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感染症学雑誌 第90巻 第 5 号
Stenotrophomonas maltophilia による菌血症合併尿路感染症を 発症した生後 8 カ月男児例
1）富士市立中央病院小児科，2）同 泌尿器科，3）東京慈恵会医科大学小児科学講座
日 馬 由 貴
１）３）小野寺 昭 一
２）（平成 28 年 5 月 2 日受付）
（平成 28 年 6 月 2 日受理）
Key words : Stenotrophomonas maltophilia, uninary tract infection, infant
序 文
Stenotrophomonas maltophiliaは土壌や水，動植物，
病院環境などに広く常在するブドウ糖非発酵グラム陰 性桿菌である．免疫不全患者に菌血症や肺炎を生じさ せる院内感染の原因菌として認知されている１）が，小 児における尿路感染症の原因菌としては稀である２）．今 回，腎盂尿管移行部狭窄に対し腎瘻留置の既往があっ た生後 8 カ月の男児において，同菌による菌血症合併 尿路感染症を発症した症例を経験した．小児科に外来 受診した尿路感染症患者において本菌が原因となるこ とは極めて稀と考えられたため，貴重な症例として報 告する．
症 例 症例：生後 8 カ月男児．
主訴：発熱．
既往歴：在胎週数 38 週 1 日，出生体重 3,814g，経 腟分娩で出生．周産期に特記すべき異常なし．胎児超 音波検査により発見された先天性左腎盂尿管移行部狭 窄があり，生後 4 カ月で腎瘻が留置された．留置時お よび，月 1 回の交換時に合計 3 回，セフポドキシム・
プロキセチルが各 3 日間ずつ投与されており，生後 7 カ月で先天性左腎盂尿管移行部狭窄の改善に伴い腎瘻 が抜去された．また，生後 5 カ月時に原因菌不明の尿 路感染症を発症し，セフォタキシム 4 日間，セフカペ ン・ピボキシルを 7 日間投与され軽快していた．
現病歴：腎瘻が抜去された 2 週間後，39℃ の高熱 を認めたため，当院救急外来を受診した．既往から複 雑性尿感染症が疑われ，当科入院となった．
入院時現症：体重 7kg，体温 39.2℃，脈拍 144/分，
呼吸数 48/分，血圧 97/54mmHg，SpO2 98%（室内気），
意識清明，活気良好，大泉門平坦，咽頭発赤軽度，胸 部呼吸音清，ラ音なし，心雑音なし，腹部平坦軟，末 梢循環不全なし．
入院時検査所見（Table 1）：白血球数は 6,100/μL と正常値であり，好中球分画の上昇も認めなかった．
CRP は 4.5mg/dL と軽度の上昇を認めた．尿は肉眼 的に混濁しており，定性検査で白血球強陽性，潜血弱 陽性であった．尿中亜硝酸塩は認めなかった．腹部超 音波検査では左に超音波グレード 4 の高度腎盂尿管移 行部狭窄を認めた．右腎，右尿管には明らかな異常を 認めなかった（Table 1）．尿のグラム染色ではグラム 陰性桿菌が多数認められ，直接検鏡で菌の激しい直線 上の運動が認められた．
入院後経過：基礎疾患や尿のグラム染色結果，直接 検鏡の結果よりPseudomonas aeruginosaによる尿路感 染症を疑い，ピペラシリン・タゾバクタム（PIPC/
TAZ），および補液で治療を開始した．入院 2 日目，
異なる場所から採取した血液培養 2 セット中 2 セッ ト，好気，嫌気ボトル両方からグラム陰性桿菌が認め られた．入院 3 日目，コロニーに生育した菌の生化学 的性状がオキシダーゼ陰性であったことからP. aerug- inosaではなく，S. maltophiliaが疑われた．S. maltophilia は PIPC/TAZ 感受性に乏しいこともあるが，同日，
本児は解熱傾向となっており，尿のグラム染色でも菌 が陰性化していたことから，PIPC/TAZ による治療 を続行した．入院 4 日目に自動細菌同定機（Microscan Walkaway 96 plus，ベックマン・コールター社）に て血液，尿から分離された菌はいずれもS. maltophilia と同定された．微量液体希釈法による薬剤感受性試験 では，検査された全ての薬剤（セフタジジム，ミノサ 症 例
別刷請求先：（〒417―8567）静岡県富士市高島町 50
富士市立中央病院 日馬 由貴
Stenotrophomonas maltophilia 尿路感染症の乳児例 667
平成28年 9 月20日
Fig. 1 Ultrasonographic findings upon admission a: Ultrasonography of the left kidney shows Grade 4 hydronephrosis b: Ultrasonography of the right kidney does not show any abnormal findings
