感 染 予 防 を 実 践 で き る 看 護 師 の 育 成 に つ い て
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看護教 育 にお ける微生物学 の位 置づ けを考 え る 一
小
椋
正
道
1)・奥
住
捷
子
1)・矢
野
久
子
2)
要 約 院 内感 染 が大 き な社 会 問 題 とな って い る今 日、病 院 感 染 制 御 は大 き く変 化 しよ う と して い る。 感 染 症 領 域 に お い て は 治 療 か ら予 防 へ 変 革 を は じめ て お り、 そ う した流 れ の 中 で 日本 の医 療 従 事 者 に一 番 不 足 して い る もの は 「基 礎 教 育 」 で あ る と いわ れ て い る。 そ れ を象 徴 す るよ う に、 病 棟 で勤 務 す る看 護 師 に対 して 微 生 物 学 の基 礎 と な る グ ラ ム 染 色 につ い て の ア ン ケ ー ト調 査 を 行 っ た と こ ろ 知 識 不 足 が 露 呈 さ れ 、ICN(infection control nurse)やICP(infection control practitioner)に 必 要 だ とい わ れ て い る微 生 物 学 の知 識 に は遠 く及 ば な い も の で あ る こ とが 明 らか だ った。 現 在 の 臨 床 で 勤 務 す る看 護 師 の状 況 か ら考 え る と、 教 育 者 や指 導 者 の人 材 不 足 は 明 らか で あ る。 この た め、 臨床 の場 に お い て 現 場 ス タ ッフ の指 導 、 教 育 を行 って い く こ とは困 難 で あ る こ とが 予 想 さ れ て い る。 微 生 物学 、 感 染症 学 の レベ ル を 高 め る場 は看 護 基 礎 教 育 しか な い の で あ るが 、 そ の質 的 な不 足 が 示 唆 され 、早 急 な 改 善 を要 す る と考 え た。 キ ー ワー ド:感 染 制 御 、ICN、 看護 基 礎 教 育 、 微 生 物 学 、 グ ラム染 色 1は じ め に 2000年 、 日本 で もっ い にinfection control nurse(I CN)、 感 染 管 理 認 定 看 護 師 の 養 成 が 始 ま り、 病 院 感 染 制 御 は大 き く変 化 しよ う と して い る1)。英 国 で は1959年 に ICNが 認 め られ て お り 「日本 の 感 染 管 理 は30年 以 上 遅 れ て い る だ ろ う」 と い わ れ て い る の が 実 態 で あ る。 土 井1)に よ る と、 日本 の 医療 従 事 者 は大 変 優 秀 で あ るが 、 何 が 足 りな いか と い う と 「基 礎 教 育 」 で あ る と述 べ て お り、 「足 し算 引 き算 が わ か らな い人 間 に因 数 分 解 は解 け な い 」 と例 え て い る。 それ を象 徴 す る よ うに、 感 染 管 理 の 最 も基 礎 と な る微 生 物 学 は現 在 臨 床 で勤 務 す る看 護 師 に とっ て 最 も苦 手 な も の の 一つ と なっ て し ま って い る (第Ⅲ 項 の ア ンケ ー ト結 果 よ り)。 これ に は、 これ ま で の 看 護 教 育 の中 で 微 生 物 学 が ど うい った位 置 づ け を され て きた か と い う こと を反 映 して お り、 今 後 展 開 され る 「看 護 基 礎 教 育 」 につ い て変 革 を問 われ る 時期 に きて い る こ とを 示 唆 して い る と思 われ る。 これ か らの 「看 護 基 礎 教 育 」 を よ り充 実 す る た め に も看 護 教 育 に お け る微 生 物 学 の 位 置 づ け につ い て考 察 して い か な け れ ば な らな い。 へⅡ Infection control nurse(ICN)
