有意に優れることを示した.また抗ウイ ルス剤との併用では

F 3T

と

IFN

の組合せが最も

よし、とL、ぅ18)

私達は厚生省特別研究班の研究の一環として

IFN

の臨床応用を試みた.東レ基礎研究所製のヒ ト線維芽細胞由来の

I F N ‑ β

が供給され，この試験 が進んだ.

1 0

⁶

IU/ml

の

1

日4回の点眼は，対照と したヒトアルブミンの点眼に比べ，樹枝状角膜炎 の治療においてすぐれた19) また多施設二重盲検 試験によって

1 0

⁶

IU/ml

と

1 0 3 I U / m l

との効果を比 較した.その結果，樹枝状角膜炎

6 8

例全例を通じ ては

1 0

⁶

IU/ml

の 治 療 効 果 の 優 位 は 傾 向 に と ど まった.しかし病巣の一部からの擦過物において 蛍光抗体法で

HSV

抗原が陽性を示した

4 1

例にお いては，

1 0

⁶

IU/ml

が

1 0 3 IU/ml

よりも

5%

のレベ ルで、有意に優れた〔表2)叫 .

しかし以上の

IFN

点眼の成績は比較的高濃度

表2 IFNβの 点 眼 に よ る 樹 校 状 角 膜 炎 の 治 療 効 果，局所の蛍光抗体法陽性例における成績

IFN濃度 10'IU/ml I 2 

を用いても，単独では治癒は迅速ではない.印象 としては自然治癒を早めるといったところであ る.そこで病巣擦除去と併用した.病巣擦過は既 述のように古典的な評価を得た方法で、ある.擦過 時に

IFN

を点眼することは，病巣を除去したさい 周囲に散布されたウイルス粒子が新しい宿主細胞 を求めて侵入増殖することを妨げることになる.

IFN

の予防的効果が最もよく発揮されるわけで ある.

1 0

⁵

/ml I F N ‑ α

を

IDU

，アルブミンと比べ，

有意差はなかったが副作用のないことなど，実用 的価値のあることが示された.

2)実質病変の治療 (1)ステロイド

私達は

ACV

までのと、の抗へルベス剤も，単独 で実質型

HSK

~こ有効と，思われた例を経験してい ない.視力の改善を目的とすると抗炎症剤を用い ざるを得ない.副腎皮質ステロイドが出現した当 初は実質型を改善させるようにみえた.しかし，

みかけ上の改善のみで経過を重篤化させることが わかり，禁忌とされた

. 1 9 5 0

年代以降の

HSK

の病 像が複雑化し，失明に至る重症例が戦前に比して 増したことに，ステロイド点眼の誤用，濫用が原 因しているとするものもある.

現在では表層型にはステロイドは禁忌である が，上皮に

HSV

の活動のない実質病変に対して はステロイド点眼を抗ウイルス剤と併用の形で用 いるものが多い.ステロイドが消炎と同時に防禦 機能を弱め，

HSV

が増殖しやすくなるのを抗へ ルベス剤で防ごうというものである.ステロイド の消炎作用は確実でこれに勝るものはない.ステ ロイドの点眼は実質の混濁の軽減，虹彩炎症状の 消退，角膜内血管侵入の抑制などに奏功する.し かし，このような角摸の表層にしばしば点状ある いは樹枝状の活動性病巣が出現してくる.これを

HSV

の再活性化というが，ステロイドがそれを 一

誘発促進するわけである.

I D U

^{を併用すると，こ}

のステロイドによる

H SV

の再活性化を減少させ る.過去の私達の経験ではほぼ

1 / 5

に発生率を低下 させた2) ただしステロイド点眼の濃度と回数お よびこれと併用する

I D U

の適当量ということに なると，基準を立てることはむずかしい.プレド ニソロンの量でこの組合わせを示した報告もあ る.著者は

0 . 1 %

デキサメサゾンやベータメサゾン であれば，この

2

^回に対し

IDU 5‑6

^{回，漸減し}

て

0 . 0 2 %

デキサ メ サ ゾ ン と な れ ば そ の

1

回に

I D U 2

^{回程度としている.さらにフルオロメソ ロ}

ン

0 . 0 2% 1

回となれば

I D U

は用いなくてもよい.

