（6）未熟児養育医療申請書類チェック表(ファイル名：21(6).pdf サイズ：67.66KB)

市民用

未熟児養育医療申請書類チェック表

提出前に、必要書類等について漏れがないか、下記のチェック表でご確認下さい。 チェック欄 提出書類の有無 1 有　・　無 2 有　・　無 3 有　・　無 4 有　・　無 5 有　・　無 6 「委任状」には「給付申請書」の申請者と一緒の方の氏名等の_{記載・押印がされていますか？} 有　・　無 確認事項 「養育医療給付申請書」には、乳児（受療者）や申請者(主たる 生計維持者)の方の氏名・個人番号等の記載・押印がされてい ますか？ 「養育医療意見書」には医療機関で必要事項を記入の上、担当 医師の記名・押印がされていますか？ 「世帯調書」には世帯構成員全員の氏名・続柄・個人番号等の 記載がされていますか？ 世帯全員の市町村民税を証明する書類は添付されています か？ （省略できる場合あり。手引きの４ページを参照してください） 「誓約書」には「給付申請書」の申請者と一緒の方の氏名等の 記載・押印がされていますか？