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■ □ □ □■□ □ □ □ □ □ □ □■□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □■□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 平成 年 月 日 有 無 ○ ○ 無 第 △△△△ □ 特定■ 一般 有 無 ○ 有 ■ 大臣 □ 知事 ■ 特定 □ 一般 一般 点 解 体 1 ⑦常勤職員数代表取締役 柏原太郎
□ 大臣■ 知事 □新規 ■新規 ＴＥＬ ■ 大臣 □ 知事 し ゅ ん せ つ 号 月 経審点 06-6○○○-○○○× 経審点 10 第3希望業種 ふりがな 氏名 かしわら たろう 柏原 太郎 □新規 800 点 800 ⑧Ｅメール 点 FAX番号 800540-××××
人 ○○○○○＠××.co.jp 代表取締役 柏原太郎 ⑭建災防加入の有無 鉄 筋 熱 絶 縁 防 水 清 掃 施 設 塗 装 大 工 柏原市安堂町１番５５号 ⑬建退共加入の有無 電 気 通 信 ∧ 注 ∨ ※ 印 欄 は 記 入 し な い こ と ⑪柏原市排水設備工事指定工事店の指定番号 ⑫柏原市指定給水装置工事事業者の指定番号 私は、平成31・32年度柏原市建設工事入札参加資格審査を申請するにあたり、資格要件に該 当していることを誓約します。 なお、上記に該当しないことになった場合には、遅滞なくその旨を貴市に届け出ることを誓いま す。 記載事項について事実と相違ないことを誓約します。 実 印 株式会社 大阪柏原 ガ ラ ス 日 板 金 29 年 年 9 月 号 タ イ ル ・ れ ん が ・ ブ ロ ッ ク 鋼 構 造 物 △△△△ 左 官 建 築 一 式 第 1 日 管 舗 装 屋 根 と び ・ 土 工○
⑮ISOの取得 ISO14001 ISO９００１ 第 １ 希望 ⑩ 建 設 業 の 許 可 第 ３ 希望 ⑤資 本 金 平成 29 （特定）（一般） △△△△ ■ 特定 □ 平成 9 ⑥障害者雇用数 第 ２ 希望 10000 人 1 号 年 29 千円 第 12 3 月 日 平成 有 ○ 無 ■更新 商号等の頭文字 （ひらがな一字） □更新大阪市中央区大手前○丁目×番△号
○○課 ０７２-○○○-○○○○土木一式工事
しゅんせつ工事
区分 ■更新○
072-972-1730 FAX番号 電話番号 代表者の 職・氏名 ふりがな だいひょうとりしまりやく かしわらたろう 072-971-2530 所在地 区分 ※柏原市安堂町１番５５号
ふりがな582-8555
④ 本市と契約を締結する営業所（受任者を置く場合のみ記入すること） ② 平成 年 月 日 ③ 本社 ・ 本店 （主たる営業所) かぶしきがいしゃ おおさかかしわら 30お
株式会社 大阪柏原
又は名称商 号 所在地 商 号 又は名称 ふりがな ⑨希望工事の業種及び 経営事項審査の総合評定値（Ｐ） 第2希望業種舗装工事
消 防 施 設 さ く 井 建 具 商号又は名称 造 園 電 気 石 水 道 施 設 内 装 仕 上 機 械 器 具 設 置 06-6○○○-○○○○ 代表者職氏名 柏 原 市 長 所 在 地 土 木 一 式 1 様 柏原市病院事業管理者 9 経審点 区分 電話番号 かぶしきがいしゃ おおさかかしわら おおさかしてん株式会社 大阪柏原 大阪支店
おおさかしてんちょう かしわらじろう大阪支店長 柏原次郎
第１希望業種 ふりがな 受任者の 職・氏名柏原市建設工事入札参加資格審査申請書 （平成31・32年度）
建-様式第１号
平成 年 月 日 ① 本 書 作成者 所属 ※ 受付 番号 第 号 変更 受付 問い合わせ可能な方を記入してください。 日付は提出日を記入してください。 上記③「本社・本店（主たる営業所）」と同じ 内容を記入してください。 ㈱㈲等の省略表記は不可 ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、上記③に入力したものが 自動入力されます。 1建-様式第２号 ） 千円 千円 千円 千円 千円 50,000 千円 20,000 千円 25,000 土木一式工事 千円 土木一式工事 千円 千円 千円 千円 株式会社 大阪柏原 平成 年 月～ 年 月 商号又は名称（ 平成27年10月～平成28年1月 平成 年 月～ 年 月 平成26年5月～平成26年8月 下請 市道○×線改良工事 ××川護岸補強工事 千円 15,000 千円 平成 年 月～ 年 月