大要は以上のようであるが，症例により再活性化 の既往の有無などで多少の増減がある.

ステロイドと

I D U

の併用において再活性化の ほかに問題となるものに，ステロイド減量による

r e b o u n d

とステロイド依存性となって離脱が困難 となることがある.1段階ステロイドを下げた時 の

r e b o u n d

は

1‑ 2

週のうちに来る.この場合は

2

段階程度前にもどす必要がある. (2) レパミゾール

細胞性免疫を賦活する作用ありとして試用され たが，実質型の中でも病型によっては好結果を示 すものがあるとし、ぅ21)ただし頼粒球数の低下を きたすことがあり，使用には血液学的検査が必要 となる.

1 1 1  

水痘ー帯状ヘルベス

水痘ー帯状へルベスウイルス(

v a r i c e l l a . h e r p e s  z o s t e r  v i r u s

， 

VZV

と略〉の感染による疾患は，初 感染が水痘であり，再発が帯状へルベスとなる. 眼科では三叉神経第1枝領域を侵す眼部帯状へル ベスと第

2

枝にくるものとが問題となる.帯状へ ルベス

( HZ

と略)の眼合併症は甚だ多彩である. まず水殖を形成する眼験炎， それに結膜炎，角膜 炎，強膜炎，ぶどう膜炎などは頻度が高い22) 網脈 絡膜炎，視神経炎， 眼筋麻癖などもまれに見られ る.これらの病像は

HSV

によるものとよく似る こともあるが，また異なる特徴をもつものもある.

1.ぶどう膜炎

通常前部ぶどう膜炎すなわち虹彩炎の形で起こ る.

HS

の場合，角膜から炎症が深部におよんで虹

9 

彩炎となるのと異なり，発病時から虹彩炎症状を 示す.豚脂様沈着物，前房への蛋白析出があり，

前房出血を起こすこともある.眼圧上昇もしばし ば起こる.発症1カ月後になると虹彩に脱色した 萎縮病巣があらわれる.瞳孔縁の病変によって瞳 孔括約筋が侵され，瞳孔の脱円，散大と反応消失 をみることも少なくない.

2 .

^角膜炎

角膜の病変は皮疹発生後数日して起こるが，ま れに皮疹があとになることもある.点状の上皮病 巣に次いで，角膜上皮下に小円形の浸潤性混濁を 多発することが多い.ときに円板状角膜炎を起こ すが，その形状からは単純へルベス

( HS )

と全く 区別がつかない.また上皮性病変がときに樹枝状 角膜炎の形をとることがある(写真3).古くから

HZ

が樹枝状角膜炎を作るか否かが問題とされ，

否とする説が強く，

HZ

の皮疹をもった患者に現 われる樹枝状角膜炎は

HS

の混合感染によると の考えもあった.私達は

HZ

も樹校状角膜炎を作 りうるが，その形は

HS

と異る特徴を有し2)，また 樹枝状を含め線状，点状などの

HZ

のさいの上皮 性病巣局所には

V Z V

の活動があることを蛍光抗 体法直接法で示した23)

米国でもその噴

HZ

の際の樹枝状角膜炎 が 報 告され，局所からの培養によるウイルスの存在と 病巣の形態的特徴が述べられた24) 私達の経験を もとに

HS

と

HZ

の樹枝状病変の差を求めると

写真3 樹校状角膜炎(帯状ヘルベス性)

一139‑

10 

表3 単純ヘノレベスと帯状へノレベスにおける樹枝状 病 巣 の 相 違

単 純 帯状ヘノレベス ヘノレベス

頻 度 経ど過必発中殆 時.におこる

病巣中央部の溝状陥凹 明 瞭 欠く.むしろ隆起する.

