Microsoft PowerPoint - チーム養成：設備と組織H20

(1)

国立がんセンター中央病院国立がんセンター中央病院通院治療センター通院治療センター医長医長田村田村研治研治

外来化学療法に必要な

設備と組織

(2)

外来化学療法に必要な体制

環境整備スタッフの体制（専任有→病床との比率）委員会の設立レジメンの承認と登録オーダリングシステム注射混合調製と移送インフォームド・コンセント有害事象、緊急時の体制緩和医療との連携次回診療報酬改訂時の条件赤字は現在の外来化学療法加算の条件

(3)

がん薬物療法専門医がん治療認定医がん看護専門看護師がん化学療法看護認定看護師がん専門薬剤師がん薬物療法認定薬剤師

がん薬物療法に関係する専門資格

(4)

①

(5)

外来化学療法に必要な設備（１）

外来化学療法室の整備 ①ベッド、リクライニングチェアーの両方。カーテン、 ②静かな環境。音楽、ビデオ、DVD、TVなどでリラックス、ヘッドホーン、 ③壁には絵画。医療かつらや副作用指導のパンフレット空調換気システム、アロマ調剤安全キャビネット（センター内もしくは、薬剤部）無菌防御の薬剤師によるミキシング

(6)

外来化学療法に必要な設備（２）

機器心電図モニター、バイタルサインモニター、パルスオキシメーター、輸液ポンプ、支柱台、血管確保に用いるもの、管理に必要なPC 緊急体制ショックなどに対応（救急カート、酸素など）ベッドをＩＣＵに運ぶ際の道が確保されている流し台トイレ治療室内に設置すべし控え室可能であれば当番医師の常駐

(7)

抗悪性腫瘍剤の院内取り扱い指針日本病院薬剤師会

安全キャビネット

(8)

外来化学療法室（近畿大学奈良病院）

リクライニング・チェア５床

(9)

外来化学療法室

抗癌剤調整室点滴ベッド専用トイレ受付待合室１診 2診 3診安全キャビネト流し台流し台それぞれのベットの上にテレビモニター腫瘍内科外来ロッカーロッカ l

(10)

国立がんセンター中央病院・通院治療センター

(11)

通院治療センター

(12)

ベッドタイプベッドタイプ２０床２０床チェアタイブチェアタイブ１６床１６床計計３６床３６床

(13)

国立がんセンター中央病院・通院治療センター W W W W W W W W W 待合室２ナースステーション診察室検査室検査室カンファレンス室リネン室待合室１カンファレンス室薬剤運搬機器

(14)

化学療法室患者専用トイレ

(15)

②

医療スタッフの協力

_{医療スタッフの協力}

委員会の設立

(16)

患者医師薬剤師臨床心理師看護師ソーシャルワーカー CRC 栄養師

チームオンコロジー

（患者さんを中心として）

検査技師緩和ケアチーム

(17)

各診療科各診療科通院治療通院治療センターセンター看護部看護部薬剤部薬剤部支援施設支援施設（地域医療（地域医療連携）連携）緩和チーム緩和チーム（緩和医療）（緩和医療）

チームオンコロジー

（通院治療センターを支えるもの）

(18)

各診療科各診療科 _{外来化療センター委員会}_{外来化療センター委員会} 申請承認 _{科学的、倫理的、コスト面の妥当性} 処方投与時の副作用チェックの統一化外科腫瘍内科消化器内科産婦人科血液内科泌尿器科放射線科薬剤部薬剤部処方監査レジメンチェック調剤調剤監査病院事務病院事務オーダリングシステム機器の購入・利益換算ハード・ソフトの充実外来化学療法センター外来化学療法センター専任医師、主治医、担当医専任看護師・薬剤師看護部看護部治療管理、看護副作用管理、指導各部門との連携

外来化学療法に必要な組織

(19)

ルート確保

当番医専門看護師外来化学療法室の専任医療スタッフどの形がよいかは、施設の規模、マンパワー外来化学療法室の形態による.