①ICNの 教 育 ・認 定 シ ス テム 2000年4月 にス ター トした 感 染 管 理 認 定 看 護 師 教育 専 門課 程 の 教 育 目的 は 「感 染 管 理 に関 す る専 門 的 な 知 識 や 技 術 を習 得 し、効 果 的 な 感 染 管 理 を 実 践 しな が ら、 感 染 管 理 の質 の 向 上 を 図 る こ との で き る認 定 看 護 師 を 育 成 す る」 で あ る。 期 待 され る能 力 と は、1)疫 学 の基 礎 を 学 び、 各施 設 の 状 況 に合 わ せ た院 内 感 染 サ ー ベ イ ラ ンス を 実 践 で き る、2)感 染 症 学 、 微 生 物 学 、 消 毒 と滅 菌 、 関 係 法 規 に関 す る最 新 の 知 識 を持 ち感 染 管 理 の実 践 に応 用 で き る、3)個 々の 患 者 の具 体 的 な感 染 管 理 ・予 防 対 策 を 実 践 で き る、4)患 者 の安 全 な療 養 環 境 を確 保 す る た め の フ ァ シ リテ ィ ・マ ネ ジメ ン トを実 践 で き る、5)施 設 等 で 働 くす べ て の人 々 に対 して、 職 業 感 染 管 理 を実 践 で き る、6)感 染 管 理 に関 す る啓 発 教 育 を実 践 で き る、 7)医 療 提 供 者 に対 して の コ ンサ ル テ ー シ ョ ンを実 践 で き る、 で あ る2)。 認 定 シ ス テ ム は、 看 護 師 ま た は保 健 師 、 助 産 師 の免 許 を も ち、 実 務 経 験 が5年 以 上 、 専 門 分 野 が3年 以 上(感 染 管 理 の場 合 新 しい分 野 で あ る の で1年 で可)の 経 験 を 1)東 京大学医学部附属病院(感 染制御部) 2)名 古屋市立大学看護学部(成 人看護学)
有 し、 そ れ か ら6ヶ 月 、810時 間 の 教 育 課 程 を 修 了 し、 認 定 試 験 を 受 け て合 格 す る 、 と な っ て い る1)。810時 間 の教 育 カ リキ ュ ラム は以 下 の表1の よ うで あ る。 以 上 が 示 す よ うに 共通 科 目150時 間 、専 門 基 礎105時 間 、 専 門 科 目165時 間 、 演 習150時 間 、 実 習240時 間 、 総 時 間 810時 間 の カ リキ ュ ラ ム と な る1)。 こ の よ う に、ICNに な る た め に は微 生 物 学 、 感 染 症 学 は もち ろ ん の こ と感 染 管 理 に必 要 な教 育 か ら管 理 に い た る ま で の様 々 な知 識 修
得 が要 求 され て い る。
② 感 染 制 御 とICNの 実 践
現 在 わ が 国 で は まだICD(infection control doctor) やICNの 歴 史 が 浅 く、 そ の 活 動 は ま だ 手 探 り状 態3)で あ るが 、 本 稿 に お い て は い くつか の文 献 と1993年3月 、 日本 で 最 初 に感 染 制 御 部 を設 立 した東 京 大 学 医学 部 附属 病 院(以 後 、 東 大 病 院 とす る)で の活 動 を交 え て整 理 し た。 1998年 、 米 国 に お い て 「有 効 な 感 染 管 理 に必 要 なin。 frastructureと 活 動 」 と して23項 目 の対 策 が あ げ られ 、 そ の うち の6項 目 を 行 う と必 ず 院 内 感 染 が 減 らせ る1)と 発 表 さ れ て い る。 