支払代行機関としての 特定健康診査 特定保健指導の 請求 支払について 岡山県社会保険診療報酬支払基金 企画調整課

支払代行機関としての

支払代行機関としての

特定健康診査・特定保健指導の

特定健康診査・特定保健指導の

請求・支払について

請求・支払について

請求 支払について

請求 支払について

岡山県社会保険診療報酬支払基金

岡山県社会保険診療報酬支払基金

企画調整課

企画調整課

１

１ 健診等データの授受及び決済の概要

健診等データの授受及び決済の概要

別紙１

健診

保健指導機関

支払基金

健診・保健指導機関

支払基金

デ タ受領 健診・保健指導 ① データ受領 ・オンライン機関は、随時送信 ・電子媒体機関は、５日までに提 出 結果・決済データ ○電子媒体機関 ・紙媒体 デ タ受領書 ○オンライン機関 ・電子情報（随時） デ タ受領書 ② 簡単な事務点検 （不備データ電話照会） 　　データ受領書 　　受付エラー連絡書 　　データ受領書 　　受付エラー連絡書 ③ ・オンライン機関は、随時送信 ・電子媒体機関は、10日頃送付 返戻分 健診・保健指導 結果・決済データ ○オンライン機関 ・電子情報 　　補正結果通知書 　　返戻内訳書 　　支払総括票 デ ○電子媒体機関 ・紙媒体 　　補正結果通知書 　　返戻内訳書 　　支払総括票 ③ 結果 決済デ タ 翌月10日に送付・送信 翌月10日に送付・送信 　　返戻分データ ・電子媒体 　　返戻分データ 請求・支払計算 請求・支払 翌月10日に送付・送信 翌月２１日に登録口座に振込 ○オンライン機関及び電子媒体機関 ・紙媒体 　　当座口振込通知書 　　　　　（翌月月初に送付） ④ ※ ①、②、③及び④の説明は次のとおり 翌月２１日に登録口座に振込

２

２ 提出用電子媒体への表記

提出用電子媒体への表記

別紙２

（

（

１）

１） ＦＤ又はＭＯへの貼付ラベル

ＦＤ又はＭＯへの貼付ラベル

健診等機関名

健診等機関コード

提出年月日

年

月

（２）

（２） ＣＤ－Ｒへの表記

ＣＤ－Ｒへの表記

年

月

日

（２）

（２） ＣＤ

ＣＤ

Ｒへの表記

Ｒへの表記

レーベル面にシール等を貼付せずに、フェルトペン等により記入してください

レーベル面にシール等を貼付せずに、フェルトペン等により記入してください

。

。

健診等機関名

健診等機関コード

提出年月日

提出年月日

年

月

日

○

○

特定健診 特定保健指導デ タに係る電子媒体送付書

特定健診 特定保健指導デ タに係る電子媒体送付書

３

３ 関係帳票

関係帳票

別紙３

○

○

特定健診・特定保健指導データに係る電子媒体送付書

特定健診・特定保健指導データに係る電子媒体送付書

この電子媒体送付書は、特定健診・特定保健指導等機関が、 支払基金へ健診等データを電子媒体で提出するときに 電子 支払基金へ健診等デ タを電子媒体で提出するときに、電子 媒体と併せて送付していただくものです。 この様式は、支払基金ホームページに掲載しています。

○

○

特定健診・特定保健指導

特定健診・特定保健指導 データ受領書

データ受領書

別紙４

○

○

特定健診・特定保健指導

特定健診・特定保健指導 デ タ受領書

デ タ受領書

（ 特 － 機 械 様 式 第 201号 ） 平 成 年 月 分 特 定 健 診 ･特 定 保 健 指 導 デ ー タ 受 領 書 平 成 年 月 日 　 　 　 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 健 診 等 機 関 ： 1214567890　 基 金 病 院 　 御 中 特 定 健 康 診 査 　 　 受 付 回 ： 　 　 １ 回 　 　 請 求 用 フ ァ イ ル 名 ： 1214567890_88888888_yyyymmdd0_1.zip 種 別 受 診 者 ･利 用 者 数 請 求 金 額 合 計 46 620,000 受 付 不 能 １　このデータ受領書は、健診・保健指導機関から健診 等データの提出を受けたときに、健診等データの授受 等デ タの提出を受けたときに、健診等デ タの授受 　を明らかにするため、支払基金のシステムに登録し 　た都度、健診・保健指導機関へ送信又は送付します。 ２　受付不能欄には、データに致命的なエラーがあり、 　支払基金で受付ができない場合に、そのデータ件数 　を印字します。

