胸部下行大動脈などの丘bromuscular dysplasiaの1例 （昭和63年11月22日受付）

日本小児循環器学会雑誌 5巻2号 322〜328頁（1989年）

胸部下行大動脈などの丘bromuscular dysplasiaの1例

（昭和63年11月22日受付）

（平成1年7月4日受理）

有門美穂子

  佐賀医科大学小児科

市丸 智浩  浜崎 雄平 田埼     同 病理

 山  田  隆 啓

key words：胸部大動脈狭窄， fibromuscular dysplasia（FMD），高血圧

考

      要  旨

 小児において大動脈峡部以外の大動脈狭窄は，非常に少ない．我々は上肢の高血圧と上下肢の血圧差 を認め，下行大動脈中央部に著明な狭窄，蛇行がみられた14歳女児例を経験した．病変部に対して，人 工血管置換術を施行した結果高血圧は改善し，上下肢の血圧差は消失した．切除部位の病理所見は，大 動脈壁の肥厚と共に著明な菲薄化を認め，後者では内腔が膨隆し動脈瘤を形成していた．組織学的には，

中膜の線維増生による肥厚と菲薄部における欠損が特徴的で，丘bromuscular dysplasiaのmedial fibro−

plasia typeの像であった． medial fibroplasiaは，腎動脈や頚動脈の末梢に生じやすいとされ，大動脈 での報告は，自験例以外には見いだせなかった．自験例では頚動脈にも狭窄や蛇行を認めており，大動 脈と同様の病変が疑われ，今後の経過観察が必要と思われる．

 大動脈峡部以外の大動脈狭窄は，比較的まれな疾患 で，特に小児において病理組織上fibromuscular dysplasia（以下FMDと略す）の所見を呈するものは 非常に少ない．今回我々は，胸部下行大動脈狭窄の14 歳女児に狭窄切除，人工血管置換術を行い，FMDと診 断し得た1例を経験したので若干の文献的考察を加え て報告する．

      症  例

 病歴：症例は14歳女児．母親の妊娠，分娩には異常 なく，生来健康であった．しかし，小学1年の内科検 診で心雑音を指摘され，小学3年で上下肢の血圧差を 指摘された．自覚症状がないため放置していたが，中 学1年の内科検診で再び心雑音を指摘されたため精査

目的で入院となった．

 入院時所見は，体格良，脈拍82／分，右上肢血圧150／

90mmHg，左上肢血圧180／90mmHgで両下肢の脈拍 は触診では触知困難であった．眼底血圧も上肢の血圧 に比例して左が右より有意に上昇していた（右85／45

別刷請求先：（〒840−01）佐賀県佐賀市鍋島町大字鍋      島三本杉

     佐賀医科大学小児科医局内 有門美穂子

mmHg，左125／60mmHg）．頚部では両側でbruitを聴 取した．胸部では第2〜第3肋間胸骨左縁にLevine

3度の収縮期雑音を聴取し，背部や頚部に放散してい た．腹部や大腿ではbruitは聴取しなかった．四肢の発 達は左右差なく，神経学的異常は認めなかった．

 検査所見：胸部単純レ線では心胸郭比0．47，大動脈 弓が高位で下行大動脈がやや内側に偏位していた．明 らかなrib notchingはみられなかった（図1）．心電図 は図2に示す通り，洞調律，正常軸で，肥大所見や不 整はみられなかった（図2）．血液検査（表1）では，

軽度の小球性低色素性貧血を認めた以外は，炎症所見 もみられず，検血，血液生化学，血清学的検査及び検 尿では異常はみられなかった．血清レニン活性と尿中 ノルアドレナリンがやや上昇していたが，術後変化は みられなかった．眼底所見は，H2 S3（Scheie分類）