そ の6項 目 は以 下 の通 りで あ る。 1)サ ーベ イ ラ ンス を 行 う 2)サ ー ベ イ ラ ンス の 結 果 を 適 切 に分 析 し、 モ ニ ター に使 い 、改 善 に結 びつ け る 3)職 員 に適 切 な予 防 接 種 な どを 施 行 す る 4)感 染性 疾 患 に罹 患 あ るい は暴 露 した職 員 へ の対 策 を準 備 す る 5)多 発 や流 行 を検 出 す る手 段 を 準 備 す る 6)訓 練 され た感 染 管 理 担 当 者 を 雇 用 す る 最 終 項 目を除 い て、 これ らの 項 目を 満 たす 活 動 を行 う に はICD、ICNの 力 だ け で は 困 難 で あ り、 よ り実 働 性 を高 め るた め に現 場 職 員 を交 え たICT(infection con-trol team)ま た は感 染 管 理 委 員 会 を組 織 し4)、実 働 部 隊 と してICTを 支 え る医 療 ス タ ッ フICP(infection conー trol practitioner)と 共 に活 動 して い る。 東 大 病 院 に お け るICTはICD、ICN、 薬 剤 師 、 細 菌 検 査 技 師 、 業 務 師(清 掃)に よ って 構 成 され て お り、ICPと して リ ンク ナ ー ス(感 染 対 策 フ ロア 委 員:東 大 病 院 固 有 の 名 称)が 存 在 す る 。ICTは 週 に 一 回 病 棟 を ラ ウ ン ド し、 病 棟 で の感 染 管 理 情 報 の収 集 と共 に感 染 管 理 上 の 指 導 ・教 育 等 を行 って い る。 こ の 中 で のICNの 役 割 は主 に以 下 の6 つ で あ る。 1)監 視 お よ び疫 学 調 査 2)教 育 3)実 践 的 指 導 4)研 究 5)感 染 対 策 委 員 会 へ の報 告 と他 部 門 ・他 施 設 との 連 絡 6)新 しい情 報 獲 得 の た め の ネ ッ トワー ク5) この 他 、 東大 病 院 で は院 内 情 報 紙 を使 用 して の感 染 予 防 に関 す る情 報 提供 、 ア ウ トブ レイ ク時 の保 菌 調 査 な ど 多 岐 に わ た って い るが 、 細 か な役 割 は病 院 に よ って異 な る と思 わ れ る。 ま た 、ICTの 病 棟 ラ ウ ン ド時 に は、 臨 床 で一 週 間 に生 じた感 染 管 理 上 の 質 問 や感 染 症 発 症 者 の 隔 離 対 策 な どの 指 導 を 行 って お り、ICNに は そ う い つ た 状 況 に 対 応 で き るだ け の知 識 や 指 導 力 が要 求 され る。 も ち ろ んICNの 指 導 や 指 示 が 的確 で あ って も、 そ れ を 実 行 し、 現 場 との つ な ぎ役 に な る者 が 必 要 で あ り、 そ う した働 きを 行 って い る看 護 師 が リ ンク ナ ー ス で あ る。 こ う した業 務 を行 うた め のICNに 必 要 な知 識 はⅡ 一① 項 で 前 述 した とお りで あ るが 、 補 足 と してICPに 求 め られ て い る知 識14項 目3)を記 載 して お く;① 微 生 物 学 、 ② 感 染 症 疾 患 、 ③ 疫 学 、 ④ 公 衆 衛 生 、 ⑤ 滅 菌 と消 毒 、 ⑥ 統 計学 、 ⑦ 職 員 の 感 染 予 防 、 ⑧ 建 築 設 備 、 ⑨ 製 品 評 価 、 ⑩ マ ネ ー ジメ ン ト、⑪ コ ンサ ル テ ー シ ョ ン、⑫ 患 者 ケ ア、 ⑬ 教育 、⑭ 質 の 評 価 、 で あ る。 Ⅲ 看護 師の現状 と看護教育 にお ける 微生物学の位置づ け 現 在 、 病 棟 で働 く看 護 師 の基 礎知 識 は十 分 な もの な の で あ ろ うか 。 