○
○
近畿地方整備局 ⑯営業所 専任技術 者の氏名 （契約を締 結する営 業所） 解体 公共下水道工事（国）○○-○ 平成25年8月～平成26年3月 ⑰ 直 前 10 年 間 の 官 公 庁 等 の 実 績 発 注 者 元請・下請の別 業 種 平成23年6月～平成23年9月 契約金額（税込・千円） 工 期 柏原市 元請 土木一式工事 舗装工事 工 事 名 ○○市 元請 元請 ○○道路舗装工事 清掃施設 大阪府 平成 年 月～ 年 月 平成 年 月～ 年 月 平成 年 月～ 年 月 平成 年 月～ 年 月 平成 年 月～ 年 月 平成 年 月～ 年 月 平成 年 月～ 年 月 とび・土工 屋根 土木一式 建築一式 大工 左官 石 電気 熱絶縁 鋼構造物 柏原三郎 電気通信 柏原三郎 しゅんせつ 舗装 鉄筋 管 タイル・れんが・ブロック 消防施設 塗装 防水 建具 水道施設 内装仕上 柏原三郎 柏原三郎 板金 造園 さく井 ガラス 機械器具設置 建設業許可のある業種については、 全て記入してください。 ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様式第1号(申請書ｵ ﾓﾃ)ｼｰﾄに入力すれば自動入力されます。 工事の実績を記入してください。 受注件数が多くこのページに書ききれない場合 は別紙実績表（様式不問）を提出してください。 契約金額は税込みで千円未満は切り捨ててご記 入ください。 2建-様式第3号 JWWA配水管技能登録（耐震） ○○○○ ○年○月○日 水道配水用ポリエチレン配管施工講習 ○○○○ ○年○月○日 給水装置工事配管技能検定会合格 ○○○○ ○年○月○日 年 月 日 年 月 日 ＪＤＰＡ継手接合研修（耐小） ○○○○ ○年○月○日 水道配水用ポリエチレン配管施工講習 ○○○○ ○年○月○日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 水道配水用ポリエチレン配管施工講習 ○○○○ ○年○月○日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 JWWA配水管技能登録（一般） ○○○○ ○年○月○日 給水装置工事配管技能検定会合格 ○○○○ ○年○月○日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 《注１》 水道工事の実務経験年数は、給水装置工事のみの経験年数は含まない。 《注２》 商号又は名称（ ） 登録等の 年 月 日 免状番号 交付年月日 ○年○月○日 年 月 日 年 月 日 柏原一郎 ○年○月○日 生 年 月 日 平成30年11月 末日現在の 水道管工事の実 務経験年数《注1》 株式会社 大阪柏原 ○○○○ 水道の配管に関する技能 給水装置工事主任技術者 技 能 の 種 類 《注２》 登録等の番 号 ○年○月 ○年○月○日 ○年○月 本店 支店 の別 氏 名 本店 柏原二郎 ○年○月 本店 柏原三郎 支店 柏原四郎 ○年○月○日 ○年○月 ○○○○ ○年○月○日 ○年○月○日
配 管 技 能 者 等 名 簿（水道管工事の入札参加を希望する業者のみ提出のこと）
水道の配管に関する技能の種類には、(公社)日本水道協会のJWWA配水管技能登録（一般・耐震・大口径）、(一社)日本ダクタイル鉄管協会のJDPA継手接合 研修（耐小、耐大）、配水用ポリエチレンパイプシステム協会の水道配水用ポリエチレン管・継手施工技術講習、(公財)給水工事技術振興財団の給水装置工事 配管技能検定会合格等を記入すること。 年 月 日 年 月 年 月 日 支店 ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様式第1号(申請書ｵ ﾓﾃ)ｼｰﾄに入力すれば自動入力されます。平成 30 年 12 月 3 日 上記内容に相違ありません。 ※実印を使用印とする場合は実印を押印すること。 大阪支店長 柏原次郎 代表者又は受任者の 職 、 氏 名 商 号 又 は 名 称 所 在 地 大阪市中央区大手前○丁目×番△号 株式会社 大阪柏原 代表取締役 柏原太郎 会 社 実 印 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 の 職 、 氏 名 柏原市安堂町１番５５号 ※記入不要 登録 種目
使 用 印 鑑 届
