身体平衡学レポート

2011 年度 文京学院大学

ブラッシュアップ 1 年コース 発表会抄録

平成 24 年 1 月 8 日

文京学院大学

発表会次第 開会 10：00 発表

【第１セッション】

10：05～10：40

・発表７名×５分 10:40～11：20

・

ポスターディスカッション

【第２セッション】

11：20～11：55

・発表７名×５分 11:55～12：35

【第３セッション】

12：35～13：15

・発表７名×５分 13：15～13：55

閉会 修了式授与

13：55

※ 発表順序は 次ページ通りとします。

発表には質疑応答はありません。パワーポイントファイル（WIN）で 4 分で発 表をお願いします。朝８時半から 9 時半の間に こちらで用意するパソコンに パワーポイントのファイルを入力して、ポスターを定められた位置に貼ってく ださい。

ポスターはおおよそ縦 180ｃｍ 横 90ｃｍ以内といたします。小さい分には構

いません。

｜ 第1セクション ｜ 第2セクション ｜ 第３セクション ｜

脳梗塞後遺症の症例に対して 荷重位でのアプローチ効果

千鳥橋病院 青木尚子

【はじめに】今回、荷重感覚を重視したア プローチで効果が得られたので考察をふま えて報告する。尚、症例には十分な説明を 行い同意が得られている。

【症例紹介】70代 男性

現病歴：屋内で転倒後、左腰部痛出現。

既往歴：糖尿病、陳旧性脳梗塞（右麻痺）

X線所見：第1-2腰椎椎体減尐

入院前生活：妻と2人暮らし。屋内伝わり 歩行自立、屋外杖歩行監視レベル。

【理学療法評価】入院時

全体像：基本動作修正自立、杖歩行軽介助

～監視レベル。姿勢戦略の特徴として重心 は常に非麻痺側後方に偏倚しており、麻痺 側の大腿筋膜張筋や腓腹筋の緊張が高く後 方へのモーメントに対して体幹前屈や頭部 固定、上肢外転にて姿勢を保持している。

歩行においては、視覚は下方を固視しWide Baseとなっている。

疼痛：左腰方形筋の収縮時痛・圧痛

BrunnstromStage：Rt上肢Ⅴ手指Ⅵ下肢Ⅴ Ataxia：R鼻指鼻test+ 踵膝test+

感覚検査：表在・深部共に正常

ROM：（肩関節）屈曲R80°L90°（体幹）

伸展10°/回旋R10°L20°（股関節）屈曲

R100°L100°/外 旋 R20°L30°/内 旋 R5°L10°（足関節）背屈R-20°L-10°

GMT：上肢４ 下肢４ 体幹２

姿勢筋緊張：（低緊張）両側腹横筋・内外腹 斜筋 特に右大殿筋・外旋筋群・ヒラメ筋 Functional reach test：立位前方3cm Time up&go：21.37秒40ｍ歩行：58.07秒

【問題点】＃二関節筋優位の動作戦略＃股

関節・足関節バランス戦略低下＃体幹・股 関節・足関節ROM制限＃左腰部痛

【治療目標】荷重位で足底からの固有受容 感覚情報を基にした股関節・足関節バラン ス活動を獲得することで、立位安定性限界 幅の拡大や杖歩行自立獲得を目標とする。

【治療アプローチ】

＃リラクゼーション＃座位での下方リーチ 動作課題＃Prone Standing＃歩行訓練

【変化点】入院～1ヶ月後 変化点のみ記載 全体像：杖歩行監視～自立レベル。立位に おいて、足関節制御範囲が広がり、特に前 後方向への安定性限界の幅の広がりが見ら れる。それに伴い、歩行では歩行スピード の向上と歩幅の増加が見られる。

疼痛：なし

ROM：足関節 背屈R-10°L0°

Functional reach test：立位前方11cm 40ｍ歩行：43.92秒

【考察】今回、転倒により腰部痛を呈し片 麻痺後遺症を合併している症例を担当した。

この症例は二関節筋の活動を強めることで 常に伸展パターンでのバランス戦略となり、

特に足関節背屈での重心前方移動が困難で あった。そこで、座位にて屈曲パターンコ ントロールの促通と足関節やヒラメ筋へ固 有受容感覚情報の入力を高めるアプローチ を行った。次により荷重位で股関節の活動 を活性化する目的で、Prone Standingで頭 部や体幹伸展の代償を除き、足関節の動き に伴った股・膝関節の協調的な運動を引き 出した。1 ヶ月後、立位前後方向の重心移 動幅拡大、歩行自立、歩行スピードの拡大 が得られた。しかし、股関節や体幹の回旋 運動が乏しく、方向変換を伴った歩行変化 が得られず今後の課題となった。

1.5 2.0 2.5 3.0

pre 1w 2w control stretching

0.6 0.7 0.8 0.9

1w 2w

control stretching

0.6 0.7 0.8 0.9

1w 2w

before after

1.5 2.0 2.5 3.0

1w 2w

before after

心大血管術後患者の姿勢アライメン ト変化に対する徒手的介入が，肺活量 回復に与える影響

社会医療法人石心会川崎幸病院 浅田 浩明

【背景・目的】心大血管術後における呼吸 器合併症の重要なリスクファクターとして 肺活量低下が挙げられる．今回，その一因 として術後姿勢アライメント変化を考慮し，

徒手的介入による肺活量回復の効果を検討 した．

【方法・対象】2011年10月～12月の間に 待機的に胸骨正中切開での心大血管手術を 施行し，術前後に呼吸機能検査が可能であ った15例を対象とし無作為に2群に分類し た．群内訳は術後に当院で通常行っている，

腹式呼吸およびインセンティブスパイロメ トリによる深呼吸訓練を行った群（通常 群；男性7名，女性3名，年齢75±7歳）

と，通常訓練に加え徒手的に小胸筋ストレ ッチと姿勢調整を行った群（介入群；男性 3名，女性2名，年齢73±2歳）とし，術 後7日目と14日目の肺活量および術前比を 比較した．また介入群では，介入効果とし て前後での肺活量および術前比も検討した．

肺活量はslow vital capacity（SVC）を採 用 し ， FUKUDA DENSHI 社 製 SPIROSIFT・SP310を用いて測定した．

【結果】肺活量（図1），術前比（図2）と もに通常群と介入群間に有意差は認めなか ったが，介入群がより改善傾向にあった．

また介入前後の比較でも同様に肺活量（図 3），術前比（図 4）ともに有意差は認めな かったが，介入後がより改善傾向にあった．

【考察】今回，対象数が15例と非常に尐数 での比較検討であり有意差を生じなかった ものと思われるが，結果の傾向としては全 検討において姿勢アライメントに対する徒 手的介入は効果的であったと考える．また，

肺活量，術前比ともに術後 1週目より介入 の有無による差が生じており，2 週目では さらに拡大している．一般的に，術後超急 性期では術操作に伴う肺損傷や無気肺とい った肺自体の問題や，疼痛による換気抑制 が肺活量減尐の要因と考えられているが，

今回の結果は術後数日より姿勢アライメン ト変化による影響が出現していることを示 唆しており，より早期からの理学的介入が 必要であると考える．

図1 図2

図3 図4

膝蓋骨のクリック音消失を目指して

帰巖会 みえ病院 安藤 隆一

【はじめに】受傷機転が明確でない右膝前 部痛を訴える症例である。症状としては両 側スクワット時の疼痛、および膝蓋骨周囲 の礫音である。

【症例】40代男性

【現病歴】11月第1週目から深屈曲時の疼 痛出現。第2週目から歩行時のクリック音 が認められた。

【運動療法開始時所見】

〈X線所見〉

・FTA ：179°

〈整形外科疾患テスト〉

・ober test ：陽性

・膝蓋内側プリカテスト ：クリック音(＋)

・plica stutter test ：クリック音(＋)