微 生 物 学 の 中 で 最 も重 要 な染 色61で あ る グ ラ ム染 色 に つ い てT病 院 とS病 院、K病 院 で働 く看護 師 30人(経 験年 数2年 目∼11年 目)に 下記 の よ うな ア ンケ ー ト調 査 を行 った(調 査 期 間2002年8月15日 ∼9月10日)。 この ア ンケ ー ト結 果 か ら現 場 の看 護 師 の 多 くは グ ラ ム 染 色 を実 際 に行 った こ と はな く知 識 も乏 しい こ とが わ か る。 そ の一 方 で看 護 師 に グ ラ ム染 色 の知 識 が不 必 要 と回 答 した人 は10%強 で あ り、 多 くの看 護 師 が グ ラ ム染 色 の 知 識 は無 い なが ら も知 って い た ほ うが よ い と考 え て い る よ うで あ る。 さ らに、 質 問3に お い て 「不必 要 」 と回答 した人 に なぜ 「不 必 要 」 な の か とい う質 問 を した と こ ろ 表3の よ うな回 答 が 得 られ た。 ま た、 実 際 に学 生 時 代 に グ ラム染 色 を教 育 さ れ て い た に もか か わ らず、 覚 え て い な い と答 え た人 が 多 か つた こ と も付 け加 え て お きた い。 質 問1 グ ラ ム染 色 を行 った ことが あ ります か? 1、 あ る 2、 な い 質 問2 グ ラ ム染 色 か ら何 が 解 か るか 知 って い ます か? 1、 知 って い る 2、 知 らな い 質 問3 看 護 師 に グ ラ ム染 色 につ いて の 知 識 が 必 要 だ と 思 い ます か? 1、 必 要 2、 不 必 要 表2(ア ンケ 一 ト結 果) 質問1 質問2 質問3 回 答1 7(23%) 5(17%) 24(80%) 回答2 21(70%) 20(67%) 4(13%) 合計 28(93%) 25(83%) 28(93%) ※無回答 は除 く
表3 看 護 師 が 回答 した 看 護 師 に グ ラ ム染 色 が 不 必 要 な理 由 ・グ ラム染 色 を知 らな くて も看 護(仕 事)が で きる か ら ・起 炎 菌 の同 定 は 医 師 の仕 事 で あ るか ら ・看 護 師 が 薬 を処 方 す る こ とは な いか ら この よ うな結 果 と な った背 景 に は、 これ まで の 看 護 教 育 者 の 中 に も現 場 の看 護 師 の 中 に も 「微 生 物 学 の 知 識 は 看 護 に は直 接 関 係 が な い」 も し くは 「看 護 に どの よ うに 活 用 す るの か わ か らな い」 と考 え て い た ため で あ りて 看 護 教 育 の カ リキ ュ ラ ム の中 に微 生 物 学 は含 まれ て い る も の の重 要 視 され て い なか った の で は な いか と考 え られ る。 しか し、 これ まで 述 べ て き た よ うに院 内 感 染 制 御 の 変 革 に伴 って微 生 物 学 の 看 護 基 礎 教 育 を 見 直 す 時 期 に さ しか か って お り1)、これ か らの 看 護 師 に は感 染 予 防 を実 践 で きる だ け の 基 礎 知 識 を 備 え て お く必 要 が あ る。 ま た、 教 育 側 は そ れ に答 え られ る教 育 を して い か ね ば な らな い と 考 え られ る。 Ⅳ 臨床 の看護 にお ける感染予防に必要な微生物学 ① 同 定検 査 微 生 物 検 査 に お い て 原 因 微 生 物 を 検 出 同定 す る こ とは 感 染 症 の 確 定 診 断 とな るの で 重 要 で あ る7)。