海外療養費申請時の注意事項 海外療養費の申請は 基本的に国内で自費診療をした際に申請する療養費支 給申請に準じております しかし 国内と海外との医療制度の相違などにより 国内で診療を受けた場合と申請書類が少々異なりますのでご注意下さい 海外療養費申請書類 下記の書類すべてをご提出下さい 1 療養費支

海外療養費申請時の注意事項

海外療養費の申請は、基本的に国内で自費診療をした際に申請する療養費支

給申請に準じております。しかし、国内と海外との医療制度の相違などにより、

国内で診療を受けた場合と申請書類が少々異なりますのでご注意下さい。

●海外療養費申請書類

下記の書類すべてをご提出下さい。

①療養費支給申請書

・・・被保険者本人が記入

②診療内容明細書（様式Ａ、歯科は様式Ｃ）

・・・治療担当医が記入

③領収明細書（様式Ｂ）

・・・治療担当医または病院記入

※②の２，６，７（歯科の場合は

(1)～(2)）及び③の(15)の記述が日本語以外

の場合は、裏面に和訳と翻訳者の住所・氏名を記入して下さい。被保険者

が和訳しても構いません。

※②③ともに、治療を受けた毎、各月毎、入院・外来毎につき１枚ずつ証明

してもらって下さい。

※①②③とも、代筆、代理印は不可です。

●その他

・被保険者や被扶養者が海外において受けた診療の費用については、国内の

保険診療の範囲内で償還されます。

・療養を目的として、渡航したものについては支給対象外となります。

・健康保険組合から直接海外送金は行われません。国内の金融機関に振込と

なります。

以上

This form is used for claiming the social insurance benefit.

この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。

This form should be completed and signed by the attending physician.

この様式は担当医が記入し、かつ署名して下さい。

One form for each month, one form for hospitalization/outpatient and home visit.

各月毎、入院、入院外毎にこの様式１枚が必要です。

1. Name of patient(Last,First) Age(Date of birth) Sex(Male/Female)

患者名 年齢（生年月日） 性別

2.Name of Illness or Injury preferably with Number of Internatinonal Classification of Diseases for the use of Social Insurance(See the attached paper)

傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（別紙参照）

3.Date of First Diagnosis

初診日 ,20

4.Days of Diagnosis and Treatment

診療日数 dａｙｓ

5.Type of Treatment

治療分類 □Hospitalization : From ,20 to ,20 ( days)

入院 自 至

□Out patient or Home Visit: ,20 ,20

入院外 ,20 ,20

6.Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)

症状の概要

Form A

様式 Ａ

Attending Physician's Statement

診療明細内容書

7.Prescription,operation and any other treatments (in brief)

処方、手術その他の処置の概要

8.Was the treatment required as result of an accidential injury? Yes □ No □

治療は事故の傷害によるものですか。

10.Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician : Form B

治療実費 様式Ｂ

11.Name and Address of Attneding Physician

担当医の名前及び住所

Name 名前 ：Last 姓 First 名

Address 住所 ：Home 自宅 Phone 電話 ：Ｏｆｆｉｃｅ 病院又は診療所 Phone 電話 Date 日付 Signature 署名 Attending Physician 担当医

Reference Number of your Medical Record ( if applicable)

２．傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号 ６．症状の概要 ７．処方、手術その他の処置の概要 様式 Ａ

Form A

This form is used for claiming the social insurance benefit. この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。

This form should be completed and signed by the attending physician. この様式は担当医が記入し、かつ署名して下さい。

One form for each month, one form for hospitalization/outpatient and home visit. 各月毎、入院、入院外毎にこの様式１枚が必要です。

(１) Fee for Initial Office Visit 初 診 料

(２) Fee for Follow-up Office Visit 再 診 料

(３) Fee for Home Visit 往 診 料

(４) Fee for Hospital Visit 入 院 管 理 料

(５) Hospitalization 入 院 費 (６) Consultation 診 療 費 (７) Operation 手 術 費 (８) Professional Nursing 職 業 看 護 婦 費 (９) X-Ray Examinations Ｘ 線 検 査 費 (10) Laboratory Tests 諸 検 査 費 (11) Medicines 医 薬 費 (12) Surgical Dressing 包 帯 費 (13) Anaethetics 麻 酔 費 $ $ 領収明細書

Form Ｂ

Ｉｔｅｍｉｚｅｄ Ｒｅｃｅｉｐｔ

(14) Operating Room Charge 手 術 室 費 用

(15) The Others (Specify) そ の他 (特 記せ よ)

(16) Total 合 計

Important ： Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.

