Title Time Trade-off法による糖尿病患者の健康状態の評価に関す る臨床的研究( 研究1-1 )
Author(s) 足立, 久子
Report No. 平成15年度-平成17年度年度科学研究費補助金 (基盤研究(C)
一般 臨床看護学 課題番号15592262) 研究成果報告書
Issue Date 2006-03
Type 研究報告書
Version
URL http://hdl.handle.net/20.500.12099/2827
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研 究 １ 通 院 中 の 糖 尿 病 患 者 の HRQOL
(Health-Related QOL)に 関 す る 研 究
１ ． 通 院 中 の 糖 尿 病 患 者 の HRQOL に 与 え る 健 康 評 価 の 影 響
Key Words：HRQOL、Time Trade-Off法 、 外 来 糖 尿 病 患 者 、 健 康 評 価 、Sf-36
Ⅰ ． は じ め に
治 癒 す る こ と が 困 難 な た め 病 気 と と も に 社 会 生 活 を 続 け な け れ ば な ら な い 慢 性 疾 患 患 者 数 の 増 加 と 患 者 へ の 医 療 の 質 を 高 め る た め に 、1980 年 代 頃 よ り 保 健 医 療 領 域 に お い て 、 従 来 の Quality of Life(以 後 、QOLと 略 記 )概 念 に 代 え て 健 康 に よ り 限 定 し た Health-Related QOL(以 後 、HRQOLと 略 記 )が 用 い ら れ る よ う に な っ た 。 病 気 や 治 療 法 な ど は そ の 人 の 個 人 生 活 を 変 化 さ せ る 要 因 に な る ゆ え に 、 HRQOL は 病 気 、 治 療 法 、 障 害 な ど が 患 者 の 日 常 生 活 の well-being に 与 え る 影 響 を 主 観 的 に 評 価 す る も の と し て 要 請 さ れ た 概 念 で あ る(ex.Torrance 1987; Patric et al.1992; Jacbson 1997; Coons et al.1992; Guyatt et al. 1993)。
我 が 国 に お い て も 、 糖 尿 病 、 虚 血 性 心 疾 患 、 脳 血 管 障 害 な ど の 慢 性 疾 患 を も ち な が ら 生 活 を 続 け な け れ ば な ら な い 人 々 は 、年 々 増 え て い る 。糖 尿 病 患 者 は 、 他 の 慢 性 疾 患 患 者 と 異 な り 、 糖 尿 病 の 合 併 症 を 予 防 す る た め に 、 食 事 ・ 運 動 ・ 薬 物 療 法 な ど の 自 己 管 理 を 生 涯 に わ た っ て 必 要 と し て い る 。 糖 尿 病 と い う 病 気 と 自 己 管 理 は 、そ の 人 の 身 体 的 、精 神 的 、社 会 的 機 能 を 制 限 す る 可 能 性 が あ る 。 そ れ ゆ え に 、 糖 尿 病 患 者 は 疾 患 以 前 の 生 活 に 戻 る こ と が 難 し く 、 新 た な 生 活 の 再 構 築 を 図 ら な く て は な ら な い 。 ど の よ う に 再 構 築 す る か は 、 患 者 自 身 の 自 己 の 健 康 に つ い て の 認 知 や 評 価 が 重 要 な 要 因 に な る 。 そ し て 、 新 た な 生 活 の 再 構 築 が 必 要 と さ れ る 糖 尿 病 患 者 の HRQOL を 向 上 さ せ る た め に 、 患 者 自 身 が 自 己 の 健 康 状 態 を ど の よ う な に 評 価 し て い る の か 、 正 確 に 知 ら な け れ ば な ら な い 。 HRQOL を 測 定 す る 方 法 と し て 、HRQOL を 複 数 の 尺 度 で 測 定 す る SF-36(The medical outcome study 36-item : short-form health survey)と 総 体 的 に 測 定 す る Time Trade-Off
法(以 後 、TTO法 と 略 記 )が 用 い ら れ て い る 。
SF-36 は 、Ware ら(1992)に よ り 開 発 さ れ た 質 問 紙 で 、 身 体 的 健 康 と 精 神 的 健 康 の ２ 領 域 、 ８ 下 位 尺 度(36 項 目 )か ら 構 成 さ れ て い る 。 身 体 的 健 康 領 域 は 身 体 機 能 、 日 常 生 活 役 割 機 能(身 体 )、 体 の 痛 み 、 全 体 的 健 康 感 の ４ 尺 度 、 精 神 的 健 康 領 域 は 活 力 、 社 会 生 活 機 能 、 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 )、 心 の 健 康 の ４ 尺 度 で あ る 。 経 済 状 態 や 人 間 関 係 、 住 居 環 境 な ど は 医 療 の 介 入 に よ る 影 響 を 受 け な い と さ れ 、SF-36 の 下 位 尺 度 に は 含 ま れ て い な い 。 下 位 尺 度 の 得 点 が 高 く な る ほ ど 、 患 者 の 身 体 機 能 状 態 や well-beingは 良 い 状 態 に あ る と 評 価 さ れ る 。
こ の SF-36 は 、 病 気 の 有 無 や 種 類 、 治 療 法 に 関 係 な く 用 い ら れ 、 さ ら に 文 化 が 異 な っ て も 使 用 で き る よ う に 妥 当 性 や 信 頼 性 が 検 討 さ れ て い る 。我 が 国 で は 、 Fukuhara ら(1998a,b) に よ り日 本 語 版 SF-36(ver.1.2)が 作 成 さ れ 、 妥 当 性 や 信 頼 性 が 検 討 さ れ て い る 。 現 在 、 質 問 項 目 の 一 部 が 修 正 さ れ た 日 本 語 版 SF-36(ver.2)も 開 発 さ れ て い る 。
