第 号様式 第 条関係
上越市普通財産買 け等希望者情報提供書
月 日 先 上越市長
住所 所在地
団 体 名
氏名 代表者氏名
電 番 号
次 普通財産 買 け等希望者 あ 情報 提供
買 け 等 希 望 者
氏名又 団体名
代 表 者 氏 名 団体 場合 住所又 所在地
電 番 号 個人 団体 主 事 業 団体 場合
希 望 場 所
希 望 面 積 事 業 計 画
得 目 的
上越市暴力団 排除 推進 関 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約 成約報奨 暴力団 活動 使用
こ 情報 提供 起因 普通財産 売買 よ 暴力団 対 利益 供 こ あ
又 反 場合 こ 情報 提供 理 さ 成約報奨 支払 拒 又 支払 け 成約報奨 返還 こ 承諾
□ 上記 い 誓約 □ レ 記入 く さい
備考 次 当 場合 本情報提供書 理 無効 情報提供者へ 成約報奨 支 払 拒 又 成約報奨 返還 命 要綱第 条関係
情報提供者 又 当 行 等 よ 情報 入手 こ 判明
買 け等希望者 故意 情報提供者 設け 成約報奨 得よう 又 得
情報提供者 次 い 当 こ ア 市及びそ 職員
イ 新潟県及びそ 職員
ウ 買 け等希望者並び そ 団体 役員及び社員
エ 暴力団員 よ 当 行 防 等 関 法律 成 法律第７７号 第 条 第 号 指 暴力団等及びそ 構成員
オ そ 他市長 適当 認め 人及び団体
