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精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則 昭和四十一年五月十日 規則第二十五号 改正 昭和四四年 九月一六日規則第七五号 昭和四八年 三月 九日規則第九号 昭和四九年 七月三〇日規則第五四号 昭和五〇年 九月 九日規則第五五号 昭和五三年 四月 一日規則第一八号 昭和五五年 七月 一日規則第四一号の 二 昭和五七年 六月二九日規則第四五号 昭和五八年 八月 五日規則第六八号 昭和六三年 三月三一日規則第二一号 昭和六三年 七月 一日規則第五五号 平成 元年一二月二二日規則第一〇八号 平成 七年 八月二五日規則第七四号 平成 七年一〇月二〇日規則第八六号 平成 九年 三月三一日規則第二九号 平成一二年 三月三一日規則第一一一号 平成一四年 三月二九日規則第三二号 平成一四年 六月二八日規則第六六号 平成一五年 三月三一日規則第五三号 平成一六年 四月 一日規則第七六号 平成一八年 四月二八日規則第九一号 平成一九年 三月三〇日規則第五八号 平成二〇年 九月一九日規則第六九号 平成二三年 三月 一日規則第七号 平成二五年 三月二九日規則第五一号 平成二六年 三月三一日規則第二九号 （趣旨） 第一条 この規則は、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和二十五年法律第百二十三号。 以下「法」という。）の施行に関し、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行令（昭和二十 五年政令第百五十五号。以下「施行令」という。）及び精神保健及び精神障害者福祉に関する法律 施行規則（昭和二十五年厚生省令第三十一号。以下「施行規則」という。）に定めるもののほか、 必要な事項を定めるものとする。 （診察及び保護の申請書） 第二条 法第二十二条第二項に規定する申請書は、別記第一号様式とする。 （退院申出の届出） 第三条 法第二十六条の二の規定による精神科病院の管理者の届出は、措置症状ある入院者の退院届 （別記第二号様式）を提出して行わなければならない。 （調査） 第四条 保健所長は、法第二十二条第一項の規定による診察及び保護の申請、法第二十三条の規定に よる警察官の通報、法第二十六条の二の規定による退院の申出の届出又は法第二十六条の三の規定 による指定通院医療機関の管理者若しくは保護観察所の長の通報を受理したときは、直ちに、その 申請、通報又は届出に係る者について診察の必要があるかどうかを調査し、その結果を速やかに知 事に報告しなければならない。 （指定医による診察の命令） 第五条 知事は、法第二十七条第一項若しくは第二項、第二十九条の二第一項、第三十四条第一項若 しくは第三項又は第三十八条の六第一項の規定により精神保健指定医（以下「指定医」という。） をして診察をさせようとするときは、指定医による診察命令書（別記第三号様式）を当該指定医に 交付するものとする。 （診断書の提出） 第六条 指定医は、前条に規定する診察を終えたときは、その結果に基づき診断書を作成し、速やか に、これを知事に提出しなければならない。 （入院措置の解除） 第七条 知事は、法第二十九条の四第一項の規定により措置入院者を退院させようとするときは、入

院措置解除通知書（別記第四号様式）によりその者及びその者を入院させている精神科病院又は指 定病院の管理者に通知するものとする。 （措置入院者の症状消退届） 第八条 法第二十九条の五の規定による届出は、措置入院者の症状消退届（別記第五号様式）を提出 して行わなければならない。 （入院費用の徴収） 第九条 知事は、法第三十一条の規定により、法第二十九条第一項又は法第二十九条の二第一項の規 定による入院（以下「入院措置」という。）に要した費用（以下「入院費用」という。）を精神障 害者、その配偶者又は扶養義務者（直系血族及び兄弟姉妹をいう。以下同じ。）から徴収する。 ２ 入院費用の徴収額は、精神障害者、その配偶者及び当該精神障害者と生計を一にする扶養義務者 の前年分の所得税額（前年分の所得税額が確定していない場合は、前前年分の所得税額とする。） を合算した額が次の表の上欄に掲げる額となる場合において、一月につき、それぞれ当該下欄に掲 げる額とする。 所得税額の合算額 費用の徴収額 一、四七〇、〇〇〇円以下 〇円 一、四七〇、〇〇一円以上 二〇、〇〇〇円。ただし、入院措置に要した費用 の額から、他の法律により給付を受けることがで きる額（法第三十条の二に規定する他の法律によ る給付の額をいう。）を控除して得た額が二〇、 〇〇〇円に満たないときは、その額 ３ 月の途中で入院措置を開始し、又は終了する場合における前項の表の適用については、同表中「二 〇、〇〇〇円」とあるのは「二〇、〇〇〇円をその月の日数で除して得た額にその月における入院 措置の日数を乗じて得た額」とする。この場合において、一円未満の端数が生じたときは、これを 切り捨てる。 ４ 知事は、入院措置に係る精神障害者又はその者の属する世帯に属する者が生活保護法（昭和二十 五年法律第百四十四号）による保護又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立 の支援に関する法律（⇒H26.10.1～中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国した中国残留 邦人及び特定配偶者の自立の支援に関する法律）（平成六年法律第三十号）による支援給付を受け ているときは、第一項の規定にかかわらず、入院費用の徴収を行わないものとする。 ５ 知事は、費用を負担すべき精神障害者、配偶者又はその扶養義務者が災害その他やむを得ない事 情によりその費用を負担することが困難であると認めたときは、第一項の規定にかかわらず、入院 費用の全部又は一部を免除することができる。 第十条から第十二条まで 削除 （医療保護入院の届出） 第十三条 法第三十三条第七項の規定による届出は、次の各号に掲げる場合に応じ、それぞれ当該各 号に定める届出書を提出して行わなければならない。 一 法第三十三条第一項又は第三項の規定による措置を採つた場合 医療保護入院者の入院届（別 記第十号様式） 二 法第三十三条第一項又は第三項の規定による措置を採ろうとする場合において同条第四項後段 の規定による措置を採つた場合 特定医師による医療保護入院者（第三十三条第一項又は第三項） の入院届（別記第十号様式の三） （医療保護入院者の退院の届出） 第十三条の二 法第三十三条の二の規定による届出は、医療保護入院者の退院届（別記第十号様式の 五）を提出して行わなければならない。