こ れ に 対 し て 、TTO 法（ 註 １ ）は Torrance ら(1972)に よ り 開 発 さ れ 、 ミ ク ロ 経 済 学 の 期 待 効 用 理 論 に 依 拠 し た 方 法 で 、 確 実 性 条 件 下 に お け る 健 康 状 態 の 選 好 (preference)価 値 を 測 定 す る も の で あ る 。TTO(選 好 )値 は 、 通 常 0.00~1.00 の 間 の 値 を と り 、よ い(完 全 な )健 康 状 態 の TTO値 は 1.00で 、死 亡 の TTO値 は 0.00で あ り 、 従 っ て HRQOLは 1.00に 近 く な る ほ ど 高 く 、0.00に 近 く な る ほ ど 低 く な る 。
TTO 法 で は 、 慢 性 疾 患 患 者 は 次 の よ う な 選 択 を す る と 仮 定 し て い る 。 す な わ ち 、 ひ と つ は 、 現 在 の 健 康 状 態 の ま ま で 平 均 寿 命 ま で 過 ご す こ と を 選 択 し 、 も う ひ と つ は 、 今 後 生 き ら れ る 期 間 に 関 し て 、 健 康 に 障 害 の あ る 期 間 を 健 康 で 障 害 の な い 期 間 と 交 換 す る こ と を 選 択 す る と い う 仮 定 で あ る 。そ こ で 、TTO値 は 、 完 全 な 健 康 状 態 で 過 ご し た い 期 間 を ｈ 、 平 均 余 命 を x と す る と き 、 ｈ ／ x と し て 算 出 さ れ る 。 例 え ば 、 余 命 25 年 間 の 糖 尿 病 患 者 の 場 合 、 現 在 の 糖 尿 病 状 態 の ま ま 今 後 も 過 ご す こ と を 望 む な ら 、 そ の 人 の TTO 値 は 今 後 過 ご し た い 年 数 (h) と 平 均 余 命 (x) は 等 し く な る ゆ え に 1.00 と な る 。 し か し な が ら 、 た と え 余 命 が 10 年 に 短 く な っ て も 今 後 10 年 間 を 完 全 な 健 康 状 態 で 過 ご す こ と を 望 む な ら 、 そ の 人 は 糖 尿 病 状 態 の 余 命 25 年 間 と 完 全 な 健 康 状 態 の 10 年 間 を 交 換 し た
こ と に な る の で 、 そ の 人 の TTO値 は 10／ 25＝ 0.40と な る 。TTO法 は 、 健 康 状 態 の 選 好 を 指 標 と し て 、HRQOLを 総 体 的 に 測 定 す る 方 法 と さ れ て い る 。
近 年 、TTO(選 好 )値 と SF-36、SF-12(SF-36 の 短 縮 版 )と の 関 係 に つ い て 検 討 さ れ る よ う に な り 、Lalonde ら(1999)や Bardage ら(2003)は TTO 値 と SF-36 の 間 に 、 Lundbargら(1999)は TTO値 と SF-12 と の 間 に 、 高 い 相 関 関 係 が 認 め ら れ な か っ た と 報 告 し て い る 。 し か し な が ら 、 こ れ ら の 研 究 に は ２ つ の 問 題 点 が あ る と 考 え ら れ る 。 ひ と つ は 、Gold ら(1996)が 指 摘 し て い る よ う に 、 健 康 状 態 の 選 好 は 身 体 的 ・ 精 神 的 な 各 機 能 の 客 観 的 評 価 で は な く 患 者 の 健 康 価 値 を 反 映 す る も の で あ り 、SF-36 や SF-12 は 健 康 状 態 の 選 好 を 測 定 す る 方 法 で は な い と い う 指 摘 で あ る 。 も う ひ と つ は 、 糖 尿 病 患 者 を 対 象 に し た Adachi ら(2003)の 報 告 に み ら れ る よ う に 、 糖 尿 病 患 者 全 体 の 平 均 TTO 値 は 0.79(SD：0.31)で あ っ た が 、 対 象 者 の 63.5 ％ は TTO 値 1.00 で あ り 、 平 均 TTO 値 は 対 象 者 の 構 成 に よ り 著 し く 片 寄 る と い う 指 摘 で あ る 。Lundbarg ら(1999)の 研 究 は 、 平 均 TTO 値 が 0.90(SD：0.19)で あ っ た と 報 告 し て い る が 、 対 象 者 は 患 者 で は な い 。 ま た 、Lalonde ら(1999)の 対 象 者 は 外 来 に 通 院 し て い る 高 血 圧 症 や 心 臓 病 患 者 な ど で あ る が 、TTO 値 の 記 述 が な く 相 関 係 数 の み が 示 さ れ て い る な ど 、 記 述 上 の 不 備 が 認 め ら れ る 。 こ れ ら の 研 究 は 、TTO値 が 1.00 と 0.99 以 下 と で は 明 ら か に 異 な る 対 象 集 団 を 構 成 し て い る に も か か わ ら ず 、 対 象 者 の 性 質 に よ る 分 類 が さ れ て い な い こ と で あ る 。 健 康 な 生 存 期 間 と の 交 換 を 望 む TTO 値 0.99 以 下 の 者 と 交 換 を 望 ま な い TTO 値 1.00 の 者 で は 、SF-36 の 各 尺 度 の 評 価 に 差 異 が あ る と 考 え ら れ る が 、 こ の よ う に 対 象 者 を ２ 群 に 分 け 検 討 さ れ た 報 告 は 、 こ れ ま で な か っ た 。
本 研 究 の 目 的 は 、 治 癒 困 難 で 自 己 管 理 を 生 涯 を 通 し て 続 け な け れ ば な ら な い 糖 尿 病 患 者 の HRQOL を 向 上 さ せ る た め に 、 ど の よ う な 援 助 が 必 要 な の か 、 そ の 手 掛 か り を 得 る こ と で あ る 。 糖 尿 病 患 者 に TTO 法 を 施 行 し 、 健 康 状 態 の 評 価 に よ り 糖 尿 病 患 者 を 高 評 価 群 、中 評 価 群 、低 評 価 群 の ３ 群 に 分 け た 。そ し て 、 健 康 状 態 の 評 価 に 与 え る 要 因 を 身 体 的 ・ 精 神 的 機 能 の 状 態 を 測 定 す る SF-36 に よ り 明 ら か に し よ う と 試 み た 。 さ ら に そ の 要 因 を よ り 明 確 に す る た め に 病 気 の な い 無 病 気 群 と 比 較 検 討 す る こ と に し た 。
