第
14回日本乳癌学会東北地方会
教育セミナー
(診断部門）
山形大学医学部 消化器・乳腺甲状腺・一般外科 鈴木明彦 2017.03.04 仙台筆頭演者の利益相反状態の開示
すべての項目に該当なし
症例
: 66歳女性
主訴：乳がん検診異常指摘 既往歴，家族歴：特記すべきことなし 現病歴： 乳がん検診で視触診異常なし， MMGで異常影を指摘され，要精検となった。M
MG(右CC)
ＭＬＯ：カテゴリー１ 右CC O
円形ＦＡＤ＋構築の乱れ
構築の乱れのカテゴリー分類
• 手術などの既往が明らかで，構築の乱れ がそれで説明できる場合 • 構築の乱れが疑われる場合 • 明らかに構築の乱れが存在する場合 • 構築の乱れの中心に高濃度の部分を認め， spiculated massとして認識できる場合 カテゴリー５ マンモグラフィガイドライン 第3版 カテゴリー２ カテゴリー３ カテゴリー４構築の乱れを呈する疾患
構築の乱れの原因として最も多いのは術後瘢痕であ る。それ以外で構築の乱れが認められる場合は癌を 疑う所見として重要であるが，良性病変でも構築の乱 れを呈する。 以下に構築の乱れの原因となる主な病変を示す。 マンモグラフィガイドライン 第3版 悪性 良性 硬癌 浸潤性小葉癌 乳頭腺管癌 非浸潤性乳管癌 管状癌など 硬化性腺症 放射状瘢痕 脂肪壊死 膿瘍など乳房超音波検査
右乳房AB領域（病変１）とCD領域（病変２）の 2カ所に所見あり。
Q
2.乳房超音波検査を提示します。
US (病変1）
US (病変2）
US (病変1）
5.5x7.0x5.1mm カテゴリー3 エコーパターン：充実性 形状： 分葉形 縦横比： 5.5/7.0= 0.78 境界： 明瞭粗ぞう halo なし 内部エコー： 低，均質 後方エコー： 不変 前方境界線断裂なしUS (病変2）
カテゴリー4 エコーパターン：充実性 形状： 分葉形 縦横比： 5.8/5.4= 1.07 境界： 明瞭粗ぞう halo なし 内部エコー： 低，ほぼ均質 後方エコー： やや減弱 構築の乱れ 前方境界線断裂なし 5.8x5.4x5.9mm腫瘤の要精査基準
境界明瞭粗ぞうな充実性腫瘤の診断
明瞭粗ぞうとは，境界が一つの線で表され， かつその線がなめらかでないものをいう。周囲 への浸潤傾向の弱い乳癌もこの性状を示す。 良 性 悪 性 腺 症 硬化性腺症 乳管内乳頭腫 濃縮嚢胞 (線維腺腫） 非浸潤性乳管癌 充実腺管癌 乳頭腺管癌 硬 癌 粘液癌 浸潤性小葉癌 乳房超音波診断ガイドライン 改訂第３版充実性パターンの判定
縦横比と病変の大きさによる判定
• 5mm以下の病変は原則的にはカテゴリー２と する。 • 5mmより大きく10mm以下の腫瘤は縦横比が 0.7より大きい場合要精査とし，0.7未満の際 には原則としてカテゴリー２とする。 • 10mmより大きい腫瘤については縦横比にか かわらず原則として精査とする。 乳房超音波診断ガイドライン 改訂第３版穿刺吸引細胞診： 悪性疑い
病変1. 二相性パターンは，はっきりせず，一部N/C比の増加し た細胞を認めます。 病変２. 二相性が不明瞭で，N/C比高く、微細クロマチン増量， 核形不整を示す小型の上皮細胞を集塊状〜一部で孤 立性に認めます。 ＊確診を目的とした組織診(Tm,CNBを含む）をお勧め します。Q3. 次に行う検査は？
1. 穿刺吸引細胞診 (再検） 2. 針生検 3. 吸引式針生検 4. CT 5. MRI 6. その他 侵襲の小さい検査から 針生検による血腫など：病変１ ：病変２ 2mmスライス 頭側 尾側 腋窩リンパ節腫脹なし
造影
CT
CT所見
右乳房AB領域，CD領域にそれぞれ増強効果 の亢進を示す6mm大の小腫瘤。 腋窩リンパ節腫脹なし。→
乳癌の疑い
乳腺
MRI
T1WI T2WI病変１ 病変１
ダイナミック
MRI
病変１ 病変２
造影前 造影早期 造影後期
MRI所見
病変１： 5x6mm，軽度分葉状 病変２： 7x6mm，辺縁に線状突起が不整に突出。 いずれも乳管進展を認めない。 T1WI, T2WI低信号 造影ではいずれもrapid-‐plateauパターン→
いずれも乳癌の可能性あり。
Q4. 次に行うのは？
1. 針生検 (CNB)
2. 吸引式針生検 (VAB) 3. 切除生検
ここまでのまとめ
画像診断 MMG → カテゴリー4 US → カテゴリー3,4 CT → 乳癌疑い MRI → 乳癌疑い 穿刺吸引細胞診 → 悪性疑い 組織診による診断 手術 乳癌疑い（病変2＞病変１） ＞ 乳腺症悪性が疑われる腫瘤に対する組織診