（応急入院の届出） 第十三条の三 法第三十三条の七第五項の規定による届出は、同条第一項の規定による措置を採つた 場合にあつては応急入院届（別記第十号様式の六）を、同条第二項後段の規定による措置を採つた 場合にあつては特定医師による応急入院届（別記第十号様式の七）を提出して行わなければならな い。 追 第十三条の四 削除 （定期の報告） 第十三条の五 法第三十八条の二第一項の規定による報告は、措置入院者の定期病状報告書（別記第 十号様式の八）を提出して行わなければならない。 ２ 法第三十八条の二第二項において準用する同条第一項の規定による報告は、医療保護入院者の定 期病状報告書（別記第十号様式の九）を提出して行わなければならない。 （無断退去者の届出） 第十四条 精神科病院の管理者は、法第三十九条第一項の規定により警察署長に探索を求めたときは、 速やかに、無断退去届（別記第十一号様式）を知事に提出しなければならない。 ２ 精神科病院の管理者は、前項の規定による届出に係る者が帰院したときは、帰院届（別記第十二 号様式）を知事に提出しなければならない。 （仮退院許可申請） 第十五条 精神科病院又は指定病院の管理者は、法第四十条の規定により措置入院者を仮退院させよ うとするときは、仮退院許可申請書（別記第十三号様式）を提出しなければならない。 （再入院の届出） 第十六条 精神科病院又は指定病院の管理者は、前条の規定により仮退院させた者を再び入院させ、 治療する必要があると認めるときは、再入院届（別記第十四号様式）を知事に提出しなければなら ない。 第十七条 削除 （手帳の交付申請） 第十八条 法第四十五条第一項及び施行令第九条第一項の規定による申請は、障害者手帳交付申請書 （別記第十六号様式）を提出して行わなければならない。 ２ 法第四十五条第三項（同条第五項において準用する場合を含む。）の規定による通知は、通知書 （別記第十七号様式）によるものとする。 ３ 施行規則第二十三条第一号に規定する診断書は、診断書（精神障害者保健福祉手帳用）（別記第 十八号様式）とする。 （手帳の記載事項変更届） 第十九条 施行令第七条第二項及び第四項の規定による届出は、障害者手帳記載事項変更届（別記第 十九号様式）を提出して行わなければならない。 （手帳の再交付申請） 第二十条 施行令第十条第一項の規定による申請は、障害者手帳再交付申請書（別記第二十号様式） を提出して行わなければならない。 （手帳の返還） 第二十条の二 施行令第十条第二項及び第十条の二第一項の規定による障害者手帳の返還は、障害者

手帳返還届（別記第二十一号様式）を提出して行わなければならない。 （点字による申請等） 第二十一条 第十八条第一項、第十九条、第二十条及び第二十条の二の規定にかかわらず、視覚障害 者は、これらの規定に規定する申請書等に代えて当該申請書等の様式に示された必要事項を点字に より表記した文書により提出することができる。 附 則 １ この規則は、公布の日から施行する。 ２ 千葉県精神衛生法施行細則（昭和二十六年千葉県規則第七十八号。（以下「旧規則」という。） は、廃止する。 ３ この規則の施行の際、旧規則に基づいてなされた申請、届出その他の行為は、この規則の相当規 定に基づいてなされたものとみなす。 附 則（昭和四十四年九月十六日規則第七十五号） この規則は、公布の日から施行する。 附 則（昭和四十八年三月九日規則第九号） この規則は、昭和四十八年四月一日から施行する。 附 則（昭和四十九年七月三十日規則第五十四号） この規則は、公布の日から施行し、昭和四十九年五月一日から適用する。 附 則（昭和五十年九月九日規則第五十五号） この規則は、公布の日から施行する。 附 則（昭和五十三年四月一日規則第十八号） この規則は、公布の日から施行する。 附 則（昭和五十五年七月一日規則第四十一号の二） （施行期日） １ この規則は、公布の日から施行する。 （経過措置） ２ 昭和五十五年七月一日（以下「施行日」という。）以降引き続き入院している措置入院者に係る 入院費用の徴収であつて、改正前の精神衛生法施行細則（昭和四十一年千葉県規則第二十五号）別 表の規定を適用した場合に当該措置入院者に係る費用徴収月額がその者の入院費用の月額の一部に 相当するものであるものに係る改正後の精神衛生法施行細則別表の規定の適用については、施行日 から昭和五十六年三月三十一日までの間に限り、なお従前の例による。 附 則（昭和五十七年六月二十九日規則第四十五号） （施行期日） １ この規則は、昭和五十七年七月一日から施行する。 （経過措置） ２ 昭和五十七年七月一日（以下「施行日」という。）以降引続き入院している措置入院者に係る入 院費用の徴収については、施行日から昭和五十八年三月三十一日までの間に限り、なお従前の例に よる。 附 則（昭和五十八年八月五日規則第六十八号） この規則は、公布の日から施行する。 附 則（昭和六十三年三月三十一日規則第二十一号） この規則は、昭和六十三年四月一日から施行する。 附 則（昭和六十三年七月一日規則第五十五号） この規則は、公布の日から施行する。 附 則（平成元年十二月二十二日規則第百八号） この規則は、公布の日から施行する。 附 則（平成七年八月二十五日規則第七十四号） （施行期日等） １ この規則は、公布の日から施行し、改正後の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則

（以下「改正後の規則」という。）第九条の規定は、平成七年七月一日から適用する。 （経過措置） ２ 改正後の規則第九条の規定は、平成七年七月一日以後の入院措置に係る入院費用の徴収について 適用し、同日前の入院措置に係る入院費用の徴収については、なお従前の例による。 ３ この規則の施行の日前に、改正前の精神保健法施行細則の規定により調製した用紙は、同日以後 においても、当分の間、所要の調整をして使用することができる。 （衛生関係法令に基づく申請等の経由に関する規則の一部改正） ４ 衛生関係法令に基づく申請等の経由に関する規則（昭和六十三年千葉県規則第二十七号）の一部 を次のように改正する。 別表第一第五十五号中「精神保健法施行細則」を「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施 行細則」に改める。 附 則（平成七年十月二十日規則第八十六号） （施行期日） １ この規則は、公布の日から施行する。 （経過措置） ２ この規則の施行の日前に、改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則の規定に より調製した用紙は、同日以後においても、当分の間、所要の調整をして使用することができる。 （衛生関係法令に基づく申請等の経由に関する規則の一部改正） ３ 衛生関係法令に基づく申請等の経由に関する規則（昭和六十三年千葉県規則第二十七号）の一部 を次のように改正する。 別表第一第五十五号中ヘをトとし、ホをヘとし、ニをホとし、ハをニとし、ロをハとし、イの次 に次のように加える。 ロ 第十一条の二第一項の規定による申請 附 則（平成九年三月三十一日規則第二十九号） この規則は、平成九年四月一日から施行する。 附 則（平成十二年三月三十一日規則第百十一号） （施行期日） １ この規則は、平成十二年四月一日から施行する。 （経過措置） ２ この規則の施行前に改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則の規定により調 製した用紙は、この規則の施行後においても、当分の間、所要の調整をして使用することができる。 附 則（平成十四年三月二十九日規則第三十二号） （施行期日） １ この規則は、平成十四年四月一日から施行する。 （経過措置） ２ この規則の施行前に改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則の規定により調 製した用紙は、この規則の施行後においても、当分の間、所要の調整をして使用することができる。 附 則（平成十四年六月二十八日規則第六十六号） この規則は、公布の日から施行する。 附 則（平成十五年三月三十一日規則第五十三号） （施行期日） １ この規則は、平成十五年四月一日から施行する。 （経過措置） ２ この規則の施行前に改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則の規定により調 製した用紙は、この規則の施行後においても、当分の間、所要の調整をして使用することができる。 附 則（平成十六年四月一日規則第七十六号） （施行期日） １ この規則は、公布の日から施行する。 （経過措置） ２ この規則の施行前に改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則の規定により調