結分岐節部状，拡末大端部などの あ り 欠くか，あっても軽度 病巣への苔状物の附着 な し 時にあり

上皮内，上皮下の浸潤 あ り 欠くか，あっても軽度 地図状潰揚への移行 時にあり な し

ステロイドによる悪化 あ り 少がないが病巣の遷延化 ある

表

3

のようになる.

HZ

の樹枝状病巣を特に偽樹 枝状Cpseudodendritic)またはmicrodendriticな

どと呼ぶことがある.

水痘の眼合併症はやはり多彩であるが，患者の 数からみると頻度は低く，急性期に眼科を受診す る例はまれといえる.水痘擢患後数週ないし数カ 月して円板状角膜炎を起こすことがあるが，臨床 所見のみから

HS

によると考えられやすい.この ような例の経過中に前記の

HZ

による樹校状の 特徴をもった病巣が出現し，水痘性と診断がつく 場合がある問.

HZ

の円板状角膜炎も同様であり，

この樹枝状病巣の出現によって

HZ

によると判 断することがある.このような場合，さらに確定 診断としての蛍光抗体法は極めて有用である.

このような樹枝状病巣は発病初期から現われる こともあり， 上記のよ うな経過が遷延して生じた 円板状角膜炎や虹彩炎の上に合併することもあ る.後者の場合，ステロイド点眼は樹枝状角膜炎 の発生を助長するようにみえる.この点，

HSK

の さい，ステロイド点眼が角膜表層に

HSV

を再活 性化させて上皮性病巣を作るのと類似している. しかし，この

HZ

に生じた樹枝状病巣はステロイ ドをさらに使用した場合でも拡大傾向を示さず，

HS

における地図状などに進展することはない.

ステロイド使用下でも消退していくことが多い.

VZVによる樹枝状病巣の形態的特徴はpath‑ ognomonicであり，これにより皮疹の分布が定型 的でない場合の眼病変を

HS

から鑑別して診断

することができる.また皮疹を欠く眼の

HZ

も時 に あ る こ と を 知 り う る26) 皮 疹 の な い

HZ

は herpes zoster sine herpeteとして知られるが，眼 科領域でも確かに存在する.従来原因不明とされ た眼疾患の一部にはこのようなものがあるはずで あり，今後注意する必要がある.

I V  

サイトメガロウイルス

サ イ ト メ ガ ロ ウ イ ル ス Ccytomegalovirus， CMVと略)は母体から胎児に垂直感染し，先天的 CMV症を起こすことでよ く知られる.唾液腺な どに存在することが多く，唾液腺ウイルスと呼ば れることもある.CMVの 感 染 で 起 こ る 疾 患 を cytomegalic  inclusion disease CCIDと略〉とし、 う.眼症状としては網脈絡膜炎が主であり，経過 後に眼底に萎縮巣を残す.

近年，成人CMV網膜炎の報告例が増して来て いる.本邦では稀であったが散見するようになっ た27)免疫抑制状態にある患者が大部分であるが，

特に腎移植に当ってステロイドなど免疫抑制剤を 使用しているものに起こっている.所見としては 前眼部に角膜裏面沈着物，前房蓄膿などをみるこ ともあるが，眼底変化が主である.眼底には移出 性の白斑が散在して，これが融合してくる.血管 が白鞘を形成し，網膜動静脈が見え隠れする.惨 出物の中央に灰白色の壊死部が生ずる.出血斑が 散在し，硝子体出血，網膜剥離を起こすこともあ る.病巣は徐々に吸収し，広範な網脈絡膜萎縮を

写真4 マ ウ ス の サ イ ト メ ガ ロ ウ イ ル ス に よ る 限 内 炎.ウイノレスを前房内に接種した場合，脈絡膜に広 くウイルス抗原が認められる(蛍光抗体法直接法).

残す.