• 針生検 – コア針生検 (CNB) – 吸引式針生検 (VAB) • 外科的生検 CNB, VABの診断精度は一般に高く，さらにそれらは外 科的生検に比較して簡便で侵襲が少ない。このため， CNB，VABは乳房の病変に対する病理学的診断方法と して推奨される。 （乳癌診療ガイドライン2疫学・診断編）ここで考えたこと
（今回のケース・・・私見です） • ＶＡＢであれば，針先を固定して複数本検体採取できる。 • ＣＮＢをするとすれば， – どこから刺す？ – 何本採取する？ （３本以上） – サンプリングエラーの問題 • 病変にヒットしない • 圧挫によるアーチファクト • 針生検の組織量では診断確定できない可能性 • 外科生検であれば， – 病変を確実に採取して病理診断できる – 断端陰性で取り切れば，治療も兼ねる可能性 • この時点での乳房切除は，さすがに過剰診断，治療である。 悪性を疑う10mm以下の２カ所の限局性病変外科的生検の適応
(1) 画像所見では悪性が強く示唆されるが，細 胞診及び針生検では悪性の診断に至らない 場合，針生検などの再検査もしくは摘出生 検を考慮する。 (2) 針生検などでは悪性の可能性が示唆される が，確定できない場合。病変が小さい，異型 が認められるが軽度である。 (5)悪性の可能性がある病変。境界悪性病変に 対しては治療的腫瘍切除が行われる。 乳腺腫瘍学 第2版 抜粋手術（切除生検
x2）
1.5cm離したいわゆるprobe lumpectomy
1 2
マクロ所見
(病変1：ＡＢ領域）
5mm スライス
免疫染色：病変１
p63 ：筋上皮マーカー Ki67
病理診断
(病変１：ＡＢ領域）
B
lunt duct adenosis
(閉塞性腺症：良性）
マクロ所見（病変2：ＣＤ領域）
5mm スライス
免疫染色：病変２
ER強陽性 PgR強陽性
病理診断
(病変２:ＣＤ領域）
管状癌 (tubular carcinoma)
2x4mm, 切除断端（−）
背景にBlunt duct adenosis
ER(+), PgR(+), HER2 (-), Ki67 10%
Luminal A
腺 症
(adenosis)
領域性をもって乳管が増殖し，腺腫様病巣をつく
るものをいう。盲端に終わる小乳管が増生，集蔟し
たものを閉塞性腺症(blunt duct adenosis)といい， 間質に強い線維化を伴うものを硬化性腺症 (sclerosing adenosis)と呼ぶ。硬化性腺症は硬癌と の鑑別を要する組織像を呈するが，診断には筋上 皮細胞を伴った2相性を有することを確認すること が重要である。 臨床的にも病理学的にも浸潤癌と誤りやすい病 変であり，診断には十分な注意が必要である。 乳腺腫瘍学 第2版 日本乳癌学会
管状癌
管状癌の発生率は約1％で，予後は良好であ る。腫瘍径は2.0cm以下のものが多く，一側多 発性あるいは両側発生が多いとされる。ER, PgR 陽性で，HER2陰性を示し，luminal typeであるこ とが多い。 乳腺腫瘍学 第2版 日本乳癌学会CQ35. 乳癌特殊型では組織型に応じた
薬物療法を行うことが勧められるか
推奨グレード B 組織型に応じた薬物療法を行うことが勧められる。 管状癌に対する薬物療法は，ホルモン受容体 陽性・腋窩リンパ節転移陰性であれば，内分泌療 法単独または薬物療法なしが推奨される。 日本乳癌学会 乳癌診療ガイドライン 薬物療法，抜粋解説（
2）管状癌（tubular carcinoma）
管状癌の発生頻度は0.3％であり，ER陽性，PgR陽性，HER2陰 性の症例が多い。 単施設における管状癌73例の報告によると，ER陽性が約85％， PgR陽性が約93％で，全症例のうち47例（64％）は手術療法の みで術後薬物療法は施行されなかったにもかかわらず，中央値 93カ月のフォローアップ期間で，死亡例はなく，局所再発を4％ に認めたのみであった。 また，他の単施設での管状癌307例の報告では，約14％ （46/307）に腋窩リンパ節転移を認めたものの，全症例の10年 乳癌特異的生存率（breast cancer―specific survival）は約97％ と非常に良好な結果であった。この報告では，全症例のうち89 例（29％）は手術のみで術後薬物療法は施行されなかった。日本乳癌学会 乳癌診療ガイドライン 薬物療法，抜粋