製した用紙は、この規則の施行後においても、当分の間、所要の調整をして使用することができる。 附 則（平成十八年四月二十八日規則第九十一号） この規則は、公布の日から施行する。 附 則（平成十九年三月三十日規則第五十八号） （施行期日） １ この規則は、公布の日から施行する。 （経過措置） ２ この規則の施行前に改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則の規定により調 製した用紙は、この規則の施行後においても、当分の間、所要の調整をして使用することができる。 （衛生関係法令に基づく申請等の経由に関する規則の一部改正） ３ 衛生関係法令に基づく申請等の経由に関する規則（昭和六十三年千葉県規則第二十七号）の一部 を次のように改正する。 （次のよう略） 附 則（平成二十年九月十九日規則第六十九号） （施行期日） １ この規則は、公布の日から施行する。ただし、第九条第二項の表の改正規定は、平成二十年十月 一日から施行する。 （適用） ２ この規則（第九条第四項の改正規定に限る。）による改正後の精神保健及び精神障害者福祉に関 する法律施行細則の規定は、平成二十年六月一日から適用する。 （経過措置） ３ この規則の施行前に改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則の規定により調 製した用紙は、この規則の施行後においても、当分の間、所要の調整をして使用することができる。 附 則（平成二十三年三月一日規則第七号） （施行期日） １ この規則は、平成二十三年四月一日から施行する。 （経過措置） ２ この規則の施行前に、改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則の規定により 調製した用紙は、この規則の施行後においても、当分の間、所要の調整をして使用することができ る。 附 則（平成二十五年三月二十九日規則第五十一号） （施行期日） １ この規則は、平成二十五年四月一日から施行する。ただし、別記第十八号様式中「、共同生活介 護（ケアホーム）」を削る改正規定は、平成二十六年四月一日から施行する。 （経過措置） ２ この規則（前項ただし書に規定する規定については、当該規定。以下同じ。）の施行前に、改正 前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則の規定により調製した用紙は、この規則の 施行後においても、当分の間、所要の調整をして使用することができる。 附 則（平成二十六年三月 日規則第 号） （施行期日） １ この規則は、平成二十六年四月一日から施行する。ただし、第九条第四項の改正規定は、同年十月一 日から施行する。 （経過措置） ２ この規則の施行前に、改正前の精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行細則の規定により調製 した用紙は、この規則の施行後においても、当分の間、所要の調整をして使用することができる。

第一号様式（第二条） 診 察 保 護 申 請 書 年 月 日 千葉県知事 様 住 所 申請者 氏 名 ○印 年 月 日生 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 22 条第１項の規定により、次の者について診察 及び保護をしてくださるよう申請します。 本 人 氏 名 居 住 地 性 別 男 ・ 女 生年 月日 年 月 日生 現在場所 症 状 の 概 要 現に本人の保 護に当たつて い る 者 住 所 本人との 続 柄 氏 名 職 業 年齢 歳 その他参考と な る 事 項

第二号様式（第三条） 措 置 症 状 あ る 入 院 者 の 退 院 届 年 月 日 千葉県知事 様 病院の名称 管理者氏名 □印 次の者は、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 29 条第１項の要件に該当すると認め られるが、退院の申し出があったため、同法第26 条の２の規定により届け出ます。 精神障害者 住 所 氏 名 男・女 生 年 月 日 年 月 日（ 歳） 入 院 年 月 日 年 月 日 退 院 申 出 年 月 日 年 月 日 現 在 の 症 状 及 び 退 院 申 出 の 状 況 現 に 保 護 の 任 に 当 た っ て い る 者 住 所 氏 名 精神障害者 と の 続 柄

第三号様式（第五条） 指 定 医 に よ る 診 察 命 令 書 様 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 条の規定により、次のとおり診察を命ずる。 年 月 日 千葉県知事 □印 （保健所長） 被 診 察 者

(

精神障害者 又はその疑 いのある者

)

居 住 地 性 別 男・女 現在場所 生年月日 年 月 日生 （ 歳） 氏 名 診 察 の 日 時 年 月 日 時 診 察 の 場 所 摘 要

第四号様式（第七条） 入 院 措 置 解 除 通 知 書

〔 〕

様 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 29 条の４の規定により、次のとおり入院措置を 解除する。 年 月 日 千葉県知事 □印 措 置 入 院 者 帰住地 性 別 男・女 氏 名 生年月日 年 月 日生 （ 歳） 措置解除年月日 年 月 日 摘 要 本 人 病院管理者

第五号様式（第八条） 措 置 入 院 者 の 症 状 消 退 届 年 月 日 千葉県知事 様 病院名 所在地 管理者名 □印 下記の措置入院者について、措置症状が消退したと認められるので、精神保健及び精神障害者福 祉に関する法律第29 条の５の規定により届け出ます。 措 置 入 院 者 フリガナ 生年月日 年 月 日生 （満 歳） 氏 名 （男・女） 住 所 都道 郡市 町村 府県 区 区 措 置 年 月 日 年 月 日 病 名 １ 主たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ２ 従たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ３ 身体合併症 入 院 以 降 の 症 状 又 は 状 態 像 の 経 過

〔

措置症状消退と関連 して記載すること。

〕

措置症状の消退を認めた 精 神 保 健 指 定 医 氏 名 署名 措 置 解 除 後 の 処 置 に 関 す る 意 見 １ 入院継続（任意入院・医療保護入院・他科） ２ 通院医療 ３ 転医 ４ 死亡 ５ その他（ ） 退 院 後 の 帰 住 先 １ 自宅（ⅰ 家族と同居、ⅱ 単身） ２ 施設 ３ その他（ ） 帰 住 先 の 住 所 都道 郡市 町村 府県 区 区 訪 問 指 導 等 に 関 す る 意 見 障害福祉サービス等の活 用 に 関 す る 意 見 主 治 医 氏 名

第十号様式（第十三条第一号） 医 療 保 護 入 院 者 の 入 院 届 年 月 日 千葉県知事 様 病 院 名 所 在 地 管理者名 ○印 医 療 保 護 入 院 者 フリガナ 生年月日 年 月 日生 _{（満 歳）} 氏 名 （男・女） 住 所 都道 郡市 町村 _{府県 区 区} 家族等の同意により 入 院 し た 年 月 日 年 月 日 今回の入院年月日 入 院 形 態 年 月 日 第 34 条による移送 の 有 無 有り なし 病 名 １ 主たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ２ 従たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ３ 身体合併症 生 活 歴 及 び 現 病 歴 推定発病年月、精 神科受診歴等を記 載すること。 （特定医師の診察に より入院した場合に は特定医師の採つた 措置の妥当性につい て記載すること。） _{（陳述者氏名 続柄 ）} 初 回 入 院 期 間 前 回 入 院 期 間 初回から前回までの 入 院 回 数 年 月 日～ 年 月 日（入院形態 ） 年 月 日～ 年 月 日（入院形態 ） 計 回 ＜現在の精神症状＞ Ⅰ 意識 １ 意識混濁 ２ せん妄 ３ もうろう ４ その他（ ） Ⅱ 知能（軽度障害、中等度障害、重度障害） Ⅲ 記憶 １ 記銘障害 ２ 見当識障害 ３ 健忘 ４ その他（ ） Ⅳ 知覚 １ 幻聴 ２ 幻視 ３ その他（ ） Ⅴ 思考 １ 妄想 ２ 思考途絶 ３ 連合弛緩 ４ 滅裂思考 ５ 思考奔逸 ６ 思考制止 ７ 強迫観念 ８ その他（ ） Ⅵ 感情・情動 １ 感情平板化 ２ 抑うつ気分 ３ 高揚気分 ４ 感情失禁 ５ 焦燥･激越 ６ 易怒性･被刺激性亢進 ７ その他（ ） Ⅶ 意欲 １ 衝動行為 ２ 行為心迫 ３ 興奮 ４ 昏迷 ５ 精神運動制止 ６ 無為･無関心 ７ その他（ ） Ⅷ 自我意識 １ 離人感 ２ させられ体験 ３ 解離 ４ その他（ ） Ⅸ 食行動 １ 拒食 ２ 過食 ３ 異食 ４ その他（ ）