で中等度の高血圧性動脈硬化性変化を認めた．

 心エコーでは，心内奇形はなく，心・大血管系の位 置関係は正常で，左室後壁，中隔壁の肥厚はみられな

かった．

 心臓カテーテル検査時に行った同時圧測定で左梼骨 動脈が165／100mHg，左大腿動脈が100／94mmHgと明

日小循誌 5（2），1989

欝

図1 胸部単純X線像．大動脈弓が高位で下行大動脈  がやや内側に偏位している．14歳，女児1987／2／9

表1 検査所見

検血

 WBC   5700／μl  RBC  482×104／μ1  Hb     10．Og／dl  Ht    33．0％

 Plat． 342×IO4／μl  PT     95％

 APTT    103％

 Fib．    208 mg／dl 血液生化学検査

 T．P  alb．

 α1−gl．

 α2−gl．

 β一gl．

 γ・gl．

TTT ZTT BUN

Cr．

U．A

Na K

Cl

Ca P

CCr．

 7．49／dl 70．6％

 1．5％

 7．3％

 7．9％

15．6％

 1．6SHU  5．5Kunkel

15．6mg／dl  O．5mg／dl  5．2mg／dl  144mEq〃

 4．2mEq〃

 117mEq〃

 4．5mEq／1  5．9mg／dl 110．91／day

 GOT  GPT  LDH  CPK  ALP

血清学的検査  CRP  RPR  TPHA

 RAテスト  抗核抗体

151．U〃

 7 1．U／1 4411．U〃

861．U〃

4461．U〃

0．2mg／d1（一）

→

→

→ じ

︵︵︵ −

抗DNA抗体1．6U／m1 HBsAg

ESR

（一）

    4／11mm（1／2h）

内分泌学的検査  安静時血中レニン活性

     4．Ong／ml／h 尿中アドレナリン      10．4μg／day 尿中ノルアドレナリン      137．2μg／day 尿中VMA  4．8mg／day

検尿：蛋白（一）潜血（一）

  沈査異常なし

らかな圧較差を認めた．血液ガス分析では心内シャン トは認められなかった．Digital Subtraction Angio・

323−（123）

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図2 心電図

graphy（以下DSAと略す）では，下行大動脈中央部が 著明に蛇行しており，拡張と狭窄が交互にみられた．

また大動脈弓部の左総頚動脈分岐直後，左鎖骨下動脈 分岐部遠位側，右鎖骨下動脈近位分岐部にも狭窄が疑 われた（図3）．右内頚動脈造影では眼動脈より末梢が 描出されず，supraclinoid portionは完全閉塞してい た．前大脳動脈の後交連領域は，前交通動脈を介して 対側から栄養されており，また中大脳動脈も前交通動 脈を介する交叉血流と前・後大脳動脈から血流を受け ていた（図4）．なお腎動脈には異常は認めなかった．

 手術所見：以上の所見に基づき，大腿動脈送血大腿 静脈脱血による部分体外循環下に下行大動脈の横隔膜 上5cmの部位を中心に上下9cmにわたり切除し，18 mmのDacron Graftによる胸部下行大動脈人工血管 置換術を施行した．病変部は暗赤色で触診でthrillが 強く，複数の狭窄と拡張を認めた．切除部位（図5）

324−（124）

図3 胸部大動脈のDSA下行大動脈中央部が著明に  蛇行し，拡張と狭窄が交互にみられる．

図4 右内頚動脈造影．眼動脈から末梢が描出されず，

 supra clinoid portionは完全閉塞している．前大脳  動脈の後交連領域は前交通動脈を介して対側から栄  養されており，中大脳動脈も前交通動脈を介する交  叉血流と前・後大脳動脈から血流を受けている．

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図5 切除した下行大動脈．複数の狭窄と拡張を認め  る，内壁のアテローム硬化はみられない．

は血管が著しく蛇行していた，内壁に動脈硬化性変化 はみられなかった．術後下肢の脈拍は触知良好となり，

日本小児循環器学会雑誌 第5巻 第2号

瑠⑮／

  一 ・曳

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図6 組織学的所見．EVG染色ルーベ像3．5倍大動脈  壁は肥厚した部と著明に菲化した部が混在してい