a
a bb
Table 1 Laboratory findings upon admission Blood cell counts Biochemistry Urinalysis
WBC 6,100 /μL TP 6.2 g/dL SG 1.025
Neut 46.5 % Alb 4.2 g/dL pH 5.0
Lym 49.4 % UN 14 mg/dL Prot (1＋)
Mo 2.2 % Cr 0.26 mg/dL Glu (＋/−)
Eo 1.4 % AST 50 IU/L Ket (−)
RBC 4.45×106/μL ALT 30 IU/L Occ (＋/−)
Hb 11.0 g/dL LDH 370 IU/L WBC (3＋)
Ht 33.2 % Na 135 mmol/L Nit (−)
Plt 23.8×104/μL K 3.8 mmol/L Urinary sediment was not perfomed Cl 104 mmol/L
CRP 4.51 mg/dL Glu 179 mg/dL
Table 2 Minimum inhibitory concen- tration and drug susceptibility of cultured Stenotrophomonas maltophilia
Drug name MIC (μg/mL) Interpretation
CAZ ＜4 S
MINO ＜2 S
SMX/TMP ＜2 S
LVFX 1 S
CAZ: Ceftazidime, MINO: Minocycline, SMX/
TMP: Sulfamethoxazole/trimethoprim, LVFX:
Levofloxacin
イクリン，スルファメトキサゾール・トリメトプリム
（SMX/TMP），レボフロキサシン）に感受性であっ た（Table 2）．入院 5 日目に付き添いが不要な病院へ 転院となり，転院先で PIPC/TAZ が当科での投与と 合わせて合計 14 日間投与され，経口の SMX/TMP に変更後，退院となった．本感染症の 4 カ月後に左腎 盂形成術が施行され，術後経過は良好である．
考 察
S. maltophiliaは院内感染の原因菌として菌血症や肺
炎を発症することが多く，特に外来患者において尿路 感染症の原因菌となることは稀である２）．S. maltophilia 感染症のリスクファクターとして一般的には悪性腫瘍 や免疫不全症，慢性肺疾患，長期の入院や ICU への 入院，医療デバイスの存在，過去の抗菌薬曝露などが 知られている３）が，本症例においては腎瘻が重要な感 染ルートとなったことが推測される．S. maltophiliaは バイオフィルムを産生すること，菌体が陽性に荷電し ていることなどから医療デバイスへの定着が起こりや すく４），医療デバイスの存在はS. maltophilia汚染をう ける重要な因子とされている５）．過去に腎瘻から侵入 し新生児に尿路感染症を発症したと考えられた症例６）
も存在することから，本症例でも同様の経路で尿路感 染症を発症した可能性が高いと考えられた．S. malto-
philiaは多くの抗菌薬に自然耐性を有し，広域抗菌薬
使用の結果として本菌が選択されて感染症を生じるこ とが知られており，カルバペネム系抗菌薬や抗緑膿菌 セファロスポリン系抗菌薬の使用歴が本感染症のリス クファクターとなることが過去に報告されている７）．し かしながら，経口第 3 世代セファロスポリンの内服が
日馬 由貴 他 668
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S. maltophiliaのリスクファクターとなるという報告は
われわれが検索した限りなく，本症例においては環境 から腎瘻に汚染した可能性が考えられた．
本症例では 2 セット採取された血液培養の両方から
S. maltophiliaが分離され，菌血症合併尿路感染症と診
断した．過去の報告では尿路感染症の小児における血 液培養検査の有用性は低いという報告もある８）が，一 方で，尿路の解剖的または機能的な異常のある小児尿 路感染症においては，特に非大腸菌性尿路感染症にお いて菌血症合併率が高いことが報告されている９）．尿 路感染症においては腸管内の様々な細菌が感染源とな りうるため，本症例のように多くの抗菌薬に耐性をも つ菌が検出される可能性もあり，複雑性尿路感染症に おける血液培養採取は重要であろうと考えられた．
ま た，本 症 例 で は 治 療 開 始 時 に 原 因 菌 と し てP.
