腹膜炎を伴う虫垂炎に対する腹腔鏡下手術の臨床的意義

で行われているが、積極的に行なっている施設も増 えてきていることと推測される。そこで腹膜炎を伴 う虫垂炎に対しても腹腔鏡手術を行った自験例で検 討を行い、腹腔鏡下虫垂切除術の有効性を検討した。

対   象

2009 年 10 月より 2012 年 10 月までに虫垂炎手術 を施行した 151 例のうち腹膜炎を伴う急性虫垂炎 41 例を対象として、腹腔鏡下手術（以下 LA ）の有 用性を開腹手術（以下 OA）と 2 群間で臨床学的に 比較検討した。LA 群は 19 例で、内訳は男性 10 例、

は じ め に

現在、多くの施設で interval appendectomy や腹膜 炎を伴わない虫垂炎の緊急症例に対して腹腔鏡下虫 垂切除術を行う方針としていることが一般的と思わ れる。しかし、腹膜炎を伴う虫垂炎には、日本内視 鏡外科学会のガイドラインでは明確な記載はされて おらず

^1）

、各施設の適応基準や術者の技量により手 術方法が選択されている。また世界的にもその evi-

dence は示されていない

^2）

。限局性または汎発性腹

膜炎を伴う虫垂炎に関しては各施設による適応基準

腹膜炎を伴う虫垂炎に対する腹腔鏡下手術の臨床的意義

松 土 尊 映 ^1）    新後閑 正 敏 ^1）    石 﨑 哲 央 ^1）  

榎 本 正 統 ^1）    久 田 将 之 ^2）    粕 谷 和 彦 ^1）  

勝 又 健 次 ^1）    渡 部 真 人 ^2）    藤 野 昇 三 ^2）  

土 田 明 彦 ^1）

1）東京医科大学消化器・小児外科分野

2）帝京大学医学部附属溝口病院外科

【要旨】 急性虫垂炎に対して腹腔鏡下虫垂切除術を行うことは日本内視鏡外科学会のガイドラインで推 奨度

B

であり行うことを勧められている。しかし腹膜炎を伴う虫垂炎に腹腔鏡下手術を行うことは明 確な記載がされていない。そこで

2009

年

10

月より

2012

年

10

月までに虫垂炎手術を施行した

151

例の うち腹膜炎を伴う急性虫垂炎

41

例を対象とし、腹腔鏡下手術（Laparoscopic Appendectomy : 以下

LA

と略す）の有効性を開腹手術（Open appendectomy : 以下

OA

と略す）と

2

群間で臨床学的に比較検討 した。対象症例は

LA

群

19

例で、

OA

群は

22

例（開腹移行群

4

例を含む）であった。年齢、術前の白 血球数、CRP、手術時間などの背景に有意差は認めなかった。単変量解析で術後飲水開始には差を認め なかったものの、LA群で

OA

群より食事開始は早い傾向にあり（p=0.085）、

LA

群で

OA

群よりドレー ン留置率が低く（p=0.01）、術後

Surgical Site Infection

（以下

SSI

と略す）発生率（p=0.02）が低い結果 であった。有意差はなかったものの入院日数が短かい傾向にあった（p=0.057）。急性虫垂炎における腹 腔鏡下虫垂切除術は術中に十分な腹腔内検索及び洗浄を施行できるために

SSI

の発生率が低く、開腹手 術に比較して優れた治療方法である可能性が示唆された。

東医大誌 75（4）

: 426

^-

431, 2017

平成

28

年

6

月

7

日受付、平成

29

年

8

月

30

日受理 キーワード

:

急性虫垂炎、腹膜炎、腹腔鏡下虫垂切除術

（別冊請求先

:

〒

160

^-

0023 東京都新宿区西新宿 6

^-

7

^-

9 東京医科大学病院）

TEL : 03

^-

3342

^-

6111（内線 62368） FAX 03

^-

3340

^-

4575

女性 9 例、限局性腹膜炎（膿瘍形成及び腹膜炎が限 局している症例） 13 例、汎発性腹膜炎 6 例であった。

OA 群は 22 例で、内訳は男性 16 例、女性 6 例、限 局性腹膜炎 20 例、汎発性腹膜炎 2 例であった。な お LA から OA への conversion は 4 例あり、本論文 は術式による検討を行うものであり、OA による手 術結果とした（ Table 1 ）。