以 上 の 眼 底 と 同 様 の 所 見 が 小 児 で の

HSV

感 染，また水痘，成人での

HZ

においてまれに見ら れることがある.同じへノレベス科ウイルスとして，

起こる病変に共通性があるためであろう.

CMV

は種特異性が強く，動物でのモデル実験 が で き な い . し か し マ ウ ス の

CMV (MCMV

と 略〉というものがあり， これを用いると，ある程 度ヒトの

CID

のモデルとなることが予想される.

私達は

MCMV

をマウス前房に接種して，蛍光抗 体法でウイルス抗体を追跡してみた28) 接種2週 までには虹彩，脈絡膜など主としてぶどう膜にウ イルスの増殖があり(写真4)，強膜，眼筋，涙腺 等にも抗原が証明される.この急性期を過ぎると 顎下腺，涙腺など腺組織に抗原が存在するように なる.角膜に病原性がほとんど見られなかったの は，臨床例にも

CMV

の角膜炎が知られないこと と一致している.今後この実験系において，ウイ ルスの潜在場所，活性化の機序などが追究できる

と考えられる.

V

結 語

単純へルペス，水痘一帯状へルペス，サイトメ ガロの

3

種のウイルスによる眼疾患について述べ 7こ

単純へルペス角膜炎では，表層型に比して視機 能障害をきたす重篤な実質型が増している.Ara‑

A， Acyc1ovir， 

BVDU

，インターフエロンなどの新 しい抗ヘルペス剤が出現しているが，実質型に有 効な治療法はまだ確立されていない.単純へルペ ス眼症の場合， ウイルスの潜伏場所は三叉神経節 とされているが，家兎角膜へノレベスの実験で，三 叉神経節のウイノレス保有神経節細胞の比率を知る

ことヵ:で、き

T

こ.

眼 部 帯 状 へ ル ペ ス は 多 彩 な 眼 合 併 症 を お こ す が，虹彩毛様体炎が著明である.また角膜炎は単 純へノレペスのそれと酷似する.皮疹が非典型的で あったり欠けたりすると診断が困難であるが，こ のような場合，樹枝状角膜炎の病変の形態は特徴 的であり，これによって診断可能な場合がある.

また病因的診断に病変部擦過物の蛍光抗体法によ る検査は有用である.

11  サイトメガロウイルス網脈絡膜炎の報告は増し つつある.マウスサイトメガロウイルスでマウス 眼に病変を作ることができ，これがヒトのサイト

メガロ症の研究にモデ、ルになりうる可能性を示し た

本論文中の一部の研究は昭和58年度武田科学振興 財団研究奨励金による援助を受けた.記して謝意、を表 する.

文 献

1)内田幸男・ほか:帯状へんベス角膜炎の病像につ

いて. 日眼会誌 78 1073‑1078 (1974)  2)内田幸男 角膜へノレベスー主として診断学的立場

から.白眼会誌 76 1391‑1413 (1972)  3)  Easty， D.L.， et  al.:  Systemic  immunity in 

herpetic keratitis.  Brit J Ophthalmol 65  82 

‑88 (1981) 

4)  Coster， D.J.， et  al.:  Herpetic keratitis  and  corneal destruction. Trans Ophthal Soc U K 98  372 ‑376  (1978) 

5)  Stevens， J.G. and M.L. Cook:  Latent herpes  simplex virus in spinal ganglia of mice. Science  173 843‑845 (1971) 

6)  Stevens， J.G.， et al.:  Latent herpes simplex  virus from trigeminal ganglia of rabbits with  recurrent eye infection.  Nature 235 216‑217 

(1972) 

7) N esburn， A.B.，  et al.:  Latent herpes simplex  virus. Arch Ophthalmol 88 412‑417 (1972)  8)  Hayashi， K. and  Y.  Uchida:  Studies  on 

chronic herpetic keratitis‑estimation of virus‑ harboring ganglion cells. Albrecht von Graefes  Arch Klin Ophthalmol 217 267‑271 (1981)  9)  Kaufman， H.E.， et  al.:  IDU  therapy  of 

hεrpes simplex.  Arch Ophthalmol 67  583 

‑591 (1962) 