(20)

専門職種によるマネージメント

看護師（8名）による管理点滴、処置の介助患者教育・オリエンテーションプライマリーナースの導入精神面、社会面への看護急性期副作用への対応

(21)

注射薬投与の準備注射薬投与の準備（抗がん剤・補助薬剤など（抗がん剤・補助薬剤など））注射薬と患者さんの同定注射薬と患者さんの同定処方箋と薬剤との確認処方箋と薬剤との確認

(22)

がんセンターの外来化学療法は

いかにあるべきか？

治療件数は多い。（1日80-120件）がん治療に特化した各診療科が存在する。 →「通院治療センター」は、各診療科のDecision に従い治療を遂行する。（共有スペース）診療科として機能するべきなのか？専任となる医師が必要であるのか？

(23)

消化器がんG 呼吸器がんG 乳がんG 血液がんG 通院治療センター看護師患者患者 _患者患者薬剤師医師医師医師医師

一般的ながんセンターでの

通院治療センターの位置づけ

(24)

国立がんセンター中央病院

（

Center in Center)

消化器がん呼吸器がん乳がん血液がん通院治療センター看護師薬剤師医師医師医師医師外来外来診療診療GG 医師医師患者患者患者患者

(25)

外来化学療法グループの役割

診療グループ通院治療センター専任の医師グループ各診療グループの治療方針に従い、外来化学療法が安全に効率よく行えるようにサポートする。（コーディネーター）一部の患者さんに関しては、自ら、診療を行い、治療方針を決定する。（乳がん、大腸がん、胃がん、卵巣がん、すい臓がんなど）

(26)

外来化学療法グループ

医長医員副医長レジデント医員 1名 1名１名 2名１名乳腺・腫瘍グループ乳腺・腫瘍グループ乳腺・腫瘍グループ消化器内科グループ

(27)

外来化学療法チーム

専任看護師看護師長１名副看護師長１名（認定）専任看護師 10名（内、認定２名）医師専任医師 2名+ レジデント２名（外来化学療法グループ）薬剤師専任（常勤）薬剤師 2名

(28)

コア→全体

外来化学療法グループ（２）消化器内科グループ乳腺・腫瘍グループ肝・胆。膵グループ血液内科グループ通院治療センター看護師通院治療センター薬剤師グループ代表者（１）グループ代表者（１）グループ代表者（１）グループ代表者（１）グループ長グループ長グループ長グループ長（２）（１１＋１）（２＋２）副看護師長副薬剤部長看護師長薬剤部長医長

(29)

共通メール

通院治療センター管理運営委員会（1回/月）外来化学療法グループカンファレンス（毎日）外来診療グループ会議（1回/月）内科連絡会議（1回/月） DR PH 通院治療センター朝の申し送り（毎日） NS DR 通院治療センタースタッフ会議（１回/月） PH DR NS NS DR DR DR DR PH NS DR DR PH 各診療科代表・事務

(30)

③

治療内容（レジメン）の

_{治療内容（レジメン）の}

承認と登録

(31)

やってはいけないこと

外来化学療法を行うために、標準的な治療法に比べ治療効果を低めること。（ナンチャッテ外来化学療法）勝手に投与量を減量すること勝手に投与間隔をあけること勝手に投与法を変えること

＊エビデンスにもとずいた治療法（Evidence Based Medicine）をしなければならない。

(32)

タキソールの毎週投与法

220 mg/m

2

₂₂₀

80

80 1 コース

1 コース

(33)

化学療法のレジメン

がん化学療法のレジメンがん化学療法のレジメン施行できるがん化学療法のレジメンは、事前に登録されたものに限定する．登録済レジメンは，病院内のオーダリングシステムに組み入れられそこからしか処方できない。レジメンの新規登録レジメンの新規登録新規レジメンを申請する場合は，「レジメン登録依頼書」を薬剤部に提出し、通院治療センター委員会の審査・承認を受けたもののみ登録される．その際、その治療法の根拠となる文献または臨床試験のプロトコールを必ず添付する．

