成
日
豊島区長
豊島区エコ住宅普及
進費用助成金
(
一般住宅
)
交付申請書
．申請者
ついて
．施工業者
ついて
ナ 称
申請者
生 日 明 大 昭 日 所在地 -
現住所
-
電 番号
Ｆ Ｘ
電 番号 担当者
．助成金対象機器
設置
ついて
設置先住所
-
助成対象機器
製造者
設置予 機器
の型番
設置工事着工予 日 成 日
建物の状況
自己所 賃貸借等
設置工事完了予 日 成 日 新築 既築
．助成対象機器設置
係る見積金額と助成申請額
ついて
機器設置見積金額
機器の設置に関
機材の購入費 消費税を除い 金額
助成額：
強制循環式ソ システ 一律50,000
自然循環型太陽熱温水器 一律20,000 助成金交付申請額
．住民記録情報照会
同意
ついて
同意 い場合 完了報告書 提出時 申請者 住民票を添付してい きます助成対象要件 あ 区 居住確認の 住民記録情報を照会 こ に 意 ま
氏 印
申請者の自署 願いま 捨印
豊島区エコ住宅普及 進費用助成金(一般住宅)交付要綱に基 必要書類を添付 以下の お 交付申請を ま
添付書類
□機器の設置に 見積書 その 訳書の写
□機器 助成要件を満 い こ 確認 パン ット等 コ 可
□設置予 箇所の計画図面 機器設置箇所等 確認 の
□一般財団法人ベタ ングの優良住宅部品 Ｌ部品 認 を受け の あ こ 確認 書類
□機器の設置に 意書(住宅の所 形態に応 必要)
印
太陽エネ ギ 機器 強制循環式ｿｰﾗｰ ﾃﾑ 自然循環式太陽熱温水器 当機器に ○ 印を け く さい｡
別記第 － 号様式 第５条関