方   法

LA のポートは臍に 12 mm のカメラポート、右下 腹部と恥骨正中上に 5 mm のポートの 3 本で、腹膜 炎を伴う場合は吸引用および術後ドレーン用として 5 mm の ポ ー ト を 右 中 腹 部 に 追 加 し 4 本 と し た

（Fig. 1）。

LA と OA で臨床学的比較検討をした。検討項目

は術式、手術時間、ドレーン留置率、飲水開始期間、

食事開始期間、在院日数、合併症発生率に関して単 変量解析を行い、有意差を認めたものに関して多変 量解析を行った。なお腹腔鏡手術か開腹手術かの選 択に関しては、腸管拡張があり腹腔鏡では視野が確 保できない症例や全身状態が不良な症例では開腹手 術が選択されていたが、基本的には主治医の判断に 委ねられている。またドレーン留置に関しても術後 膿瘍形成の可能性があるような症例にドレーン留置 したものと考えられるが基本的には主治医の判断に 委 ね ら れ て い る。 術 後 合 併 症 の 程 度 は Clavien

^-

Dindo の分類

^3）

を用いた。統計解析は JMP Ver12.0

（SAS.Inc.）を用いて t 検定、腹膜炎を伴う急性虫垂 炎に対して腹腔鏡下か開腹手術かを従属因子に、性 別、年齢、合併症の有無、CRP を説明因子として

Table 1

 

Preoperative background of patient

    Preoperative CRP in open appendectomy group was high, but difference not significant.

Laparoscopic appendectomy

（19 cases）

Open appendectomy

（22 cases）

p

^-

value

Age 49.5±22.7 50.0±21.5 0.940

Sex

（male : female）

10 : 9 16 : 6 0.18 WBC

（/μl）

12,232±2,950 12,241±4,214 0.993 CRP

（mg/dl）

9.7±6.6 17.8±5.2 0.09

Localized peritonitis 13 20

Pan

^-

peritonitis 6 2 0.07

  *a significant difference

Fig. 1 Insertion site of port in laparoscopic appendectomy

Right figure shows port position in laparoscopic appendectomy for acute appendicitis. Left figure shows that in case of

acute appendicitis with peritonitis.

ロジスティック回帰分析を行った。p<0.05 以下を 有意差ありとした。

結   果

1. 背景因子 : 年齢は LA 群 49.5±22.7 歳、OA 群 50.0±21.5 歳で有意差（p=0.196）は認めず、性別で はそれぞれ男性 10 例と女性 9 例、男性 16 例と女性 6 例であった。手術前の炎症所見に関して、白血球 数は LA 群が 12232±2950（/mm

³

）に対し、OA 群が 12241±4214（/mm

³

）、CRP も LA 群 が 9.7±6.6（mg/

dL），OA 群が 17.8±5.2（mg/dL）で、有意差は認め なかった（ p=0.09 ）。限局性腹膜炎症例は LA 群が 13 例（68.4%）に対し OA 群が 20 例（90.9%）、汎 発性腹膜炎症例は LA 群が 6 症例（31.5%）に対し OA 群が 2 例（9.0%）といずれも両群間に有意な差 を認めなかった（p=0.07） 。

2. 手術術式、ドレナージ率、手術時間、飲水開 始時期、食事開始時期、在院日数

手術術式では LA 群は虫垂切除術 5 例（26.3%）、

虫垂切除にドレナージ術 13 例（68.4%）および回 盲部切除術 1 例（ 5.2% ）であった。 OA 群は虫垂切 除術のみはなく、虫垂切除にドレナージ術 20 例

（90.9%）、および回盲部切除術 2 例（9.1%）であり、

虫垂切除術のみとなった症例が LA で多かった

（p=0.01）。LA から OA への conversion 症例はいず れも虫垂と回盲部が炎症により一塊となり剥離が困 難な症例で、1 例は回盲部切除を施行されていた。

手術時間は LA 群 104.4±33.8 分であるのに対して OA 群 121.4±42.1 分、術後飲水開始は LA 群 1.8±1.1 日に対して、OA 群 1.9±1.0 日、食事開始日では LA 群 2.6±1.3 に対し OA 群 3.4±1.5 日と有意差はなかっ た（p=0.085）。だが LA 群で OA 群よりドレナージ 率が低く（p=0.01）、LA 群では在院日数が短い傾向 にあった（ p=0.057 ） （ Table. 2 ）。

3. 術後合併症

術後合併症総数は LA 群で 2 例（10.5%）、OA 群 で 10 例（45.4%）であり、合併症発生率は LA 群が 有 意 に 低 か っ た（p=00.1）。 合 併 症 に は SSI と Table 2

