先天性心疾患におけるベクトル心電図一

(1)

日本小児循環器学会雑誌 1巻2号 201〜206頁（1986年）

先天性心疾患におけるベクトル心電図一小児期の左室肥大所見の検討

（昭和59年10月20日受付）

（昭和60年12月3日受理）

永沼万寿喜

東京都立八王子小児病院

吉武克宏

国立小児病院

小池一行高野良裕藤川淳策

key words：ベクトル心電図，ベクトル心電図自動解析システム，左室肥大所見，先天性心疾患

要旨

ベクトル心電図自動解析システムを用いて小児期の左室肥大判定基準の作成を試みた．定型的左室負荷をきたす疾患としてQp／Qs 1．5以上の動脈管開存症12例（容量負荷）と圧差30mmHg以上の大動脈縮

窄症6例および大動脈弁狭窄症3例（圧負荷）を対象とし，更に正常児22例を対照とした．ベクトル心

電図で左室負荷に関連のありそうな指標について，先に発表した年齢別正常値と比較した．その結果，

①LMSV高値，②Rx＋Rz高値，③Rz高値，④Rx高値，⑤最大Tベクトル前方または後方偏位，⑥ Ry高値，⑦最大QRSベクトル後方偏位，⑧20msecベクトル／LMSV低値などが異常所見としてみられ

た．これら8項目のうち1つでも異常のあるものを左室肥大と判定するとき，その診断精度81．0％，特異性95．5％，予測率94．4％であり，標準12誘導心電図に比べ勝るとも劣らない診断能力を有していた．

ベクトル心電図の小児循環器疾患における有用性を高める目的で，ベクトル心電図の各種指標の正常値の設定1）および右室肥大所見の検討2）を行ってきた．今回は定型的左室負荷疾患のベクトル心電図（以下VCG）

を検討し，先天性心疾患の診断に有用な左室肥大所見の検討を行った．

対象と方法

対象は左室負荷をもたらす定型的疾患で，まず容量負荷の疾患として肺体血流量比（Qp／Qs）1．5以上（中等以上短絡）の動脈管開存症12例（以下PDA群）と圧負荷の疾患として収縮期圧較差30mmHg以上を呈する大動脈縮窄症6例および大動脈弁狭窄症3例（以下 AS群）の計21例である．年齢は2ヵ月から12歳で男12 例，女9例である．また疾患を持たない年齢2ヵ月から10歳の健康児22例を対照とした．またQp／Qs＜1．5 かつ肺動脈圧正常PDA 10例（小短絡群）を加え，中

別刷請求先：（〒193）東京都八王子市台町4−33−13 東京都立八王子小児病院吉武克宏

等度以上短絡症例とVCG所見の比較をした．

VCGはフランク誘導で記録し，データの解析はフクダ電子および日本電子製EPC100システムを用いた．

とりあげた指標は左室肥大と関連のありそうなQRS 左方最大空間ベクトル（LMSV）， Rx， Ry， Rzなど十数項目で，これらの指標について先に発表した年齢別正常値1）をはずれるものを左室肥大所見とした．なおこの正常値は正規分布に適合する指標については，平均値±2標準偏差の範囲を，適合しない指標については0〜95パーセンタイル値または2．5〜97．5パーセソタイル値の範囲をそれぞれとってある．標準12誘導心電図（以下ECG）の左室肥大は小児心電図判定専門委員会による心室肥大判定基準による左室肥大の疑徴または確徴3）に該当するものとした．

結果

PDA群12例中9例（75％）でVCG上の左室肥大所見があった（表1）．一・方ECGでは12例中10例

（83．3％）に左室肥大所見がみられたが，両者の頻度に有意差はなかった．VCGで左室肥大所見のなかった3

(2)