aeruginosaが想定されていたことから，PIPC/TAZ に
よる治療が開始された．臨床経過に改善がみられてい たことから起炎菌判明後も PIPC/TAZ による治療が 続行されたが，米国 Clinical and Laboratory Standard Institute で はS. maltophilia に 対 し て は チ カ ル シ リ ン・クラブラン酸，セフタジジム以外のβラクタム 薬におけるブレイクポイントが制定されていない１０）．
S. maltophiliaの PIPC/TAZ に対する薬剤感受性は不
定で，地域により大きな差があることが過去に報告さ れており１１），結果的に治療は奏功したものの，PIPC/
TAZ による治療継続が治療失敗につながっていた可 能性も考えられた．現在，S. maltophilia感染症の治療 は小児においても SMX/TMP が第一選択薬として推 奨されている２）ことから，本感染症の原因菌としてS.
maltophiliaが疑われた時点で SMX/TMP による治療
が考慮されるべきであったと考えられた．
本論文の要旨は，第 90 回日本感染症学会学術講演 会（2016 年，仙台）において発表した．
利益相反自己申告：申告すべきものなし 文 献
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Stenotrophomonas maltophilia 尿路感染症の乳児例 669
平成28年 9 月20日
A Case of Bacteremia Urinary Tract Infection Caused byStenotrophomonas maltophiliain an 8-month-old Boy Yoshiki KUSAMA１）３）& Shoichi ONODERA２）
１）Department of Pediatrics and２）Department of Urology, Fuji City General Hospital,
3)Department of Pediatrics, Tokyo Jikei University School of Medicine
Bacteremic urinary tract infection (UTI) caused byStenotrophomonas maltophiliararely occurs in pediat- ric patients. We report a case of bacteremic UTI caused byS. maltophilia in an 8-month-old boy with a con- genital ureteropelvic junction obstruction on the left side. The patient was brought to our hospital with a chief complaint of fever. He had undergone a nephrostomy tube insertion 4 months previously, and the tube had been removed 2 weeks before presentation at our hospital. He had a white blood cell count of 6,100/μL and a serum C-reactive protein level of 4.51mg/dL. A microscopic urinalysis and Gram stain showed numer- ous Gram-negative bacilli and many leukocytes, and an ultrasonography showed grade 4 hydronephrosis of the left kidney. Based on these findings, we diagnosed the infant as having a complex UTI and started the intravenous administration of piperacillin/tazobactam. After 2 days, a urine culture showed Gram-negative bacilli (107CFU/mL). Gram-negative bacilli were also cultured from two blood samples that were taken from different vessels at the time of admission. The Gram-negative bacilli were identified as S. maltophiliavia the automated bacterial identification system. The patient recovered after a 2-week intravenous piperacillin/ta- zobactam treatment and subsequent oral treatment with trimethoprim-sulfamethoxazole. Since medical de- vices are susceptible to contamination withS. maltophilia, we suspect that the nephrostomy tube was the most likely source of infection.
〔J.J.A. Inf. D. 90：666〜669, 2016〕