10)塩 田 洋 ・ ほ か :Trifluorothymidineおよび adenine arabinosideによる角膜ヘノレベスの治療

成 績 . 臨 床 眼 科 33145‑150 (1979) 

11)  Pavan‑Langston， D.， et al.:  Acyclic antime‑ tabolite therapy of experimental herpes sim‑ plex keratitis.  A m  J Ophthalmol 86  618‑623  (1978) 

12)  Coster， D.J.， et  al.:  A comparison of  acy‑ clovir and idoxuridine as treatment for ulcer‑ ative herpetic keratitis.  Brit J Ophthalmol 64  763‑765 (1980) 

13)北野周作・ほか:アシクロビノレ (ACV)とIDU眼

軟膏との単純へノレベス性角膜炎に対する治療効果

の二重富検法による比較検討.眼科臨床医報 77 

‑141‑

12 

1273‑1280 (1983) 

14)  DeClercq， E.，  et aI.:  (E)‑5ー(2‑Bromovinyl)‑2'‑ deoxyuridine : A potent and selective antiher守

pes agent.  Proc N atl  Acad Sci  USA 76  2947 

‑2951 (979) 

15)  McGiII，  J.， I. et  aI.:  Optimal  usage  of  exog巴noushuman interferon for prevention or  therapy of  herpetic  keratitis.  Trans Ophthal  Soc U K 97 324‑326 (1977) 

16)  Coster， D.J.， et  aI.:  Clinical  experience  of  human leucocyte interferon in the management  of herpetic keratitis. Trans Ophthal Soc U K 97  327‑329 (1977) 

17) Sundmacher， R.， et aI.:  Successful treatment  of  dendritic  keratitis  with human leucocyte  interferon.  Albrecht  v Graefes  Arch  Klin  Ophthalmol 201 39‑45 (1976) 

18)  Sundmacher， R.， et  aI.:  Combination ther‑ apy  of  dendritic  keratitis  with  trifluorothy‑ midine and interferon. Lancet 2 687 (1978)  19)金子行子・ほか・樹枝状角膜炎に及ぼすヒト線維

芽細胞インターフエロン点眼の影響.眼科 21  1395 ‑1401 (1979) 

20)内回幸男・単純へノレベス角膜炎に対するインター

ブ エ ロ ン 点 眼 の 効 果 . 臨 床 と ウ イ ル ス 10  110 

‑114 (1982) 

21)加藤富士子・ほか・実質型角膜へノレベスの免疫療 法.第3報.levamisole @による臨床効果とくに長 期観察例を中心に.臨眼 36 822‑827 (1982)  22)内田幸男 帯状へノレベスの眼症状について.眼科

18 63 ‑70 (1976) 

23)  Hayashi， K.，  Y. Uchida and  M. Ohshima: 

Fluorescent  antibody  study  of  herpes  zoster  keratitis. A m  

J 

Ophthalmol 75 795‑798 (1973)  24)  Pavan‑Langston， D.， et  aI.:  Herpes zoster  dendritic keratitis.  Arch Ophthalmol 90  268  (1973) 

25)  U chida， Y.， et  aI.:  Varicella dendritic  ker‑ atitis. Am. J. Ophthalmol 89 259~262 (1980)  26)  Uchida， Y.， et  aI.:  Ocular  herpes  zoster 

without eruption. ACT A : of 24th International  Congress of Ophthalmology 876~879 (1982)  27)益山芳正・ほか:Cytomegalic inc1usion disease 

による網脈絡膜炎の病理組織学的研究. 日眼会誌 84 1367 ‑1375 (1980) 

28)栗原 泉・ほか:マウスサイトメガロウイノレスに よる眼感染実験.日限会誌 861581‑1585(1982)