本 研 究 で は 、HRQOLを 病 気 、 治 療 法 、 障 害 な ど が 患 者 の 日 常 生 活 の well-being に 与 え る 影 響 の 主 観 的 評 価 と 考 え 、 完 全 な 健 康 状 態 を 、 身 体 的 に も 精 神 的 に も 社 会 的 に 最 も 良 い 状 態 と 操 作 的 に 定 義 し た 。
Ⅱ ． 仮 説
糖 尿 病 患 者 の 総 体 的 な 健 康 状 態 の 評 価 は 、 糖 尿 病 と そ の 自 己 管 理 が 日 常 生 活 の well-being に 与 え る 否 定 的 な 影 響 の 程 度 に よ り 異 な る と 考 え ら れ る 。 そ れ ゆ え 、 健 康 状 態 の 高 評 価 群 、 中 評 価 群 、 低 評 価 群 の ３ 群 間 に 、SF-36 の 各 機 能 の 評 価 に 差 異 が あ る と 予 測 さ れ る 。
本 研 究 の 仮 説 は 、 次 の 通 り で あ る 。
第 １ に 、 糖 尿 病 患 者 に お い て 、 健 康 状 態 の 高 評 価 群 は 、 現 在 の 糖 尿 病 の 状 態 の ま ま 今 後 も 過 ご す こ と を 望 む 患 者 群 ゆ え に 、病 気 の な い 無 病 気 群 と 比 較 し て 、 SF-36 の 身 体 的 健 康 領 域 、 あ る い は 精 神 的 健 康 領 域 の ど ち ら か の 得 点 が 有 意 に 低 く な る と 予 測 さ れ る 。
第 ２ に 、 糖 尿 病 患 者 に お い て 、 健 康 状 態 の 低 評 価 群 は 、 健 康 な 生 存 期 間 と の 交 換 を 望 む 健 康 状 態 評 価 の 最 も 評 価 の 低 い 患 者 群 ゆ え に 、無 病 気 群 と 比 較 し て 、 SF-36 の 身 体 的 健 康 と 精 神 的 健 康 の ２ 領 域 の 得 点 が 有 意 に 低 く な る と 予 測 さ れ る 。
第 ３ に 、 糖 尿 病 患 者 に お い て 、 健 康 状 態 の 中 評 価 群 は 、 低 評 価 群 と 同 様 に 健 康 な 生 存 期 間 と の 交 換 を 望 む 患 者 群 ゆ え に 、 低 評 価 群 と 類 似 の 結 果 が 予 測 さ れ る 。
第 ４ に 、糖 尿 病 患 者 に お い て 、健 康 状 態 の 低 評 価 群 は 、高 評 価 群 と 比 較 し て 、 SF-36 の 身 体 的 健 康 と 精 神 的 健 康 の ２ 領 域 の 得 点 が 有 意 に 低 く な る と 予 測 さ れ る 。
Ⅲ ． 方 法 １ ． 対 象 者
対 象 者 は 、 総 合 病 院 の 外 来 に 通 院 中 の 患 者 で 、 癌 罹 患 歴 及 び 精 神 的 な 障 害 の
な い 26歳 か ら 71 歳 ま で の 糖 尿 病 患 者 85名(女 性 47名 、 男 性 38 名 )と 、 ボ ラ ン テ ィ ア で 募 っ た 100 名(女 性 61 名 、 男 性 39 名 )の 内 、 癌 罹 患 歴 や 現 在 治 療 中 の 病 気 が あ る と し た 16 名 を 除 く 28歳 か ら 71 歳 ま で の 病 気 の な い 者 84名(女 性 54 名 、 男 性30名 )で あ る 。
糖 尿 病 患 者 群 の 平 均 年 齢 は 53.9 歳(SD：11.7)で、病 気 の な い 無 病 気 群 の 平 均 年 齢 は 50.0 歳(SD：10.0)で 、 両 群 の 間 に 有 意 な 差 は な か っ た 。
糖 尿 病 患 者 群 の 平 均 罹 患 期 間 は 10.1 年(SD：8.9)で 、 平 均 HbA1c%は 6.9(SD：
1.1)で あ っ た 。 ま た 、 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症( 腎 障 害 ・ 神 経 障 害 ・ 眼 障 害 )が ひ と つ で も あ る と し た 者 は40名(47.1%)で 、全 く な い と し た 者 は 45名(52.9%)で あ っ た 。 治 療 法 に つ い て は 、 イ ン ス リ ン 療 法 患 者 は 37 名(43.5%)で 、 非 イ ン ス リ ン 療 法 患 者 は 48 名(56.5%)で あ っ た 。 糖 尿 病 の タ イ プ は 、 １ 型(イ ン ス リ ン 依 存 型 )糖 尿 病 患 者 が ３ 名 (3.5%)で 、 ２ 型(イ ン ス リ ン 非 依 存 型 )糖 尿 病 患 者 が 82 名 (96.5%)で あ っ た 。
２ ． 倫 理 的 配 慮
岐 阜 大 学 医 学 部 医 学 研 究 倫 理 審 査 会 に 申 請 し 承 認 さ れ た 後 、 対 象 者 に 調 査 の 目 的 、個 人 の プ ラ イ バ シ ー の 保 護 、調 査 結 果 を 研 究 目 的 以 外 に 使 用 し な い こ と 、 答 え た く な い 質 問 に は 答 え な く て も よ い こ と 、い つ で も 調 査 は 中 止 で き る こ と 、 な ど を 文 書 に よ り 説 明 し 、 す べ て の 対 象 者 か ら 研 究 へ の 同 意 が 得 ら れ た 。
３ ． 手 続 き
糖 尿 病 患 者 群 に 半 構 成 的 面 接 法 に よ る TTO 法 と SF-36 質 問 紙 、 無 病 気 群 に は SF-36質 問 紙 の み を 施 行 し た 。
糖 尿 病 患 者 に は 、 外 来 患 者 相 談 室 で 個 別 に 日 本 語 版 SF-36(ver.1.2) 質 問 紙( 福 原, 1997)と 半 構 成 的 面 接 法 に よ る TTO法 を 施 行 し 、 原 則 と し て １ 回 約 45分 間 の 面 接 を 行 っ た 。 無 病 気 群 に は SF-36 質 問 紙 を 直 接 配 布 し 、 １ 週 間 後 に 郵 送 に よ り 回 収 し た 。