＜そ の 他 の 重 要 な 症 状＞ １ てんかん発作 ２ 自殺念慮 ３ 物質依存（ ） ４ その他（ ） ＜問 題 行 動 等＞ １ 暴言 ２ 徘徊 ３ 不潔行為 ４ その他（ ） ＜現 在 の 状 態 像＞ １ 幻覚妄想状態 ２ 精神運動興奮状態 ３ 昏迷状態 ４ 統合失調症等残遺状態 ５ 抑うつ状態 ６ 躁状態 ７ せん妄状態 ８ もうろう状態 ９ 認知症状態 10 その他（ ） 医 療 保 護 入 院 の 必 要 性 患者自身の病気に 対する理解の程度 を含め、任意入院 が行われる状態に ないと判断した理 由について記載す ること。 入院を必要と認めた 精神保健指定医氏名 署名 同 意 を し た 家 族 等 氏名 （男・女） 続柄 生年 月日 年 月 日生 （男・女） 続柄 年 月 日生 住所 都道 郡市 町村 府県 区 区 都道 郡市 町村 府県 区 区 １ 配偶者 ２ 父母（親権者で ある・ない） ３ 祖父母等 ４ 子・孫等 ５ 兄弟姉妹 ６ 後見人又は保佐人 ７ 家庭裁判所が選任した扶養義務者（選任年月日 年 月 日） ８ 市町村長 審 査 会 意 見 県 の 措 置

第十号様式の三（第十三条第二号） 特定医師による医療保護入院者（第33 条第 1 項又は第 3 項）の入院届 年 月 日 千葉県知事 様 病 院 名 所 在 地 管理者名 ○印 医 療 保 護 入 院 者 フリガナ 生年月日 年 月 日生 _{（満 歳）} 氏 名 （男・女） 住 所 都道 郡市 町村 _{府県 区 区} 家 族 等 の 同 意に よ り 入 院 し た 年 月 日 （午前・午後 時）年 月 日 今回の入院年月日 年 月 日 入 院 形 態 病 名 １ 主たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ２ 従たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ３ 身体合併症 生 活 歴 及 び 現 病 歴 推定発病年月、精神 科受診歴等を記載 すること。 （陳述者氏名 続柄 ） 初 回 入 院 期 間 前 回 入 院 期 間 初 回 か ら 前 回ま で の 入 院 回 数 年 月 日～ 年 月 日（入院形態 ） 年 月 日～ 年 月 日（入院形態 ） 計 回 ＜現在の精神症状＞ Ⅰ 意識 １ 意識混濁 ２ せん妄 ３ もうろう ４ その他（ ） Ⅱ 知能（軽度障害、中等度障害、重度障害） Ⅲ 記憶 １ 記銘障害 ２ 見当識障害 ３ 健忘 ４ その他（ ） Ⅳ 知覚 １ 幻聴 ２ 幻視 ３ その他（ ） Ⅴ 思考 １ 妄想 ２ 思考途絶 ３ 連合弛緩 ４ 滅裂思考 ５ 思考奔逸 ６ 思考制止 ７ 強迫観念 ８ その他（ ） Ⅵ 感情・情動 １ 感情平板化 ２ 抑うつ気分 ３ 高揚気分 ４ 感情失禁 ５ 焦燥･激越 ６ 易怒性･被刺激性亢進７ その 他（ ） Ⅶ 意欲 １ 衝動行為 ２ 行為心迫 ３ 興奮 ４ 昏迷 ５ 精神運動制止 ６ 無為･無関心 ７ その他（ ） Ⅷ 自我意識 １ 離人感 ２ させられ体験 ３ 解離 ４ その他（ ） Ⅸ 食行動 １ 拒食 ２ 過食 ３ 異食 ４ その他（ ）

＜そ の 他 の 重 要 な 症 状＞ １ てんかん発作 ２ 自殺念慮 ３ 物質依存（ ） ４ その他（ ） ＜問 題 行 動 等＞ １ 暴言 ２ 徘徊 ３ 不潔行為 ４ その他（ ） ＜現 在 の 状 態 像＞ １ 幻覚妄想状態 ２ 精神運動興奮状態 ３ 昏迷状態 ４ 統合失調症等残遺状態 ５ 抑うつ状態 ６ 躁状態 ７ せん妄状態 ８ もうろう状態 ９ 認知症状態 10 その他（ ） 医 療 保 護 入 院 の 必 要 性 患者自身の病気に 対する理解の程度 を含め、任意入院 が行われる状態に ないと判断した理 由について記載す ること。 入院を必要と認めた 特 定 医 師 氏 名 署名 確 認 し た 精神保健指定医氏名 署名 診察日時 （午前・午後 時） 年 月 日 精 神 保 健 指 定 医 が 入 院 妥 当 で な い と 判断した場合の理由 同 意 を し た 家 族 等 氏 名 （男・女） 続柄 生年 月日 年 月 日生 （男・女） 続柄 年 月 日生 住 所 都道 郡市 町村 府県 区 区 都道 郡市 町村 府県 区 区 １ 配偶者 ２ 父母（親権者で ある・ない） ３ 祖父母等 ４ 子・孫等 ５ 兄弟姉妹 ６ 後見人又は保佐人 ７ 家庭裁判所が選任した扶養義務者（選任年月日 年 月 日） ８ 市町村長 事後審査委員会意見

第十号様式の五（第十三条の二） 医 療 保 護 入 院 者 の 退 院 届 年 月 日 千葉県知事 様 病院名 所在地 管理者名 □印 下記の医療保護入院者が退院したので、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 33 条の２の規定により届け出ます。 医 療 保 護 入 院 者 フリガナ 生年月日 年 月 日生 （満 歳） 氏 名 _{（男・女）} 住 所 都道 郡市 町村 _{府県 区 区} 入 院 年 月 日 （医 療 保 護 入 院） 年 月 日 退 院 年 月 日 年 月 日 病 名 １ 主たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ２ 従たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ３ 身体合併症 退 院 後 の 処 置 １ 入院継続（任意入院・措置入院・他科） ２ 通院医療 ３ 転医 ４ 死亡 ５ その他（ ） 退 院 後 の 帰 住 先 １ 自宅（ⅰ 家族と同居、ⅱ 単身） ２ 施設 _{３ その他（ ）} 帰 住 先 の 住 所 都道 郡市 町村 府県 区 区 訪 問 指 導 等 に 関 す る 意 見 障害福祉サービス等の 活 用 に 関 す る 意 見 主 治 医 氏 名