表1 動脈管開存症例

症例年齢 Qp／Qs Pp／Ps VCG左室肥大所見＊ ECG左室

肥大所見

VCG

診断＋

ECG

診断＋

1 6ケ月 ^3．2 0．38 ^（一） ^（一）正常正常

2 6ケ月 ^2．3 0．54 Rz， Rx＋Rz， LMSV， T（H°）前方偏位＊＊ ^（＋） C C

3 9ケ月 ^1．7 0．62 ^（一） ^（＋） C C

4 1歳 ^2．0 ^0．42 Rz， LMSV， QRS（H°）後方偏位＊＊＊

T（H°）前方偏位 ^（＋） C C

5 1歳 ^1．8 ^0．38 Rx， Ry， Rx十Rz， LMSV ^（＋） C C

6 1歳 ^1．5 ^0．30 Rx， Rx＋Rz， LMSV ^（＋） C C

7 2歳 ^1．5 ^1．0 Rz， Rx＋Rz， LMSV ^（＋） C C

8 3歳 ^2．6 ^0．31 Rx， Rz， Rx＋Rz， LMSV ^（＋） L L

9 3歳 ^3．6 ^0．38 ^（一） ^（一） ^正常正常

10 4歳 ^2．6 ^0．64 Ry， Rz， Rx十Rz， LMSV

QRS（H°）， T（H°）前方偏位 ^（＋） C C

11 4歳 ^1．5 ^0．30 Rx， Rx＋Rz， LMSV ^（＋） L L

12 4歳 ^2．5 ^0．24 Rx， Ry， Rx十Rz， LMSV ^（＋） C C

（注）＊：VCG所見はことわりのないものは異常高値を示す．

＊：T（He）：最大Tベクトル水平面角度＊＊＊：QRS（H°）最大QRSベクトル水平面角度＋：C：両室肥大，L：左室肥大， R：右室肥大

表2 大動脈縮窄症（症例1〜6）及び大動脈弁狭窄症（症例7〜9）

症例年齢左室圧

（mmHg）圧較差

（mmHg）

肺動脈圧

（mmHg） VCG左室肥大所見 ECG左室

肥大所見

VCG

診断 ECG

診断

1 2ケ月 ¹²⁸ ⁵³ ^30／10 Ry， Rz， Rx十Rz， LMSV ^（一） C ^正常

1 3ケ月 168 100 46／20

LMSV

^（一） C R

Rx， Rz， Rx十Rz， LMSV

3 3ケ月 ¹⁶⁰ ⁶⁰ ^88／48 20msecV／LMSV値 ^（＋） C R

T（H°）右方偏位

4 6ケ月 220 126 88／54 Rz， Rx＋Rz， LMSV ^（＋） C C

5 2歳 ¹⁹⁶ ⁹² ^54／28 ^{Rz， Rx＋Rz}QRS（H°）後方偏位 ^（＋） C C

6 6歳 ¹⁶⁰ ⁴⁰ ^30／10 Rx＋Rz， QRS（H°）後方偏位 ^（＋） L L

7 6歳 ¹⁴⁰ ⁶⁰ ^20／10 ^（一） ^（一） ^正常 ^正常

Rx， Ry， Rx十Rz， LMSV

8 8歳 ¹⁸⁸ ⁶⁸ ^30／12 20msecV／LMSV低値 ^（＋） L L

T（H°）右方偏位

Rx， Ry， Rz， Rx十Rz， LMSV

9 12歳 230 110 38／26 20msecV／LMSV低値 ^（＋） L L

T（H°）前方偏位

（注）表1に同じ

例のうち2例でECG上も左室肥大所見はなかった

（表1，症例1，9）．LMSV， Rx＋Rz， Rx， Rzなどの高値が多く見られた．

AS群9例中8例（88．9％）でVCG上の左室肥大が見られた（表2）．一方ECGでは9例中6例（66．7％）

で左室肥大所見がみられたが，両者の頻度に有意差はなかった．LMSV， Rx＋Rzなどの高値が多く見られた．VCGで異常のなかった1例（表2，症例7）はECG でも正常であった．ECGで左室肥大所見がなく，VCG で左室肥大所見が見られた症例が2例（表2，症例1，