(34)

レジメン登録

治療レジメン登録依頼書受付（薬剤部）審査および承認（通院治療センター委員会）承認連絡・PC画面登録レジメンの利用開始エビデンスに基づいた治療の確立と，リスク低減の面から，登録レジメン以外は使用できない．

(35)

レジメン登録新規・変更（申請医師/グループ責任医師の承認）レジメン小委員会事務局（副薬剤部長）薬剤部長各診療グループ長薬剤療法部長院内決裁レジメン入力担当薬剤師注射薬担当主任医薬品情報管理担当主任オーダーリングシステム部門申請医師による確認レジメンリリース倫理委員会での承認エビデンスの検証投与量・方法の検証

レジメン登録

(36)

④

オーダリングシステム

_{オーダリングシステム}

の整備

(37)

外来化学療法の流れ

来院

採血

検査データ

診察

ミキシング

（薬剤部）

通院治療センター

ルート確保

抜針

帰宅

指示箋

各段階で

確認と

記録

(38)

オーダーリングシステム

9 投与日

9 投与順序

9 レジメンに特化した投与量

9 休薬期間

9 過量投与や蓄積投与量の上限

治療の標準化

(39)

レジメンオーダー（富士通）

(40)

レジメンオーダー（富士通）

(41)

過量投与の回避

レジメンオーダー（富士通）

(42)

•レジメンの登録制 •過量投与の防止

レジメンオーダー（

(43)

•インターバルチェック

レジメンオーダー（

(44)

⑤

薬剤師による

_{薬剤師による}

抗がん剤のミキシング

(45)

薬局

(Pharmacy)

_(Pharmacy)

Satellite Pharmacy Satellite Pharmacy （化学療法室の近く）（化学療法室の近く） Central Pharmacy Central Pharmacy & & Delivery Delivery （中央薬局）（中央薬局）

(46)

専門薬剤師

による薬剤調整

無菌調剤（防御服）無菌調剤（防御服）事前用意事前用意薬剤調整済み製品導入薬剤調整済み製品導入

(47)

中央薬局（薬剤部）からの中央薬局（薬剤部）からの注射薬の搬入注射薬の搬入注射薬と患者さんの同定注射薬と患者さんの同定

(48)

⑥

(49)

インフォームドコンセント

インフォームド：説明

Informed

コンセント

：同意

Consent

ＭｕｎｔＴｈｅｒａｐｙ（ムンテラ）とは違う。

(50)

インフォームドコンセントの基本事項

治療の根拠治療の内容（レジメンは図示して分かりやすく） 利益について（生存期間の延長、再発率低下、QOL改善） 不利益について（有害事象、治療関連死、コスト、時間制約）代替え療法結果の公表やプライバシーについて同意しない場合に不利益を受けないこと随時撤回できること連絡先

(51)

スタッフの活用：補足説明

補足説明

看護師

薬剤師

ＣＲＣ（臨床試験コーディネーター）

カウンセリング・精神科

緩和チーム

相談支援センター

(52)

オリエンテーション有害事象・セルフケア指導ポート管理指導薬剤指導・説明

看護師

薬剤師

患者指導・説明

(53)

ＦＯＬＦＯＸもＦＯＬＦＩＲＩも・・・

2日に及ぶ点滴時間

外来治療への工夫！

ポート挿入

(54)

抗がん剤レジメン

(55)

AC

療法（初回）

制吐剤（定期）３日間制吐剤（屯服）３８度以上の発熱時（屯服）

(56)

患者さん向けリーフレット

(57)

白血球減少に対するセルフケア

感染予防について外部からの有害物の侵入から体を守る役目を行っている白血球が減少することによって感染による抵抗力が低下する。感染予防が必要になる白血球数を知るうがい、手洗い、マスクなど発熱時の連絡、予防抗生剤

(58)

⑦緊急時の対応・地域連携

(59)

