5 函医誌 第29巻 第１号（2005）
は じ め に
近年，脳神経外科領域における血管内治療の発展は目 覚しいものがある。従来，開頭術しか選択の余地のな かった治療法が，疾患によってはより低侵襲，より短時 間で行うことが可能になってきている。そのため高齢者 や全身状態不良の症例に対しても治療の機会が増加して きていると言える。
最近ではRandomized Controlled Trial（RCT）によ り血管内治療と従来の治療との比較が行われ，血管内治 療の優位性を呈する論文も多くみられる。とりわけ，脳 動脈瘤と頚部内頚動脈狭窄に対するRCTは盛んに行わ れており，将来的にこれらに対しては血管内治療が主体 になるのではないかと考えられている。
当院では2003年４月１日以降，現在までに30例以上の 血管内治療を行っており，そのうち脳動脈瘤コイル塞栓 術が７例，頚部内頚動脈ステント留置術が10例を占め る。疾患の代表例の呈示，およびRCTとその結果を考察 する。
脳動脈瘤の血管内治療
離脱式コイルにより動脈瘤内腔を塞栓し，その後の血 栓化により破裂を防止する治療であるが，電気的に安全 に離脱可能なGuglielmi Detachable Coil（GDC）の発 売により，急速に治療例数が増加しつつある。
図１は脳梗塞にて入院加療中に右内頚動脈に２ヶ所の 脳動脈瘤を認めた63歳，女性で，2005年２月15日に全身
麻酔下にGDCにて瘤内塞栓術を行った。まず内頚動脈 後交通動脈瘤（矢印）3. 5×4. 0×4. 5mmにExcelsior SL 10を挿入し，１本目のGDC-10 soft ２D SR ４×８ でフレームを形成し（A），引き続きコイルを挿入して計 18cmにて完全塞栓した（B）。内頚動脈先端動脈瘤（矢頭）
6. 0×5. 0×5. 0mmも同様にGDC-10計34cmで塞栓し 得た（C）。
従来，直達手術の困難な部位や高齢者，全身合併症を 伴う患者，グレードの不良なくも膜下出血の場合に限っ て行われることが多かったが，2002年にくも膜下出血に 対するクリッピング術とコイル塞栓術のRCTである International Subarachnoid Aneurysm Trial
（ISAT）１）が発表されて以来，適応が拡大傾向にある。１ 年後のmodified Rankin Scale（mRS）３〜６の中等〜
重度障害または死亡はコイル塞栓群で23. 7％クリッピ
ング群で30. 6％と有意差をもってコイル塞栓群の成績
が良好であったからである。
また，日本でも破裂脳動脈瘤塞栓術についての多施設 共同研究として全国23施設でのコイル塞栓術の成績を集
当院における脳動脈瘤および頚部内頚動脈狭窄に 対する血管内治療の現況
原口 浩一 丹羽 潤 橋本 祐治
Endovascular treatments of cerebral aneurysm and cervical internal carotid artery stenosis in Hakodate Municipal Hospital
Kohichi HARAGUCHI，Jun NIWA，Yuji HASHIMOTO
Key words：Stent ―― Carotid artery ―― Coil ――
Embolization ―― Cerebral aneurysm 原 著
市立函館病院 脳神経外科
図１
Ａ Ｂ Ｃ
6 函医誌 第29巻 第１号（2005）
計，分析したRESAT（Retrospective Study of Endo- vascular Subarachnoid Aneurysm Treatment）2002 が2003年３月，脳卒中の外科学会にて発表された。これ によると３ヶ月後のアウトカムGood recovery（GR） およびModerately disabled（MD）が73. 0％と，クリッ ピング術とほぼ同等，良好であることが判明した。
コイル塞栓術後にコイルコンパクションと呼ばれる動 脈瘤内でのコイルの圧縮が起きることがあり，これによ り動脈瘤が再開通することがある。現在，有機合成ポリ マーや生体内で分解される成分を含んだ新しいコイルが 開発されており，再開通の減少，塞栓率の上昇が期待で きると思われる。
頚部内頚動脈狭窄の血管内治療
外科的治療としてすでに頚動脈内膜剥離術（Carotid Endarterectomy：CEA）の有用性は広く認められてい るが２），バルーンカテーテルによる経皮的血管拡張術 Percutaneous Transluminal Angioplasty（PTA）の 出現以来，高齢者，高位病変，全身合併症などを有する high-risk患者に対し徐々に施行されるようになってき た。しかし，再狭窄が多いことから，最近ではステント 留置術（Carotid Artery Stenting：CAS）に取って代 わられつつある。
図２は55歳，男性。右頚部内頚動脈に約90％狭窄を認 める（A）。2004年９月22日，局所麻酔下にステント留置 術を行った。PercuSurge（矢印）にて内頚動脈遠位を 閉塞してデブリスの塞栓を防止した後，Amiia 4. 0× 30mmバルーンカテーテル（矢頭）にて狭窄部を10気圧，
30秒間拡張（B），引き続きSMARTステント８×20mm を留置した。狭窄は改善されている（C）。
ステントは頚部内頚動脈狭窄にはいまだ保険適応では ないため普及の足かせとなっているが，海外ではいくつ かRCTも行われている。Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy（SAPPHIRE）３）はhigh-risk患 者 に
おけるCEAとCASに対するRCTで，中間報告では術 後30日以内の死亡，脳卒中，心筋梗塞の発生率がCEA群 12. 6％に対しCAS群5. 8％と統計学的に有意にCASの 成績が良好であった。Carotid Revascularization Endar- terectomy versus Stent Trial（CREST）では，CEA とCASを比較するRCTで，症例登録がすでに開始され ており，ほぼ同程度の良好な成績となるものと期待され ている４）。
CASの合併症に遠位塞栓があるが，すでに海外では フィルター型の新しい塞栓防止デバイスがいくつか市販 されており，さらに改良，開発が進んでいる。日本でも 前述のバルーン閉塞型のPercu Surgeが汎用されてい るが，今後はフィルタータイプも発売されると考えられ る。また，循環器領域ですでに使用されているDrug Eluting Stent（DES）は再狭窄予防にきわめて有効と されており５），将来的に頚部内頚動脈狭窄にも使用可能 なステントが普及するものと思われる。
ま と め
日本では高血圧の有病率が圧倒的に高く，人口の１〜
２割を占めると言われている。続いて糖尿病患者，その 予備軍も多く，これらはともに脳血管障害のリスクファ クターであり，今後ますます脳血管障害は増加するもの と思われる。また高齢化社会においてはless-invasive な治療が求められ，RCTによってエビデンスが確立さ れることにより，さらに血管内治療の適応が拡大してい くものと考えられる。
文 献
１）Molyneux A，Kerr R，Stratton I，et al： International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT） of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomised trial. LANCET, 2002； 360：1267-1274.
２）North American Symptomatic Carotid Endar- terectomy Trial Collaborators：Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis.N Engl J Med, 1991；325：445-453.
３）坂井信幸：頚部頚動脈狭窄症に対するステント留置 術，滝 和郎編，症例から学ぶ脳血管内手術，２版，
株式会社メディカ出版，大阪，2001，p 365-386.
４）Hobson RW：CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial）：background, design, and current status. Semin Vasc Surg, 2000；13：139-143.
図２
Ａ Ｂ Ｃ
7 函医誌 第29巻 第１号（2005）
５）Kastrati A，Mehilli J，von Beckerath N，et al： Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs balloon angioplasty for prevention of
recurrences in patients with coronary in-stent restenosis：a randomized controlled trial. JAMA, 2005；293：165-171.