糖 尿 病 患 者 に 、 年 齢 、 罹 患 期 間(年 )、 治 療 法(イ ン ス リ ン 療 法 、 非 イ ン ス リ ン 療
法 )、 四 肢 の し び れ 、 視 力 の 低 下 や 倦 怠 感 な ど の 身 体 的 自 覚 症 状 の 有 無 、 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症(腎 障 害 、 神 経 障 害 、 眼 障 害 )の 有 無 、 糖 尿 病 や 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い の 有 無 に つ い て 質 問 し た 。 本 研 究 で 用 い る TTO 法 は 、患 者 自 身 に よ り 自 己 の 健 康 状 態 を 総 体 的 主 観 的 に 評 価 す る 方 法 で あ る ゆ え 、 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症 の 有 無 に つ い て も 、 医 学 的 に 合 併 症 が あ る と 診 断 さ れ て い て も 、 患 者 が 自 覚 し て い な け れ ば 糖 尿 病 の 合 併 症 は な い と し た 。
面 接 調 査 が 障 害 な く 進 み 、患 者 に 精 神 的 な 動 揺 の な い こ と を 確 認 し た 後 、「 こ の 先 、 今 の 糖 尿 病 の 状 態 の ま ま で 過 ご し た い で す か 。 そ れ と も 、 生 き て い る 期 間 が 短 く な っ て も 、 健 康 な 状 態 に な っ て 過 ご し た い で す か 。 ど ち ら を 選 び た い で す か 」 と 問 い 、 後 者 を 選 ん だ と き 、 次 に 「 生 き ら れ る 期 間 が 、 ど れ く ら い 短 く な っ て も よ い と 思 い ま す か 」 と 問 い か け た 。 こ れ ら の 問 い に 対 す る 回 答 は 、 患 者 の 自 由 意 思 を 尊 重 し た 。 カ ル テ か ら は 、 過 去 １ ヶ 月 の 平 均 血 糖 レ ベ ル を 推 定 す る HbA1c%検 査 値 を 用 い た 。
分 析 方 法 に は 、 χ２検 定 、t 検 定 、 一 元 配 置 分 散 分 析 法 、 多 重 比 較 に は テ ュ ー キ ー(Tukey)の HSD 法 を 用 い 、 ５ ％ 未 満 を 有 意 水 準 と し た 。
Ⅳ ． 結 果
糖 尿 病 患 者 85 名 に 現 在 の 健 康 状 態 を 総 体 的 に 評 価 す る TTO 法 を 施 行 し た 結 果 、 現 在 の 糖 尿 病 状 態 の ま ま 今 後 も 過 ご し た い と す る 者(TTO 値 1.00)は 45 名 (52.9%)で 、 今 後 生 き て い る 期 間 が 短 く な っ て も 健 康 な 状 態 に な っ て 過 ご し た い と す る 者(TTO値 0.99以 下 )は 40名(47.1%)で あ っ た 。
糖 尿 病 患 者 を TTO値 に よ り 、健 康 状 態 の 高 ・ 中 ・ 低 評 価 群 ３ 群 に 分 け た 。TTO 値 1.00 を 示 し た 45 名(52.9%)を 健 康 状 態 の 高 評 価 群 と し た 。 健 康 な 生 存 期 間 と の 交 換 を 望 ん だ 40 名 の 平 均 TTO 値 は 0.45(SD：0.23)で あ っ た の で 、TTO 値 0.50
～ 0.99 を 示 し た 20 名(23.5%)を 中 評 価 群 、TTO 値 0.01 ～ 0.49 を 示 し た 20 名 (23.5%)を 低 評 価 群 と し た 。
１ ． 糖 尿 病 患 者 の 高 ・ 中 ・ 低 健 康 評 価 群 の 特 徴
糖 尿 病 患 者 の 健 康 状 態 の 高 評 価 群 、 中 評 価 群 、 低 評 価 群 の 平 均 年 齢 と 平 均 罹 患 期 間(年 )は 、 表 １ に 示 し た 通 り あ る 。
表 １ 糖 尿 病 患 者 の 健 康 状 態 の 高 ・ 中 ・ 低 評 価 群 の 平 均 年 齢 ・ 罹 患 期 間 高評 価群 中評 価群 低評 価群 F値
(N=45) (N=20) (N=20)
平 均 SD 平 均 SD 平 均 SD
平 均 年 齢 54.5 12.5 53.8 1.4 52.4 10.6 0.23 平 均 罹 患 期 間 11.2 9.5 8.2 6.8 9.6 9.3 0.79
糖 尿 病 患 者 の 平 均 年 齢 、 平 均 罹 患 期 間(年 )を そ れ ぞ れ 従 属 変 数 と し た と き 、 健 康 状 態 の 高 ・ 中 ・ 低 評 価 の ３ 群 間 の 一 元 配 置 分 散 分 析 を 行 っ た 結 果 、 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た 。
平 均 HbA1c%に 関 し て 、 高 評 価 群 は 6.9(SD1.0)、 中 評 価 群 は 7.4(SD1.3)、低 評 価 群 は 6.2(SD0.8)で あ っ た 。 ノ ン パ ラ メ ト リ ッ ク 分 析 の 結 果 、 有 意 で あ っ た （ χ２
=10.143, df=2, p<.01)。
次 に 、 性 別(女 性 、 男 性 )、糖 尿 病 の タ イ プ(１ 型 、 ２ 型 )、 治 療 法(イ ン ス リ ン 療 法 、 非 イ ン ス リ ン 療 法 )、 ３ 大 合 併 症( 腎 障 害 ・ 神 経 障 害 ・ 眼 障 害 )の 有 無 、 四 肢 の し び れ 、 視 力 の 低 下 や 倦 怠 感 な ど の 身 体 的 自 覚 症 状 の 有 無 、 糖 尿 病 や 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い の 有 無 は 、 表 ２ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 ２ 糖 尿 病 患 者 の 健 康 状 態 の 高 ・ 中 ・ 低 評 価 群 の 特 徴 高評 価群 中評 価群 低評 価群