○

○

特定健診・特定保健指導

特定健診・特定保健指導 受付エラー連絡書

受付エラー連絡書

別紙５

○

○

特定健診 特定保健指導

特定健診 特定保健指導 受付 ラ 連絡書

受付 ラ 連絡書

（特－機械様式第200号）

平成

年

月分

特定健診･特定保健指導 受付エラ―連絡書

平成　　年　　月　　日

社会保険診療報酬支払基金

平成 　年 　月分 　特定健診 特定保健指導　受付エラ 連絡書

健診等機関：1214567890　オンライン病院　御中

特定健康診査　　受付回：　　１回　　請求用ファイル名：1214567890_88888888_yyyymmdd0_1.zip

000001

「受診券整理番号」が未入力です

000023

トクテイジロウ

2211

2110

11223344

98765432100 ケンシンタロウ

8,400

11223344

98765432344

結果データファイルと決済データファイルとが一致しませ

エラー状況

ファイル番号 保険者番号

受診券･利用券

整理番号

受診者・利用者氏名

請求金額

000030

ホケンサブロウ

「請求区分」の値が正しくありません

「単価（合計）」が未入力です

2331

2338

55667788

45468432115

11,000

ん「氏名」

この受付エラー連絡書は、主としてデータ受領書の受付不能欄に印字

、

領

欄

した支払基金で受付できなかったデータの内容及びエラーの状況を特定

健診・特定保健指導機関へお知らせする場合に送付又は送信します。

○

○

特定健診・特定保健指導

特定健診・特定保健指導 支払総括票

支払総括票

別紙６

（特－機械様式第401号） 健診等機関コード　　99-9-9999999 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 支 払 総 括 票 平成　　　　年　　　　月分 健診等機関名　　　　ＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫ　御中 　　　　　　　社会保険診療報酬支払基金 本書のとおり支払決定いたしましたので、ご連絡いたします 金　　　　　　額 備　　　考 区　　分 受 診 者 数_{利 用 者 数} 単　価　・　算　定　金　額 窓　口　負　担　金　額　等 補　正 特 定 健 康 診 査 当初請求 返戻・過誤 特 定 保 健 指 導 当初請求 補　正 返戻 過誤 １ この支払総括票は、特定健診・特定保健指導機関へ支払額をお知らせす る帳票で、毎月10日まで（毎月5日までに提出いただいた健診等データに係 るものを翌月10日まで）に送付又は送信します。 ２ 「当初請求」欄は、支払基金で受付した実績（受付エラー分を除く。）を印字 します 導 _{返戻・過誤} 合 　 計 当初請求 補　正 します。 ３ 「補正」欄は、特定健診・特定保健指導機関へ照会の上、支払基金で補正 した金額等を印字します。 ４ 「返戻・過誤」欄は、返戻照会を行うデータ及び保険者から過誤返戻された データの金額等を印字します。 支　　払　　確　　定 返戻・過誤 ５ 支払確定の「金額」欄に支払確定額を印字します。 備　考

○

○

特定健診 特定保健指導

特定健診 特定保健指導 返戻過誤調整内訳書

返戻過誤調整内訳書

別紙７

○

○

特定健診・特定保健指導

特定健診・特定保健指導 返戻過誤調整内訳書

返戻過誤調整内訳書

（特－機械様式第410号） 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 返 戻 過 誤 調 整 内 訳 書 　　　　　　　社会保険診療報酬支払基金 発生 窓口負担金額等 実施 受診者・利用者 返戻理由 保険者番号 受診券・利用券 過誤返戻 単価 算定金額 請求金額 備考 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 返 戻 過 誤 調 整 内 訳 書 平成　　　年　　　月分 県No 区分 機関コード 年月 保険者番号 整理番号 氏名 区分 コード 理由コード 単価・算定金額 窓口負担金額等 請求金額 備考