2）あった．

PDA群， AS群ともに肺高血圧を伴っている例が多く，PDA群で5例（41．7％）が肺体収縮期圧が比O．4 以上を示し，AS群で4例（44．4％）が肺動脈収縮期圧

40mmHg以上を示した．これらはいずれもVCG上は

両室肥大4）を示していた．VCG上で左室肥大のみと診

断された症例はPDA群で2例， AS群で3例のみで

あった．

左室肥大を示すVCGの個々の所見の出現頻度を見ると（表3），PDA， AS群共通してLMSV高値， Rx＋

(3)

昭和61年3月1日

表3 ベクトル心電図左室肥大所見出現頻度

PDA群

^{AS・Coarct群} ^対照群

（n＝12）（n＝9）（n＝22）

Rx高値 ⁵ ³ ¹

Ry高値 ³ ³ ⁰

Rz高値 ⁵ ⁵ ⁰

Rx＋Rz高値 ⁸ ⁷ ⁰

左方最大ベクトル（LMSV）高値 ⁹ ⁷ ⁰

最大QRSベクトル後方偏位 ² ² ⁰

20msecベクトル／LMSV低値 ⁰ ³ ⁰

最大Tベクトル前方又は右方偏位 ³ ³ ⁰

何らかの所見 ⁹ ⁸ ¹

表4 ベクトル心電図左室肥大判定基準以下の一項目以上を示すものを左室肥大とする Rx 高値

Ry 高値 Rz 高値 Rx＋Rz高値

左方最大空間ベクトル（LMSV）高値最大QRSベクトル水平面角度後方偏位 20msecベクトル／LMSV低値

最大T水平面角度ベクトル前方または右方偏位異常の判定は年齢別正常値1）より

表5 左室肥大診断精度 VCG左室肥大所見 ECG左室肥大所見

陽性陰性陽性陰性

左室負荷疾患対照

17例 1

4例 21

16例 3

5例 19

21例 22

18 25 19 24 43

感度特異性

予測率

17／21＝81．0％

21／22＝95．5％

17／18＝94．4％

16／21＝76．2％ N．S．

19／22＝86．4％ N．S．

16／19＝84．2％ N．S．

Rz高値， Rz高値が高頻度に見られた．そのほかRx高値，Ry高値，最大Tベクトル前方または右方偏位など

も比較的よく見られた．

以上の結果から表4に示す8項目の異常のうちどれか一つでも該当するものがあるときVCGの左室肥大

と診断することにした．その結果診断精度は感度 81．0％，特異性95．5％，予測率94．4％であった．ECG

と比較していずれもVCGの方が数値的には優れていたが，推計学上の有意差はなかった（表5）．

小短絡群（Qp／Qs＜1．5，肺動脈圧正常）のPDA 10 例と中等症以上短絡群（Qp／Qs≧L5）12例について

203−（67）

表6 動脈管開存症，小短絡群（Qp／Qs＜1．5， Pp／Ps と中等度以上短絡群（Qp／Qs≧1．5）の左室肥大所見出現率の比較

VCG左室肥大所見 ECG左室肥大所見

陽性陰性陽性陰性

小短絡群中等度以上短絡群

5例 9

5例 3

4例 10

6例 2

10例 12 κ1＝0．59（N．S．） κ1＝2．75（N．S．）

：1mV

＞ Y

Qp／Qs＝2．5

X三r−一！rm−r…

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X

Y

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VI V2 図1 症例．

一一＿三≡ ｝

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ミヨヨミ H じロ

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n

V3 V4 V5 V6 4歳女児．動脈管開存症

VCG上の左室肥大所見の出現頻度を比較した．前者で 50％，後者で75％に左室肥大所見が見られたが，頻度の上で開きが見られたが推計学上の有意差はなかった

（表6）．

症例

症例1（図1，表1の症例12）4歳女児，動脈管開存症．Rx， Ryが大きくQRS環も左下方に大きいルー

プを描き，左室肥大の特徴が良く現われている．Qzがやや大きく右室肥大の傾向も出ている．ECGではV5，