第十号様式の六（第十三条の三） 応 急 入 院 届 年 月 日 千葉県知事 様 病院名 所在地 管理者名 □印 応 急 入 院 者 フリガナ 生 年 月 日 年 月 日生 （満 歳） 氏 名 （男・女） 住 所 都道 郡市 町村 府県 区 区 依 頼 を し た 者 の 入 院 者 と の 関 係 入 院 年 月 日 年 月 日 午前 時 午後 時 第34 条による移送の有無 有り なし 病 名 １ 主たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ２ 従たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ３ 身体合併症 応 急 入 院 の 必 要 性 患者自身の病気に対 する理解の程度を含 め、任意入院が行わ れる状態にないと判 断した理由について 記載すること。 （特定医師の診察によ り入院した場合には特 定医師の採つた措置の 妥当性について記載す ること。） 病状又は状態像の概要 応急入院を採つた理由 家族等の同意を得 ることができなか つた理由を含め、応 急入院を採つた理 由について記載す ること。 入 院 を 必 要 と 認 め た 精 神 保 健 指 定 医 氏 名 署名

第十号様式の七（第十三条の三） 特 定 医 師 に よ る 応 急 入 院 届 年 月 日 千葉県知事 様 病 院 名 所 在 地 管理者名 ○印 応 急 入 院 者 フリガナ 生年月日 年 月 日生 _{（満 歳）} 氏 名 （男・女） 住 所 都道 郡市 町村 _{府県 区 区} 依 頼 を し た 者 の 入 院 者 と の 関 係 入 院 年 月 日 年 月 日 午前 時 _{午後 時} 病 名 １ 主たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ２ 従たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ３ 身体合併症 生 活 歴 及 び 現 病 歴 推定発病年月、精 神科受診歴等を記 載すること。 （陳述者氏名 続柄 ） 応 急 入 院 の 必 要 性 患者自身の病気に 対する理解の程度 を含め、任意入院 が行われる状態に ないと判断した理 由について記載す ること。 初 回 入 院 期 間 前 回 入 院 期 間 初回から前回までの 入 院 回 数 年 月 日～ 年 月 日（入院形態 ） 年 月 日～ 年 月 日（入院形態 ） 計 回 ＜現在の精神症状＞ Ⅰ 意識 １ 意識混濁 ２ せん妄 ３ もうろう ４ その他（ ） Ⅱ 知能（軽度障害、中等度障害、重度障害） Ⅲ 記憶 １ 記銘障害 ２ 見当識障害 ３ 健忘 ４ その他（ ） Ⅳ 知覚 １ 幻聴 ２ 幻視 ３ その他（ ） Ⅴ 思考 １ 妄想 ２ 思考途絶 ３ 連合弛緩 ４ 滅裂思考 ５ 思考奔逸 ６ 思考制止 ７ 強迫観念 ８ その他（ ）

Ⅵ 感情・情動 １ 感情平板化 ２ 抑うつ気分 ３ 高揚気分 ４ 感情失禁 ５ 焦燥･激越 ６ 易怒性･被刺激性亢進 ７ その他（ ） Ⅶ 意欲 １ 衝動行為 ２ 行為心迫 ３ 興奮 ４ 昏迷 ５ 精神運動制止 ６ 無為･無関心 ７ その他（ ） Ⅷ 自我意識 １ 離人感 ２ させられ体験 ３ 解離 ４ その他（ ） Ⅸ 食行動 １ 拒食 ２ 過食 ３ 異食 ４ その他（ ） ＜そ の 他 の 重 要 な 症 状＞ １ てんかん発作 ２ 自殺念慮 ３ 物質依存（ ） ４ その他（ ） ＜問 題 行 動 等＞ １ 暴言 ２ 徘徊 ３ 不潔行為 ４ その他（ ） ＜現 在 の 状 態 像＞ １ 幻覚妄想状態 ２ 精神運動興奮状態 ３ 昏迷状態 ４ 統合失調症等残遺状態 ５ 抑うつ状態 ６ 躁状態 ７ せん妄状態 ８ もうろう状態 ９ 認知症状態 10 その他（ ） 応 急 入 院 を 採 つ た 理 由 家族等の同意を得 ることのできなか つ た 理 由 を 含 め、応急入院を採 つた理由について 記載すること。 入院を必要と認めた 特 定 医 師 氏 名 署名 確 認 し た 精神保健指定医氏名 署名 診察日時 （午前・午後 時） 年 月 日 精 神 保 健 指 定 医 が 入 院 妥 当 で な い と 判断した場合の理由 事後審査委員会意見

第十号様式の八（第十三条の五第一項） 措 置 入 院 者 の 定 期 病 状 報 告 書 年 月 日 千葉県知事 様 病 院 名 所 在 地 管理者名 ○印 措 置 入 院 者 フリガナ 生年月日 年 月 日生 _{（満 歳）} 氏 名 （男・女） 住 所 都道 郡市 町村 _{府県 区 区} 措 置 年 月 日 年 月 日 今回の入院年月日 年 月 日 入 院 形 態 前 回 の 定 期 報 告 年 月 日 年 月 日 病 名 １ 主たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ２ 従たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ３ 身体合併症 生 活 歴 及 び 現 病 歴 推定発病年月、精 神科受診歴等を記 載すること。 （陳述者氏名 続柄 ） 初 回 入 院 期 間 前 回 入 院 期 間 初回から前回までの 入 院 回 数 年 月 日～ 年 月 日（入院形態 ） 年 月 日～ 年 月 日（入院形態 ） 計 回 過去６か月間（措置 入院後３か月の場合 は過去３か月間）の 仮退院の実績 計 回 延日数 日 過去６か月間（措置 入院後３か月の場合 は過去３か月間）の 治 療 の 内 容 と そ の 結果 問題行動を中心と し て 記 載 す る こ と。 今後の治療方針（再 発防止への対応を含 む。） 処 遇、看 護 及 び 指 導 の 現 状 隔 離 ⅰ 多用 ⅱ ときどき ⅲ ほとんど不要 注 意 必 要 度 ⅰ 常に厳重な注意 ⅱ 随時一応の注意 _{ⅲ ほとんど不要} 日常生活の介 助指導必要性 ⅰ 極めて手間のかかる介助 ⅱ 比較的簡単な介助と指導 ⅲ 生活指導を要する ⅳ その他（ ） 重 大 な 問 題 行 動 （Ａはこれまでの、 Ｂは今後おそれある 行動） 現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の 状態像（該当のローマ数字、算用数字及びローマ字を○で囲 むこと。）