１ この返戻過誤調整内訳書は、支払総括票の返戻・過誤欄に印字されたデータ

の詳細をお知らせするときに作成します

の詳細をお知らせするときに作成します。

２ 支払総括票とともに、送付又は送信します。

３ 返戻過誤調整内訳書に印字された特定健診・特定保健指導データは、電子デ

ータで送付又は送信します。

特定健康診査 実施 区分 1 単価・算定金額 （合計） 受診者数（合計） 利用者数（合計） 請求金額 （合計） 窓口負担金額等 （合計） 合計 特定保健指導 動機付け支援 積極的支援 小計 2 ZZ9/ZZ9 合計

○

○

特定健診・特定保健指導

特定健診・特定保健指導 補正結果内訳書

補正結果内訳書

別紙８

○

○

特定健診 特定保健指導

特定健診 特定保健指導 補正結果内訳書

補正結果内訳書

（特－機械様式第411号） 　 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 補 正 結 果 内 訳 書 　　　　　　　社会保険診療報酬支払基金 補　　正　　内　　容 受診者・利用者 氏名 実施 区分 調整 事由 補正 箇所 受診 年月 保険者番号 受診券・利用券 整理番号 平成　　　年　　　月分　 県No 区分 機関コード １　この補正結果内訳書は、支払総括票の補正欄に印字された支払 基金で補正した結果の詳細をお知らせするときに作成します

１ この補正結果内訳書は 支払総括票の補正欄に印字された支払基金

基金で補正した結果の詳細をお知らせするときに作成します。 ２　支払総括票とともに、送信又は送付します。

１ この補正結果内訳書は、支払総括票の補正欄に印字された支払基金

で補正した結果の詳細をお知らせするときに作成します。

２ 支払総括票とともに、送付又は送信します。

ZZ9/ZZ9

○

○

特定健診・特定保健指導機関別取下げ依頼書

特定健診・特定保健指導機関別取下げ依頼書

別紙９

○

○

特定健診 特定保健指導機関別取下げ依頼書

特定健診 特定保健指導機関別取下げ依頼書

特定健診・特定保健指導機関別取下げ依頼書 １ この様式は 特定健診・特定保健指導データを提出したが 特定健診・特定保健指導 社会保険診療報酬支払基金　御中 特定健診・特定保健 特定健診・特定保健 指導機関コード 平成 年 月 日 １ この様式は、特定健診・特定保健指導データを提出したが、特定健診・特定保健指導 機関で誤りを発見し、当該データを取下げる場合に作成し、支払基金に提出します。 ２ オンラインで提出する特定健診・特定保健指導機関は、オンラインにより登録し送信で きます。 ３ 取下げデータは、返戻・過誤返戻と同様に処理することとなります。 ４ この様式は、支払基金ホームページに掲載しています。 下記理由により特定健診・特定保健指導データを取下げ願います。 特定健診 特定保健 指導機関名称 保険者番号 実施区分 1 　特定健診 2 　特定保健指導 （開始時・実績評価時・途中終了時・その他） 受診券整理番号 利用券整理番号 年 平成 受診者・利用者氏名 （カタカナ） 月 平成 実施年月 年 処理年月 月 取下げ理由(5 0 文字以内） 月 日 男女区分 男　・　女 生年月日 明治・大正 昭和・平成 年 取下げ理由(5 0 文字以内）

