ITB療法(Intrathecal Baclofen Therapy)により歩
行能力が向上した進行性の痙性対麻痺患者の理学療
法の経験
著者
宮崎 雅司, 榊間 春利, 野島 丈史, 吉田 輝, 池田
聡, 梅原 藤雄, 吉田 義弘
雑誌名
鹿児島大学医学部保健学科紀要=Bulletin of the
School of Health Sciences, Faculty of
Medicine, Kagoshima University
巻
20
ページ
25-29
別言語のタイトル
The course of physical therapy in patient with
spasticity paraparesis with intrathecal
baclofen therapy : a case report
【原 著論 文 】
鹿 児 島 大 学 医学 部 保 健 学 科 紀 要 20:25-29,2010
ITB療
法(Intrathecal
Baclofen
Therapy)に
よ り
歩行能力が向上 した進行性 の痙性対麻痺患者 の理学療法 の経験
宮 崎 雅 司 1,榊
問 春 利 2,野
島 丈 史 1,吉
田
輝 1,池
田
聡 1,梅
原 藤 雄 3,吉
田 義 弘 2
要 旨
痙 縮 に対 す る治 療 法 と してバ ク ロ フ ェ ン髄 腔 内投 与療 法(Intrathecal Baclofen Therapy, ITB療 法)が
あ る。ITB療 法後 の 痙縮 改 善 に関 す る報 告 は散 見 され る が,理 学 療 法 経 過 に 関 す る報 告 は少 な い。 今 回,進 行
性 の 痙性 対 麻痺 に よ り歩行 障 害 を 呈 した 患者 に 対 しITB療
法 を行 い,術 後理 学療 法 を経 験 した。 患者 は15年 前
よ り歩行 障 害 が み られ,術 前 に は 屋 外 歩 行 が 困 難 で あ った 。 術 後,痙 縮 が減 少 し2週 後 に は歩 行 能 力 が 向 上 し
た。 しか し,投 薬 に よ る副 作 用 や,体 調 不 良 に よ り一 時 的 な歩 行 能 力 の低 下 を認 め た。 投 薬 量 の調 整 や 継 続 的
な理 学療 法 に よ り,自 立 歩 行 を獲 得 し,最 終 的 に職 場 復 帰 可 能 とな っ た。 今 回,定 量 的 な評 価 を施 行 す る こ と
に よ り下 肢 筋 の 協 調 運 動 の 改 善 や 歩 行 能 力 が 客観 的 に 向 上 した こ とが 示 され た。ITB療 法 後 の理 学 療 法 場 面 に
お い て,痙 縮 軽 減 に よ る活 動 量 の 変 化 や 副 作 用 の 影 響 に よ り身 体 機 能 が低 下 す る危 険性 が考 え られ る。 そ の た
め,ITB療
法 後 に は症 状 の変 化 に応 じた理 学 療 法 が重 要 で あ る。
Key words: 痙 縮,ITB療 法,対 麻 痺,歩 行 障 害,理 学 療 法
【緒 言 】 中 枢 神 経 障 害 に よ っ て 生 じ る 痙 縮 は,関 節 可 動 域 制 限 や 変 形,歩 行 障 害,日 常 生 活 動 作(ADL)能 力 低 下,QOL 低 下 の 原 因 と な る こ と も 多 く,リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 適 応 と な る 。 従 来,痙 縮 に 対 す る 治 療 に は,理 学 療 法,薬 物 療 法,手 術 療 法 な ど が 積 極 的 に 行 わ れ て き た 。 近 年, 痙 縮 に 対 し バ ク ロ フ ェ ン 髄 腔 内 投 与 療 法(Intrathecal Baclofen Therapy,ITB療 法)や ボ ツ リ ヌ ス 毒 素 を 用 い た 新 た な 痙 縮 治 療 が 開 発 さ れ 広 ま っ て い る 1)。 上 位 運 動 神 経 障 害 に よ っ て 生 じ る 痙 縮 は,筋 緊 張 異 常 の ひ と つ で あ り,上 位 運 動 神 経 症 候 群 の 一 症 候 群 で,伸 張 反 射 が亢 進 し た 状 態 と さ れ て い る 2,3)。 つ ま り,反 射 弓 に 対 す る 上 位 中 枢 か ら の 抑 制 が 行 わ れ ず 脊 髄 レベ ル で の 反 射 が亢 進 し,筋 へ の 信 号 が 過 剰 と な り筋 緊 張 が亢 進