(N=45) (N=20) (N=20) χ２値
Ｎ ％ Ｎ ％ Ｎ ％
性 別
女 性 25 55.6 10 50.0 12 60.0 0.407
男 性 20 44.4 10 50.0 8 40.0
糖 尿 病 の タ イ プ
１ 型 2 4.4 1 5.0 0 0.0 0.203
２ 型 43 95.6 19 95.0 20 100.0
治 療 法
イ ン ス リ ン 療 法 21 46.7 9 45.0 7 35.0 0.790 非 イ ン ス リ ン 療 法 24 53.3 11 55.0 13 65.0
３ 大 合 併 症
有 19 42.2 8 40.0 13 65.0 3.407
無 26 57.8 12 60.0 7 35.0
身 体 的 自 覚 症 状
有 19 42.2 14 70.0 17 85.0 11.810**
無 26 57.8 6 30.0 3 15.0
つ ら い 思 い
有 20 44.4 10 50.0 16 80.0 7.228*
無 25 55.6 10 50.0 4 20.0
*：p<.05 **：p<.01
性 別( 女 性 、 男 性 ) 、糖 尿 病 の タ イ プ( １ 型 、 ２ 型 )、 治 療 法( イ ン ス リ ン 療 法 、 非 イ ン ス リ ン 療 法 )、 糖 尿 病 の ３ 大 合 併 症( 腎 障 害 、 神 経 障 害 、 眼 障 害 )の 有 無 に つ い て 、χ２検 定 の 結 果 、健 康 状 態 の 高 ・ 中 ・ 低 評 価 の ３ 群 間 に 有 意 差 は な か っ た 。 し か し 、 四 肢 の し び れ 、 視 力 の 低 下 や 倦 怠 感 な ど の 身 体 的 自 覚 症 状 の 有 無 と 糖 尿 病 や 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る つ ら い 思 い の 有 無 に つ い て は 、 ３ 群 間 に 有 意 差 が あ っ た(身 体 的 自 覚 症 状 χ２=11.81, df=2, p<.01、 つ ら い 思 い χ２=7.228, df=2, p<
.05)。
２ ． 無 病 気 群 と 糖 尿 病 患 者 群 の SF-36の ８ 下 位 尺 度 得 点 の 比 較
無 病 気 群 と 糖 尿 病 患 者 の 健 康 状 態 の 高 評 価 群 、 中 評 価 群 、 低 評 価 群 の SF-36 の ８ 下 位 尺 度 平 均 点 は 、 表 ３ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 ３ 無 病 気 群 と 糖 尿 病 患 者 の 健 康 状 態 の 高 ・ 中 ・ 低 評 価 群 の SF-36の ８ 下 位 尺 度 平 均 点
患 者 の 患 者 の 患 者 の
下 位 尺 度 無 病 気 群 高 評 価 群 t値 中 評 価 群 t値 低 評 価 群 t値 (N=84) (N=45) (N=20) (N=20)
身 体 機 能 90.2(13.0) 90.1(11.8) 0.05 86.3(14.3) 1.03 75.0(24.2) 3.90**
日 常 生 活 役 割 機 能 (身 体 ) 91.0(23.1) 85.0(27.9) 1.29 87.5(22.2) 0.60 71.3(39.1) 2.95**
体 の 痛 み 79.0(21.5) 80.1(23.3) 0.39 76.9(25.3) 0.38 73.2(27.8) 1.02 全 体 的 健 康 感 66.2(15.4) 56.6(19.7) 3.06** 50.0(23.5) 3.78** 42.0(20.0) 5.94**
活 力 65.5(18.1) 74.2(19.6) 2.52** 57.5(27.2) 1.59 57.3(24.5) 1.69*
社 会 生 活 機 能 87.5(20.2) 91.1(15.2) 1.04 84.6(19.3) 0.58 75.0(31.9) 2.20*
日 常 生 活 役 割 機 能 (精 神 ) 82.9(32.1) 94.1(20.5) 2.12* 72.2(41.4) 1.27 62.2(45.6) 2.38**
心 の 健 康 74.6(16.3) 77.3(18.4) 0.86 70.6(20.2) 0.94 61.4(22.5) 3.01**
t値 ： 無 病 気 群 と の 比 較, ( )：SD, *：p<.05 **：p<.01
糖 尿 病 患 者 の 健 康 状 態 の 高 評 価 群 と 無 病 気 群 の 間 に 、t 検 定 の 結 果 、 有 意 差 の 認 め ら れ た 下 位 尺 度 は 全 体 的 健 康 感(t=3.06, df=127, p<.01)、 活 力(t=2.52, df=127, p<
.01)、 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 )(t=2.12, df=127, p<.05)の ３ 尺 度 で 、 糖 尿 病 患 者 の 高 評 価 群 の 全 体 的 健 康 感 の 平 均 点 が 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 く な っ た が 、 活 力 と 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 )の ２ 尺 度 の 平 均 点 は 有 意 に 高 く な っ た 。
糖 尿 病 患 者 の 中 評 価 群 と 無 病 気 群 の 間 に は 、t 検 定 の 結 果 、 有 意 差 の 認 め ら れ た 下 位 尺 度 は 全 体 的 健 康 感(t=3.78, df=102, p<.01)で 、 糖 尿 病 患 者 の 中 評 価 群 の 平 均 点 が 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 く な っ た 。