○

○

提出用アーカイブの命名規則

提出用アーカイブの命名規則

［命名規則］ ［命名規則］

別紙１０

［命名規則］ ［命名規則］ ①提出元機関番号 ①提出元機関番号__②②提出先機関番号提出先機関番号__③③提出年月日・同一日分割番号提出年月日・同一日分割番号__④④種別コード種別コード ア ア 健診等機関から支払基金へ提出する場合健診等機関から支払基金へ提出する場合 桁 数 健 診 等 機 関 → 支 払 基 金 ① 提 出 元 機 関 番 号 10 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 機 関 番 号 区 　 　 分 ① 提 出 元 機 関 番 号 10 特 定 健 診 特 定 保 健 指 導 機 関 番 号 ア ン ダ ー バ ー 1 「 _ 」 ② 提 出 先 機 関 番 号 8 支 払 基 金 の 代 行 機 関 番 号 「 94899010」 ア ン ダ ー バ ー 1 「 _ 」 ③ 提 出 年 月 日 ・ 8 YYYYMMDD(フ ァ イ ル 又 は ア ー カ イ ブ 作 成 日 付 ) 同 一 日 分 割 番 号 1 同 日 に 複 数 回 送 信 ・ 送 付 す る 場 合 の 識 別 番 号 （作成例） （作成例） 支払基金に特定健康診査のデ タを送付（ 支払基金に特定健康診査のデ タを送付（11回目）する場合（平成回目）する場合（平成2020年年44月月11日にフ イル作成）日にフ イル作成） 分 番 号 複 数 回 送 信 送 す 場 識 別 番 号 ア ン ダ ー バ ー 1 「 _ 」 ④ 種 別 コ ー ド 1 特 定 健 康 診 査 ＝ 1、 特 定 保 健 指 導 ＝ 2 1回 目 の 送 信 ・ 送 付 は 0と し 、 2回 目 以 降 は 1、 2、 3… と な り 最 大 9ま で と す る 。 支払基金に特定健康診査のデータを送付（ 支払基金に特定健康診査のデータを送付（11回目）する場合（平成回目）する場合（平成2020年年44月月11日にファイル作成）日にファイル作成） 1234567890_94899010_200804010_1 1234567890_94899010_200804010_1 イ イ 支払基金から健診等機関へ返戻・過誤返戻データを送付（送信）する場合支払基金から健診等機関へ返戻・過誤返戻データを送付（送信）する場合 桁 数 支 払 基 金 → 健 診 等 機 関 ① 提 出 元 機 関 番 号 8 支 払 基 金 の 代 行 機 関 番 号 「 9 48 99 01 0」 ア ン ダ ー バ ー 1 「 _ 」 ② 提 出 先 機 関 番 号 10 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 機 関 番 号 ア ン ダ ー バ ー 1 「 _ 」 区 　 　 分 ③ 提 出 年 月 日 ・ 8 Y YY YM MD D( フ ァ イ ル 又 は ア ー カ イ ブ 作 成 日 付 ) 同 一 日 分 割 番 号 1 同 日 に 複 数 回 送 信 ・ 送 付 す る 場 合 の 識 別 番 号 ア ン ダ ー バ ー 1 「 _ 」 ④ 種 別 コ ド 1 特 定 健 康 診 査 ＝ 1 特 定 保 健 指 導 ＝ 2 1 回 目 の 送 信 ・ 送 付 は 0 と し 、 2 回 目 以 降 は 1 、 2、 3 … と な り 最 大 9ま で と す る 。 （作成例） （作成例） 支払基金から特定健診・特定保健指導機関へ健診等データを送付する場合（平成 支払基金から特定健診・特定保健指導機関へ健診等データを送付する場合（平成2020年年66月月77日にファイル作成）日にファイル作成） 94899010_1234567890_20080607_1 94899010_1234567890_20080607_1 ④ 種 別 コ ー ド 1 特 定 健 康 診 査 ＝ 1、 特 定 保 健 指 導 ＝ 2

２

２ 提出用電子媒体への表記

提出用電子媒体への表記

別紙２

（

（

１）

１） ＦＤ又はＭＯへの貼付ラベル

ＦＤ又はＭＯへの貼付ラベル

健診等機関名

健診等機関コード

提出年月日

年

月

（２）

（２） ＣＤ－Ｒへの表記

ＣＤ－Ｒへの表記

年

月

日

（２）

（２） ＣＤ

ＣＤ

Ｒへの表記

Ｒへの表記

レーベル面にシール等を貼付せずに、フェルトペン等により記入してください

レーベル面にシール等を貼付せずに、フェルトペン等により記入してください

。

。

健診等機関名

健診等機関コード

提出年月日

提出年月日

年

月

日

○

○

特定健診 特定保健指導デ タに係る電子媒体送付書

特定健診 特定保健指導デ タに係る電子媒体送付書

３

３ 関係帳票

関係帳票

別紙３

○

○

特定健診・特定保健指導データに係る電子媒体送付書

特定健診・特定保健指導データに係る電子媒体送付書

この電子媒体送付書は、特定健診・特定保健指導等機関が、 支払基金へ健診等データを電子媒体で提出するときに 電子 支払基金へ健診等デ タを電子媒体で提出するときに、電子 媒体と併せて送付していただくものです。 この様式は、支払基金ホームページに掲載しています。