〈形態測定〉

・大腿周径5cm R：42.5cm L：44.0cm

・Craig test R：15° L：10°

・Q-angle R：20° L：15°

・果部捻転評価 R：20° L：10°

〈疼痛検査〉

・両側スクワット55°～60°付近にかけて 膝蓋骨直上の大腿直筋部に疼痛(＋)（VAS3）

〈姿勢観察〉

・背臥位：右肩峰前方突出、左腸骨挙上、

右膝関節内旋、右脛骨外旋

・立 位：右肩峰挙上、左腸骨挙上、骨盤 後傾、右脛骨外旋、右足部外転

・フォワードランジ：荷重時右knee in

・歩 行：立脚中期～後期にかけて左骨盤 の下制を伴いながら下半身重心が左に変移 する。膝蓋骨周囲にクリック音(＋)

【問題点】

＃１：右大腿内旋・下腿外旋アライメント

＃２：右内外側広筋の筋委縮

＃３：Q-angleの増加

【治療】

・ストレッチ（大腿筋膜腸筋、腸脛靭帯etc）

・膝蓋骨周囲リラクセーション

・殿筋群筋力増強運動

【考察】滑膜ヒダに対するテストの結果か ら膝蓋内側滑膜ヒダの肥厚が考えられた。

また大腿骨前捻、脛骨外捻による Q-angle の増加から膝蓋骨は外方変位しやすい状態 である。膝蓋内側滑膜ヒダのインピンジメ

ントは30～45°の屈曲位で起こりやすい^1）。

これらのことから膝蓋骨のクリック音は右 大腿内旋・下腿外旋アライメントから起こ っていると考えられた。また両側スクワッ トでの疼痛について、市橋によると両側ス クワット時の膝関節60°では内側・外側広 筋の筋活動が増加する ²⁾という。よって内 外側広筋の筋力低下が大腿直筋の負荷を増 大させ、疼痛が生じると考える。右膝関節 外旋を改善することにより、他動的な膝蓋 骨運動に伴うクリック音が認められない。

治療の流れは膝蓋骨周囲の柔軟性を高めて から、下肢アライメントを整えるようにし ている。実施直後は疼痛の軽減、クリック 音の軽減がみられることから継続してアプ ローチを実施している。

【参考文献】

1)Tal Sznajderman, et al :Medial Plica Syndrome. IMAJ.Vol 11:54-57,2009 2)市橋則明，他:筋力低下に対する運動療法 の基礎. 理学療法ジャーナル 第38巻第9:

710-711 2004

トレーニングマシンを使った遅筋線 維トレーニングで治療し得た一症例

軽 井 沢 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン ク リ ニ ッ ク 井口 正史

【はじめに】当クリニックでは慢性疼痛に 対しトレーニングマシン（HUR社）を使っ た低負荷（40～50RM で 30 回）での遅筋 線維へのトレーニングを行っている。今回、

手首の酷使により狭窄性腱鞘炎になった症 例に対しトレーニングを実施し良好な成績 を得たので報告する。

【症例紹介】43歳、女性。平成23年2月 より右橈骨茎状突起付近に疼痛が出現、家 事動作や、仕事に支障を感じた為6月に当 院を受診した。Eichhoff Test陽性で右橈骨 茎状突起部と長母指外転筋に圧痛。また前 腕・手・手指関節に疼痛による可動域制限 を呈し、ドゥケルバン病・橈側手根伸筋腱 炎と診断された。主訴は母指・手関節の動 作時痛、HOPEは、仕事や日常生活に支障 がないようになること、疼痛の軽減である。

【治療経過】症例は平成23年に左乳癌によ りリンパ節摘出術を行い、左上肢浮腫軽減 目的で行っていた自己マッサージや家事、

仕事である郵便物の仕分けになどより右手 を酷使していた為、疼痛が発生した。これ に対し、右上肢を中心に徒手療法等を行っ た。結果、可動域改善、圧痛軽減の即時効 果はみられた。しかし理学療法実施後、2 日～3日後には実施前の状態に戻っていた。

そこで、日常動作や仕事動作に着目した。

特徴として体幹回旋時に同側肩関節による 代償があり、股関節内・外転では対側骨盤 代償（右＜左）がみられた。歩行時には右 IC時に右骨盤墜落があり、その代償として

右肩甲骨挙上によって立ち直りを行ってい た。これらから、左側腹部の支持性の低下 による代償であると判断した。

このことから支持性を向上させ、全身バ ランスを整える目的でトレーニングマシン を使った低負荷でのトレーニングを開始し た 。 種 類 と し て Twist Rehab、Hip Adduction、Hip Abduction、Leg Pressを 行った。トレーニングでは、他部位での代 償がないよう指導しながら行った。実施後、

歩行・回旋動作時の肩による代償は無く、

右手首の動作時痛・可動域制限も消失した。

また実施後の持続効果も得られた。その後、

週1回を1ヶ月続け、仕事や日常生活に支 障がなくなった為、リハビリテーション終 了となった。

【考察】遅筋繊維は姿勢保持筋に多い。ま た特徴として収縮速度は遅いが酸化酵素活 性が高いため疲労しにくい性質をもってい る。この遅筋繊維に対してのトレーニング として無酸素性作業閾値（以下AT）レベル 内で行うべき言われている。先の報告によ

り35％～45％MVCがATレベルになり、

RMでは40～50RMにあたる。症例は左側

腹筋の支持性低下を肩による代償で姿勢保 持するため、上肢への力伝達が低下してい た。このことが右手首の酷使を起こしたと 考察し、自然な姿勢保持を獲得のため遅筋 繊維が十分に活動する負荷（40～50RMで 30回）でのトレーニングを行った。この効 果として支持性が増したことで全身バラン スが良くなり、補償の為に動員されていた 筋が解放されることで上肢への力伝達も増 し、手首への負担が減ることによって疼痛 も消失し、また日常生活の中で姿勢が整っ たことで持続効果が得られた。

精神機能が ADL に与える影響

医療法人研水会 高根台病院 石田まい

【はじめに】今回、生活意欲が低下してい た患者様が院内生活に関心を向け生活を再 構築していく過程に携わる事が出来たため、

報告する。

【症例紹介】年齢：90代半ば 性別：女性 診断名：変形性腰椎症（H17）

既往歴：大腸癌、食道カンジダ症、喘息 生活歴：農家の生まれ。仕事は奉公や製作 所に勤務。結婚後、二人の子供を授かる。

H20年に施設入所、ＡＤＬはある程度行え ていた。H22年に食欲不振で受診し、活動 量低下。その後、当院入院となる。

面会頻度：月に1～2回程度 精神・認知機能：

初期 現在

NM－S 12点 28点

HDS-R 14点 19点

会話 架空と現実の内 容が混合、首尾 一貫性なし。

自発話も尐ない 悲観的言動多い

自発 話も多く 見ら れ、内容 に適 切な返答 を行う。

見 出 し なみ

意識せず。 離床 時に自ら 行う。

離床 意欲

離床への動機付 けが低く実施困 難。

適宜 離床可。

職員 に「起き たい 」と伝え る。

感情 日 に よ り 興 奮 し、他者を受け 入れられない。

時々 気分の落 ち込 みあるが 概ね安定。

FIM FIM：37点 FIM：58点

【介入】会話より①家に帰れないこと

②介助なく生活できないことへの不安が強 いと感じた。また、悲観的言動が多い中で 過去の話しは表情が緩み記憶が鮮明に想起 されていた。そこで、患者様の経験を教え て頂きつつ行える低負荷の課題（端坐位で の色塗り）を選択した。また、孤独感の軽 減を目的に頻繁に足を運び世間話等の声掛 けを行った。

【経過】色塗りの完成物が増えると、“葉の 色味”などの知識も披露され始めた。３ヶ 月頃より悲観的言動は減尐し「あんたと書 いた絵、夜起きた時に見てるよ」などの発 言あり。しかし、「あんたのいない時間は寝 てるしかない」等病棟生活に関心が向かな い様子であった。その後点滴自己抜去し経 口摂取となると離床機会増加し、離床に必 要な身支度を可能な範囲で行うようになっ た。最近は「床屋はいつ来るの」と病棟職 員に尋ねたり、ナースコールを使用するよ うになっている。また、「どうすれば上手く 生活していけるだろう」と生活していく上 での悩みを口にされている。ＢＭ・ＡＤＬ は、移乗・入浴動作以外に協力があり、介 助は必要ながら以前より院内生活に適応し ている。

