社会保険診療報酬支払基金による審査情報提供事例の有効活用

適切な感染症治療を推進するための保険診療審査情報の開示：

社会保険診療報酬支払基金による審査情報提供事例の有効活用

1）国立国際医療研究センター病院 国際感染症センター AMR 臨床リファレンスセンター，

2）同 国際感染症センター，^3）同 薬剤部

日馬 由貴

石金 正裕

具 芳明

桒原 健

大曲 貴夫

（平成 30 年 8 月 29 日受付）

（平成 30 年 10 月 24 日受理）

Key words : antimicrobial stewardship, health insurance claim, package insert

序 文

日本における薬剤耐性（AMR）対策アクションプ ラン（2016−2020）

において，抗微生物薬の適正使用 が，6 つの柱のうちの 1 つとして掲げられている．抗 微生物薬の適正使用のためには，効能効果・用法用量 を遵守する必要がある．しかし，臨床現場で必要とさ れる抗微生物薬の効能効果・用法用量（以下，効能効 果等）と，医療用医薬品の添付文書情報（以下，添付 文書）に記載されている効能効果等に乖離があること がある．

行政通知上，保険診療における医薬品の取扱いにつ いては厚生労働大臣が承認した効能又は効果，用法及 び用量によることとされており，それらは医薬品の添 付文書に記載されている．しかし，薬理作用に基づい て処方された場合は，保険審査も学術的に正しく対応 することが求められている．この原則は，「保険診療 における医薬品の取扱いについて」として昭和 55 年 9 月 3 日，厚生省保険局長通知として社会保険診療報 酬支払基金理事長あてに通知されたことから，「55 年 通知」

の通称で呼ばれている．55 年通知が適応され るためには，国内で承認され，再審査期間が終了した 医薬品であること，また，学術上の根拠と薬理作用に 基づく適応外使用であることの二点が条件とされる

． 専門的・医学的見地から適応外使用が妥当と判断され る医薬品については，社会保険診療報酬支払基金に設 置された審査情報提供検討委員会に，日本医学会が厚

生労働省を通じて要望を提出することができる．委員 会で検討され認められた事例については 55 年通知

が 適応されることが社会保険診療報酬支払基金のホーム ページ

で公表され，社会保険診療報酬の査定対象か ら除外される．

抗微生物薬適正使用のためには抗微生物薬を正しく 使用できる環境が必要であるため，これらの仕組みは 臨床の現場で現実に必要とされる抗微生物薬の使用方 法と添付文書の乖離を埋めるために重要である．しか し，これらの仕組みが存在することは臨床医の間で深 く浸透していない可能性があり，その結果十分に利用 されていないことが懸念される．よって承認されてい る事例について臨床医への周知が必要である．

対象と方法

社会保険診療報酬支払基金のホームページ

を検索 し，2018 年 10 月 10 日までに認められている抗微生 物薬に関する審査情報提供事例を調査した．また，各 薬剤の先発品における添付文書を調査し，審査情報提 供事例の通知後，添付文書が改訂されているかどうか を調査した．

結 果

2018 年 10 月 10 日までに 32 種類の抗微生物薬が，

52 件の適応事例について審査情報提供事例として公 開されていた（Table 1）．内訳は，抗微生物薬に関す る提供事例が 40 件（うち抗結核薬が 2 件），抗真菌薬 に関する提供事例が 2 件，抗ウイルス薬に関する提供 事例が 8 件，ヘリコバクター・ピロリ感染症に対する パッケージ製剤が 1 件，ヒト免疫グロブリンが 1 件で あった．これらの事例のうち，「効能効果」に関わる 提供事例が 42 件，「用法用量」に関わる事例提供が 10