○

○

特定健診・特定保健指導

特定健診・特定保健指導 データ受領書

データ受領書

別紙４

○

○

特定健診・特定保健指導

特定健診・特定保健指導 デ タ受領書

デ タ受領書

（ 特 － 機 械 様 式 第 201号 ） 平 成 年 月 分 特 定 健 診 ･特 定 保 健 指 導 デ ー タ 受 領 書 平 成 年 月 日 　 　 　 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 健 診 等 機 関 ： 1214567890　 基 金 病 院 　 御 中 特 定 健 康 診 査 　 　 受 付 回 ： 　 　 １ 回 　 　 請 求 用 フ ァ イ ル 名 ： 1214567890_88888888_yyyymmdd0_1.zip 種 別 受 診 者 ･利 用 者 数 請 求 金 額 合 計 46 620,000 受 付 不 能 １　このデータ受領書は、健診・保健指導機関から健診 等データの提出を受けたときに、健診等データの授受 等デ タの提出を受けたときに、健診等デ タの授受 　を明らかにするため、支払基金のシステムに登録し 　た都度、健診・保健指導機関へ送信又は送付します。 ２　受付不能欄には、データに致命的なエラーがあり、 　支払基金で受付ができない場合に、そのデータ件数 　を印字します。

○

○

特定健診・特定保健指導

特定健診・特定保健指導 受付エラー連絡書

受付エラー連絡書

別紙５

○

○

特定健診 特定保健指導

特定健診 特定保健指導 受付 ラ 連絡書

受付 ラ 連絡書

（特－機械様式第200号）

平成

年

月分

特定健診･特定保健指導 受付エラ―連絡書

平成　　年　　月　　日

社会保険診療報酬支払基金

平成 　年 　月分 　特定健診 特定保健指導　受付エラ 連絡書

健診等機関：1214567890　オンライン病院　御中

特定健康診査　　受付回：　　１回　　請求用ファイル名：1214567890_88888888_yyyymmdd0_1.zip

000001

「受診券整理番号」が未入力です

000023

トクテイジロウ

2211

2110

11223344

98765432100 ケンシンタロウ

8,400

11223344

98765432344

結果データファイルと決済データファイルとが一致しませ

エラー状況

ファイル番号 保険者番号

受診券･利用券

整理番号

受診者・利用者氏名

請求金額

000030

ホケンサブロウ

「請求区分」の値が正しくありません

「単価（合計）」が未入力です

2331

2338

55667788

45468432115

11,000

ん「氏名」

この受付エラー連絡書は、主としてデータ受領書の受付不能欄に印字

、

領

欄

した支払基金で受付できなかったデータの内容及びエラーの状況を特定

健診・特定保健指導機関へお知らせする場合に送付又は送信します。

１

１ 健診等データの授受及び決済の概要

健診等データの授受及び決済の概要

別紙１

健診

保健指導機関

支払基金

健診・保健指導機関

支払基金

デ タ受領 健診・保健指導 ① データ受領 ・オンライン機関は、随時送信 ・電子媒体機関は、５日までに提 出 結果・決済データ ○電子媒体機関 ・紙媒体 デ タ受領書 ○オンライン機関 ・電子情報（随時） デ タ受領書 ② 簡単な事務点検 （不備データ電話照会） 　　データ受領書 　　受付エラー連絡書 　　データ受領書 　　受付エラー連絡書 ③ ・オンライン機関は、随時送信 ・電子媒体機関は、10日頃送付 返戻分 健診・保健指導 結果・決済データ ○オンライン機関 ・電子情報 　　補正結果通知書 　　返戻内訳書 　　支払総括票 デ ○電子媒体機関 ・紙媒体 　　補正結果通知書 　　返戻内訳書 　　支払総括票 ③ 結果 決済デ タ 翌月10日に送付・送信 翌月10日に送付・送信 　　返戻分データ ・電子媒体 　　返戻分データ 請求・支払計算 請求・支払 翌月10日に送付・送信 翌月２１日に登録口座に振込 ○オンライン機関及び電子媒体機関 ・紙媒体 　　当座口振込通知書 　　　　　（翌月月初に送付） ④ ※ ①、②、③及び④の説明は次のとおり 翌月２１日に登録口座に振込