注 意 ： 高級室料等治療に直接関係ないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending physician / Superintendent of Hospital or Clinic

担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name 名前 ：Last 姓 First 名

Address 住所 ：Home 自宅 Phone 電話 ：Ｏｆｆｉｃｅ 病院又は診療所 Phone 電話 Date 日付 Signature 署名 $ $ $ $ $ $ $

（１５）その他（特記）

Form B

様式 B

翻訳者氏名 印

This form is used for claiming the social insurance benefit.

この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。

This form should be completed and signed by the attending physician.

この様式は担当医が記入し、かつ署名して下さい。

One form for each month, one form for hospitalization/outpatient and home visit.

各月毎、入院、入院外毎にこの様式１枚が必要です。

Name of patient(Last,First) Age(Date of birth) Sex(Male/Female)

患者名 年齢（生年月日） 性別

Date of First Diagnosis

初診日 ,20

Days of Diagnosis and Treatment

診療日数 Ｄａｙｓ

(3) Date

MO. DA. YR.

歯科診療明細書

Form Ｃ

様式 Ｃ

Attending Ｄｅｎｔｉｓｔ's Statement

(2) Description of Service

(Including X-Rays, Prophylaxis, Materials used.ETC.)

(1)Tooth No.

of Letter (4) Amount

Name and Address of Attneding Dentist

担当医の名前及び住所

Name 名前 ：Last 姓 First 名

Address 住所 ：Home 自宅 Phone 電話

Office病院又は診療所 Phone 電話

Date 日付 ： Signature 署名

Attending Dentist 担当医

Reference Number of your Medical Record ( if applicable)

診療録の番号

(1) 歯の

(4) 結 果

番号

(3) 診 療 日

(治癒等)

Form Ｃ

(2) 診 療 内 容

( Ｘ線、予防等具体的に ）

翻訳者氏名

印

翻訳者住所

① Infectious and Parasitic Diseases 25 Affective psychoses １ Intestinal infectious deseases 26 Other psychoses ２ Tuberculosis 27 Neurotic disorders

３ Viral diseases accompanied by exanthem 28 Alcohol dependence syndrome ４ Viral hepatitis 29 Other nonpsychotic mental disorders ５ Other Viral diseases 30 Mental retardation

６ Syphilis and other venereal diseases ⑥ Diseases of the Nervous System and Sense Organs

7 Mycoses 31 Disorders of autonomic nervous system

８ Others 32 Infantile cerebral palsy and other paralytic syndromes

② Neoplasms 33 Epilepsy

９ Malignant neoplasm of stomach 34 Other diseases of central nervous system 10 Malignant neoplasm of small intestine,colon and rectum 35 Disorders of peripheral nervous system 11 Malignant neoplasm of trachea,bronchus and lung 36 Cataract

12 Malignant neoplasm of female breast 37 Conjunctivitis 13 Malignant neoplasm of uterus 38 Other disorders of eye

14 Leukaemia 39 Otitis media

15 Malignant neoplasm of other and unspecified sites 40 Other disorders of ear

16 Other neoplasm ⑦ Diseases of the Circulatory system

③ Endocrine,Nutritional and Metabolic Diseases and Immunity Disorders 41 Rheumatic fever and rheumatic heart disease 17 Disorders of thyroid gland 42 Hypertensive disease

18 Diabetes mellitus 43 Ischemic heart disease 19 Gout 44 Other forms of heart disease

20 Others 45 Subarachnoid and intracerebral haemorrhage

④ Diseases of Blood and Blood-Forming Organs 46 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries 21 Anaemias 47 Other cerebrovascular disease

22 Others 48 Atherosclerosis

⑤ Mental Disorders 49 Other disorders of circulatory system 23 Senile and presenile organic psychotic conditions ⑧ Diseases of the Respiratory system

24 Schizophrenic psychoses 50 Acute respiratory infections

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance

社 会 保 険 用 国 際 疾 病 分 類 表 内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害 その他の内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害 その他の眼の疾患 中 耳 炎 その他の耳の疾患 循環系の疾患 神経系及び感覚器の疾患 自律神経障害 アルコール依存 その他の非精神病性精神障害 精 神 薄 弱 神 経 症 感染症及び寄生虫症 腸管感染症 躁 う つ 病 その他の精神病 結 核 発疹を伴うウイルス症患 ウイルス肝炎 その他のウイルス症患 性 病 真 菌 症 その他の感染症及び寄生虫症 新 生 物 胃の悪性新生物 女性乳房の悪性新生物 気管、気管支及び肺の悪性新生物 小腸、結腸及び直腸の悪性新生物 子宮の悪性新生物 脳性小児麻痺及びその他の麻痺性症候群 て ん か ん 精神分裂病 精 神 障 害 老年期及び初老期の器質性精神病 貧 血 白 血 病 その他の新生物 痛 風 甲状腺の疾患 糖 尿 病 血液及び造血器の疾患 脳 出 血 その他の中枢神経系の疾患 リウマチ熱及びリウマチ性心疾患 高血圧性疾患 白 内 障 結 膜 炎 末梢神経系の障害 呼吸系の疾患 急性上気道感染 その他の血液及び造血器の疾患 その他及び部位不明の悪性新生物 脳 梗 塞 その他の脳血管疾患 じゅく状硬化症 その他の循環系の疾患 その他の心疾患 虚血性心疾患