 Univariate analysis of laparoscopic appendectomy group and open appendectomy group

    Rate of drainage tube placement in laparoscopic appendectomy group was lower than that in open appendectomy group

Laparoscopic appendectomy（19 cases） Open appendectomy

（22 cases）

p

^-

value Operation method

Appendectomy 5

（26.3%）

0 0.01*

Appendectomy with drainage 13

（68.4%）

20

（90.9%）

0.07

Ileocecal resection 1

（5.2%）

2

（9.1%）

0.63

Operation time

（min）

104.4±33.8 121.4±42.1 0.167

Rate of drainage tube placement 14

（73.6%）

22

（100%）

0.01*

Resumption of drinking water

（day）  1.8±1.1  1.9±1.0

0.954

Resumption of diet

（day）  2.6±1.3  3.4±1.5

0.085

Hospitalization

（day）  9.8±3.7

15.1±10.7 0.057

  *a significant difference

Table 3

 Postoperative complications

    Incidence of SSI in laparoscopic appendectomy group was lower than that in open appendectomy group

Laparoscopic appendectomy（19 cases） Open appendectomy

（22 cases）

p

^-

value

Complications 2

（10.5%）

10

（45.4%）

0.01

^＊

Surgical site infection 2

（10.5%）

10

（45.4%）

0.01

^＊

superficial 2

（10.5%）

7

（31.8%）

0.10

deep 0 2

（9.0%）

0.17

space 0 1

（4.5%）

0.34

Acute respiratory distress

syndrome 0 1

（4.5%）

0.34

Clavien

^-

Dindo classification

  ^＊

a significant difference

ARDS だけであり、術後減圧術を必要とする腸閉塞 発生は両群共に 1 例も認めなかった。SSI 発生率は LA 群で 2 例（10.5%）、OA 群で 10 例（45.4%）で あ り SSI 発 生 率 も LA 群 が 有 意 に 低 か っ た

（p=0.028）。術後 space SSI（腹腔内膿瘍）に関して は LA 群では認めず、 OA 群で 3 例（13.6%）認めた。

OA 群の 1 例は ARDS を併発し死亡転帰した（Table 3）。腹膜炎を伴う急性虫垂炎に対して腹腔鏡下か開 腹手術かを従属因子に、性別、年齢、合併症の有無、

CRP を説明因子としてロジスティック回帰分析を 行ったところ、LA 群では OA 群に対して有意に低 率であった（p=0.04）（Table 4）。

考   察

近年、腹腔鏡下手術はその進歩に伴い、急性期疾 患に対しても診断と治療目的で行われるようになっ てきており

^4）

、腹膜炎を伴う虫垂炎に関しても、優 越性を示す報告が近年は散見されるようになってい る

^5-7）

。それらによると術後の SSI や腸管麻痺など が開腹術に比べ少なく、入院期間も短縮されている との結果であった。実際、今回我々の解析でも LA 群において SSI 発生率は有意に低く、入院期間が短 い傾向であった。自験例でも術前 CRP が高値で炎 症が高度な症例や膿瘍形成を伴う症例、もしくは麻 痺性イレウスにより視野が確保できないような症例 は開腹下手術が選択されるために術後合併症が多 く、入院期間の延長に影響した可能性はある。 Con-

version 症例の 4 例も炎症が高度であり虫垂と回盲

部との剥離が困難であることから開腹手術となっ た。この 4 例において術後合併症は superficial SSI を 2 例認めている。しかし汎発性腹膜炎の頻度は LA 群に多く、両者の背景因子に差はないものと思 われる。

腹腔鏡下手術での欠点として、腹膜炎を伴う症例 では気腹による細菌の散布が指摘されている

^8）

が、

腹部全体を観察でき、洗浄することが可能な腹腔鏡 手術の方が、space SSI の結果をみると優れている と思われた。高速洗浄器による術中大量洗浄をする ことで腹腔鏡下虫垂切除術のすべての症例で術後合 併症を認めなかったとの報告もある