 た．

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図7 組織学的所見．EVG染色光顕140倍．肥厚した  部では中膜の平滑筋細胞は膠原線維に置換され，弾  性線維の変性や断裂もみられる．

血圧は上下肢ともに120／80mmHgと圧較差を認めな

くなった．

 組織所見（図6，7）：切除標本にElastica−Van Gieson染色を行った．大動脈壁は，肥厚した部と著明

に菲薄化した部が混在していた．肥厚した部では中膜 の平滑筋細胞は配列が乱れ，種々の程度に膠原線維に 置換されていた．菲薄化した部では中膜は殆ど欠損し，

肥厚を示さない内膜と外膜結合組織から成り，内腔は 拡張し動脈瘤を形成していた．炎症細胞の浸潤はな かった．以上より丘bromuscular dysplasiaのmedial 丘broplasia typeと診断した．

      考  案

 大動脈峡部以外の大動脈狭窄は異型大動脈縮窄と呼 ぼれているが，その内容は様々である．先天性のもの として，Maycocki）らは胎生期の2つのdorsal aorta の癒合不全により発生すると考えている．また先天性

表2 FMD of the Aorta

Sourse（year） Age／Sex Symptom ^R°ent°昂：瓢￡indings Histologic Findings other arteries affected       by FMD Fisher E．R． et al． 14y／M 日ank pain segmental stenosiS intimal fibroplasia right renal artery

（1952） morning headaches （cephalad to the orifice     ・      ．

superlor mesenterlc artery

dif而culty in reading of the superior celiac axis

6ne print mesenteriC artery）

Schimidt D．M， 7w／F respiratory distress Segrnental StenOSiS intimal丘broPlasia 1eft renal artery

et al．（1965） （lower abdominal aorta） abdominal aortic branches

Hill L．D， et a1， 79y／F autopsy丘ndings _一 Intima1丘broplasia iliac artery

（1965） （cartinoma of the femaral artery

ovary） left gastric artery

Riemenschneider 5d／F poor feeding marked tortuosity and medial hyperplasia     ・      ・

superlor mesenterlc artery

T．A． et al．（1969） lethargy ^．stenOSIS hepatic artery

（upPer abdominal aorta） right renal artery Ben・schshan M． 25y／F hypertension seglnental stenosis intimal fibroplasia bi1． renal arteries

et al．（1973） dizziness （abdominal aorta starting superial mesenteric

weakness above the renal artery） artery

Hata J． et al． 2y／F generalized edema tubular stenosis medial hyperplasia bil． renal arteries

（1976） hypertension （lower thoracic and ^・cerlac artery

abdominal aorta）

Connolly J．E． 38y／F persistent leg ulcer segrnenta1（napkin ring） 丘bromuscular hyper・ _一

（1978）      ．stenOSIS Plasia

（abdominal aorta）

Bopp P． et al． 25y／F pain in the abdomen segrndntal stenosis intimal丘broplasia bi1． renal arteries

（1982） and in the lower （aortic isthrrlus just

extremities after beyond the left sub一

    ・

exertlon ClaVian artery）

hypertension

鵠闘8・ ^41y／M exertional  dyspnea intermittent claudi・

segrnental Stenosis intimal fibroplasia left internal carotid artery right coronary artery

  ，catlon （distal to the left

    ．．

superlor mesenterlc artery chest discomfort subclavian artery）

Ours 7y／F heart murmur Segmental StenOSiS medial丘broplasia bil． carotid arteries？       ・