【考察】今回の介入で、会話を亣えて作業 を行い、自身の知識を他者に教える事で生 活歴を再認識する機会になり、その中で具 体化された悩みを他者に打ち明け不安が軽 減したと考える。結果、現在の生活を受け 入れ、精神的余裕が出来た事から残存機能 を活かせるようになり ADL が向上したと 考える。

【謝辞】今回、発表に際しご協力いただい た患者様とご家族様、またこのような機会 を与えて頂いた先生方に感謝いたします。

『肩甲帯・胸郭への着目

腰椎椎間板ヘルニアへのアプローチ』

鹿沼整形外科 小田智也

【はじめに】

外来において腰椎椎間板ヘルニアと診断 され下肢がしびれるという症例をよく診る．

今回の症例は受傷機転が珍しく，初めは腰 椎椎間板ヘルニアによる疼痛・痺れと考え 理学療法を行なっていたが，結果が出ず再 考し理学療法を行なったので報告する．

【症例紹介】

60歳代女性．今年 10月中旪に腰に違和 感が出現し同月31日に針治療を加療．翌日 から右殿部に疼痛と下腿後面～345 足指，

母趾に痺れ出現．11月14 に当院を受信し 腰椎椎間板ヘルニアの診断で理学療法処方．

主訴は長く歩けるようになりたい．

【評価】

静止立位時に痺れが出現し，坐位におい て痺れは出現しない．後屈時に疼痛がみら れ，後屈の際に痺れが増強することはなか った．ＳＬＲ＋（45°），ＭＭＴ正常，感覚 下腿後面～345 足指，母趾鈍麻．ケンプテ ストにおいて痺れが増強することはなかっ た．

左矢状面上における立位姿勢は大転子に 対して肩峰が後方に位置している．

【経過】

理学療法初日に胸郭に対してアプローチ を行い，後屈時の疼痛消失，痺れは軽減す るものの残存．2 週にわたり胸郭に対する アプローチを行ない歩行距離が増加するも のの，痺れの軽減には至らず．3 週目から ウエイトシフトによるアプローチを行うと，

歩行距離の増加と痺れが軽減した．

【考察】

初期評価の際に，姿勢の影響と歩行観察 から肩甲帯に着目した．歩行では左肩甲骨 の動きが出にくいために，左立脚中期～後 期にかけての前方への推進力を背筋群で得 ている．そのため，第8・9・10肋骨の動き が悪くなり機械的ストレスが腰部に加わり 疼痛と痺れが出現していると考え肩甲骨と 胸郭に対してアプローチを行なった．結果，

理学療法後は痺れが軽減するものの効果は 持続せず．

【再考】

本症例は針治療の影響があり，特に左殿 部への意識が強くある．触れるだけでも痺 れが出現することから意識していることに よって左大殿筋が促通され，過剰に収縮が 入っていると考える．このことから左立脚 中期～後期にかけての推進力を背筋群と左 大殿筋の過剰収縮で行なっているもの考え る．さらに胸郭の動きが低下していること から，左立脚中期～後期にかけての右への 重心移動がうまく行なえていないと考え，

過剰収縮の軽減，重心移動改善，胸郭可動 性を出すために下肢の影響を除いた坐位で の右へのウエイトシフトを行なった．結果，

歩行距離の増加と痺れ軽減がみられ，効果 が持続している．

【おわりに】

今回の症例は下行性の問題と上向性の問 題があるために，胸郭の可動性が低下して いる．胸郭の中に上半身重心が存在してお り，可動性が低下しているということは上 半身重心移動も制限されている．さらに肩 甲骨の動きは胸郭の可動性によって左右さ れるため，ウエイトシフトすることによっ てそれぞれの動きが改善されたと考える．

歩行右ヒールコンタクト時に右大腰筋の疼 痛が生じた変形性股関節症の一例

田中整形外科 小野克也

【はじめに】変形性股関節症（以下：変股 症）への保存療法における理学療法の効果 ついてガイドラインでは、短期的効果はあ るが病期進行予防効果については不明（推

奨GladeI）とされている。しかし外来理学

療法では、年齢、生活背景、患者希望を考 慮し、保存療法を選択、継続してフォロー する事が多い。日々の臨床の中で、変形の 進行した時期の理学療法の役割は、手術の 可能性を考慮して、出来る限り希望する生 活を獲得し、継続する為の支援を行う事と 考えている。今回、歩行右ヒールコンタク ト（以下：HC）時に右大腰筋の疼痛を生じ た変股症患者を担当した。現生活の継続に 向け、変形進行抑制と、変形の結果生じた 股関節・胸郭・体幹の筋インバランスにつ いて着目しアプローチした結果を報告する。

尚、症例に対し発表の旨説明し同意を得た。

【症例】既往に慢性腰痛、2009年に右股関 節炎がある60歳代女性。2011年3月歩行 時右股関節前面痛の訴えで当院受診、右変 股症（進行期）の診断を受けた。Ｘ‐Ｐ所 見では臼蓋形成不全は認めず、右股関節上 方に裂隙の狭小化、腰椎前弯減尐していた。

股関節可動域は右側伸展・内転0°内旋5°

と屈曲・外転・外旋拘縮を生じていた。疼 痛 は 右 HC 時 に 股 関 節 前 面 に 生 じ

（Numeral Rating Scale7/10）、運動検査で 右大腰筋の遠心性収縮時に再現。大腰筋は 体幹部の触診で圧痛が確認された。立位姿 勢は骨盤後傾、右大腿骨頭前方偏位、腰椎

前弯減尐、下部体幹右側屈・右回旋、上部 体幹左側屈・右回旋した体幹右シフト位で 重心は右後方偏位していた。姿勢筋緊張は 右大腰筋、右腰部脊柱起立筋、左胸部脊柱 起立筋、右腰方形筋が過緊張。右優位に腹 横筋、腰部多裂筋、大殿筋、中殿筋が緊張 低下し、股関節・体幹の筋インバランスを 生じていた。胸郭は右回旋、右肋間開大、

左狭小化し、左優位に肋間柔軟性低下。歩 行は右立脚期Duchenne様、右HCに右体 幹前方移動が遅延し、右後方重心であった。

【理学療法戦略法】本症例の変形は慢性腰 痛、骨盤後傾姿勢から、大腿骨頭の前方被 覆 率 が 低 下 し 変 形 を 生 じ た secondary hip-spine syndromeと考えられた。本症例 は長年の体幹機能低下と、変形により生じ た体幹右シフト位、右後方重心の不良立位 姿勢を取っていた。この姿勢により、歩行 右 HCにおいて右体幹前方移動が遅延し、

大腰筋の過度な遠心性収縮による体幹の制 御を余儀なくされ、疼痛出現に至ったので はと考えた。アプローチは股関節周囲筋力 練習の他、股関節・胸郭・体幹筋インバラ ンス改善目的に肋間柔軟性練習、右腰方形 筋・体幹伸筋ストレッチ、右外腹斜筋、体 幹深部筋練習を施行。自主練習は呼吸筋・

坐位左シフト・胸部左回旋練習を指導した。

【結果】体幹右回旋、右後方重心姿勢の改 善により、歩行右 HC における体幹前方移 動遅延が改善し、大腰筋の疼痛は消失した。

【まとめ】本症例は、根本である体幹の不 良姿勢に対しアプローチする事で良好な結 果を得た。変形した経過を正確に推測する 事により、現状のADL改善と、股関節変形 進行の抑制が可能となり、希望する生活を 継続する事に繋げる事が出来ると考えた。

足関節拘縮を呈した症例に対する 理学療法士としての関わり

大分中村病院

紙谷浩喜

【はじめに】

足部に拘縮があり、歩行時に疼痛を訴え る症例に対して、運動療法と併せて自作の インソールを作製し使用したところ、患者 の疼痛改善を認めた。症例の歩行と疼痛に ついて評価・治療行ったので若干の考察を 亣え報告させて頂く。

【症例紹介】

診断名

左内果開放粉砕骨折、左膝蓋骨骨折、

左腓骨頭骨折、左第4・5中足骨頭骨折、

左膝窩部・大腿前面内側部・下腿内側部・

足部内側挫滅創 現病歴

平成22年5月20日、15ｔトラックに左 後方から轢かれ受傷、同日中足骨部の観血 的骨接合術施行。6月10日、7月6日に左 足部内側に対して皮膚移植を施行。6月24 日、ベッドサイドにて理学療法開始。