受 付 番 号 ひらがな （一字） 株式会社 大阪柏原 大阪支店 様 柏 原 市 病 院 事 業 管 理 者 記 柏原市、柏原市上下水道部（水道事業、下水道事業）及び市立柏原病院（病院事業）における入札（見 積り）に参加し、契約の締結、代金の請求、受領、入札辞退（指名辞退）、見積辞退及び契約履行に係る 各種届出のために使用する印鑑を次のとおり届け出ます。 柏 原 市 長お
建-様式第4号 使 用 印 鑑＜使用印鑑届＞
年 月 日 受 付 頭 文 字 商 号 又 は 名 称 の 第 号 ※記入不要 建設工事 ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様 式第1号(申請書ｵﾓﾃ)ｼｰﾄに入 力すれば自動入力されます。 申請書の「④本市と契約を締結する営業所」と 同じ内容を記入してください。 受任者を置かない（④が空欄となる）場合は 「③本社・本店（主たる営業所）」と同じ内容を 記入してください。 ㈱㈲等の省略表記は不可 ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様式第1号(申請 書ｵﾓﾃ)ｼｰﾄに入力すれば自動入力されます。 日付は提出日を記入してください。 ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様式第1号(申請書ｵ ﾓﾃ)ｼｰﾄに入力すれば自動入力されます。 申請書の「③本社・本店（主たる営業所）」と同じ 内容を記入してください。 ㈱㈲等の省略表記は不可 ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様式第1号(申請書ｵ ﾓﾃ)ｼｰﾄに入力すれば自動入力されます。 大阪 支店 大阪 柏原私は、上記記載の者を代理人と定め、平成３１年４月１日から平成３３年３月３１日までの間、 下記の一切の権限を委任します。 平成 30 年 12 月 3 日
委 任 状
柏 原 市 病 院 事 業 管 理 者 様 大阪市中央区大手前○丁目×番△号 株式会社 大阪柏原 大阪支店 大阪支店長 柏原次郎 記 受 任 者 の 職 、 氏 名 2. 契約の締結及び履行に関する件 3. 代金の請求及び受領に関する件 4. 入札保証金及び契約保証金の納付、還付請求及び受領に関する件 5. 復代理人の選任に関する件 使 用 印 鑑 建設工事 所 在 地 商 号 又 は 名 称 柏原市安堂町１番５５号 株式会社 大阪柏原 所 在 地 商 号 又 は 名 称 柏 原 市 長 6. その他前各号に付随する件 ひらがな （一字） 代 表 者 の 職 、 氏 名 1. 入札又は見積りに関する件 ※記入不要お
受 付 番 号 第 号 登録 種目 代表取締役 柏原太郎 会 社 実 印＜委任状＞
建-様式第5号 ※記入不要 年 月 日 受 付 頭 文 字 商 号 又 は 名 称 の ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様 式第1号(1枚目表)ｼｰﾄに入力 すれば自動入力されます。 申請書の「④本市と契約を締結する営業所」と 同じ内容を記入してください。 受任者を置かない（④が空欄となる）場合は委 任状の提出は不要です。 ㈱㈲等の省略表記は不可 ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様式第1号(申請 書ｵﾓﾃ)ｼｰﾄに入力すれば自動入力されます。 日付は提出日を記入してください。 ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様式第1号(申請書ｵ ﾓﾃ)ｼｰﾄに入力すれば自動入力されます。 申請書の「③本社・本店（主たる営業所）」と同じ 内容を記入してください。 ㈱㈲等の省略表記は不可 ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様式第1号(申請書ｵ ﾓﾃ)ｼｰﾄに入力すれば自動入力されます。 大阪 支店 大阪 柏原・登録有効期間中に変更等がありましたら、受付票が必要となりますので、大切に保管してください。 < 注 > ※ 印 欄 は 記 入 し な い こ と 柏原市建設工事入札参加資格審査申請書 及び附属書類一式を受付しました。
（備考）
【有効期間：平成31年4月１日から平成33年3月3１日まで】受
付
票
商号又は名称 (本社・本店) 株式会社 大阪柏原柏原市建設工事入札参加資格審査申請 受付票 （建-様式第６号）