す る。 この状 態 を 治療 す るた め に は,異 常 な反 射 弓 の ど
こか を切 断す るか,上 位 中枢 か らの抑 制 を代 償 す る作用
を補 うこ とが あ げ られ る
4,5)。
ITB療
法 は,脊
髄 に お け る 抑 制 性 の 神 経 伝 達 物 質
GABA(γ
amino butyric acid)の ア ゴニ ス トと して働 く
バ ク ロフ ェ ンを 直接 脊 髄 髄 腔 内 に持 続 的 に投 与す る方 法
で あ り,経 口投 与 に 比 べ投 与 量 が少 量 で 済 み,経
口投 与
で は治 療 に難 渋 す る重 度 痙縮 に も効 果 的 な治 療 法 で あ る。
投 薬 に は 専 用 の ポ ンプ とカ テ ー テル が必 要 で,手 術 に よ
り薬 剤 を入 れ るポ ンプ を腹 部 へ埋 め 込 み,そ
こか ら髄 腔
内 へ の カ テ ー テル 留 置 が行 われ る4)。
痙 縮 は個 々 の 筋 に お け る協調 運 動 や 筋 力発 揮 を 障 害す
る。 従 来ITB療
法 に よ り痙 縮 の 軽 減 が 報 告 され て い
る 1,4)が,痙 縮 が軽 減 した こ とに よ っ て筋 活 動 パ タ ー ン
1鹿 児 島 大 学 医 学 部 歯 学 部 附 属 病 院 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 部 2鹿 児 島 大 学 医 学 部 保 健 学 科 理 学 療 法 学 専 攻 3鹿 児 島 大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 神 経 内 科 ・老 年 病 学 連 絡 先 宮 崎 雅 司 鹿 児 島 大 学 医 学 部 歯 学 部 附 属 病 院 リハ ビ リ テ ー シ ョ ン 部 〒890-8544鹿 児 島 市 桜 ヶ 丘8-35-1 Tel:099-275-5704 FAX:099-275-5704 E-mail:[email protected]に 変化 が 生 じる。 上位 運 動 ニ ュ ー ロン 障 害 に 対 す る理 学
療 法 は,適 切 な動 作 を獲 得 す る た め に,筋 活 動 パ タ ー ン
を調 節 して 自発 的 に運 動 を コン トロール す る こ とを 求 め
られ る。 しか しな が ら,ITB療
法 後 の理 学 療 法 経 過 に 関
す る報 告 は少 な く,痙 縮 軽 減 後 どの く らい 筋活 動 を 随意
的 に コン トロール し基本 動 作 を獲 得 す る こ とが 可 能 な の
か,ど の く らい 歩行 能 力 が 改 善 す る の か よ くわ か っ て い
な い。 ま た 患者 の 目標 設 定 も明 瞭 で な い。
今 回,両
下 肢 の 痙 縮 に対 しITB療
法 を施 行 し,ADL
や 歩行 能 力 向 上 を 目的 に理 学療 法 を施 行 した 結果,歩 行
が 自立 し最 終 的 に職 場 復 帰 可 能 とな っ た症 例 を経 験 した
の で,そ の理 学療 法 経過 に つ い て報 告 す る。
【
症
例 】
患者 は59歳 男性,診
断名 は
痙性 対 麻痺(原
因 不 明),
障 害名 は 不 全 対 麻痺,職
業 は運 転 手,主 訴 は 「
足 が つ っ
ぱ る,歩
く とき に 足 が つ っ ぱ り歩 き に くい 」 で あ っ た。
既 往 歴 と して左 膝 関節 半 月板 損 傷(手 術 既 往 あ り)が あっ