主訴

歩けない、足がぐらぐらする 歩いてる時に腰・足・膝が痛い

【歩行観察】

立脚初期：足底接地、踵骨の内反動揺 立脚中期：膝過伸展、lateral thurst 立脚後期：腰椎過伸展、骨盤後方回旋

【疼痛部位】

立脚初～中期：内果部、膝窩部、鵞足部 立脚後期：第5中足骨底、距腿関節前方、

仙腸関節部

【理学療法評価】

左足関節背屈自動₍-₎10°、他動0°の尖 足、踵骨は10°の内反拘縮位。立位にて左 側方へ重心移動を行うと、左踵骨内反動揺 が出現し股関節内転位保持が困難。立位で 右下肢を前方にstepすると左側の踵骨内反 動揺、距骨外転、脛骨の外旋、大腿外転・

内旋、左寛骨前傾、左骨盤後方回旋を呈し、

鵞足部、仙腸関節部の順に疼痛が再現され た。左鵞足筋、左仙腸関節には圧痛が存在 し、歩行時の疼痛と似ているとのこと。距 骨下関節回内、距骨の内転介助を行うと脛 骨の過外旋が抑制され、第 5中足骨部以外 の疼痛は全て即時的に消失した。逆に距骨 下関節回外、距骨外転を誘導すると疼痛が 増悪した。

【考察】

立脚期、足部の背屈は距骨下関節回内を 伴う。本症例は左距骨下関節の回内が制限 されており、左距腿関節の背屈が制限され、

左下腿は外旋位となる。下腿は前方移動も 制限されるため反張膝が出現し、脛骨の前 内側に付着する鵞足筋は過度に伸張される と思われる。前方へ推進力を得る為、股関 節伸展を強めようとした結果、左寛骨の前 傾が過度に生じ左仙腸関節の疼痛が出現し たと考える。

【足底装具】

踵骨の内反に対して、外側ウェッジとフ レアヒールを併用、尖足に対して踵骨部に 8 ㎜の補高を行った。距骨下関節回内誘導 として横足根関節レベルの横アーチの修正 を行った。第5中足骨部に過度の荷重を確 認したので除圧した。インソールは足袋型 のサポーターに挿入して使用した。装着す ることで、すべての疼痛は改善した。

屋内歩行の獲得に向けて

～立位バランス能力に着目して～

イ ム ス 板 橋 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 病 院 清田 経子

【はじめに】

本症例は退院後、日中は独居となるため、

屋内歩行の自立が必要となる。しかし、方 向転換や歩行開始時に麻痺側後方へバラン スを崩しやすく転倒リスクが高い為、自立 に至っていない状態である。

立位バランス能力は歩行能力に影響があ るとされており、今回、立位バランス能力 の向上により歩行能力が向上すると仮説を 立て、立位バランス・歩行能力の評価を中 心に行った。評価に対して2週間アプロー チを行い、再評価を行ったので考察を加え 報告する。

【症例紹介】

73歳 女性

診断名：皮質下出血（右片麻痺）

現病歴：H23年7月7日 心筋梗塞発症 同月11日 皮質下出血発症

Need：屋内歩行自立（4点杖、AFO使用）

BRS：下肢→Ⅳ

筋緊張：ハムストリングス、下腿三頭筋、

内転筋→亢進 ROM：（R/L）（単位:°）

股関節伸展15/20 股関節外転20/45 膝関節伸展-5/-5 足関節背屈10/20

高次脳機能：HDS-R→27/30点 注意障害

【方法】

立位バランス能力は重心動揺計（アニマ 社製G650）とFunctional balance scale（以

下FBS）で評価を行った。歩行能力は10m

歩行速度と歩行分析で評価を行った。

【問題点・治療アプローチ】

立位バランス能力低下の原因として姿勢 保持筋である腸腰筋、大殿筋、大腿四頭筋 の出力低下により股・膝関節伸展位での立 位保持が困難で前後方向への動揺が見られ ていた。またステップ動作において大・中 殿筋の出力低下により、ハムストリングス、

内転筋、下腿三頭筋の筋緊張亢進が見られ ていた。そこで腸腰筋、大・中殿筋、大腿 四頭筋の筋出力低下が立位バランス能力低 下の原因と考え、アプローチを行った。

アプローチは短縮筋のストレッチを行い、

筋の伸張性の改善を図った。またKneeling などのCKC運動を中心に腸腰筋、大・中殿 筋、大腿四頭筋の促通、膝・股関節からの 感覚入力を行った。

【結果】

立位バランス能力に関しては、外周面積 が9.58→6.29cm、総軸跡長が151→129㎝ と重心動揺に改善が見られた。FBS は 34

→36点と向上が見られた。歩行能力に関し ては、10m歩行速度が46.8→37.2秒と歩行 速度の向上が見られた。また歩行分析から、

麻痺側立脚期の延長や、麻痺側遊脚期の内 転筋・下腿三頭筋の筋緊張の低下により歩 隔が拡大し、歩容の改善が見られた。

【考察】

今回、立位バランス能力の向上により歩 行能力が向上すると仮説を立て、評価を行 い、立位バランス能力低下の原因と考えら れる事に対してアプローチを行った。その 結果、立位バランス・歩行能力ともに向上 が見られ、両者の関連性が示唆された。

しかし、Needである屋内歩行の自立は達 成されておらず、今後も立位バランス能力 に着目し、治療を継続していきたい。

癌患者に対して我々はどう関わるこ とができるか？

大船中央病院 黒岩澄志

【はじめに】癌は本邦では昭和56年から死 因の第１位であり、２人に１人は癌に罹患 し、３人に１人は癌により死に至ると言わ れている。現在は、早期診断・早期治療な ど医学技術の進歩もあり、癌の死亡率は 年々減尐傾向にある。しかし、癌患者は治 療・治癒への不安、疼痛、治療中の嘔気、

倦怠感などの副作用や活動性の低下、退院 後は自宅での生活や社会復帰の問題、再発 への不安と長期にわたって身体的・心理的 にストレスが生じている。その身体的・心 理的状態を十分に把握・認識したうえで、

機能的・動作能力的、心理的に低下した身 体の状態を尐しでも維持・改善しようと働 きかけることが重要であると思われる。こ のなかで今後、癌の治療の過程で生じた身 体障害・心理障害に対してのリハビリテー ションの必要性は高まると思われる。実際、

平成 22 年度よりがん患者リハビリテーシ ョン料が算定可能となっている。

今回、私なりに癌患者に対し理学療法を 行うに当たり心がけていることをまとめる こととする。

＜全身状態に考慮しながら可能な範囲内で 身体機能の維持・向上を図る＞

癌患者は、癌の進行により徐々に痩せてい き、体力がなくなり衰弱していく悪液質

（cachexia）の状態となる。また、治療に よる副作用でも衰弱していく。これにより 活動性低下に伴う廃用症候群を引き起こす

原因となる。廃用症候群はさらにcachexia を加速させる因子となり、負の連鎖を引き 起こす。このため、可能な範囲で身体機能 の維持・向上を図り、二次的な障害を招か ないように心掛ける。

＜苦痛の緩和を図る＞

ここでいう苦痛とは身体的苦痛（疼痛・

全身倦怠感・嘔気など）だけでなく社会的 苦痛（役割喪失・孤独など）、精神的苦痛（不 安・抑うつ・否認など）といったものまで 含む。理学療法手技だけでなく時には傾 聴・励ましといった心理的サポートも必要 である。

＜全身状態が悪化しても可能な限り寄り添 う＞

状態が悪くても患者や家族は生活や予後 に希望を持っている。それらを支え一緒に 目標に向かって取り組むセラピストの存在 は、大きな意味があると思われる。身体機 能だけでなく患者や家族への心理的効果に も目を向け、全人的苦痛の軽減につながる よう心がける。

【おわりに】当日は、私の臨床経験のなか で印象に残っている１症例を提示します。

一見、難しいテーマのように思えますが、

癌患者に対して治療を行っていない先生に もプラスになるような発表会にしたいと思 っております。宜しくお願い致します。

肩関節周囲炎の症例発表

～胸郭・脊椎のアライメントに注目して～

医療法人財団 梅田病院 鈴木 章規

【はじめに】肩関節周囲炎は肩関節の拘縮 と痛みを主症状とする機能障害の総称であ る．発症のきっかけは明らかな外傷，腕を 使っている最中に何となく，全く不明等 種々である．