・書類に不備等がない場合は、受付後に受付票を発送いたします。 （書類と同封していただきます返信用封筒（82円切手貼付、返信先（申請担当者等）を記入）により郵送いたします。） ・有資格者名簿に登載された方は、平成31年3月29日（金）午後１時より契約検査課のウェブサイトにて一般公開します。 受付印及び受付番号 ※柏 原 市
（平成31・32年度）
ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様
式第1号(申請書ｵﾓﾃ)ｼｰﾄに入
力すれば自動入力されます。
建-様式第7号 番号 営 業 所 の 名 称 郵 便 番 号 所 在 地 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 1 柏原営業所 582-8555 柏原市安堂町1番55号 072-972-1501 072-971-2530 2 大阪支店 540-○○○○ 大阪市中央区大手前○丁目×番△号 06-○○○○-×××× 06-○○○○-△△△△ 3 4 5 6 7 8 9 10 《注記》・柏原市へ技術者（監理技術者及び主任技術者）の派遣可能な建設業法上の営業所を、柏原市内・大阪府内・他の都道府県の順に記入すること。 ・この様式の記入事項を満たしていれば、独自様式でも可。 商号又は名称（ 株式会社 大阪柏原 ）
営 業 所 一 覧 表
ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様式第1号(申請書ｵ ﾓﾃ)ｼｰﾄに入力すれば自動入力されます。建-様式第8号 発 注 者 元請・下請 の別 業 種 工 事 名 工 期 柏原市 元請 土木一式 公共下水道工事（国）○○-○ 50,000 千円 平成25年8月～平成26年3月 大阪府 下請 舗装工事 ○○道路舗装工事 15,000 千円 平成23年6月～平成23年9月 ○○市 元請 土木一式 市道○×線改良工事 20,000 千円 平成26年5月～平成26年8月 近畿地方整備局 元請 土木一式 ××川護岸補強工事 25,000 千円 平成27年10月～平成28年1月 千円 平成 年 月～平成 年 月 千円 平成 年 月～平成 年 月 千円 平成 年 月～平成 年 月 千円 平成 年 月～平成 年 月 千円 平成 年 月～平成 年 月 千円 平成 年 月～平成 年 月 千円 平成 年 月～平成 年 月 千円 平成 年 月～平成 年 月 千円 平成 年 月～平成 年 月 千円 平成 年 月～平成 年 月 《注記》・この様式の記入事項を満たしていれば、独自様式でも可。 ・ＪＶで請け負った工事は､請負金額を記入し、持ち分額を内数で( )書きにすること。 商号又は名称（ ）
直前10年間の官公庁等の実績表
契約金額 (税込・千円） 株式会社 大阪柏原 ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様式第1号(申請書ｵ ﾓﾃ)ｼｰﾄに入力すれば自動入力されます。 工事の実績を記入してください。建-様式第9号 専任技術者 専任業種 主任技術者 《注記》 ①平成30年11月末日現在で、希望業種の技術者について記入すること。 ⑤技術者の資格証の写しを提出すること。 ⑥この様式の記入事項を満たしていれば、独自様式でも可。 ③「学校の種類」は中学・高校・高専・大学等の別を記入すること。 ） 土、と、ほ 資格の種別 専任・主任の欄に○印を付すこと 専任技術者は専任業種を記入すること 建 土木施工管理技士 昭和57年5月5日 ○ ○ 平成30年11 月末日現在 の実務経験 年数 技術(資格)区分 専攻 学科 学校の 種類 取得 年月日 ○ 平成元年2月1日 土木施工管理技士 株式会社 大阪柏原 商号又は名称（
技 術 者 名 簿
本店 支店 の別 氏 名 生 年 月 日 最終学歴 昭和30年5月25日 大学 土木 20年5月 普通 15年7月 柏原支店 柏原二郎 昭和33年7月2日 高校 本店 柏原支店 柏原三郎 昭和20年3月17日 中学 柏原一郎 30年4月 実務経験 年 月 日 ○ 普通 10年10月 土木施工管理技士 平成8年5月10日 年 月 年 月 日 大阪支店 柏原四郎 昭和38年11月19日 高校 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ④「専任・主任の別」は、建設業法による営業所等の専任技術者及び配置可 能主任技術者にそれぞれ○印を付けること。 年 月 日 年 月 ②「本店支店の別」欄は、「本店」と「支店名」（柏原支店、大阪支店等）を記入 すること。 なお、生年月日は省略可。 ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様式第1号(申請書ｵ ﾓﾃ)ｼｰﾄに入力すれば自動入力されます。建-様式第10号 《注記》・この様式は、柏原市内に建設業法上の営業所（本社､支店等）を置く場合に提出すること。 ・求めている事項を満たしていれば、独自様式でも可。 ・位置図（略図）については、事務所の位置をわかり易く表示すること。 商号又は名称（ 株式会社 大阪柏原 ） 事務所内（事務所） 写真添付 PC・TEL・建設業許可の標識を写すこと 方 位 （北に矢印）