た。
患者 は15年 前 よ り徐 々 に 歩行 困難 を 自覚,両 下肢 の 痙
縮 が 出 現 した。 精 査 治療 実施 した が徐 々 に 両 下肢 の 痙縮
が進 行 し,階 段 昇 降 に 手 す りが 必 要 とな り,数 年 前 よ り
歩行 に 杖 を 使 用 す る よ うに な っ た。ITB療 法 の適 応 と診
断 され 当院 に てITB療
法 施 行 とな っ た 。 術 前ADLは
す
べ て 自立 して い た が,自 宅や 職 場 で の 転倒 が 見 られ た。
連 続10m程
度 の 距 離 の歩 行 が な ん とか 一 本 杖 を 用 い て
可能 で あ った が,仕 事 を続 け る こ とが 困難 とな っ て い た。
理 学療 法 は,術 前1日
と術 後1週 か ら10週 ま で 実施 され
た 。HTLV-1血
清 抗 体 価 は 陰性 で あ っ た 。 なお 報 告 に 際
し患者 に 対 し十 分 な説 明 を行 い,同 意 を得 た。
初 期 評 価術 前 評 価 に お い て,下 肢Modify Ashwarth Sscale (MAS) は1+/2(右/左),膝 蓋 腱 反 射(PTR)は 両 側 と も に 元 進, 足 ク ロ ー ヌ ス 陽 性,バ ビ ン ス キ ー 反 射 陽 性,自 覚 症 状 と し て 下 肢 の こ わ ば り感 や つ っ ぱ り感 が み ら れ,夜 間 に 痙 縮 に よ り 目 が 覚 め る こ と が あ っ た 。 徒 手 筋 力 テ ス ト (Manual Muscle Test, MMT)(右/左)は,股 関 節 屈 曲2/2,
伸 展4/4,外 転2/2,内 転4-/4,膝 関 節 屈 曲2+/2+,伸 展
4+/4+,足 関 節 背 屈4+/4+,底 屈2+/2+。 関 節 可 動 域 検 査 (Range of Motion test, ROM-T)(右/左)は,膝 関 節 伸 展 0° /-10° 足 背 屈5°/5° 。 感 覚 障 害 は,表 在 感 覚 と深 部 感 覚 と も に 正 常,し び れ 感 が 両 側 足 趾 に み ら れ た 。 歩 行 能 力 の 評 価 と し て 実 施 し た10m歩 行 時 間 と そ の 歩 数 は, 30.2秒,28歩(一 本 杖,軽 介 助)で あ っ た 。 歩 行 持 久 力 の 評 価 と し て 実 施 し た 連 続 歩 行 距 離 は,40m(一 本 杖, 軽 介 助)で,歩 行 時 に 体 幹 の 側 方 動 揺,両 側 足 部 の 内 反 尖 足,両 側 足 先 の 引 っ か か り が み られ た 。 機 能 的 自 立 度 評 価(Motor Functional Independence Measure, mFIM)
は,77点(満 点91点)で,移 乗(要 監 視),移 動(軽 介 助 ∼ 要 監 視) ,階 段(不 可)が 減 点 項 目で あ っ た。 理 学 療 法 プ ロ グ ラ ム は,関 節 可 動 域 運 動,筋 力 増 強 運 動(両 下 肢 ・体 幹 に 実 施),筋 活 動 の 反 復 促 通 運 動(両 下 肢 ・体 幹 に 実 施),基 本 動 作 練 習(股 関 節 過 屈 曲 や 体 幹 回 旋 等 の 禁 忌 肢 位 の 指 導 な ど),歩 行 練 習 を 実 施 した 。 理 学 療 法 は,1日40分 間,週5日 実 施 し た 。 具 体 的 な 理 学 療 法 は,体 幹,下 肢 の ス ト レ ッ チ 運 動,重 錘 バ ン ド や 弾 性 ゴ ム バ ン ドを 用 い た 股 関 節,膝 関 節,足 関 節 の 筋 群 に 対 す る 抵 抗 運 動(20回,2セ ッ ト),ス ク ワ ッ ト運 動,下 肢 痙 縮 に よ る伸 展 共 同 運 動 パ タ ー ン よ り 分 離 し た 関 節 運 動 を 引 き 出 す た め,股 関 節 伸 展 ・外 転 と 屈 曲 ・内 転 運 動,内 旋 ・外 旋 運 動,屈 曲 ・伸 展 運 動(50回,1セ ッ ト),腹 部 で の ポ ン プ へ の 圧 迫 と カ テ ー テ ル へ の 伸 張 ス ト レ ス を 避 け る た め,股 関 節 屈 曲 や 体 幹 回 旋 運 動 の 禁 忌 事 項 の 説 明,及 び 起 居 動 作,起 立 動 作,座 位 で の 動 作 な ど の 動 作 指 導 を 繰 り返 し行 っ た 。 