１ 殺人 Ａ Ｂ ＜現在の精神症状＞ ２ 放火 Ａ Ｂ Ⅰ 意識 ３ 強盗 Ａ Ｂ １ 意識混濁 ２ せん妄 ３ もうろう ４ 強姦 Ａ Ｂ ４ その他（ ） ５ 強制わい せつ Ａ _{Ｂ Ⅱ 知能（軽度障害、中等度障害、重度障害）} Ⅲ 記憶 ６ 傷害 Ａ Ｂ １ 記銘障害 ２ 見当識障害 ３ 健忘 ７ 暴行 Ａ Ｂ ４ その他（ ） ８ 恐喝 Ａ Ｂ Ⅳ 知覚 ９ 脅迫 Ａ Ｂ １ 幻聴 ２ 幻視 ３ その他（ ） 10 窃盗 Ａ Ｂ Ⅴ 思考 11 器物損壊 Ａ Ｂ １ 妄想 ２ 思考途絶 ３ 連合弛緩 ４ 滅裂思考 12 弄火又は 失火 Ａ Ｂ _{５ 思考奔逸 ６ 思考制止 ７ 強迫観念} ８ その他（ ） 13 家宅侵入 Ａ Ｂ Ⅵ 感情・情動 14 詐欺等の 経済的な問 題行動 Ａ Ｂ _{１ 感情平板化 ２ 抑うつ気分 ３ 高揚気分} ４ 感情失禁 ５ 焦燥･激越 ６ 易怒性･被刺激性亢進 ７ その他（ ） 15 自殺企図 Ａ Ｂ Ⅶ 意欲 16 自傷 Ａ Ｂ １ 衝動行為 ２ 行為心迫 ３ 興奮 ４ 昏迷 17 その他 Ａ Ｂ ５ 精神運動制止 ６ 無為･無関心 ７ その他（ ） ( ) Ⅷ 自我意識 １ 離人感 ２ させられ体験 ３ 解離 ４ その他（ ） Ⅸ 食行動 １ 拒食 ２ 過食 ３ 異食 ４ その他（ ） ＜その他の重要な症状＞ １ てんかん発作 ２ 自殺念慮 ３ 物質依存( ) ４ その他（ ） ＜問題行動等＞ １ 暴言 ２ 徘徊 ３ 不潔行為 ４ その他( ) ＜現在の状態像＞ １ 幻覚妄想状態 ２ 精神運動興奮状態 ３ 昏迷状態 ４ 統合失調症等残遺状態 ５ 抑うつ状態 ６ 躁状態 ７ せん妄状態 ８ もうろう状態 ９ 認知症状態 10 その他（ ） 診 察 時 の 特 記 事 項 本 報 告 に 係 る 診 察 年 月 日 年 月 日 診 察 し た 精 神 保 健 指 定 医 氏 名 署名 審 査 会 意 見 県 の 措 置

第十号様式の九（第十三条の五第二項） 医療保護入院者の定期病状報告書 年 月 日 千葉県知事 様 病 院 名 所 在 地 管理者名 ○印 医 療 保 護 入 院 者 フリガナ 生年月日 年 月 日生 （満 歳） 氏 名 （男・女） 住 所 都道 郡市 町村 _{府県 区 区} 医 療 保 護 入 院年 月 日 （第33 条第１項・第 3 項による入院） 年 月 日 今回の入院年月日 年 月 日 入 院 形 態 前 回 の 定 期 報 告 年 月 日 年 月 日 病 名 １主たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ２ 従たる精神障害 ＩＣＤカテゴリ ー（ ） ３ 身体合併症 生 活 歴 及 び 現 病 歴 推定発病年月、精神 科受診歴等を記載 すること。 _{（陳述者氏名 続柄 ）} 初 回 入 院 期 間 前 回 入 院 期 間 初 回 か ら 前 回ま で の 入 院 回 数 年 月 日～ 年 月 日（入院形態 ） 年 月 日～ 年 月 日（入院形態 ） 計 回 過去12 か月間の外泊 の 実 績 １ 不定期的 ２ 定期的（ⅰ 月単位、ⅱ 数か月単位、ⅲ 盆や正月） ３ なし 過去12 か月間の治療 の内容と、その結果及 び 通 院 又 は 任意 入 院 に 変 更 で き なか つ た 理由 症 状 の 経 過 １ 悪化傾向 ２ 動揺傾向 ３ 不変 ４ 改善傾向 今後の治療方針（患者 本 人 の 病 識 や治 療 へ の 意 欲 を 得 るた め の 取組について） 退 院 に 向 け た取 組 の 状況（選任された退院 後 生 活 環 境 相談 員 と の相談状況、地域援助 事業者の紹介状況、医 療 保 護 入 院 者退 院 支 援 委 員 会 で 決定 し た 推 定 さ れ る 入院 期 間 等について） 選任された退院後生活環境相談員

＜現在の精神症状＞ Ⅰ 意識 １ 意識混濁 ２ せん妄 ３ もうろう ４ その他（ ） Ⅱ 知能（軽度障害、中等度障害、重度障害） Ⅲ 記憶 １ 記銘障害 ２ 見当識障害 ３ 健忘 ４ その他（ ） Ⅳ 知覚 １ 幻聴 ２ 幻視 ３ その他（ ） Ⅴ 思考 １ 妄想 ２ 思考途絶 ３ 連合弛緩 ４ 滅裂思考 ５ 思考奔逸 ６ 思考制止 ７ 強迫観念 ８ その他（ ） Ⅵ 感情・情動 １ 感情平板化 ２ 抑うつ気分 ３ 高揚気分 ４ 感情失禁 ５ 焦燥･激越 ６ 易怒性･被刺激性亢進 ７ その他（ ） Ⅶ 意欲 １ 衝動行為 ２ 行為心迫 ３ 興奮 ４ 昏迷 ５ 精神運動制止 ６ 無為･無関心 ７ その他（ ） Ⅷ 自我意識 １ 離人感 ２ させられ体験 ３ 解離 ４ その他（ ） Ⅸ 食行動 １ 拒食 ２ 過食 ３ 異食 ４ その他（ ） ＜そ の 他 の 重要な症 状＞ １ てんかん発作 ２ 自殺念慮 ３ 物質依存( ) ４ その他（ ） ＜問 題 行 動 等＞ １ 暴言 ２ 徘徊 ３ 不潔行為 ４ その他( ) ＜現 在 の 状 態 像＞ １ 幻覚妄想状態 ２ 精神運動興奮状態 ３ 昏迷状態 ４ 統合失調症等残遺状態 ５ 抑うつ状態 ６ 躁状態 ７ せん妄状態 ８ もうろう状態 ９ 認知症状態 10 その他（ ） 本 報 告 に 係 る 診 察 年 月 日 年 月 日 診 断 し た 精神保健指定医氏名 署名 審 査 会 意 見 県 の 措 置

第十一号様式（第十四条第一項） 無 断 退 去 届 年 月 日 千葉県知事 様 病 院 の 名 称 管理者の氏名 □印 次の者が無断退去し、行方不明になりましたので、精神保健及び精神障害者福祉に関 する法律施行細則第14 条の規定により届け出ます。 精神障害者 住 所 氏 名 年 月 日生 男・女 退去年月日 年 月 日 午前 後 時 分ごろ 症 状 及 び 退 去 時 の 概 要 発見するた めに参考と なるべき人 相、服装そ の他の事項 入院年月日 退 居 者 の 家 族 等 住 所 氏 名 連 絡 先 入院前に利 用していた 障 害 福 祉 サービス事 業 者 名 名 称 所 在 地 連 絡 先 無断退去発 見後病院が 採つた措置