私は肩関節周囲炎の治療にあたり，肩甲 骨・肩関節周囲筋の筋力強化・柔軟性の向 上を図る理学療法をおこなってきたが思っ たような治療効果が得られない事が多くあ った．しかし，胸郭・脊柱アライメントの 崩れに注目し，修正・安定化を図る理学療 法を施行する事により治療効果の向上が認 められたので発表したいと思う．

【目的】肩関節周囲炎により右肩関節に疼 痛を呈する症例に対して胸郭・脊柱アライ メントの崩れに注目し，修正・安定化を図 る理学療法を施行し，シングルケース研究 法により効果検証をおこなった．

【症例】年齢：30代．性別：男性．趣味：

テニス．Hope：痛みをなくし，またテニス をしたい．診断名：右肩関節周囲炎．現病 歴：1 年程度前テニスをしている時に違和 感があり，そのままにしていて症状が悪化 し当院に来院し理学療法を開始する．

本症例は初期評価時，テニスのサーブ動 作で三角筋前部線維に Numerical Rating

Scale（以下NRS）で10，大胸筋胸骨付着

部にNRSで8，肩鎖関節付近に異音が認め

られた．静的評価で胸郭・脊柱のアライメ ントの崩れ，肩関節（屈曲・2nd 外旋・外

転），頸部（屈曲・回旋・側屈），体幹（屈 曲・回旋・側屈）にRange Of Motion（以

下ROM）制限が認められ，動的評価で体幹

の安定性低下が認められた．

【方法】治療期間：H23.11.7～12.2．治療 頻度：週2回．治療時間：40分．治療内容：

胸郭・脊柱のアライメントを修正，その後，

体幹安定性向上の為，腹腔内圧を一定に保 ちながら運動をおこなった．

【結果】初期評価時にあった胸郭・脊柱の アライメントの崩れ，肩関節（屈曲・2nd 外旋・外転），頸部（屈曲・回旋・側屈），

体幹屈曲・回旋・側屈）ROM制限，体幹の 安定性低下に改善が認められた．テニスの サーブ動作であった三角筋前部線維，大胸 筋胸骨付着部の疼痛は消失した．しかし，

肩鎖関節付近にある異音の軽減はしたが消 失は認められなかった．

【考察】本症例は胸郭・脊柱にアライメン トの崩れ，体幹安定性の低下をきたしてい た為，右肩関節にストレスがかかり三角筋 前部線維，大胸筋胸骨付着部に疼痛，肩鎖 関節付近に異音を呈したものと考えられる．

胸郭・脊柱のアライメントを修正し，体幹 安定性を向上する事により，それをコント ロールする身体部位の筋肉や神経系の機能 が良好となり疼痛消失，ROM向上が認めら れたと考えられる．しかし，肩鎖関節付近 にある異音の軽減はしたが消失は認められ なかった．この事から，今後胸郭・脊柱の アライメントの修正と平行して肩甲骨・肩 関節周囲筋の筋力強化・柔軟性の向上を図 っていく事でさらなる改善が見込めると考 えられる．

高齢者に対して側方リーチテストを 用いた評価から体幹にアプローチし た一症例

片岡整形・形成外科 棚町暁彦

【はじめに】

当院は整形外科疾患、主に慢性疾患を扱っ ているクリニックである。高齢者の体幹機 能低下（筋力、柔軟性、平衡感覚）は加齢 とともに著明に現れる。木藤は高齢者の身 体機能障害‐転倒モデルにおいて、頭部・

体幹での立ち直り不可能が転倒につながる と示している。

今回、体幹での立ち直りと動的な機能評価 をする目的で端座位での側方リーチテスト を中心に分析し、体幹の安定性改善を狙っ た治療を行った結果、変化が得られたので 報告する。

【症例】

８４歳、女性 診断名：腰部脊柱管狭窄症 現病歴：５，６年前より症状発生するが、

当院で保存的治療中。

既往歴：昭和６１年開腹での胆嚢手術。平 成２２年７月腰椎圧迫骨折

主訴：右大腿部痛、長時間歩行困難。

生活像：息子と二人暮らし、ＡＤＬは全て 自立している。

【評価】

座位姿勢：頭部前方凸、胸椎後弯、腰椎前 弯減尐、骨盤後傾位

ＲＯＭ：体幹側屈右２５°左２０°

右股関節外旋右２５°左２０°

ＭＭＴ：体幹屈曲２、回旋左右２ 筋緊張：頚部、肩甲帯の筋緊張亢進。

リーチ動作(側方リーチ動作の評価は端座

位で両肩関節外転位から、左右にリーチを 行う)：頚部、体幹の立ち直りがみられず。

（右＞左）左右ともに骨盤後傾し、体幹が 倒れる様に回旋していく。

下肢はリーチ方向と反対側への釣り合いを とる動きが見られず。

骨盤誘導によるリーチでは体幹の立ち直り が見られやすい。

【治療アプローチ】

評価から頚部、肩甲帯周囲の過緊張。胸郭、

骨盤のマルアライメント。右股関節の可動 域制限。下部体幹の不安定性が問題である と考え、体幹の正中化を意識した骨盤、胸 郭のアライメントの改善、頚部、股関節の ＲＯＭｅｘ、体幹のスタビリィティトレー ニングを行った。

【結果】

座位姿勢：頭部前方凸、胸椎後弯、骨盤後 傾減尐し座位姿勢改善した。

リーチ動作：右リーチでは体幹の若干の立 ち直りがみられ、骨盤後傾、体幹回旋での 代償が減尐。両下肢での体幹との釣り合い をとる運動も出現した。

【考察】

本症例のリーチ動作での改善した要因は円 背姿勢によるマルアライメントの改善と下 部体幹の協調性改善により、左右ともに頚 部、肩甲帯周囲の緊張が減尐し、下部体幹 の立ち直りが見られたと考える。

今後の課題としては、高齢で経過が長い慢 性疾患と言うことを踏まえて介入する事が 必要であると思われる。具体的にはアライ メントの改善だけではなく、抗重力位での 知覚探索などのより運動学習の視点を取り 入れたアプローチも検討したいと思う。

正座がしたい

～膝窩部に疼痛を訴える一症例～

のぞみ整形外科クリニック 冨永渚

【はじめに】

今回，左内側半月板損傷と診断され，正 座の際に膝窩部に突っ張り感を訴える症例 を担当した．突っ張り感の原因を局所より 追究し，治療を行うことにより主訴の改善 を認めたので報告する．

【症例紹介】

性別：女性，年齢：60歳代，職業：主婦

（以前は立ち仕事），診断名：左内側半月板 損傷・左変形性膝関節症，現病歴：４ヵ月 ぐらい前より正座困難．２ヶ月前に他院受 診．内側半月板損傷と診断され電気治療開 始．１ヶ月前より近くの接骨院にて整体と 電気治療を継続．整体を始めて腫脹が見ら れるようになり，H23.9に当院受診．H23.