V6でRが高く左室肥大を示しているが， RV1も大きく同時に右室肥大所見も有している．

症例2（図2，表2の症例8）8歳男児，大動脈弁

狭窄症．Rx， Ryが大きくQRS環も左下方に大きいループを描いている．T環の右方偏位も見られ， VCG 上の左室肥大の特徴が良く出ている．ECGでもV5，

V6のRが高くかつT波の陰転が見られ，典型的な左室肥大所見を示している．

(4)

：1mV 左室圧188mm鴫 F H

S

㌔乍†z

−一一三…≡≡：≡≡三

：x言

F

一^1mV

Y

X

上行大動脈圧220／92（148）mmHg H ↑z 下行大動脈圧 94／54（74）㎜

一肺動脈圧 ^{88／54（70）㎜}

S ^一

一一

X Z

l l

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（

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…X

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▽1． v2 図2 症例．

一

^1mV

X ︐ 一同゜

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皿・V・・V・．V，

『 ^{董≡…轟＝}

V3 V、 Vs V6

8歳男児．大動脈弁狭窄症

H

Qp／Qs＝2．6 Pp／Ps＝0．64

Z

X

1

亘

註

一嬰一．− aVR

Q︸ 1 1− Z 1

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1 1

一＝

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aVL aVF

1−E議

一一

V： V4 Vs V6

4歳男児．動脈管開存症

＝：一一一一一一一 dltffli1一一＿＿

］ II m aVR aVL aVF

＿一＝三量＿一一≡二 ≡≡

一｝一一；一＝

＝ペー一一≡至＝睾一

鶴躍盤懸籔轟

Vt VL・ V．i V V5 V6

図4 症例．4ヵ月女児．大動脈縮窄症，動脈管開存症

V2

図3 症例．

症例3（図3，表1の症例10）4歳男児，動脈管開

存症．症例4（図4，表2の症例4）4ヵ月女児，大

動脈縮窄症．これらは症例1，2が左室肥大の特徴を良

く示していたのに対し，左室肥大というよりは両室肥大の特徴を前面に出している．水平面および矢状面の QRS環が前後に細長く， Rx＋Rzも高値を示しており，これはVCG上の両室肥大の特徴である4）． ECGも Katz・Wachtel徴候を伴った両室肥大所見を示してい

る．

考察

ベクトル心電図の左室肥大所見については成人に関する報告は散見されるが，小児科領域の報告は少い．

基準となる正常値についての報告が少いからである．

著者らはあらかじめ正常小児のベクトル心電図の各指標の正常値を年齢別に設定し1），これをもとに左室肥大所見の検討を行った．

明らかな左室負荷があると思われる動脈管開存症，

大動脈縮窄症，大動脈狭窄症を対象にした．LMSV，

Rx＋Rz， Rx， Rzなどの増大が高頻度に見られた．これらの指標は左方または後方の心起電力の増大を意味する．左心室は解剖学的に右心室に対し左方および後方に位置するところから，左室肥大が生ずれぽこれらの指標の増大が起きるのは当然である．LMSVはAS 群で左室圧と良く相関するといわれている5｝ −7）が，本研究ではLMSV高値の出現頻度は高かったが，例数が少いせいか左室圧とは有意な相関は得られなかった

（r＝0．40）．

(5)

昭和61年3月1日

最大Tベクトル水平面角度の右前方偏位が見られたが，これも左室肥大の時の重要な所見である8） 1°）．こ

れはECGの左室肥大所見の一つである左側胸部誘導の陰転T波に対応する所見である8）．

PDA群とAS Coarct群の間で，各所見の出現率に有意差はなかった．つまり本稿でとり上げた指標で見る限り，左室の容量負荷と圧負荷のVCG所見には差がないと言える．このことはECG上で両者の間に差