国立国際医療研究センター病院国際感染症セン ター AMR臨床リファレンスセンター

日馬 由貴

Drug NameRegistration  DateMethod of  administrationTypeCase ExamplesRationaleRevision of  Package Insert Clindamycin16 Mar 2012ParenteralIndicationsParenteral administration for necrotizing fasciitis and toxic shock  syndromeHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Benzylpenicillin16 Mar 2012ParenteralIndications4 million U every 4h by parenteral administration for brain abscessHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo 16 Mar 2012ParenteralDosage2-4 million U every 4-6h by parenteral administration for necrotizing  fasciitisPossesses pharmacological activityNo Amikacin16 Mar 2012ParenteralIndicationsPrescribed for tuberculosisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo 16 Mar 2012ParenteralIndicationsOnce-daily parenteral administration for current indicationsPossesses pharmacological activityNo Kanamycin16 Mar 2012OralIndicationsPrescribed for intestinal sterilization in hepatic coma patientsHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Amoxicillin16 Mar 2012OralIndicationsPrescribed for acute sinusitisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Ampicillin26 Sep 2011ParenteralIndicationsParenteral administration in pediatric patients for current indicationsHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsYes 16 Mar 2012ParenteralIndicationsPrescribed for listeriosisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsYes 16 Mar 2012ParenteralDosage2g every 4h by parenteral administration for bacterial meningitisPossesses pharmacological activityNo Ampicillin and Cla- vulanate acid28 Sep 2018OralIndicationsPrescribed for periodontitis, pericoronitis, and maxillitisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Gentamicin16 Mar 2012ParenteralIndicationsPrescribed in combination for streptococcal infectious endocarditisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Sultamicillin21 Sep 2007OralIndicationsPrescribed for surgical site infections, maxillitis, and maxillary cellu- litisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Ampicillin and Sul- bactam21 Sep 2007ParenteralIndicationsPrescribed for skin and soft tissue infections and meningitisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo 16 Mar 2012ParenteralDosage3-4.5g every 6h by parenteral administration for brain abscessHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo 16 Mar 2012ParenteralIndicationsPrescribed for peritonsillar abscess, maxillary cellulitis, laryngeal ab- scess, pharyngeal abscess, and appendicitisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo 16 Mar 2012ParenteralDosage3g every 6h by parenteral administration for skin and soft tissue  infectionsHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Cefazolin16 Mar 2012ParenteralDosage2g every 8h by parenteral administration for severe cases of the   current indicationPossesses pharmacological activityNo Cefotaxime16 Mar 2012ParenteralDosage2g every 4-6h by parenteral administration for bacterial meningitisPossesses pharmacological activityNo Ceftazidime16 Mar 2012ParenteralDosage2g every 8h by parenteral administration for febrile neutropeniaHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Biapenem26 Sep 2011ParenteralIndicationsPrescribed for febrile neutropeniaHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Piperacillin26 Sep 2011ParenteralIndicationsPrescribed for trauma, burns, and surgical site infectionsHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo 16 Mar 2012ParenteralDosage3g every 6h by parenteral administration for current indicationsPossesses pharmacological activityYes Fosfomycin26 Sep 2011ParenteralIndicationsPrescribed in combination for biofilm-producing, multidrug-resistant  organism infections, including Pseudomonas infectionHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Meropenem16 Mar 2012ParenteralDosage2g every 8h by parenteral administration for bacterial meningitisPossesses pharmacological activityYes

Table 1 The list of cases of health insurance claims review

Drug NameRegistration  DateMethod of  administrationTypeCase ExamplesRationaleRevision of  Package Insert Clarithromycin26 Sep 2011OralIndicationsPrescribed for neutrophilic inflammatory airway diseasesHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo 23 Feb 2015OralIndicationsPrescribed for periodontitis and maxillitisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Doxycycline16 Mar 2012OralIndicationsPrescribed for Plasmodium falciparum malaria, leptospirosis, Rickettsi- al infections, Borrelia infections, Japanese spotted fever, and scrub  typhus

Has the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo 28 Sep 2018OralIndicationsPrescribed for inflammatory acneHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Minocycline16 Mar 2012Oral and  ParenteralIndicationsPrescribed for Japanese spotted feverHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Rifampicin21 Sep 2007OralIndicationsPrescribed for non-tuberculous mycobacterial infectionsHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsYes Ampicillin and Clox- acillin26 Sep 2011ParenteralIndicationsParenteral administration in pediatric patients for current indicationsHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo 24 Sep 2012ParenteralIndicationsPrescribed for osteomyelitisHas the same pharmacological activity  as that of other indications activityNo 24 Sep 2012ParenteralDosage2g every 4-6h by parenteral administration for infectious  endocarditis 2g every 4h by parenteral administration for bacterial meningitis