糖 尿 病 患 者 の 低 評 価 群 と 無 病 気 群 の 間 に は 、t 検 定 の 結 果 、 有 意 差 の 認 め ら れ た 下 位 尺 度 は 体 の 痛 み を 除 く ７ 尺 度 で 、 糖 尿 病 患 者 の 低 評 価 群 の 身 体 機 能 (t=3.90, df=102 , p<.01)、日 常 生 活 役 割 機 能(身 体 )(t=2.95, df=102, p<.01)、 全 体 的 健 康 感 (t=5.94, df=102, p<.01)、 活 力 (t=1.69, df=102, p<.05)、 社 会 生 活 機 能(t=2.20, df=102, p<.05)、 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 )(t=2.38, df=102, p<.01)、 心 の 健 康(t=3.01, df=102, p<.01)の 平 均 点 は 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 く な っ た 。
３ ． 糖 尿 病 患 者 ３ 群 間 の SF-36の ８ 下 位 尺 度 得 点 の 比 較
糖 尿 病 患 者 の 健 康 状 態 の 高 ・ 中 ・ 低 評 価 の ３ 群 間 の ８ 下 位 尺 度 平 均 点 は 、 表 ４ に 示 し た 通 り で あ る 。
表 ４ 糖 尿 病 患 者 の 健 康 状 態 の 高 ・ 中 ・ 低 評 価 群 の SF-36の ８ 下 位 尺 度 平 均 点 高 評 価 群 中 評 価 群 低 評 価 群
下 位 尺 度 (N=45) (N=20) (N=20) F値
身 体 機 能 90.1(11.8) 86.3(14.3) 75.0(24.2) 6.14**
日 常 生 活 役 割 機 能 (身 体 ) 85.0(27.9) 87.5(22.2) 71.3(39.1) 1.54 体 の 痛 み 80.1(23.3) 76.9(25.3) 73.2(27.8) 1.39 全 体 的 健 康 感 56.6(19.7) 50.0(23.5) 42.0(20.0) 3.82*
活 力 74.2(19.6) 57.5(27.2) 57.3(24.5) 5.94**
社 会 生 活 機 能 91.1(15.2) 84.6(19.3) 75.0(31.9) 4.31*
日 常 生 活 役 割 機 能 (精 神 ) 94.1(20.5) 72.2(41.4) 62.2(45.6) 4.37*
心 の 健 康 77.3(18.4) 70.6(20.2) 61.4(22.5) 4.53*
( )：SD, *：p<.05 **：p<.01
糖 尿 病 患 者 の 健 康 状 態 の 高 ・ 中 ・ 低 評 価 の ３ 群 間 に 一 元 配 置 分 散 分 析 を 行 っ た 結 果 、 身 体 機 能 (F(2,82)=6.142, p<.01)、 全 体 的 健 康 感 (F(2,82)=3.821, p<.05)、 活 力 (F(2,82)=5.938, p<.01)、社 会 生 活 機 能(F(2,82)=4.310, p<.05)、日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 ) (F(2,82)=4.368, p<.05)、 心 の 健 康 (F(2,82)=4.526, p<.01)の ６ 尺 度 の 平 均 得 点 に 有 意 差 が あ っ た 。し か し 、日 常 生 活 役 割 機 能(身 体 )と 体 の 痛 み の ２ 尺 度 に は な か っ た 。
HSD 法 に よ る 多 重 比 較 の 結 果 、 糖 尿 病 患 者 の 低 評 価 群 の 身 体 機 能 、 全 体 的 健 康 感 、 活 力 、 社 会 生 活 機 能 、 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 )、 心 の 健 康 の ６ 尺 度 の 平 均 得 点 は 、 高 評 価 群 よ り も 有 意 に 低 く な っ た(身 体 機 能 MSerror=174.17, p<.05、 全 体 的 健 康 感MSerror=336.79, p<.05、 活 力 MSerror= 425.28, p<.05、 社 会 生 活 機 能 MSerror=517.54, p<.05、 日 常 生 活 役 割 機 能 (精 神 )MSerror = 1124.12, p<.05、 心 の 健 康 MSerror=393.97, p<.05)。 ま た 、 中 評 価 群 に あ っ て は 、 活 力 の 平 均 得 点 は 高 評 価 群 よ り も 有 意 に 低 く な り (MSerror=425.28, p<.05)、身 体 機 能 の 平 均 得 点 は 、 低 評 価 群 よ り も 有 意 に 高 く な っ た(MSerror = 174.17, p<.05)。
Ⅴ ． 考 察
HRQOL を 総 体 的 に 評 価 す る 方 法 に は 、 健 康 状 態 の 選 好 に よ り 測 定 す る TTO 法 と 身 体 的 ・ 精 神 的 機 能 の 状 態 を 測 定 す る SF-36 と が あ る 。 今 回 、 こ の ２ つ の 方 法 を 用 い て 、 食 事 ・ 薬 物 ・ 運 動 療 法 な ど の 自 己 管 理 を 生 涯 を 通 し て 続 け な け れ ば な ら な い 外 来 通 院 中 の 糖 尿 病 患 者 を 、TTO 法 に よ り 健 康 状 態 の 高 評 価 群 、
中 評 価 群 、 低 評 価 群 の ３ 群 に 分 け た 。 そ し て 、 健 康 状 態 の 評 価 に 関 わ る 要 因 を SF-36 の ８ 下 位 尺 度 に よ り 明 ら か に し 、 さ ら に 要 因 を よ り 明 確 に す る た め に 癌 罹 患 歴 及 び 現 在 治 療 中 の 病 気 の な い 無 病 気 群 と 比 較 す る こ と に し た 。