^9）

。

ドレナージに関する考え方は腹膜炎を伴う場合で も十分な洗浄ができていれば必要性がないとの報告 もある

^10）

。自験例でも当初は腹膜炎を伴う症例に対 する腹腔鏡下手術はガイドラインに従い慎重であ り、腹腔鏡下手術で開始したものの腹膜炎を併発し ていた症例に対して、十分な腹腔内洗浄を行うこと によりドレーン留置を省略または減ずることがで き、早期の退院が可能となった症例を経験した。そ して徐々に適応を汎発性腹膜炎症例にも拡大してき た。しかしドレーンの省略に関しては現在も慎重で あり、挿入は行い早期抜去の方針としていることが 多い。実際開腹手術症例での腹腔内洗浄は大きく開 腹しない限り目視できない箇所があり、これに対し てドレーンを多数の個所に留置しても、space SSI を併発する原因となっている。また superficial SSI に関して感染巣から離れたところにポートを挿入す るために減少するとの報告もあり、自験例でも LA 群で superficial SSI が有意差をもって少なかった。

結果的には腹腔鏡下手術の利点である術後の早期 回復と合併症の頻度が少ないことが入院期間を短縮 させることとなり、腹腔鏡下手術の有用性を示した。

しかし手術の既往があり強度の癒着が推測される症 例、術前の腸閉塞がひどくポート挿入困難や視野展 開ができない症例、経過に時間があり洗浄では除去 できない膿苔がある症例、便汁性の腹膜炎症例は、

現時点で腹腔鏡下手術の適応外である

^11）

。また今回、

Table 4 Multivariate analysis

     Rate of postoperative complications in laparoscopic appendectomy group was lower than that in open

appendectomy group

Odds ratio 95% confidence interval p

^-

value

Lower limit Upper limit

Sex 3.5666 0.7036 22.454 0.1271

Age 0.9945 0.9590 1.0299 0.7572

Complication 6.5706 1.2582 53.035 0.0244*

CRP 0.9012 0.7937 1.0010 0.0526

  *a significant difference

早期の合併症を中心に検討を行ったが、晩期の合併 症として腹壁瘢痕ヘルニアや腸管癒着症などに関し ても今後腹腔鏡下手術と開腹手術を比較検討するこ とも必要と思われる。腹膜炎を伴う症例に対する腹 腔鏡手術の利点を検討することにより、今後はどの 程度までの症例に可能であるか前向きな検討が必要 であると思われた。

結   論

LA 群でドレナージ率と術後 SSI 発生率が有意差 をもって低く、腹膜炎を伴う虫垂炎に対する腹腔鏡 下手術は有効な治療方法であると示唆された。

著者の COI 開示 : 本論文発表内容に関連して特 に申告なし

文   献

1）

日本内視鏡外科学会

:

虫垂炎に対する腹腔鏡手 術のガイドライン。日本内視鏡外科学会 ガイ ドライン

2008

年度版

: 43

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48、金原出版 2008 2） Vettoretto N, Gobbi S, Corradi A, Belli F, Piccolo D,

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^-

19,

2012

Clinical efficacy of laparoscopic appendectomy for appendicitis accompanied by peritonitis

Takaaki MATSUDO ^1） , Masatoshi SHIGOKA ^1） , Tetsuo ISHIZAKI ^1） , Masanori ENOMOTO ^1） , Masayuki HISADA ^1） , Kazuhiko KASUYA ^1） , Kenji KATSUMATA ^1） ,

Masato WATANABE ^2） , Shozo FUJINO ^2） , Akihiko TSUCHIDA ^1）

1） Department of Gastroenterological Surgery at Tokyo Medical University

2 ） Department of Surgery at Mizoguchi Hospital of Teikyo University

Abstract

Laparoscopic appendectomy

（

LA

）

for appendicitis with localized or pan

^-

peritonitis is not recommended in the guidelines of the Japanese Society of Endoscopic Surgery. The purpose of this study was to compare the efficacy of LA with that of open appendectomy

（OA）

. A total of 41 patients with acute appendicitis accompanied by peritonitis were included. All underwent one of these procedures between October, 2009 and October, 2012. Although CRP was higher in the OA group, the difference was not significant. No significant difference was observed in age, preoperative white blood

^-

cell count, or operative time. No significant difference was revealed in resumption of drinking water by univariate analysis. Resumption of diet, however, was earlier in the LA group

（p = 0.085）

. The rate of drainage tube placement in the LA group was lower than that in the OA group

（p = 0.01）

. The incidence of SSI was lower in the LA group than that in the OA group

（p = 0.01）

. A multivariate analysis revealed that the rate of postoperative complications in the LA group was lower than that in the OA group. Hospitalization was therefore shorter in the LA group

（p = 0.057）

. The present results indicate that LA for acute appendicitis with peritonitis is more effective than OA.

〈Key words〉

: acute appendicitis, peritonitis, laparoscopic appendectomy