柏原市内の営業所（事務所）所在地写真・位置図
柏原市内の事務所の写真 柏原市内の事務所の位置図（略図） 事務所全景の 写真添付 ※看板を写すこと ﾊﾟｿｺﾝ入力の場合、ｴｸｾﾙの様式第1号(申請書ｵ ﾓﾃ)ｼｰﾄに入力すれば自動入力されます。（平成31・32年度） 1 第１，２号 1 否 ○ 2 第3号 1 〃 ○ 3 第4号 1 〃 ○ 4 第5号 1 〃 ○ 5 第6号 1 〃 ○ 6 指定用紙 1 〃 ○ 7 Ａ４版 1 可 ○ 8 指定用紙（Ａ３版） 4 否 ○ 9 長３ 1 ○ 10 - 1 可 ○ 11 第7号 1 〃 ○ 12 第8号 1 〃 ○ 第9号 1 否 ○ 第10号 1 可 ○ - 各１ 〃 ○ - 各１ 〃 ○ - 各１ 〃 ○ - 各１ 〃 ○ - 各１ 〃 ○ - 各１ 〃 ○ 個人事業（営業） 15 1 〃 ○ 16 住民票（平成30年9月1日以降に発行されたもの） - 1 〃 ○ 17 - 1 〃 ○ 18 確定申告書（財務諸表でも可） - 1 〃 ○ ※ 申請者チェック欄にチェックを入れ、添付書類等を確認すること。（本確認票は提出不要） 部 数 委任状（受任者を置く場合のみ） 災害発生時における市、水道事業、下水道事業及び病院事業の管理施設復旧に関する応援 協定書 (被災施設の復旧活動等に協力していただける方のみ) 登録証免状 建築機械施工技士、土木施工管理技士、建築施工管理技士、電気工事施工管理技 士、管工事施工管理技士、造園工事施工管理技士 ○ 技術者名簿 返信用封筒（82円切手貼付、表に返信先（申請担当者等）を記入） 直前10年間の官公庁等の工事実績表 （入札参加資格審査申請書の⑰欄に記入しきれな い場合のみ添付。独自様式でも可。) 柏 原 市 内 に 営 業 所 を 営業所一覧表（建設業法上の営業所に限る。独自様式でも可) 建設業許可申請書【本体のうち申請書及び別表、様式第３号、第４号、第６号から １２号まで （様式第９号から１１号までは、申請時に提出されている場合は添付すること。）】 13 合格証明書 監理技術者 資 格 者 証 建築士、技術士 （国税） 法人税・消費税（証明様式その３の３） （平成30年9月1日以降に発行されたも の） 柏原市内の営業所（事務所）所在地写真・位置図 (独自様式でも可) 認 定 書 合 格 証 書 建設業法第７条第２号ハ又は第１５条第２号ハによる建設大臣技能認定者 市 外 （国税） 所得税・消費税（証明様式その３の２） （平成30年9月1日以降に発行されたもの） 置 く 場 合 の み 14 証 明 関 係 等 柏原市建設工事入札参加資格審査申請 受付票 電子入札パスワード申請書（既に提出済みの登録業者については提出不要。更新登録業者 で提出していない場合は添付すること。新規登録業者は、平成31年3月1日以降に提出するこ と。） 建設業許可証明書（平成30年9月1日以降に発行されたもの）又は、建設業許可通知書 直近決算の財務諸表（貸借対照表及び損益計 算書） 職業能力開発促進法による技術検定 市 内 ・ 準 市 内 経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（審査基準日が平成２９年６月１９日以降のもの） 法人等 （市税） 入札参加資格審査申請用の納税証明書（未納のない証明） （平成30年9月1日以降に発行されたもの） ※直近（おおむね10日以内）に市税を納めていただいた場合は、納税の確認 ができないことがありますので、領収証を納税課へ持参ください。 履歴事項全部証明書（登記簿謄本） （平成30年9月1日以降に発行されたもの） 印鑑証明（証明年月日が平成30年9月1日以降のもの） ※複写の際に拡大、縮小したものは不可 申請者 チェック欄 ※2 配管技能者等名簿(水道管工事の入札参加を希望する場合） 複写 （写） 可否 申 請 に 必 要 な 添 付 書 類 書類様式番 号 等 1 〃 -建-様式第11号