（1987） （aortic arch and

dissending aorta）

風疹症候群2），hypercalcemiaを伴った双生児3），胎児 性心内膜線維弾性症4｝， neurofibromatosis5）など1，こ合併

したものが報告されている．後天性のものは，本邦で は特に大動脈炎症候群によるものが多い．自験例は，

胎内感染の既往はなく，電解質異常や他の心疾患の存 在を認めない．しかし，狭窄，拡張が疑われる部分が，

発生学上主として第3対目と第4対目の大動脈弓であ り，さらに大動脈弓自体がやや高位にあることなどか ら，胎生6週〜8週での大動脈の発生過程における何 等かの異常も考えられる，また病理学的に炎症所見は 認めなかった，

 Fibromuscular dysplasia（FMD）は，1938年Lead・

betterとBurkland6）が，5歳男児の腎動脈の奇形によ る高血圧例を報告したものが最初である．その後1958 年にMaCormark7）らが腎動脈に生じた特異な狭窄像 を fibromuscular hyperplasia として報告し，次々 と類似の病変が報告されるようになった．本疾患は腎 動脈に好発し，欧米では腎血管性高血圧の重要な原因 の1つとなっている．腎動脈以外では，1964年 PalubinskasとRipley8）らが頚動脈に生じた例を報告 し，以来冠・腸管・腸間膜・脾・肝・腋下動脈などが

報告されている．FMDが自験例のようにに大動脈に 発生した例としては，1952年Fisherらが上腸間膜動脈 分岐部付近のsegmental stenosisを呈した例を初め として，我々が検索した範囲で10例報告されている（表 2）9）一一17）．FMDが腎動脈のような筋性動脈だけでな く，大動脈のような弾性動脈にも発生するという点に おいて重要だが，発生頻度はきわめて少ないといえる．

 一般に本疾患の臨床的特徴は，①腎動脈に好発し，

主に狭窄性病変によって腎血管性高血圧の原因とな る．②若年〜中年女性に発見されることが多い．③動 脈造影上segmental stenosisやtubular stenosisなど の特徴的所見を有する，などである．大動脈に発生し た例では，年齢が5生日〜79歳の剖検例までと広範囲 で，男女比は1：4であった．症状は，心不全，高血 圧虚血によるものが多く，部位は胸部3例，腹部6例，

胸腹部にわたる広範囲のtubular stenosisが1例で あった．動脈造影では，segmental stenosisを呈する 例が多かった．FMDの組織分類は， MaCormackらを

中心とするCleavelandのグループとHuntらの

326−（126） 日本小児循環器学会雑誌 第5巻 第2号

表3 FMDの組織分類

Cleveland Clinic

 （1958ヨ969） Mayo Clinic

（1962〜1969）

Combined：Cleveland Clinic＆Mayo Clinic

      （1970）

Intima

（Idiopathic stenosls） Intimal fibrous stenosis Intima16broplasia Intimal 6broplasia

Media

Fibromuscular hyperplasia （Fibromuscular stenosis） Fibromuscular dysplasia

Fibromuscular dysplasia （Focal， multiforcal， or tubular stenosis

（Foca1， multiforcal， or tubular stenosis with or without aneurysm）

with or without aneurysm）

Fibromuscular dysplasia with medial Medial丘broplasia

thickening Medial hyperplasia

Medial丘broplasia Fibromuscular dysplasia with perimural Perimedial 6broplasia with aneurysm（Mular丘brosis） ^fibrosis Medial dissection Subadventitial丘broplasia Fibromuscular dysplasia with dissecting

Dissecting aneurysm aneu「ysm

Adventitia

periarterial fibrous stenoosis Periarterial fibroplasia

いる（表3）18）．自験例の組織所見medial肋roplasia は中膜病変の中では最も特異的なもので，膠原線維に 置換され不規則に肥厚した隆起部と中膜の欠損による 菲薄部が鋸の歯のように交互にみられるのが特徴であ る．肥厚部にはムコイド沈着がみられることもある．