副作用の発現時期

自分でわかる自分でわかる副作用副作用検査でわかる検査でわかる副作用副作用経過(週) 経過(週) 急性吐き気アレルギー反応血圧低下・不整脈呼吸困難・便秘遅延性吐き気食欲低下だるさ便秘口内炎，下痢だるさ手足しびれ耳鳴脱毛肝障害腎障害骨髄抑制白血球減少貧血血小板減少 1 2 3 4 急性期悪心食欲不振遅発性食欲不振口内炎便秘下痢発熱性好中球減少好中球減少貧血感染症肝機能異常肺臓炎手のしびれ脱毛耳鳴り外来受診日化学療法自宅での生活外来受診日化学療法セルフケア指導地域医療連携電話訪問緊急時体制

(60)

外来患者に対する継続支援・

緊急体制

緊急時の対応は、日中は通院治療センター

夜間は当直医対応

継続支援として、がん化学療法看護認定看

護師による帰宅後の電話フォローアップ

（トリアージ機能：治療後一定の時期にセ

ンターから連絡をとる。

(61)

相談支援センターとの連携

外来化学療法を開始する時点で、地域医療連携病院を探す。プライマリケア・軽症の有害事象の対応セルフケア指導の充実と並行して、バックアップ機能の充実を図る相談支援センターで、連携病院の抽出システム化

(62)

地域医療連携施設による

外来化学療法中のフォローアップ

早期または遅発性の悪心・嘔吐、食欲不振便秘症、下痢症合併症（糖尿病、高血圧など）発熱性好中球減少、血液検査追加、G-CSF 血尿、頭痛、感冒、咽頭炎、骨密度測定（乳がん：アロマターゼ阻害剤）緊急時の受診

(63)

相談支援センターによる

医療施設の抽出

初回医療面接日２回医療面接日３回医療面接日化学療法に関する説明化学療法に関する同意化学療法に関する説明、指導病状説明治療説明化学療法施行通院治療センターバックアップ病院抽出相談支援センター外来主治医による紹介状の作成紹介状１F ３F ２F 診察室依頼

(64)

通院治療センター外来化学療法ケアマネージャー在宅医在宅ケアネットワーク薬局 PCU/ホスピス合併症治療訪問看護ステーションデイ・ホスピス支持療法 Mobile PCT Community PCT 緩和医療チーム国立がんセンター中央病院相談支援センタｌ連携地域医療施設各診療グループ外来入院化学療法患者・家族

がん医療における地域連携

連携

(65)

長時間薬剤・新規分子標的薬剤

CBDCA + Paclitaxel, FOLFOX+Bev,

MF, Rituximab を含むレジメン

CDDPを含むレジメンの導入（予定）

CDDP+TS1, CDDP+ADL

Trastuzumab,

Bevacizumab, Bortezomib,

情報の適確な入手。安全性の確保

(67)

情報の共有化と効率的な運用

リスクマネージメント

電子カルテ導入（６月）病床管理システム、データベース化合同カンファレンスを増やす。多診療科（Cancer Board）：毎週：医師中心医師ー看護師ー薬剤師：外来化学療法グループ救命救急体制の充実化を図る。 Infusion reaction対応マニュアル化薬物漏洩対応マニュアル化

(68)

教育

「外来化学療法医療チーム養成に係る研修」「腫瘍内科セミナー」など各種セミナーの実施レジデント「外来化学療法グループ」専任レジデント第１号は１０月から：２名短期レジデント制度：ホームページ参照レジデント制度：ホームページ参照田村（[email protected]）

(69)

がん化学療法は今後ますます多様化していくと考えられ、患者の生活の質（QOL）を向上・維持させながら、安全性を担保し、治療として意義のある外来化学療法の推進が必要となる。設備面、チーム医療の推進・専門委員会の設置、レジメンの承認と登録、オーダーリングシステムの確立、薬剤師によるミキシング、患者への説明・セルフケア指導、緊急時の体制・地域連携などが必要である。

本日のまとめ

(70)

マンパワー設備人材（専門家・リーダー）医学知識情報患者さんの声熱意実行力発想の転換