○

○

特定健診・特定保健指導

特定健診・特定保健指導 支払総括票

支払総括票

別紙６

（特－機械様式第401号） 健診等機関コード　　99-9-9999999 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 支 払 総 括 票 平成　　　　年　　　　月分 健診等機関名　　　　ＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫＫ　御中 　　　　　　　社会保険診療報酬支払基金 本書のとおり支払決定いたしましたので、ご連絡いたします 金　　　　　　額 備　　　考 区　　分 受 診 者 数_{利 用 者 数} 単　価　・　算　定　金　額 窓　口　負　担　金　額　等 補　正 特 定 健 康 診 査 当初請求 返戻・過誤 特 定 保 健 指 導 当初請求 補　正 返戻 過誤 １ この支払総括票は、特定健診・特定保健指導機関へ支払額をお知らせす る帳票で、毎月10日まで（毎月5日までに提出いただいた健診等データに係 るものを翌月10日まで）に送付又は送信します。 ２ 「当初請求」欄は、支払基金で受付した実績（受付エラー分を除く。）を印字 します 導 _{返戻・過誤} 合 　 計 当初請求 補　正 します。 ３ 「補正」欄は、特定健診・特定保健指導機関へ照会の上、支払基金で補正 した金額等を印字します。 ４ 「返戻・過誤」欄は、返戻照会を行うデータ及び保険者から過誤返戻された データの金額等を印字します。 支　　払　　確　　定 返戻・過誤 ５ 支払確定の「金額」欄に支払確定額を印字します。 備　考

○

○

特定健診 特定保健指導

特定健診 特定保健指導 返戻過誤調整内訳書

返戻過誤調整内訳書

別紙７

○

○

特定健診・特定保健指導

特定健診・特定保健指導 返戻過誤調整内訳書

返戻過誤調整内訳書

（特－機械様式第410号） 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 返 戻 過 誤 調 整 内 訳 書 　　　　　　　社会保険診療報酬支払基金 発生 窓口負担金額等 実施 受診者・利用者 返戻理由 保険者番号 受診券・利用券 過誤返戻 単価 算定金額 請求金額 備考 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 返 戻 過 誤 調 整 内 訳 書 平成　　　年　　　月分 県No 区分 機関コード 年月 保険者番号 整理番号 氏名 区分 コード 理由コード 単価・算定金額 窓口負担金額等 請求金額 備考

１ この返戻過誤調整内訳書は、支払総括票の返戻・過誤欄に印字されたデータ

の詳細をお知らせするときに作成します

の詳細をお知らせするときに作成します。

２ 支払総括票とともに、送付又は送信します。

３ 返戻過誤調整内訳書に印字された特定健診・特定保健指導データは、電子デ

ータで送付又は送信します。

特定健康診査 実施 区分 1 単価・算定金額 （合計） 受診者数（合計） 利用者数（合計） 請求金額 （合計） 窓口負担金額等 （合計） 合計 特定保健指導 動機付け支援 積極的支援 小計 2 ZZ9/ZZ9 合計

○

○

特定健診・特定保健指導

特定健診・特定保健指導 補正結果内訳書

補正結果内訳書

別紙８

○

○

特定健診 特定保健指導

特定健診 特定保健指導 補正結果内訳書

補正結果内訳書

（特－機械様式第411号） 　 特 定 健 診 ・ 特 定 保 健 指 導 補 正 結 果 内 訳 書 　　　　　　　社会保険診療報酬支払基金 補　　正　　内　　容 受診者・利用者 氏名 実施 区分 調整 事由 補正 箇所 受診 年月 保険者番号 受診券・利用券 整理番号 平成　　　年　　　月分　 県No 区分 機関コード １　この補正結果内訳書は、支払総括票の補正欄に印字された支払 基金で補正した結果の詳細をお知らせするときに作成します

１ この補正結果内訳書は 支払総括票の補正欄に印字された支払基金

基金で補正した結果の詳細をお知らせするときに作成します。 ２　支払総括票とともに、送信又は送付します。

１ この補正結果内訳書は、支払総括票の補正欄に印字された支払基金

で補正した結果の詳細をお知らせするときに作成します。

２ 支払総括票とともに、送付又は送信します。

ZZ9/ZZ9

詳細な健診 詳細な健診

基本的な健診

基本的な健診

確認試験に係る条件設定について

別添

20 20％％ （定率） （定率） 窓口負担 窓口負担 眼底検査 眼底検査 心電図検査 心電図検査 700 700円円 1,000 1,000円円 800 800円円 10 10％（定率）％（定率） 5,250 5,250円円 2010/3/31 2010/3/31 09100000001 09100000001～～ 09100001000 09100001000 貧血検査 貧血検査

