様式第２号（第６条関係）
勤 務（予定）証明 書 保護者記入欄
就 労 者 氏 名 児童との関係
児 童 氏 名
事業者記入欄 採 用 年 月 日
（ 採 用 予 定 ） 年 月 日
契 約 満 了 日
（ 契 約 制 の 場 合 ） 年 月 日
勤 務 形 態 常勤 ・ 非常勤 ・ パート ・ その他（ ）
職 種 仕 事 内 容
就 労 日 数 月平均（ ）または週平均（ ）
勤 務 時 間 （ 平 日 ）
午 前 午 後
時 分から
午 前 午 後
時 分まで
勤 務 時 間 （ 土 曜 日 ）
午 前 午 後
時 分から
午 前 午 後
時 分まで
休 日
該 当 を 〇 で 囲 む
月 ・ 火 ・水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝祭日
不 定 期 （
） 勤 務 （ 派 遣
先 ）
実 際 の 勤 務 場 所
所 在 地 事業所名
電話番号 内線（ ） 上記の内容について事実と相違ないことを証明します。
年 月 日
電話番 号