第十二号様式（第十四条第二項） 帰 院 届 年 月 日 千葉県知事 様 病 院 の 名 称 管理者の氏名 □印 年 月 日付け届出の無断退去者が帰院したので、精神保健及び精神障 害者福祉に関する法律施行細則第14 条第２項の規定により届け出ます。 精神障害者 住 所 氏 名 年 月 日生 男・女 発 見 場 所 及び発見状 況 発 見 日 時 年 月 日 午前 後 時 分 備 考

第十二号様式（第十四条第二項） 仮 退 院 許 可 申 請 書 年 月 日 千葉県知事 様 病 院 の 名 称 管理者の氏名 □印 次のとおり仮退院させたいので、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第40 条 の規定により許可されるよう申請します。 措置入院者 措置番号 措 置 入 院 年 月 日 住 所 氏 名 生 年 月 日 男・女 病 名 症 状 の 概 要 仮 退 院 の 理 由 仮 退 院 の 期 間 年 月 日から _{年 月 日まで} 現在の許可病床 床 _{現在の入院患者 名} 仮 退 院 中 の 居 住 地 仮 退 院 中 の 治 療 計 画 今 後 の 見 通 し 現に保護の 任に当たっ て い る 者 住 所 氏 名 措 置 入 院 者 と の 続 柄

第十四号様式（第十六条） 再 入 院 届 年 月 日 千葉県知事 様 病 院 の 名 称 管理者の氏名 □印 次の者は、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第40 条の規定により仮退院中 でしたが、再入院したので届け出ます。 措置入院者 措置番号 措 置 入 院 年 月 日 住 所 氏 名 生 年 月 日 男・女 仮 退 院 許 可 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 再 入 院 を 必 要 と す る 理 由 再 入 院 年 月 日 年 月 日

第十六号様式（第十八条第一項） 年 月 日 障 害 者 手 帳 交 付 申 請 書 千葉県知事 様 次の事項（○印）について、申請します。 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45 条による障害者手帳の （ ）新規 （ ）更新 （ ）障害等級変更 （ ）他の都道府県又は千葉市からの住所変更による手帳交付 注 前 回 の 申 請 内 容 と 異 な る 場 合 は 、 右 の □ に レ 印 を つ け て く だ さ い 。 精 神 障 害 者 本 人 申 請 者 氏 名 カナ 生年_月日 年 月 日 （濁点は１マス使い、氏と名の間は １マスあけてください。） 漢字 ○印 （申請者が自署することにより押印を省略できます。） 住 所 郵便 番号 ― 市 町 郡 村 電話番号 （ ） 字名 地番 方書 添 付 書 類 （○印） ( )医師の診断書（手帳用） ( )年金証書等の写し( 級) 同意書 ( )特別障害給付金受給資格 者証等の写し（ 級） 同意書 ( )障害者手帳（ 級） ( )写真（縦４㎝×横３㎝） 既存の手帳 の有効期限 年 月 日 ※ 既存の手帳 の手帳番号 ※ 前 回 の 審 査 状 況 診･年･他 級 ※ 手 帳 受 領 者 （○印） 代 行 者 氏 名 _{○印 障 害 者} との関係 電話番号 （ ） 住 所 郵便 番号 ― 本 人 （ ） 代 行 者 （ ） 県処理欄 ※ 障害 等級 級 承認 期間 か ら まで 注 １ 手帳の新規交付、更新又は障害等級変更の申請を 行うためには、添付書類として、「医師の診断書」、 「障害年金証書、年金裁定通知書及び直近の振込（支 払）通知書の写し」又は「特別障害給付金受給資格 者証（特別障害者給付金支給決定通知書）及び直近 の国庫金振込通知書（国庫金送金通知書）の写し」 が必要です。 ２ 年金証書等の写し又は特別障害給付金受給資格者 証等の写しによる申請の場合は、障害等級の判定の ために社会保険事務所又は各共済組合等に対し、年 金の等級を照会することがあります。 ３ 写真は脱帽していて上半身を写したもので、１年 以内に撮影したものを添付してください。 ４ ※の欄は記入しないでください。 ５ 記入に当たつては、黒又は青のボールペンを使用 してください。 市町村受理印※

第十七号様式（第十八条第二項） 第 号 年 月 日 通 知 書 様 千葉県知事 □印 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45 条の規定による精神障害者保健福祉 手帳の申請は、次により承認しませんでしたので通知します。 １ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行令第６条の規定による精神障害者 保健福祉手帳の障害等級に定める精神障害の状態に該当しないこと ２ その他の理由 教示 １ この決定に不服がある場合には、この決定があつたことを知つた日の翌日から起 算して60 日以内に、千葉県知事に対して異議申立てをすることができます（なお、 この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して60 日以内であつても、この 決定の日の翌日から起算して１年を経過すると異議申立てをすることができなく なります。）。 ２ この決定については、この決定があつたことを知つた日の翌日から起算して６箇 月以内に、千葉県を被告として（訴訟において千葉県を代表する者は千葉県知事と なります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があ つたことを知つた日の翌日から起算して６箇月以内であつても、この決定の日の翌 日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなく なります。）。ただし、上記１の異議申立てをした場合は、当該異議申立てに対する 決定があつたことを知つた日の翌日から起算して６箇月以内に、処分の取消しの訴 えを提起することができます。

第十八号様式（第十八条第三項） 診 断 書 （ 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 用 ） 氏 名 年 月 日生（ 歳） 住 所 ① 病名 （ＩＣＤコードは、右の病名と対応するＦ 00～Ｆ99・Ｇ40 のいずれかを記載） (１) 主たる精神障害 ＩＣＤコード（ ） (２) 従たる精神障害 ＩＣＤコード（ ） (３) 身 体 合 併 症 身体障害者手帳（有 種別 級・無） ② 初診年月日 主 た る 精 神 障 害 の 初 診 年 月 日 診 断 書 作 成 医 療 機 関 の 初 診 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ③ 発病から現在までの病歴並びに治療の経 過及び内容（推定発病年月、発病状況、初 発症状、治療の経過、治療内容等を記載） （推定発病年月 年 月頃） ※器質性精神障害（認知症を除く。）の場合、発症の原因となった疾患名及びその発症日 （疾患名 年 月 日） ④ 現在の病状、状態像等（該当する項目を○で囲む。） (１) 抑鬱状態 １ 思考・運動抑制 ２ 易刺激性・興奮 ３ 憂鬱気分 ４ その他（ ） (２) そう状態 １ 行為心迫 ２ 多弁 ３ 感情高揚・易刺激性 ４ その他（ ） (３) 幻覚妄想状態 １ 幻覚 ２ 妄想 ３ その他（ ） (４) 精神運動興奮及び昏迷の状態 １ 興奮 ２ 昏迷 ３ 拒絶 ４ その他（ ） (５) 統合失調症等残遺状態 １ 自閉 ２ 感情平板化 ３ 意欲の減退 ４ その他（ ） (６) 情動及び行動の障害 １ 爆発性 ２ 暴力・衝動行為 ３ 多動 ４ 食行動の異常 ５ チック・汚言 ６ その他（ ） (７) 不安及び不穏 １ 強度の不安・恐怖感 ２ 強迫体験 ３ 心的外傷に関連する症状 ４ 解離・転換症状 ５ その他（ ） ⑤ ④の病状、状態像等の具体的 程度、症状等