な お 体 調 に 合 わ せ て 回 数 や 負 荷 の 変 更 が 行 わ れ た 。 リハ 経 過 術 直 後 よ り 痙 縮 の 改 善 み られ た が,倦 怠 感,眠 気,脱 力 感,術 後 ポ ン プ の 安 定 に よ り1週 間 安 静 と投 薬 調 整 が 行 わ れ た(50→40→32μg/day)。1週 後 よ り理 学 療 法 が 再 開 さ れ た 。 下 肢 の 痙 縮 は 改 善 し て い た(MAS:1+/1) が,歩 行 中 の 下 肢 痙 縮 の 程 度 と 足 先 の ひ っ か か り を 確 認 し な が ら 医 師 と 協 力 し て 再 度 投 薬 調 整 が 行 わ れ た(32→ 35μg/day)。2週 後 よ りバ ビ ン ス キ ー 反 射 消 失,PTRの 軽 減,下 肢 の こ わ ば り感 や つ っ ぱ り感 の 消 失 が み られ, 4週 後 に は さ ら に 下 肢 の 痙 縮 が 改 善 し た(MAS:1/1)。 筋 力 は,4週 後 に 股 関 節 屈 曲4/4外 転2+/2+内 転4/4 伸 展4/4,膝 伸 展5/5,足 背 屈5-/5一 と改 善 が み られ た 。 体 調 を 崩 し た8週 後 に 膝 屈 曲 が2+/2+と な っ た が,退 院 時 に は 股 関 節 周 囲 筋 の 筋 力 改 善 を 認 め た 。 10m歩 行 時 間 と そ の 歩 数 の 経 時 的 変 化 を 図1に 示 す 。 1週 後 の10m歩 行 時 間 は 術 前 と 比 較 し て 増 加(35.8秒, 30歩)し て い た 。 し か し,2週 後 に は 痙 縮 の 軽 減 と 一 致 し て10m歩 行 時 間 の 改 善(24.9秒,25歩)が 認 め られ た 。4∼5週 後 で は 副 作 用 と 思 わ れ る倦 怠 感 や 眠 気 が 出 現 し,そ れ と共 に 歩 行 時 間 が 増 加(32.1秒,30歩)し た 。 ま た6∼8週 後 に 微 熱 や,咳,疲 労 感 な ど が み られ10m 歩 行 時 間 が さ ら に 増 加(30∼40秒 台,25∼29歩)し た 。 そ の 後 体 調 の 改 善 に 伴 い,筋 力 や 筋 持 久 力 が 向 上 し, 10m歩 行 速 度 の 改 善(26∼29秒 台,26∼27歩)と 歩 行 距 離 延 長(最 大200m)が 見 られ た(図1)。 術 前 よ り右 側 一 本 杖 歩 行 で あ っ た が,歩 行 の 安 定 と 歩 行 効 率 の 向 上
図3 mFMの 経 時 的 変 化 。 術 後3週 よ り移 動 と移 乗 能 力 の 向 上 が み られ 得 点 が 上 昇 した 。 副 作 用 や 体 調 不 良 に よ り得 点 の 低 下 が み られ た が,7週 後 に は 改 善 した 。 図1歩 行 能 力 の 経 時 的 変 化 。a:各 週 に お け る10m歩 行 時 間(●)と,歩 数(□)の 変 化 を 示 す 。 術 後2∼3週 で,歩 行 能 力 が 向 上 し,4週 と8週 後 に 副 作 用 や 体 調 不 良 に よ り10m歩 行 時 間 の 増 加 が み ら れ た 。 歩 数 は 4週 後 以 降 ほ ぼ 一 定 し て い た 。b:各 週 に お け る 最 大 歩 行 距 離 の 変 化 を示 す 。 術 後2∼3週 よ り痙 縮 の 軽 減 と両 側 一 本 杖 使 用 に よ り歩 行 距 離 が 延 長 した 。