造影上，典型的な string of beads 所見を呈する．

好発部位は腎動脈本幹の遠位2／3や頚動脈末梢が多く，

両側多発例も多いとされている．しかしFMDの組織 型の中でmedial丘broplasiaが大動脈にみられた報告 は，我々の検索した範囲では自験例の他には見いだせ なかった．なお自験例での頚動脈の病変も同じmedial 丘broplasiaである可能性がありうる．表2に示したよ うに，大動脈における組織型ではintimal fibroplasia が6例と最も多く，ついでmedial hyperplasiaが2例 であった．intimal fibroplasiaは内膜のみの肥厚で，造 影所見では限局性狭窄病変を示す．

 FMDの病因は，まだ解明されていない．後天性因子 としては，なんらかの原因による動脈壁の傷害やエス

トPtゲンの過剰分泌，また動脈壁の低酸素状態が平滑 筋細胞の異常増殖をもたらしたとする説19〜22）がある．

先天性因子としては，弾性線維の産生不全や遺伝的背 景についてのべてある報告もある23）．しかしいずれも 単一の原因とは言い切れず，複数の因子の関与が疑わ れる．自験例では，7歳で初めて心雑音を指摘されて いるが，乳幼児期には明らかな症状は認められていな い．しかし，79歳の剖検時に初めてみつかった例もあ るように発症の時期を推定することは困難である．

subclinical stageの存在が考えられる．また組織型と 病因との関連も明らかではないが，発生部位と組織型

にある程度関連性があるとすると，部位による発生機 序の違いが組織型の違いに結び付いている可能性もあ る．自験例では，頚部のDSAで複数の部位で狭窄が疑 われており，上肢や眼動脈の血圧の左右差との関連も 否定出来ない．今後大動脈切除部付近や頚動脈の変化 に注意すると共に組織型より考えて，腎動脈病変の発 生も考慮した経過観察が必要と思われる．

      結  語

 胸部下行大動脈狭窄症の14歳女児にたいして狭窄切 除，人工血管置換術を施行した．狭窄部の病理所見は FMD−media1丘broplasiaであった．頚動脈にも同様 の病変が疑われた．

 本稿の要旨は第24回日本小児循環器学会総会（於東京）で 発表した．

 最後に本稿を記すにあたって多大なご助力を戴きました 佐賀医科大学胸部外科伊藤翼教授，樗木等講師及び同病理 学教室渡辺照男教授，下釜達朗先生に深謝いたします．さら に御校閲を賜りました宮崎澄雄教授に謝意を表します．

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328−（128） 日本小児循環器学会雑誌 第5巻 第2号

ACase of Fibromuscular Dysplasia of Thoracic Descending Aorta

Mihoko Arikado， Tomohiro Ichimaru， Yuhei Hamasaki and Hakaru Tasaki        Department of Pediatrics， Saga Medical School

      Takahiro Yamada

       Department of Pathology， Saga Medical School

   Stenosis of aorta except aortic isthmus is a rare anomaly in children． We have experienced 14 year−old girl with severe stenosis and kinking at the medial portion of thoracic descsending aorta． The patient had hypertension of bilateral upper extremities． The difference of blood pressure between the upper and lower extremities were noted． Graft replacement was performed after descection of the stenotic lesion． Blood pressure of the upper extremities returned to normal range and the difference of blood pressure between the upper and lower extremities disappeared ater the operation．

   As histological findings， hyperplasia and thinness of aortic wall were coexisted． The portion that aortic wall became thin， was distended and formed aneurhythms． Hyperplasia due to fibroplasia and defects of medial membrane are specific findings the histology of as fibromuscular dysplasia−medial fubroplasia type． Medial fibroplasia usually affects peripheral portions of muscular arteries suchy as renal and cevical arteries， but not elastic arteries like thoracic aorta． In this case， the large elastic artery was mainly affected． Stenosis and kinking of cervical arteries were also demonstrated by angiographic examination． The histology of cervical arteries are not examined， however patho−

physiology of these lesions may be the same from the angiographic findings．