(８) てんかん発作等（けいれん及び意識障害） １ てんかん発作 発作型（ ） 頻度（ ） 最終発作（ 年 月 日） ２ 意識障害 ３ その他（ ） (９) 精神作用物質の乱用、依存等 １ アルコール ２ 覚醒剤 ３ 有機溶剤 ４ その他（ ） ア 乱用 イ 依存 ウ 残遺性・遅発性精神病性障害（病状、状態像等を該当項目に再掲する こと。） エ その他（ ） 現在の精神作用物質の使用 有・無（不使用の場合、その期間 年 月から） (10) 知能・記憶・学習・注意の障害 １ 知的障害（精神遅滞） ア 軽度 イ 中等度 ウ 重度 療育手帳（有 級・無） ２ 認知症 ３ その他の記憶障害（ ） ４ 学習の困難 ア 読み イ 書き ウ 算数 エ その他（ ） ５ 遂行機能障害 ６ 注意障害 ７ その他（ ） (11) 広汎性発達障害関連症状 １ 相互的な社会関係の質的障害 ２ コミュニケーションのパターンにおける質的障害 ３ 限定した常同的で反復的な関心と活動 ４ その他（ ） (12) その他（ ） 検査所見（脳画像検査、脳波検査、 知能検査、認知機能検査等） 検査名、検査結果及び検査時期 ⑥ 生活能力の状態（保護的環境ではない場合を想定して判断する。児童では年齢相応の能力と比較の上で判断する。） １ 現在の生活環境 入院・入所（施設名 ）・在宅（ア 単身 イ 家族等と同居）・ その他 ２ 日常生活能力の判定（該当するもの一つを○で囲む。） (１) 適切な食事摂取 自発的にできる・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない (２) 身辺の清潔保持・規則正しい生活 自発的にできる・自発的にできるが援助が必要・援助があればできる・できない (３) 金銭管理と買物 適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない (４) 通院と服薬（要・不要） 適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない (５) 他人との意思伝達・対人関係 適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない ３ 日常生活能力の程度（該当する番号を選んで、 いずれか一つを○で囲む。） (１) 精神障害を認めるが、日常生活及び社会生活 は普通にできる。 (２) 精神障害を認め、日常生活又は社会生活に一 定の制限を受ける。 (３) 精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受 けており、時に応じて援助を必要とする。 (４) 精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受 けており、常時援助を必要とする。 (５) 精神障害を認め、身の回りのことはほとんど できない。

(６) 身辺の安全保持・危機対応 適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない (７) 社会的手続や公共施設の利用 適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない (８) 趣味・娯楽への関心、文化的社会的活動への参加 適切にできる・おおむねできるが援助が必要・援助があればできる・できない ⑦ ⑥の具体的程度、状態等 ⑧ 現在の障害福祉サービス等の利用状況（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく自立訓練（生活訓練）、共同生 活援助（グループホーム）、居宅介護（ホームヘルプ）、その他の障害福祉サービス等、訪問指導、生活保護等の有無） 有（ ） 無 ⑨ 備考（訪問看護、他院での検査、デイケア等の指示があれば、医療機関名及び指示内容を 記載） ※千葉県 _処理欄 １ ２ ３ 非該当 【主たる精神障害がＩＣＤ―10 におけるＦ０、Ｆ１、Ｆ２、Ｆ３、Ｇ40 以外の場合で、障害者手帳と自立支援医療の同時申請を希望するときには、下 記について記載すること。】 重度かつ継続 の有無（いず れかを○で囲 むこと。） 無 有 「有」の場合は 右記を記載 医師の略歴（いずれかを○で囲むとともに、括弧内も記載） １ 精神保健指定医（指定医番号： ） ２ その他（３年以上精神医療に従事した経験を有することが分かるよう略歴を記載） （ ） 年 月 日 千葉県処理欄※ 該当 非該当 上記のとおり診断します。 医療機関 所 在 地 名 称 電話番号 診療担当科名 医 師 氏 名 ○印 （自署又は記名押印）

第十九号様式（第十九条） 障 害 者 手 帳 記 載 事 項 変 更 届 年 月 日 千葉県知事 様 郵便番号（〒 ― ） 住 所 届出者 氏 名 ○印 次の事項（○印）について届け出ます。 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45 条の規定による障害者手帳の

〔

（ ）県内における住所変更 （ ）他の都道府県からの住所変更 （ ）氏名の変更

〕

手 帳 の 番 号 障害者の氏名 フリガナ 生年月日 年 月 日 変 更 の 内 容 （変更前） （変更後） 確 認 欄 ※ 訂 正 済 県処理欄 ※ 注 １ 手帳の番号、障害者の氏名及び生年月日は必ず記載してく ださい。 ２ ※の欄は記入しないでください。 ３ 他の都道府県からの住所変更の場合には、本届書のほかに、 手帳の交付申請書を提出してください。 ４ 届出者は、氏名を自署することにより、押印を省略するこ とができます。 市町村受理印※

第二十号様式（第二十条） 障 害 者 手 帳 再 交 付 申 請 書 年 月 日 千葉県知事 様 郵便番号（〒 ― ） 住 所 申 請 者 氏 名 ○印 （精神障害者本人） 次の事項（○印）について申請します。 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45 条の規定による障害者手帳の （ ）破れによる再交付 （ ）汚れによる再交付 （ ）失つたことによる再交付 手 帳 の 番 号 障害者の氏名 生年月日 年 月 日 ※ 県処理欄 注 １ 手帳の番号、障害者の氏名及び生年月日は必ず記載してく ださい。 ２ 本申請書のほかに、写真（縦４㎝×横３㎝）を提出してく ださい。 ３ 紛失により再交付を受けた後、失つた手帳を発見した場合 は、速やかに返還してください。 ４ ※の欄は記入しないでください。 ５ 申請者は、氏名を自署することにより、押印を省略するこ とができます。 市町村受理印※

第二十一号様式（第二十一条の二） 障 害 者 手 帳 返 還 届 年 月 日 千葉県知事 様 住 所 届出者 氏 名 ○印 （障害者との続柄： ） 下記のとおり障害者手帳を返還します。 記 障 害 者 手 帳 の 番 号 障 害 等 級 級 障 害 者 の 氏 名 生年月日 年 月 日 返 還 の 理 由 １ 千葉県に住所がなくなつた。 ２ 治ゆ・軽快した。 ３ 死亡した。 ４ 指定医の診察の結果、その者が施行令で定める精神障害の状態でないと判 断され県知事から返還を命じられた。 ５ その他（理由 ） 注 届出者は、氏名を自署することにより、押印を省略すること ができます。 市町村受理印※