そ の 結 果 、 平 均 年 齢 が 53.9 歳(SD：11.7)で、平 均 罹 患 期 間 が 10.1 年(SD：8.9)、 平 均 HbA1c%が 6.9(SD：1.1)で あ る 糖 尿 病 患 者 に 関 し て 、Brown ら(2000)や 足 立 (2004)の 報 告 と 同 じ よ う に 、 糖 尿 病 患 者 は 誰 も が 健 康 な 生 存 期 間 と の 交 換 を 望 む と は 限 ら ず 、 本 研 究 の 対 象 者 85 名 の 内 、 健 康 な 生 存 期 間 と の 交 換 を 望 む 者 (TTO 値 0.99 以 下 )は 40 名(47.1%)で あ り 、 交 換 を 望 ま な い 者(TTO 値 1.00)は 45 名 (52.9%)で あ っ た 。
糖 尿 病 患 者 を 健 康 状 態 の 評 価 に よ り 高 評 価 群(TTO 値 1.00)、 中 評 価 群(TTO 値 0.50～ 0.99)、 低 評 価 群(TTO値 0.01～ 0.49)の ３ 群 に 分 け 、SF-36 の 各 下 位 尺 度 と の 関 係 を 検 討 し た 。
糖 尿 病 患 者 の 健 康 状 態 の 高 評 価 群 、中 評 価 群 、低 評 価 群 の ど の 群 に お い て も 、 SF-36 の 身 体 的 健 康 領 域 を 構 成 す る 全 体 的 健 康 感 の 平 均 得 点 は 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 低 く な っ た 。 し か し 、 糖 尿 病 や そ の 自 己 管 理 が 日 常 生 活 の well-being に 与 え る ネ ガ テ ィ ブ な 影 響 が よ り 小 さ い と 考 え ら れ る 高 評 価 群 に つ い て は 、 精 神 的 健 康 領 域 の 活 力 と 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 )の ２ 尺 度 の 平 均 得 点 は 有 意 に 高 く な っ た 。 仮 説 １ は 、 支 持 さ れ な か っ た 。 そ れ に 対 し て 、 低 評 価 群 で は 、 身 体 的 健 康 領 域 で あ る 身 体 機 能 と 精 神 的 健 康 領 域 の 全 て の 尺 度(活 力 、 社 会 生 活 機 能 、 日 常 生 活 役 割 機 能 [精 神 ]、 心 の 健 康 )の 平 均 得 点 は 有 意 に 低 く 、 仮 説 ２ は 支 持 さ れ た 。 こ の よ う な 結 果 か ら 、 糖 尿 病 患 者 の 健 康 状 態 の 評 価 が 低 く な る と と も に 、 身 体 的 活 動 が 円 滑 に 遂 行 で き る よ う な 身 体 的 援 助 を 、疲 れ を 感 じ る こ と が な く 、 い つ も 落 ち 着 い て 楽 し く 穏 や か な 気 分 で 過 ご す こ と が で き 、 仕 事 や 日 常 生 活 活 動 が 円 滑 に 行 え る よ う な 精 神 的 援 助 を 、 友 人 と の 交 流 な ど の 社 会 的 活 動 が 円 滑 に 遂 行 で き る よ う な 身 体 的 、 精 神 的 援 助 の 必 要 性 が 示 さ れ た 。
さ ら に 、 糖 尿 病 患 者 に お い て 、 健 康 状 態 の 高 ・ 中 ・ 低 評 価 の ３ 群 間 に 有 意 差 が 認 め ら れ た SF-36 の 下 位 尺 度 は 、 身 体 的 健 康 領 域 の ２ 尺 度(身 体 機 能 、 全 体 的 健 康 感 )と 精 神 的 健 康 領 域 の 全 て の 尺 度(活 力 、社 会 生 活 機 能 、日 常 生 活 役 割 機 能 [精
神 ] 、 心 の 健 康 )で あ り 、 多 重 比 較 の 結 果 、 中 評 価 群 の 精 神 的 健 康 領 域 の 活 力 の 平 均 得 点 が 高 評 価 群 よ り も 有 意 に 低 く な り 、 身 体 的 健 康 領 域 の 身 体 機 能 の 平 均 得 点 は 低 評 価 群 よ り も 有 意 に 高 く 、 仮 説 ３ は 支 持 さ れ な か っ た 。 こ の よ う な 結 果 は 、 中 評 価 群 の 精 神 的 健 康 領 域 は 低 評 価 群 と 類 似 の 特 徴 を も ち 、 身 体 的 健 康 領 域 は 高 評 価 群 と 類 似 の 特 徴 を も つ こ と を 示 唆 し て い る と 考 え ら れ る 。
ま た 、 糖 尿 病 患 者 の 低 評 価 群 は こ れ ら の 尺 度 の 平 均 得 点 が 高 評 価 群 よ り も 有 意 に 低 く 、 仮 説 ４ は 支 持 さ れ た 。 こ の よ う な 結 果 を 示 し た の は 、 糖 尿 病 患 者 の 高 評 価 群 と 低 評 価 群 の 間 に 平 均 年 齢 、 平 均 闘 病 期 間 に 有 意 差 は な く 、 身 体 的 自 覚 症 状 の あ っ た 者 、 糖 尿 病 と 食 事 ・ 薬 物 ・ 運 動 療 法 な ど の 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る 否 定 的 な 感 情 の あ っ た 者 が 、 低 評 価 群 に 有 意 に 多 く 認 め ら れ た た め と 考 え ら れ る 。 そ れ ゆ え に 、 糖 尿 病 患 者 の 健 康 状 態 の 評 価 を 向 上 さ せ る た め に は 、 身 体 的 自 覚 症 状 の 軽 減 あ る い は 除 去 で き る よ う な 身 体 的 援 助 、 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る 否 定 的 な 感 情 の 軽 減 、 あ る い は 肯 定 的 な 感 情 に 変 化 さ せ る よ う な 援 助 が 求 め ら れ る と 考 え ら れ る 。