通 常 は原 因 微 生 物 の分 離 培 養 が 行 わ れ 、 薬 剤 感 受 性 試験 ま で含 め る と検 査 終 了 まで に最 短 で も3日 を要 す る。 この た め、 迅 速 性 を必 要 とす る場 合 は グ ラム染 色 を用 い る。 しか し、 グ ラム染 色 は手 技 や検 体 の質 に よ って信 頼 度 が大 き く変 わ って くる8)こ とか ら主 に はempiricalな 診 断 の 補 助 に 活 用 され て い る9)こ とが 多 い。 看 護 師 と して は同 定 検 査 の手 技 や結 果 、 抗 菌 薬 の選 択 ま で全 て理 解 す る こ とが 望 ま しいが 、 微 生 物 学 に お い て最 も基 礎 とな る グ ラム染 色 まで は最 低 で も理 解 す べ き と考 え る。 この主 な理 由 を以 下 に挙 げ る。 1)微 生 物 学 に お け る最 も基 礎 と な る染 色 で あ る10)。 2)迅 速 性 が あ る(10分 ほ どで 結 果 が 得 られ る)た め empirical therapyに 活 用 で き る。 3)菌 属 ま た は菌 種 が 推 定 可 能 な場 合 が あ る11)。 4)検 体 の質 に左 右 され 易 い こ とか ら検 体 の質 を 見 極 め る学 習 に な る。 5)経 過 観 察 に利 用 で き る9)(治 療 が奏 効 す れ ば 、 菌 の 数 と 白血 球 数 が 減 少 す る)。 6)抗 菌 薬 の選 択 まで 理 解 して いれ ば 、 結 果 か ら使 用 薬 剤 が 推 測 で き、 誤 薬 の防 止 に も活 用 で き る。 現 在 、 厚 生 労 働 省 の 中 問 答 申(新 たな 看 護 の あ り方 に 関 す る検 討 会)で 「看 護 師 に よ る静 脈 注 射 につ い て 」 が 取 り上 げ られ て い るが 、 こ こで も看 護 師 に今 後 必 要 な 知 識 と して 薬 剤 知 識 、 感 染 知 識 と い う回 答 が 得 られ て い る12)。 これ ら は グ ラ ム染 色 で よ く見 られ る菌 で あ るが 、 グ ラ ム 染色 か ら推 測 され る感 染 症 と代 表 的 な 使 用 抗 菌 薬 は以 下 の とお りで あ る。 表4 グ ラ ム染 色 に よる 分 類 ー 代 表 的 な 菌 と選 択 す べ き抗 菌 薬9) グ ラ ム陽 性 球 菌 1:Staphylococcus aureus(黄 色 ブ ドウ 球 菌) ・臨 床 像:傷つ い た 軟 部 組 織 、 血 液、 血 管 の感 染 症 、 時 に 中枢 神 経 系 感 染症(脳 外 科 関 係) ・選 択 抗 菌 薬:ク ロ キ サ シ リ ン、 フル ク ロキ サ シ リン、 セ フ ァゾ リ ン、 セ フ ァ レキ シ ン、 ク リ ンダマ イ シ ン、 バ ン コ マ イ シ ン(MRSAの 場 合) 2:Staphylococcus epidermidis(表 皮 ブ ドウ 球 菌) ・臨 床 像:カ テ ー テ ル(血 液 、 血 管 感 染)、 侵 襲 性 の 器 具 、 時 に 中 枢 神 経 系 感 染 症 ・選 択 抗 菌 薬:バ ン コ マ イ シ ン
3:、Streptococcus pneumoniae,Streptococcus viridance,Streptococcus pyogenes(連 鎖 球 菌) ・臨 床 像:軟 部 組 織 、 咽 頭 炎 、 扁 桃 炎 の 感 染 症
・選 択 抗 菌 薬:ペ ニ シ リ ンG、 ク リ ン ダ マ イ シ ン 4:Enterococcus(腸 球 菌)
・臨 床 像:尿 路 感 染 症 、 腹 腔 内 感 染 症 、 稀 に 菌 血 症 、 心 内 膜 炎 ・選 択 抗 菌 薬:ア ン ピ シ リ ン、 バ ン コ マ イ シ ン+ゲ ン タ マ イ シ ン