違が認められなかった報告11 一 13）と一致する．

本研究でVCGの左室肥大判定基準とした8項目

（表4）の診断精度は感度81．0％，特異性95．5％，予測率94．4％で，左室肥大を診断する上で良い基準といえる．従来からVCGの左室肥大の判定能力はECGに比べて劣るといわれてきたが14），本研究で見る限り有意差こそ出なかったが，ECGよりも勝る傾向を示した

（表5）．

PDA症例で小短絡群（Qp／Qs〈1．5）と中等度以上短絡群（Qp／Qs≧1．5）でVCG上の左室肥大所見の出現頻度を比較したが，両群の間で有意差はみられなかった．このことはVCG上の左室肥大所見は，左室負荷をきたし得る異常の存在は示し得るが，必ずしも重症度の判定はなし得ないことを物語っている（表6）．

小児期に左室負荷を生ずる先天性心疾患は同時に肺高血圧を伴って両室負荷を生ずることが多い．従って VCGでは両室肥大の所見を示すことが多く，本研究で純粋な左室肥大所見を呈したのは21例中5例のみであった．その意味での小児期の左室負荷疾患を見る時は，左室肥大パターンよりむしろ両室肥大パターンに注意しなけれぽならない．

まとめ

定型的左室負荷疾患についてVCGの左室肥大所見を検討した．LMSV， Rx， Ry， Rz， Rx＋Rzの高値，20 msecベクトル／LMSV低値， T環の右または前方偏位，QRS環の後方偏位などは左室肥大の判定に有用である．またベクトル心電図による左室肥大の判定は標準12誘導心電図による診断に比較して，勝るとも劣ら

ない検査方法である．

本論文の要旨は第9回日本心臓ベクトル学会議（於：東京）で発表した．

文献

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(6)

Vectorcadiographic Criteria for Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy in Infants and Children with Congenital Heart Disease

Katsuhiro Yoshitake†， Masuyoshi Naganuma＊，Kazuyuki Koike＊，

Yoshihiro Takano＊and Junsaku Fujikawa＊

†Tokyo Metropolitan Hachioji Children s Hospital ＊National Children s Hospital

We tried to establish vectorcardiographic（VCG）criteria for diagnosis of left ventricular hypertrophy

（LVH）in infants and children． Twelve cases of PDA with flow ratio more than 1．5（PDA group；volume overload）and 6 cases of coarctation of aorta and 3 cases of aortic stenosis with pressure gradient more than 30mmHg（AS group；pressure overload）were studied as typical left ventricular overloading disease． Twenty−two cases without any cardiovascular disorders were studied as control．

VCG parameters which were supposed to be effected by left ventricular overload were compared to the normal ranges previously reported． High voltage of 1）left maximum spatial vector（LMSV），2）Rx＋

Rz，3）Rz，4）Rx，5）Ry，6）anterior or rightward shift of horizontal angle of maximum T vector，7）

posterior shift of horizontal angle of maximum QRS vector and 8）low ratio of 20msec vector∫LMSV were significantly frequent in disease group compared to the control one．

When a diagnosis of LVH was made for a patient who had at least one of these abnormalities，

diagnostic sensitivity， specificity， and predictive value were 81．0（70，95．5％and 94．4〔70， respectively．

Those of 121ead ECG were 76．2〔％，86．4％and 84．2％， respectively． Although there were no statistical differences， each values of VCG were superior to those of 12 lead ECG．

Because both of PDA group and AS group were frequently accompanied with pulmonary hyper−

tension， combined ventricular hypertrophy was a common finding． Pure LVH of VCG was seen only 50f 21cases．

VCG diagnosis of LVH in cases with congenital heart disease is useful and automated diagnosis may be possible， if the above−mentioned criteria is composed in the VCG auto−analysing system．

先天性心疾患におけるベクトル心電図 一