癌 罹 患 歴 及 び 現 在 治 療 中 の 病 気 の な い 無 病 気 群 の 総 体 的 主 観 的 な 健 康 評 価 は 糖 尿 病 患 者 よ り も 高 い と 考 え ら れ る が 、 本 研 究 の 結 果 は 、 糖 尿 病 患 者 の 高 評 価 群 に お い て 、SF-36 の 精 神 的 健 康 領 域 の 活 力 と 日 常 生 活 役 割 機 能( 精 神 )の ２ 尺 度 の 平 均 得 点 が 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 高 く な っ た 。 こ の よ う な 結 果 が 得 ら れ た の は 、 次 の よ う な ２ つ の 理 由 に よ る と 考 え ら れ る 。
ひ と つ は 、「 孫 を 見 る ま で 長 生 き し た い 」「 話 が 問 題 な く で き る ま で 、 妻 と 一 緒 に 全 て の 時 間 を 過 ご し た い 」 な ど の 健 康 状 態 に 直 接 関 係 し な い 要 因 か ら 生 じ る 肯 定 的 な 感 情 は 、 そ の 人 の 生 活 の 質 を 低 下 さ せ る 身 体 的 な 苦 痛 を 軽 減 す る 可 能 性 が あ る と い うPowell(2000)の 指 摘 で あ る 。
イ ギ リ ス の 健 康 省(The British Department of Health, 2001)は 、 慢 性 疾 患 患 者 は 、 単 な る ケ ア の 受 け 手 で は な く 、 主 な 治 療 過 程 の 意 思 決 定 者 で あ る と し て い る 。 糖 尿 病 患 者 の 場 合 、 合 併 症 の 発 症 や 病 状 悪 化 を 防 ぐ た め に 、 食 事 ・ 薬 物 ・ 運 動 療 法 な ど の 自 己 管 理 を 主 体 的 に 続 け る こ と が 患 者 自 身 に 求 め ら れ る 。し か し な が ら 、 こ の よ う な 生 涯 に わ た っ て 続 け な け れ ば な ら な い 自 己 管 理 は 、 患 者 の 食 事 や 食
事 に 伴 う 楽 し み を 奪 い 、 社 会 的 生 活 を 制 限 す る と い う Mayou ら (1990)や Weinberger ら(1994)の 報 告 が あ る 。 本 研 究 に お い て も 、 糖 尿 病 患 者 の 健 康 状 態 の 高 評 価 群(TTO 値 1.00)の 42.2%に 、 中 評 価 群(TTO 値 0.50 ～ 0.99)の 50.0%に 、 低 評 価 群(TTO 値 0.01 ～ 0.49)の 80.0%に 糖 尿 病 や そ の 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る 否 定 的 な 感 情 が 認 め ら れ た 。 ま た 、 糖 尿 病 患 者 で 健 康 な 生 存 期 間 と の 交 換 を 望 む 者(TTO 値 0.99 以 下 )と 望 ま な い 者(TTO 値 1.00)の ３ 事 例 を 検 討 し た 足 立(2004 b)は 、 交 換 を 望 ん だ 者 に 糖 尿 病 や 自 己 管 理 に よ る 日 常 生 活 に 対 す る 否 定 的 な 感 情 が 認 め ら れ 、 血 糖 コ ン ト ロ ー ル 不 可 で あ る が 交 換 を 望 ま な い 者 に 「 今 後 の 子 ど も の 成 長 の 楽 し み 」 と い う 将 来 に 対 す る 明 る い 肯 定 的 な 感 情 の 認 め ら れ た こ と を 報 告 し て い る 。 こ の よ う に 健 康 状 態 に 直 接 関 係 し な い 要 因 か ら 生 じ た 肯 定 的 な 感 情 は 、 血 糖 コ ン ト ロ ー ル 不 可 で あ っ て も 糖 尿 病 患 者 の 総 体 的 な 健 康 状 態 を 高 く 評 価 す る よ う に 作 用 す る と 考 え ら れ る 。
も う ひ と つ は 、 糖 尿 病 と そ の 自 己 管 理 は 、 そ の 人 の 日 常 生 活 に 否 定 的 な 影 響 ば か り で な く 、 肯 定 的 な 影 響 を 与 え る と い う Lundman ら (1990)の 指 摘 で あ る 。 Lundman ら (1990) は 、 イ ン ス リ ン 依 存 型 糖 尿 病 患 者 の 61%は 家 族 も よ り 栄 養 価 の 高 い 食 事 を 摂 る よ う に な り 、 対 象 者 の 59%は 健 康 的 な 生 活 に な っ た 。 ま た 、 多 く の 患 者 が 、 糖 尿 病 に な っ た こ と に よ り 精 神 的 に 成 熟 し た と し た 報 告 し て い る 。
こ の よ う な ２ つ の 理 由 か ら 、 糖 尿 病 患 者 の 高 評 価 群 に お い て 、SF-36 の 精 神 的 健 康 領 域 の 活 力 と 日 常 生 活 役 割 機 能(精 神 )の ２ 尺 度 の 平 均 得 点 が 、 無 病 気 群 よ り も 有 意 に 高 く な っ た と 考 え る な ら ば 、 今 後 は 、 第 １ に 、 糖 尿 病 患 者 で 健 康 な 生 存 期 間 と の 交 換 を 望 ま な い 健 康 状 態 の 高 評 価 者(TTO 値 1.00)と 現 在 病 気 の な い 者 を 対 象 に 、 病 気 に 直 接 関 係 し な い ど の よ う な 要 因 が 肯 定 的 な 感 情 を 生 じ さ せ て い る の か 、 第 ２ に 、 糖 尿 病 患 者 に つ い て は 、 何 が 日 常 生 活 の well-being に 肯 定 的 な 影 響 を 与 え て い る の か 、 検 討 す る 必 要 が あ る 。 こ れ ら の 問 題 を 検 討 す る こ と に よ り 、 糖 尿 病 患 者 の HRQOL を 向 上 さ せ る た め に 、 ど の よ う な 精 神 的 な 援 助 が 必 要 な の か を 明 ら か に す る こ と が で き る と 考 え ら れ る 。
（ 註 １ ）Time Trade-Off 法 は 、 時 間 得 失 法 と も 訳 さ れ て い る （ 久 繁, 1997）。
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