10より理学療法開始となる．既往歴：子宮

筋腫，H22.7左上腕骨大結節剥離骨折（OP

なし）

【治療経過】

関節可動域テストにおいて，膝関節屈曲 130°において主訴である膝窩部の突っ張 り感が生じた．膝窩筋に圧痛と触診より筋 の硬さが認められた．下肢のアライメント は大腿骨に対し，脛骨は後方位，外旋位に あった．脛骨大腿関節のmobilityは内側・

外側ともに前後方向への動きが低下．膝関 節屈曲時の運動においては，脛骨の内側コ ンパートメントが前方に出てくる動きがみ られた．患者が訴える部位と痛みの種類，

正座を行う際の膝関節の動きより，痛みの 原因を膝窩筋の伸張痛であると考えた．

膝窩筋を伸張させる要因として，脛骨大 腿関節の joint play の低下による膝関節 屈曲時の内側コンパートメントの異常運動．

大腿骨に対し脛骨が後方位である，下肢ア ライメントの崩れが挙げられた．そこで，

膝窩筋の伸張性の向上のみでなく，膝窩筋 を伸張位にする原因を排除していくようア プローチを行った．異常運動やアライメン トの崩れを引き起こすstiffnessの筋に対し ては，運動の改善を目的にリリースやスト レッチ．脛骨大腿関節に対しては，膝関節 屈曲時に必要な関節内運動の改善を目的に 関節モビライゼーション．膝関節屈曲時に 正しい運動をコントロールしていくために 膝関節屈筋群の筋再教育を実施した．

その結果，踵は殿部に接触するようにな り屈曲時の膝窩部の突っ張り感は消失した．

屈曲時に内側コンパートメントが前方に引 き出される異常運動においては，軽減され た．しかし，外側コンパーメントの運動は 不十分なままである．そのため，正座にお いて全体重をかけた際の深屈曲時に軽度突 っ張り感が生じることがある．

【結論】

本症例は膝関節の異常運動により，膝窩 筋が伸張され正座時における膝窩部の突っ 張り感が生じていた．膝窩筋の伸張性の向 上のみでなく，膝窩筋が伸張されにくい状 態に運動を改善することにより，症状の軽 減に繋がった．

痛みの原因を局所より追究し治療を行っ た．何による痛みであるかを知ることによ り，治療が明確になるとともに，痛みを軽 減していくだけでなく痛みが出現しにくい 状態が獲得できるように治療を展開してい くことが予防的観点からも重要である．

股関節外旋筋群の出力強化により 後側方不安定性が減尐した一例

イ ム ス 板 橋 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 病 院 原 裕史

【はじめに】

股関節安定化には、腸腰筋と共に閉鎖筋 群、双子筋群による回転軸の形成が必要と されている。外旋筋群は、ほぼ水平な走行 を持ち、回転中心に近い安定筋である。こ れらの機能不全により筋収縮の不均衡が生 じると、回転軸が定まらず動的安定化機構 の破綻を引き起こすと考えられている。

今回、外旋筋群へのアプローチをきっか けに動作場面での改善が得られた症例をこ こに報告する。

【症例紹介】

81 歳 女性 疾患名：右大腿骨頸部骨折 現病歴：自宅で転倒し救急搬送、12 日後に 右股関節人工骨頭挿入術施行（前方）

病前の生活：介護保険を利用し独居。1 年 前から転倒を繰り返す（月 2 回程度）

HOPE：とにかく転ばないでほしい。

NEED：安全な施設内移動。立位動作の安定。

【経過】

9/ 22 当院入院（OPE 後 3 週）

11/4 病棟 pick up walker（以下 PUW）監視 で進めていたが、早朝に監視が外れ転倒 12/3 日中 PUW 自立し、9 日後に 施設退院

【理学療法評価】 初期 → 最終 HDS-R：18 点→nc

ROM：股伸展-15/-10→0/10

外旋 30/35→40/40 内旋 25/20→nc 膝伸展 -5/-15→np/-10 足背屈 5/np→np MMT：体幹 2→4

右下肢 2（中殿筋１、大腿四頭筋 3）

→ 4（殿筋群・外旋筋群 3）

左下肢 4（大殿筋・中殿筋・腸腰筋 3）

→ 4～5（中殿筋 3）

基本動作：起立・立位軽介助 → 自立 疼痛：術創部に圧痛、左膝荷重時 NRS 4/10

→ 左膝荷重時 NRS 0～1/10 FBS：15/56 点 → 47/56 点

歩行：PUW 軽介助 15m → PUW 自立 独歩 20 ｍ監視

【治療プログラム】

ROMex、MSex、立ち上がり ex（腸腰筋、殿 筋群、大腿四頭筋の出力や各分節の調節な ど）、立位 ex（立位・kneeling での重心移 動・動的動作課題など）、移動 ex（機能回 復に伴い//bar→独歩での歩行練習、後方へ の能動的な step 調節など）

※外旋筋群：股関節の分離運動（OKC→CKC）

【考察】

本症例は、入院から 1 ヵ月半が経過し、

中殿筋や大殿筋の筋出力が増加したが、動 作場面での反映が尐なく、立位での動的動 作課題や BOS が狭小した状態での姿勢制御 が不十分な状態であった。

追加情報から姿勢や動作場面での右外旋 運動域が乏しく、外旋筋群の出力低下が残 存していた。外旋筋群に着眼した上で包括 的に介入した結果、介入後 2 週間で動作場 面での改善が見られた。その後、筋出力の 増加に伴いバランス能力が向上し、動的立 位や移動時の後側方への不安定さが改善さ れ、施設内での移動自立に至った。

今回、術式から短外旋筋群の切開がない ため早期に効果が得られたと考えられる。

股関節安定性に外旋筋群が重要な役割を果 たしていると考えられるため、今後は外旋 筋群への早期からのアプローチを考慮する 必要があると考える。

上腕骨近位端骨折後、可動域制限を呈 した症例

さいとうクリニック 原口勇介

【はじめに】

右上腕骨近位端骨折後、肩関節可動域制 限を呈した症例に対して肩甲帯アライメン ト・肩甲上腕リズムに着目し、アプローチ を行った結果、改善がみられたためここに 報告する。

【症例紹介】

性別：女性 年齢：76歳 利き手：右 主訴：右肩が痛くて挙がらない

Need：家事、整容動作

現病歴：７月下旪、段差に躓き転送した際 に打撲し受傷。他院に入院され、三角巾＋

バストバンド固定３週、三角巾のみ１週固 定後、９月中旪に退院となる。入院施設か らの情報として受傷時の転位は小さく、退 院時骨折部の骨癒合は良好。

生活背景：娘・孫との３人暮らし。家事等 は自分でほとんど行う。

【理学療法評価】

疼痛は前方・側方挙上、外旋運動で肩前面 に再現痛(VAS 7/10)。起床時、夜間時痛(VAS 5/10)。時折、右肘・手関節痛の訴えあり。

筋緊張は右の小・大胸筋、僧帽筋上部繊維、

大円筋に筋緊張亢進あり。ROM-T(右肩)は 屈曲75°、外転55°、外旋20°。Joint play では後方関節包の硬さが確認される。肩甲 帯アライメントは左側と比較し右側肩甲骨 が外転、挙上、前傾しており関節窩は前方 を向いている。また上腕骨頭が関節窩に対 して前方へ変位し、肘窩は内側を向いてい る。

挙上動作は初期から肩甲骨が外転位に位置 し、winging が観察される。以降肩甲骨を 過度に挙上させ、上腕骨の挙上に伴い上方 回旋・後傾運動が起きず骨頭の滑り込みが みられない。

【統合と解釈】

本症例は転倒後、右上腕骨近位端骨折を 受傷した症例である。他院での入院期間(約 45 日間)を経て肩関節可動域改善目的で当 院を受診された。骨折部位の疼痛は消失し ていたが、防御性の筋の過緊張によるアラ イメント不良と肩甲上腕リズムの破綻から 二次的な可動域制限を引き起こしていた。

挙上動作において大胸筋・大円筋の緊張 により挙上初期から肩甲骨が外転している。

そのため前鋸筋による肩甲骨の制御能力が 低下し、加えて小胸筋の過緊張による肩甲 骨の後傾運動の減尐からwingingを引き起 こし、上方回旋が不足していると考えた。

肩甲骨の上方回旋・後傾運動の減尐また大 胸筋・大円筋の緊張と後方関節包の硬化に より前方へ偏位した上腕骨頭の影響から骨 頭の滑り込みが生じず、可動域制限を生じ ていると推察した。

【理学療法アプローチ】

1.小・大胸筋、僧帽筋上部繊維、大円筋リ

リース2.後方関節包ストレッチ3.肩甲上腕

リズム再学習

【結果】

肩関節の運動時痛消失。時折肘関節や手関 節の疼痛を訴える。可動域は屈曲 135°、

外転130°、外旋1st60°、2nd85°に改善。

整容動作や家事動作が可能となった。

脳梗塞片麻痺患者の歩行自由度 向上に対するアプローチ

～障害物跨ぎ動作を中心に～

新戸塚病院 藤永祐人

【はじめに】

脳梗塞により右片麻痺を呈した症例を担 当した。家屋環境により、屋内移動時に障 害物の跨ぎ動作（以下、跨ぎ動作）を行う 必要があったが、麻痺側遊脚期で障害物に 引っかかり軽介助を要していた。これを改 善するために、実際の動作時の姿勢に着目 しプレーシングと徒手誘導による介入で下 肢関節運動を促したところ、即時効果が得 られた。介入を継続したところ、院内のみ ならず、実際の自宅環境での跨ぎ動作も安 定して可能となった。今回の経験を若干の 考察を加えて報告する。