グ ラ ム陰 性 桿 菌 1:Enterobacteriacea(腸 内 細 菌 科) 大 腸 菌 、 ク レ ブ シ エ ラ、 エ ン テ ロ バ ク タ ー 、 セ ラ チ ア な ど ・臨 床 像:腹 腔 内 感 染 症 、 尿 路 感 染 症 、 白 血 球 減 少 時 の 発 熱 の 原 因(一 般 的 に 病 原 性 が 強 く、 薬 剤 感 受 性 も 高 い が 、 中 に は 耐 性 菌 も あ る の で 感 受 性 に 注 意 す る こ と) ・選 択 抗 菌 薬:感 受 性 が は っ き り す る ま で は ア ミ ノ グ リ コ シ ド系 や 第3世 代 セ フ ェ ム 系 、感 受 性 判 明 後 は第 1,2世 代 セ フ ェ ム 、ST合 剤 、 新 キ ノ ロ ン系 に 変 え て も よ い 場 合 も あ る 。 2:non fermenters(非 発 酵 菌) 緑 膿 菌 、 ア シ ネ トバ ク タ ー な ど ・臨 床 像:一 般 に 腸 内 細 菌 科 よ り も病 原 性 は 弱 い が 、 耐 性 は 強 い 傾 向 に あ る。 ・選 択 抗 菌 薬:緑 膿 菌 に は ア ミ ノ グ リ コ シ ドか 新 キ ノ ロ ン系+広 域 ペ ニ シ リ ン か セ フ タ ジ ム の 併 用。 次 に、 理 由 の 項 目2)に 前 述 したempiricaltherapy につ い て 詳 細 を 加 え る。 本 来 な ら起 炎 菌 同定 後 に抗 菌 薬 を決 定 す るの だ が 、 重 症 症 例 の場 合 、24時 間 以 内 の治 療 が患 者 の 予 後 を 決 定 す る場 合 が 多 い。 こ う した場 合 、 起 炎菌 が不 明 の 状 態 で 、 各 種 感 染 症 の起 炎 菌 を臨 床 症 状 か ら推 定 して 治 療 を行 う こ と とな るが 、 これ をempirical therapy(経 験 主 義 的 治 療)と 称 して い る13)。Empirical therapyの 必 要 な感 染 症 は以 下 の とお りで あ る。 1)中 枢 神 経 系 感 染 症:髄 膜 炎 、 脳 膿 瘍 2)呼 吸器 感 染 症:肺 炎 、 気 管 支 炎 3)敗 血 症 4)腹 膜 炎 5)胆 の う炎 6)尿 路 感 染症 7)前 立 腺 炎13) この 中 で も特 に グ ラム染 色 力括 用 で き、 看 護 師 の手 技 で検 体 が採 取 で きる呼 吸 器 感 染症 、 尿 路 感 染 症 に つ い て 補 足 を加 え る。 <1>呼 吸 器 感 染 症 呼 吸 器 感 染 症 に お い て は 主 に 肺 炎 がempirical ther-apyの 対 象 と な る 。 肺 炎 の 場 合 、 起 炎 菌 が 患 者 の 年 齢 に よ り 異 な る こ と に 注 意 す る 必 要 が あ る 。 表5に 肺 炎 の empirical therapyを 示 す 。 表5 肺 炎 のempirical therapy13) 考慮す べ き状 況 予想すべ き起炎菌 選択抗菌薬 新生児生後5日未満 B群 レ ンサ球 菌 A群 レ ンサ 球 菌 大 腸 菌 ア ン ピ シ リ ン+ゲ ン タ マ イ シ ン 幼 児 ・小 児 大 部 分 が ウイ ル ス 肺 炎 球 菌 イ ンフル エ ンザ 菌 黄 色 ブ ドウ球 菌 オ キ サ シ リ ン+ゲ ン タ マ イ シ ン 5∼40歳 基 礎 的 肺 疾 患 な し ウ イ ル ス Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae 肺 炎 球 菌 ク ラ リ ス ロ マ イ シ ン ミ ノ サ イ ク リ ン 40歳 以 上 基 礎 的 肺 疾 患 な し 肺 炎 球 菌 A群 レ ンサ 球 菌 イ ン フル エ ンザ 菌 ピ ペ ラ シ リ ン 慢性 気道疾患患者 の急性憎悪 肺炎球菌 肺炎桿菌 緑膿菌 ク リ ン ダ マ イ シ ン セ ブ メ タ ゾ ー ル 院内肺 炎 気管切 開患者 緑 膿 菌 ク レ ブ シ エ ラ属 エ ン テ ロ バ ク タ 一 属 セ ラ チ ア 属 MRSA 大 腸 菌 ピ ペ ラ シ リ ン+ゲ ン タ マ イ シ ン カ ル バ ペ ネ ム 系+バ ン コ マ イ シ ン 一___一