単価

単価

窓口負担 窓口負担

単価

単価

有効期限 有効期限 受診券整理番号 受診券整理番号 保険者番号 保険者番号 （定率） （定率） 10 10％％ 700 700円円 1 000 1 000円円 800 800円円 4 000 4 000円（保険者上限額）円（保険者上限額） 5 250 5 250円円 09100002500 09100002500～～ 500 500円円 （定額） （定額） 700 700円円 1,000 1,000円円 800 800円円 1,000 1,000円（定額）円（定額） 5,250 5,250円円 2010/3/31 2010/3/31 09100001500 09100001500～～ 09100002000 09100002000 ,, 09100001000 09100001000

06019913

06019913

500 500円円 700 700円円 保 保 09100004500 09100004500～～ 2 2０％０％ （定率） （定率） 700 700円円 1,000 1,000円円 800 800円円 １５％（定率） １５％（定率） 5,250 5,250円円 2010/3/31 2010/3/31 09100003500 09100003500～～ 09100004000 09100004000 （定率） （定率） 700 700円円 1,000 1,000円円 800 800円円 4,000 4,000円（保険者上限額）円（保険者上限額） 5,250 5,250円円 2010/3/31 2010/3/31 09100003000 09100003000 500 500円円 （定額） （定額） 700 700円円 1,000 1,000円円 800 800円円 4,500 4,500円（保険者上限額）円（保険者上限額） 5,250 5,250円円 2010/3/31 2010/3/31 09100004500 09100004500～～ 09100005000 09100005000 積 極 的 支 援 動 機 づ け 支 援 保険者 保険者番号番号 利用券整理番号 有効期限 _単価 窓口負担 利用券整理番号 有効期限 単価 窓口負担 09200001000～ 09200001500 09200002000 09200002000～～ 09200002500 09200002500 2010/3/31 2010/3/31 2010/3/31 2010/3/31 30,000円 30,000円 09300000001 09300000001～～ 09300001000 09300001000 09300001001 09300001001～～ 09300001500 09300001500 2009/3/31 2009/3/31 2009/3/31 2009/3/31 １０％ （定率） 10,000円 10,000円 5,000円 （定額） １０％（定率） 3,000円 （定額）

06019913

09200003000 09200003000～～ 09200003500 09200003500 09200004000 09200004000～～ 09200004500 09200004500 2010/3/31 2010/3/31 2010/3/31 2010/3/31 30,000円 30,000円 09300002000 09300002000～～ 09300002500 09300002500 09300003000 09300003000～～ 09300003500 09300003500 2009/3/31 2009/3/31 2009/3/31 2009/3/31 10,000円 10,000円 25,000円 （保険者上限） ２５％ 7,000円 （保険者上限額） 20％（定率） 09200004500 09200004500 09200005000 09200005000～～ 09200005500 09200005500 2010/3/312010/3/31 30,000円 09300003500 09300003500 09300004000 09300004000～～ 09300004500 09300004500 2009/3/312009/3/31 10,000円 （定率） 10,000円 （定額） 5,000円 （定額）