51 Acute bronchitis and bronchiolitis and bronchitis,not specified 78 Hypertension complicating pregnancy and excessive as acute or chronic vomiting in pregnancy

52 Chronic sinusitis 79 Delivery in a completely normal case 53 Allergic rhinitis 80 Others

54 Pneumonia ⑫ Diseases of the skin and Subcutaneous Tissue

55 Influenza 81 Infections of skin and subcutaneous tissue 56 Chronic bronchitis 82 Others

57 Asthma ⑬ Diseases of the Musculoskeletal System and Connective Tissue

58 Other diseases of respiratory system 83 Rheumatoid arthritis and other inflammatory polyarthropathies

⑨ Diseases of the Digestive System 84 Osteoarthrosis and allied disorders

59 Diseases of teeth and supporting structures 85 Disorder of back 60 Gastric and duodenal ulcer 86 Other dorsopathies

61 Gastritis and duodenitis 87 Peripheral enthesopathies and allied syndromes

62 Appendicitis 88 Others

63 Hernia and intestinal obstruction ⑭ Congenital Anomalies

64 Liver cirrhosis 89 Congenital anomalies of heart

65 Chronic liver disease 90 Congenital musculoskeletal deformities 66 Other disorders of liver 91 Others

67 Cholelithiasis and gallbladder ⑮ Certain Conditions Originating in the perinatal period

68 Other diseases of digestive system 92 Slow fetal growth and fetal malnutrition and disorders relating to short gestation and unspecified low birth-weight

⑩ Diseases of the Genitourinary System

93 Others 69 Nephritis and nephrosis

70 Renal failure ⑯ Symptoms,Signs and Ill-defined Conditions

71 Calculus of urinary system 94 Symptoms,signs and Ill-defined conditions 72 Other diseases of urinary system ⑰ Injury and Poisoning

73 Hyperplasia of prostate 95 Fracture

74 Other disorders of male genital organs 96 Intracranial injury,internal injury and injury to nerves and spinal cord

75 Menopausal and postmenopausal disorders 97 Burns

76 Other disorders of breast and female genital organs 98 Poisoning by drugs,medicaments and biological substances

⑪ Complications of Pregnancy,Childbirth and the Puerperium 99 Others

77 Pregnancy with abortive outcome Important : No.79 with asterisk is not covored by social insurance 化学物質の有害作用 損傷及び中毒 骨 折 アレルギー性鼻炎 喘 息 腸閉塞及びヘルニア 虫 垂 炎 肩 の 障 害 胃及び十二指腸潰瘍 胃炎及び十二指腸炎 急性及び詳細不明の気管支炎 慢性副鼻腔炎 熱 傷 皮膚及び皮下組織の感染 インフルエンザ 慢性気管支炎 肺 炎 消化系の疾患 歯及び歯の支持組織の疾患 その他の呼吸系の疾患 胆石症及び胆のう炎 その他の消化系の疾患 その他の肝の疾患 心臓の先天異常 先天性股関節脱臼 慢性肝炎 肝 硬 変 その他の先天異常 周産期に発生した主要病態 流 産 その他の脊柱疾患 その他の筋骨格系及び結合組織の疾患 先 天 異 常 脊髄を含む頭蓋内及び内部損傷 その他の周産期に発生した主要病態 胎児発育遅延、胎児栄養失調症及び未熟児 その他の男性生殖器の疾患 前立腺肥大症 その他の泌尿系の疾患 腰 痛 症 月経障害及び閉経期の障害 乳房及びその他の女性生殖器の疾患 妊娠、分娩及び産褥の合併症 症状、徴候及び診断名不明確の状態 症状、徴候及び診断名不明確の状態 泌尿生殖系の疾患 胃炎及びネフローゼ 腎 不 全 泌尿系の結石 筋骨格系及び結合組織の疾患 79（*印）は社会保険は適用されません。 妊娠中毒症 正 常 分 娩 その他の妊娠、分娩及び産褥の合併症 皮膚及び皮下組織の疾患 その他の損傷及び中毒 その他の皮膚及び皮下組織の疾患 慢性関節リウマチ（脊髄を除く） 変形性関節症及び類似症