Possesses pharmacological activityNo Lansoprazole, Amox- icillin, Clarithromycin26 Sep 2011OralIndicationsPrescribed for Helicobacter pylori-positive idiopathic thrombocytope- niaHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsYes Ethambutol15 Sep 2009OralIndicationsPrescribed for non-tuberculous mycobacterial infectionsHas the same pharmacological activity  as that of other indications activityYes Ciprofloxacin26 Sep 2011ParenteralIndicationsPrescribed for empyema, lung abscess, infections in patients with  chronic airway diseases, febrile neutropenia, and intrauterine infec- tions

Has the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo 16 Mar 2012OralIndicationsPrescribed for Japanese spotted fever, salmonellosis, and meningo- coccal infectionHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Acyclovir21 Sep 2007OralIndicationsPrescribed for varicellaVaricella and shingles, (herpes zoster)   are caused by the same virusNo 21 Sep 2007OralIndicationsPrescribed for herpetic gingivostomatitisHerpetic gingivostomatitis is a Herpes simplex infectionNo 21 Sep 2007ParenteralIndicationsPrescribed for herpetic gingivostomatitisHerpetic gingivostomatitis is a Herpes simplex infectionNo 21 Sep 2007Oral and  ParenteralIndicationsPrescribed for herpetic keratitis, corneal endotheliitis, and acute reti- nal necrosisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo 15 Sep 2009ParenteralIndicationsPrescribed for acute retinal necrosisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo 26 Sep 2011OralIndicationsPrescribed in patients receiving Bortezomib or hematopoietic stem  cell transplantationHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Valaciclovir26 Sep 2011OralIndicationsPrescribed for acute retinal necrosis and herpetic iritisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo 26 Sep 2011OralIndicationsPrescribed for idiopathic peripheral facial nerve paralysis (Bellʼs pal- sy) Has the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo

Table 1 The list of cases of health insurance claims review (continued)

Drug NameRegistration  DateMethod of  administrationTypeCase ExamplesRationaleRevision of  Package Insert Sulfamethoxazole  and Trimethoprim21 Sep 2007OralIndicationsPrescribed for pneumocystis pneumoniaHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsYes 16 Mar 2012OralIndicationsPrescribed for nocardiosisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Fluconazole21 Sep 2007ParenteralIndicationsSystemic or topical use of injection drugs for fungal or amoebic ker- atitis and other severe fungal ocular infectionsHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Miconazole15 Sep 2009ParenteralIndicationsPrescribed for fungal or amoebic keratitisHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Immunoglobulin21 Sep 2007ParenteralIndicationsPrescribed to prevent or relieve the symptoms of measles, hepatitis  A, and polioviral infections, as well as in low-birth-weight infants or  newborns Has the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo Metronidazole26 Sep 2011OralIndicationsPrescribed to improve or control propionic and methylmalonic acide- miaHas the same pharmacological activity  as that of other indicationsNo

Table 1 The list of cases of health insurance claims review (continued)

のうち，その後，添付文書の改訂が行われたものは 8 件（15.4%）であった．

考 察

公的医療保険制度は国民に保険診療を提供するもの であるが，日本には 3 千超の保険者があり，保険医療 機関と保険薬局は診療実績から算出すると約 23 万 6 千に及ぶため，保険者と保険医療機関の組み合わせは 膨大な数となる

．そのため，適正な保険診療（公平 性・信頼性）を確保していくことが，公的医療保険制 度の機能を守るために重要である

．医療は日々進歩 するものであり，適正な保険診療（公平性・信頼性）

を確保するために審査を行うのが社会保険診療報酬支 払基金である．しかし，審査基準に地域差があり，同 じ事例でも地域により償還される場合と償還されない 場合が存在することが問題とされている