【症例紹介】

72 歳男性。H23.9.12 脳梗塞（左基底核

～放線冠）発症、9.29当院へ入院。入院時

Br-Stage上肢・手指・下肢全てⅤ。感覚は

表在・深部共に軽度鈍麻。端座位保持は自 立。立位保持は把持物もしくは四点杖を使 用し自立。歩行能力は四点杖歩行三動作前 型にて監視。

【経過・介入】

介入当初の跨ぎ動作では、麻痺側遊脚初 期に障害物への引っかかりが生じ、麻痺側 前方へのふらつきが観察され軽介助を要す 場面もみられた。この時、麻痺側遊脚期で 下肢の関節肢位を保つことができず性急な 動作となっていた。臥位・座位・立位の各 姿勢での麻痺側下肢屈曲動作においては、

体幹伸展、非麻痺側の過剰努力が観察され、

下肢屈曲位での動作や歩行における遊脚期 の拙劣さが示唆された。そこで、跨ぎ動作 時、特に麻痺側遊脚期の下肢関節肢位に着 目し、臥位・座位・立位の各姿勢で、プレ ーシングと徒手誘導による下肢関節肢位の 保持・関節運動の促通を主に展開した。プ レーシングは、背臥位でセラピストの動き を足底面で感じ取る課題とした。徒手誘導 は座位・立位で実施、患者は姿勢保持と共 にセラピストの誘導による関節運動を知覚 する課題とした。その結果、即時効果が得 られ、引っかかる回数が減尐し介助を要さ ずに課題を遂行する事が可能となった。介 入を継続したところ、遊脚時間の延長によ り動作の性急さにも改善がみられた。障害 物の高さの変化に対する対応も可能となり、

自宅での跨ぎ動作も安定し可能となった。

【考察】

本症例は、下肢が屈曲位をとる際に一定 の動作パターンとなっていた。そこで、プ レーシングと徒手誘導による介入で能動的 な関節運動を促した。プレーシングでは、

セラピストの動きの変化を感じ取り、それ に対する能動的な関節運動により外受容の 活性化を図った。一方徒手誘導では、セラ ピストが起こす関節肢位の変化を感じ取り ながらの動作を行うことで、内受容の活性 化を図った。これら二つは、各姿勢や跨ぎ 動作などで観察された一定の動作パターン を考慮したアプローチであったため即時効 果に繋がり、継続的な介入により動作の安 定化が図られたと考えられる。また、外受 容・内受容を同時に介入することで、環境 の変化・自身の関節運動に対する知覚が賦 活されたため、院内の環境のみでなく自宅 での動作獲得に至ったと考えられる。

非荷重（OKC）における

股関節機能評価・治療の一手法の考案

国立国際医療研究センター 松下 祐也

Ⅰ、はじめに

股関節に何らかの問題を抱える患者は、

二関節筋の過剰収縮にて運動遂行している のを臨床場面で多く遭遇する。二関節筋優 位で股関節を運動させると生理的な軸回旋 運動が破綻し、股関節機能低下が生じると 考えられる。OKCでの評価・治療は急性期 から愛護的に行え、回復期の治療に有益な 情報を齎すと考えられる。

Ⅱ、股関節機能評価

○股関節屈曲test（腸腰筋評価）

被検者は、背臥位股関節90°屈曲位・膝

関節90°屈曲位・足関節背屈位とし、検者

は上前腸骨棘・鼠径部付近を触察し、体幹 を視診する。この状態から被検者に股関節 屈曲自動運動を行って頂き触察部位に過剰 に収縮する筋・腱や収縮のタイミングを触 察し、体幹がどのような動きをするのかに も注目をする。小栢^1）らの解析では、股関

節屈曲90°・伸展最終域で腸腰筋の発揮ト

ルクが高まると報告されている。また、

Cara L.Lewis^2）らによるとSLR時の腸腰 筋の筋出力を 50％低下させることで大腿 筋膜張筋（以下TFL）や縫工筋の筋出力が 増大したとしている。このtestは、腸腰筋

を評価する一つの方法であると考えている。

股関節屈曲評価実施する中で、屈曲自動 運動時に①股関節屈曲に内外旋運動が伴わ ず、かつ二関節筋に過剰収縮が起こらない パターン②屈曲に内旋が伴い TFL が過剰 収縮するパターン③屈曲に外旋が伴い縫工 筋が過剰収縮するパターンを経験する。②、

③に関しては、腸腰筋機能低下が原因とし て考えられる。また、腸腰筋は骨頭求心作 用があり、機能低下は股関節不安定性の要 因となる。臨床の中で右股関節評価時に TFL の過剰収縮を多く経験する。これは、

骨形態学的に右大腿骨前捻角が左と比較し て大きいことが一つの要因だと考えられる。

Ⅲ、治療（例：TFL過剰収縮）

TFLの遠位は腸脛靭帯（以下ITT）の前 方線維に移行し、大殿筋は後方線維に移行 している。TFLが過剰収縮することで後方 線維は弛緩してしまい ITT を含む TFL が 前上方に偏位してしまうと考えられる。こ れに対して、前上方偏位を正す方向にリリ ースを行う。また、大殿筋などの等尺性収 縮や骨盤帯からの治療も有効だと感じる。

治療後、TFLの過剰収縮が低下し、腸腰筋 エクササイズが行いやすくなることや疼痛 軽減・関節可動域増大を経験する。

Ⅳ、おわりに

皆様のご意見を頂き今後、医学的根拠の ある評価・治療を行うために筋電図などを 使用し更なる検討を行っていきたい。

Ⅴ、参考文献

1）小栢進也・他：関節角度の違いによる股 関節周囲筋の発揮筋力の変化.理学療法学 38（2）：97-104,2011

2）Cara L.Lewis：Effect off position and alteration in synergist muscle force Contribution on hip forces when Performing hip strengthening exercises.

Clinical Biomechanics 24:35-42,2009

Ⅵ、参考資料

・柿崎藤泰：理学療法士臨床ブラッシュア ッ プ コ ー ス 「 胸 郭 の 理 学 療 法 」 配 布 資 料,2011

投球障害により肘部管症候群を招いた症例

～上肢帯機能不全が肘関節に与える影響～

高島平中央総合病院 的場 大地

【はじめに】

投球動作に起こる肘関節障害は多関節の 影響を受け、メカニカルストレスが発生し た結果となる場合が多いと感じる。今回は 肘関節機能のみならず、上肢帯関節機能を 含めた評価および治療を行い考察したので ここに報告する。

【症例紹介】

年齢：15歳(中学三年生) 性別：男性 種目：硬式野球(週2～3回)Position：投手 診断名：投球障害による肘部管症候群 現病歴：2011.3 連日の試合で右肘痛＋

2011.7：当院受診後上記診断となる。

Drより投球禁止を指示される。

【理学療法評価】

圧痛：上腕骨内側上顆周辺、遠位後内側周 辺、前腕屈筋群回内筋群、肩関節前面 疼痛出現Phase：Cocking～accelaretion 疼痛誘発テスト：elbow flexion test(＋) ROM：肩関節2nd外旋 105° 内旋 20°

肘関節伸展 0° 前腕回内70° (抵抗感＋) 手関節尺屈 60°(掌屈を伴う) 橈屈 10°

外転筋テスト：empty can test(左＞右) 姿勢：右肩甲骨winging 右肩甲上腕関節外 旋位(上腕骨後捻↑？) 上腕骨頭前方移動 動作観察(特徴)

①arly cocking相:上腕骨頭前方突出

②late cocking相:肩関節挙上不十分

③accelaretion相:肩(下制) 手(回内背尺屈)