確認試験提出用電子媒体への表記

確認試験提出用電子媒体への表記

貼付 ベ

貼付 ベ

別添２

 （１）

（１） ＦＤ又はＭＯへの貼付ラベル

ＦＤ又はＭＯへの貼付ラベル

確認試験 健診等機関名 健診等機関コード 提出年月日 年 月 日

（２）

（２） ＣＤ

ＣＤ

Ｒ

Ｒ

の表記

の表記

 （２）

（２） ＣＤ－Ｒへの表記

ＣＤ－Ｒへの表記

レーベル面にシール等を貼付せずに、フェルトペン等により記入してください。

レーベル面にシール等を貼付せずに、フェルトペン等により記入してください。

確認試験 健診等機関名 健診等機関コード 健診等機関コード 提出年月日 年 月 日

保健指導の窓口負担額計算方法の変更について

保健指導の窓口負担額計算方法の変更について

特定保健指導の自己負担の取扱の算定方法が変更になりました。

特定保健指導の自己負担の取扱の算定方法が変更になりました。

（平成２１年度から「利用券整理番号が０９から始まるものが対象」）

（平成２１年度から「利用券整理番号が０９から始まるものが対象」）

 平成２０年度（契約単価

平成２０年度（契約単価 ４０，０００円の例）

４０，０００円の例）

初回：算定額

初回：算定額 ３２，０００円（８０％）

３２，０００円（８０％）

保険者請求額（１２，０００円）＝（４０

保険者請求額（１２，０００円）＝（４０,,０００円

０００円×

×０．８）－２０，０００円

０．８）－２０，０００円

自己負担額（２０，０００円）

自己負担額（２０，０００円）

最終評価時：算定額

最終評価時：算定額 ８，０００円（２０％）

８，０００円（２０％）

保険者請求額（

円）

円

保険者請求額（

円）

円

円

円

保険者請求額（８，０００円）＝４０，０００円ー３２

保険者請求額（８，０００円）＝４０，０００円ー３２,,０００円

０００円

自己負担額（０円）

自己負担額（０円）

平成２１年度（契約単価

平成２１年度（契約単価 ４０ ０００円の例）

４０ ０００円の例）

 平成２１年度（契約単価

平成２１年度（契約単価 ４０，０００円の例）

４０，０００円の例）

初回：算定額

初回：算定額 ３６，０００円（８０％）

３６，０００円（８０％）

保険者請求額（１６，０００円）＝（４０，０００円ー２０，０００円）

保険者請求額（１６，０００円）＝（４０，０００円ー２０，０００円）×

×０．８

０．８

自己負担額（２０ ０００円）

自己負担額（２０ ０００円）

自己負担額（２０，０００円）

自己負担額（２０，０００円）

最終評価時：算定額

最終評価時：算定額 ４，０００円（２０％）

４，０００円（２０％）

保険者請求額（４ ０００円）＝４０ ０００円ー３６ ０００円

保険者請求額（４ ０００円）＝４０ ０００円ー３６ ０００円

保険者請求額（４，０００円）＝４０，０００円 ３６，０００円

保険者請求額（４，０００円）＝４０，０００円 ３６，０００円

自己負担額（０円）

自己負担額（０円）

Ｑ＆Ａ

Ｑ＆Ａ おたずねに答えて

おたずねに答えて

Ｑ＆Ａ

Ｑ＆Ａ おたずねに答えて

おたずねに答えて



Ｑ：

Ｑ：

特定健診と生活機能評価等その他の健診を同時

特定健診と生活機能評価等その他の健診を同時

実施した場合、請求方法はどのようになるのでしょう

実施した場合、請求方法はどのようになるのでしょう

か。

か。



Ａ：

Ａ： 特定健診と生活機能評価等その他の健診を同時

特定健診と生活機能評価等その他の健診を同時

実施した場合 重複した検査項目については特定

実施した場合 重複した検査項目については特定

実施した場合、重複した検査項目については特定

実施した場合、重複した検査項目については特定

健診費用から差し引き請求願います。

健診費用から差し引き請求願います。

Ｑ＆Ａ

Ｑ＆Ａ おたずねに答えて

おたずねに答えて

Ｑ＆Ａ

Ｑ＆Ａ おたずねに答えて

おたずねに答えて



Ｑ：

Ｑ： 特定健診の受診券は健診機関が保管す

特定健診の受診券は健診機関が保管す

るのでしょうか。

るのでしょうか。

るのでしょうか。

るのでしょうか。

Ａ

Ａ

少なくとも

少なくとも

連の委託業務の処理が終了

連の委託業務の処理が終了



Ａ：

Ａ： 少なくとも一連の委託業務の処理が終了

少なくとも一連の委託業務の処理が終了

するまで健診機関で保管願います。

するまで健診機関で保管願います。

（偽造券での請求等により保険者や代行

（偽造券での請求等により保険者や代行

機関等から照会があった場合に提出でき

機関等から照会があった場合に提出でき

機関等から照会があった場合に提出でき

機関等から照会があった場合に提出でき

るよう保管願います。）

るよう保管願います。）