．社会保険 診療報酬支払基金は審査の公平・公正性に対する信頼 を確保するため，審査における一般的な取扱いについ て情報提供を行い，審査の透明性を高めている．

一方，添付文書の改訂は頻回に行われるものではな いため，臨床の現場で必要とされる抗微生物薬の使用 方法と添付文書の記載内容には乖離が生じていく．こ の場合，社会保険診療報酬支払基金に設置された審査 情報提供検討委員会に，日本医学会から要望を提出す ることができる．要望は日本医学会より日本医学会分 科会を通じて広く募集され，それらを原則年 2 回審査 情報提供検討委員会にて審査し，提供事例として認め られた要望については社会保険診療報酬の査定対象で はなくなる仕組みとなっている．なお，この事例通知 は社会保険のみならず国民健康保険にも同様に適応さ れる．感染症診療に関わる医師，薬剤師は，本事例提 供を把握することで，必要に応じて添付文書に記載さ れていないが臨床的に重要な治療を行うことが可能と なるため，この仕組みの周知は大切である．

今回の検討では，2018 年 10 月 10 日までに 32 種類 の抗微生物薬，52 件の適応審査情報提供事例が公開 されていた．しかし現状なお，添付文書の記載と臨床 における使用状況が乖離している薬剤も存在するた め，今後も積極的に事例提供が行われることが期待さ れる．

アンピシリンの小児適応追加，ピペラシリンの高用 量投与などは事例提供後に添付文書が改訂になってい たが，このような事例は全体の 16.0% と少数であった．

提供事例を利用して学術的に正しいとされる適切な投

与量を行うためには，感染症に対する専門的知識が必

要であると考えられる．そのため，必ずしも専門的知

識を有さない医師であっても，学術的に適切な投与量

で抗微生物薬を使用することを可能とするためには，

改訂が重要である．

事例通知と添付文書の改訂は，抗微生物薬適正使用 における適切な環境をつくるための両輪として活用し ていく必要があると考える．

本論文の要旨は第 92 回日本感染症学会学術講演会 で発表した．

利益相反自己申告：申告すべきものなし

1）国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議．薬 剤耐性（AMR）対策アクションプラン2016-2020．

［Internet］．2018 Jul 1［cited 2018 Jul 1］．Avail- able from：https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seis akujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000120769.p df.

2）厚生労働省．保険診療における医薬品の取扱い について：昭和55年9月3日付け 保 発 第51号 厚生省保険局長通知．［Internet］．2018 Jul 1［cited 2018 Jul 1］．Available from：https://square.um in.ac.jp/massie-tmd/hashimoto.pdf.

3）厚生労働省．55年通知と公知申請．中央社会保 険 医 療 協 議 会 総 会（第189回）資 料．［Inter-

20000018toj-att/2r98520000018tzy.pdf.

4）社会保険診療報酬支払基金．社会保険診療報酬 支払基金．［Internet］．［cited 2018 Oct 10］．Avail- able from：http://www.ssk.or.jp/shinryohoshu/

teikyojirei/yakuzai/.

5）那賀みち子：国民皆保険における社会保険診療 報酬支払基金の役割．日本臨床内科医会会誌 2017；31：782―5.

6）社会保険診療報酬支払基金．審査の意義．［Inter- net］．［cited 2018 Jul 1］．Available from：http://

www.ssk.or.jp/shinryohoshu/shinryohoshu̲01.h tml.

7）厚生労働省．診療報酬の審査の効率化と統一性 の確保について．［Internet］．2018 Jul 1［cited 2018 Jul 1］．Available from：http://www8.cao.

go.jp/kisei-kaikaku/suishin/meeting/committe e/20170126/170126honkaigi01.pdf.

8）伊藤知美，漆原尚巳，松嶋由紀子，中島慶太郎，

黒川達夫：「医療上の必要性の高い未承認薬・

適応外薬検討会議」において検討された適応外 薬の申請形態．臨床薬理 2015；46：233―41.

Usefulness of Health Insurance Claims Review for Appropriate Practices on Infectious Diseases Yoshiki KUSAMA

, Masahiro ISHIKANE

, Yoshiaki GU

, Takeshi KUWAHARA

& Norio OHMAGARI

1)AMR Clinical Reference Center, Disease Control and Prevention Center, National Center for Global Health and Medicine,

2)Disease Control and Prevention Center, National Center for Global Health and Medicine,

3)Department of pharmacy, National Centre for Global Health and Medicine

〔J.J.A. Inf. D. 93：25〜29, 2019〕