【問題点抽出から理学療法アプローチ】

①相では小胸筋短縮による肩鎖関節前方 突出、GH の軸回旋機能低下、肩甲胸郭関 節安定性低下を挙げる。その為、骨頭求心 保持能力低下から GH間前方動揺増大を招 くと推察する。②相では、肩甲骨後傾およ び上方回旋減尐から肩甲胸郭関節での安定 性欠如により腱板筋群の遠心性収縮保持能 力低下と推察。その為、③相では上肢の急 激な下制および肘関節伸展、手関節回内背 尺屈での投球となる。この動作が腕尺関節 を外反増大させ、尺骨神経に伸張ストレス を与えたと考える。よって治療アプローチ をGHおよび肩甲胸郭関節機能改善、肘関 節周囲機能改善を目的に

#1肘関節周囲モビライゼーション

#2肩関節前後面のリラクゼーション

#3腱板筋群協調的筋収縮ex

#4動的安定化(CKC)機能促通exとした。

【結果および考察】

本症例は投球動作における肩関節安定化 機構の破綻により、③相で肘関節に軽微な 外反ストレスが繰り返され、尺骨神経に伸 張ストレスを招いたと考えた。

その為、今回は上肢帯中心にアプローチを 行ったが、③相のみ改善を図っても、痛み に変化はなかった為、前相の投球を含め理 学療法を行った。よって、①相での肩甲骨 下制内転およびGH間の軸回旋機能促通に より骨頭前方突出減尐を図り、②相では肩 関節挙上の早期獲得がみられた。③相にお いても肩甲帯および腱板筋群の促通により 上肢の急激な下制減尐がみられ肘下がり投 球が改善された。しかし、動作統一化は難 しく肘関節に違和感が残る。今後は下肢運 動連鎖にも着目する必要があると感じた。

橈骨神経と腋窩神経の損傷による痛 みと痺れに対し治療した一症例

のぞみ整形外科クリニック 三宅智子

［はじめに］

頸椎由来の症状改善を目的に通院中，橈 骨神経を損傷した患者を担当した．神経の 修復を促すとともに,橈骨神経を圧迫する 要因に対しアプローチしたことで症状の改 善に結びついた症例について述べる．なお 本論文はその主旨を本人に説明し，了承を 得た上で作成している．

［症例紹介］

性別：女性，年齢：45 歳，職業：主婦，

診断名：頸椎症，合併症：腹圧性尿失禁，

既往歴：虫垂炎ope(10歳)，右足関節捻挫(17 歳)，右肩関節脱臼ope(Boytchev法，22歳)，

再脱臼(36歳)，現病歴：平成23年10月上 旪，上方へのリーチ動作にて右肩・上腕に 疼痛出現．頸椎への注射と理学療法にて症 状ほぼ消失．30日，便座の冷たさにびっく りし飛び上がった際，腋窩部に抉られるよ うな痛みが生じた．その後腋窩部の鈍痛と，

橈骨神経に沿った灼熱感，痺れが出現した．

［治療経過］

安静時，腋窩部に鈍痛，橈骨神経に沿っ た灼熱感，橈骨神経領域に痺れを呈してお り，夜間痛はなかった．疼痛・痺れは体幹 右回旋，肩関節外転，外旋，前傾姿勢での 肩関節屈曲で増強し，ヴェルポーの角孔に 圧痛を認めた．筋力テストは疼痛により実 施不可能であった．またSpurling test陰性，

ULTTⅡb(Upper Limb Tension Test, 橈骨 神経を主としたテスト)陽性であり，訴える 症状に同じであったことから，橈骨神経と

腋窩神経の損傷(ニューラプラキシア型，ア クソノトメーシス型)と判断し，その修復に 数日～数週間かかると予測した．ULTTⅡb において前傾・下方回旋した右肩甲骨を中 間位へ戻す操作や肩関節外転時に前方突出 してくる上腕骨頭を制御する操作で陰性と なったことから，肩甲骨のalignmentと肩 甲上腕関節の異常運動が橈骨神経と腋窩神 経を圧迫し損傷の要因となったと推察した．

そこで①神経修復促通，②肩甲上腕関節 の正常運動獲得，③肩甲骨のalignment改 善を目的に，橈骨神経と腋窩神経のマニピ ュレーション，筋緊張の亢進していた右小 胸筋，右上腕二頭筋(短頭)，右烏口腕筋，右 肩甲挙筋，右上腕三頭筋，右内斜筋の筋・

筋膜リリース，さらに弱化していた腹横筋，

骨盤底筋群の促通を中心に治療を展開した．

2 週間後 ULTTⅡb 陰性となり症状はほぼ

消失した．ULTTⅡbに肩関節外転145°を 付加した変法で陽性となったことから腋窩 部・前胸部の影響が大きいと考え，皮膚の 伸張と橈骨神経と接する筋の筋・筋膜リリ ースを追加した．7週10回の徒手にて変法 は陰性となり症状消失した．また肩甲骨の 前傾・下方回旋は中間位に近づき，外転時，

肩甲上腕関節の正常な関節運動を認めた．

［結論］

本症例は 3度の脱臼と亜脱臼により肩甲 上腕関節付近における橈骨神経と腋窩神経 は脆弱となっており飛び上がった際に損傷 した．神経の修復を促すとともに，肩甲骨

のalignmentと肩甲上腕関節の異常運動が

橈骨神経と腋窩神経を圧迫し損傷する要因 となっていたことから神経が過剰に圧迫さ れない状態を維持できるよう介入したこと で症状の消失に繋がった．

「起居動作困難を呈した肺炎の症例」

―胸郭の回旋要素に着目して―

新葛飾病院 安廣 重伸

はじめに

今回、起居動作困難を呈した肺炎の症例 に対し、胸郭の回旋要素について着目し、

評価・治療を展開したので、報告する。

症例紹介

年齢・性別／93歳・男性 身長・体重／145cm・50kg 主訴／体が思うように動かない。

HOPE／自分で起き上がりたい。

NEED／胸郭の回旋可動性向上。

医学的情報 診断名／肺炎 既往歴／頚椎狭窄

CI（2日間入院）

現病歴／H23.11.3より発熱。

8日まで下がらず入院となる。

他部門情報／Dr：退院までADL上げる。

Ns：熱↓傾向。夜間体亣あり。

血液データ／CRP：3.94 WBC：3200 社会的情報

家族構成／三男と同居。キーパーソン三男。

家屋環境／ベッド・ポータブルトイレあり。

介護サービス／通所1/w・訪問介護7/w 理学療法評価（12月1日）

全体像／自発性は低いがリハには積極的。

ADL／寝返り＝軽介助

起き上がり＝中等度介助 移乗・トイレ＝近位監視

バイタル／Spo2：95～99％ KT：37,0℃

呼吸／腹式優位、胸郭は吸気位で固定的。

特に右上部胸郭の前方回旋↓

姿勢／臥位：体幹屈曲・右側屈・左回旋

起居動作／背臥位～右on elbowが努力的。

上部体幹右回旋↓

筋緊張／高＝腹筋群・胸筋群（右＞左）

低＝背筋群（右＜左）

ROM／体幹：屈曲30°伸展－15°

回旋 右10° 左15°

MMT／体幹屈曲3 回旋左右2 伸展2 肩甲骨内外転3（右＜左）

統合と解釈

体幹前面筋の過緊張に伴い胸郭の前後の 回旋が制限され、同時に脊柱・肩甲帯の水 平面上の可動性が低下。起居動作困難に影 響していると考える。

問題点抽出

機能障害／①体幹前面筋過緊張

②胸郭前方回旋↓

③体幹回旋ROM制限 能力低下／①起居動作困難

②移乗・トイレ動作要監視 活動制限／自宅復帰困難

目標設定

STG／胸郭の回旋可動性向上 LTG／起居動作自立・自宅復帰 治療プログラム

① 腹筋群リラクセーション

② 右上部胸郭前方回旋EX

③ 体幹回旋EX 効果判定

EX前／起き上がり：中等度介助レベル EX後／起き上がり：監視レベル 考察

自宅復帰に必要とされる起居動作の獲得 を目的に、胸郭の前後の回旋要素に着目し、

体幹の回旋可動性の向上を行った。背臥位

～on elbowにおいては胸郭の前方回旋の可 動性の獲得が重要であると考える。