表6 尿 路 感 染 症 、 前 立 腺 炎 のempirical therapy13) 考慮すべ き状況 予想すべ き起炎菌 選択抗菌薬 急性単純性膀胱炎 腸内細菌科 大腸菌 肺炎桿菌 第3世 代 セ フ ェ ム 系 ア モ キ シ シ リ ン 新 キ ノ ロ ン系 急性腎孟腎炎 腸内細菌科 新 キ ノ ロ ン系 ア モ キ シ シ リ ン 経 ロ セ フ ェ ム 系 ク ラ ブ ラ ン酸 複雑性尿路感染症 カ テーテル挿入 尿路閉塞 腎不全 腎移植 腸内細菌科 緑膿菌 腸球菌 表皮 ブ ドウ球菌 新 キ ノ ロ ン系 抗 緑 膿 菌 性 ペ ニ シ リン薬 抗 緑 膿 菌 性 セ フ ェ ム薬 前立腺炎 腸内細菌科 新 キ ノ ロ ン薬 ドキ シ サ イ ク リ ン <2>尿 路 感 染 症 ・前 立 腺 炎 尿 路 感 染 症 、 前 立 腺 炎 は感 染 経 路 が 尿 道 口か らの 上 行 性 感 染 で あ る こ とよ り、 そ の大 部 分 が 腸 内細 菌 で あ る13)。 尿 路 感 染 症 、 前 立 腺 炎 のempirical therapyを 表6に 示 す 。 ② 薬 剤 感 受 性 試 験 の読 み方 迅 速 性 を求 め て い る場 合 は グ ラム染 色 の結 果 に よ って 抗 菌 薬 を選 択 す る こ と もあ るが、 感 染 症 の原 因 菌 を分 離 し薬 剤 感 受 性 試 験 を行 い 、 的確 な抗 菌 薬 を投 与 す る こと は抗 菌 化 学 療 法 の基 礎 で あ る14)。も ち ろん 検 査 結 果 を確 認 して抗 菌 薬 を処 方 す るの は医 師 の役 目で あ るが 、 査 読 者 は必 ず し も医 師 と は限 らず 、 的確 で な い抗 菌 薬 が 投 与 され て い る場 合 は看 護 師 か ら医 師 に確 認 を促 す必 要 が あ る。 ま た、 検 出 され た 菌 が 薬 剤 感 受性 試 験 に お い て多 剤 耐 性 菌 で あ った場 合 、 感 染 予 防 の 面 か ら隔 離策 を施 行 し な け れ ば な らな い ケ ー ス15)も考 え られ る ことか ら薬 剤 感 受 性 試 験 の読 み 方 は正 確 に理 解 して お く必 要 が あ る。 薬 剤 感 受 性 試 験 は希 釈 法 とデ ィス ク法 に大 別 され るが 、 多 くの 臨 床 現 場 で 用 い られて い る方 法 は最 小 発育 阻止 濃 度(MIC:minimum inhibitory concentration)を 定 量 的 に測 定 す る希 釈 法 で あ る。S(感 受 性)、1(中 等 度 耐 性)、R(耐 性)で 表 され 、 例 と して 東 大 病 院 で 検 査 され たCNS(coagulaze negative stahylococci)の 結 果 を 表7に 記 す 。 測 定 したMIC値 をNCCLS(National Committee for Clinical Laboratory Standards)の 基 準 値 に従 いS、1、Rに 分 類 して あ り、 真 ん 中 に記 して あ る 数 字 がMIC値 で あ る 。 例 え ば 、CLDM (Clindamycin)で はMIC値 が0.25μg/m1未 満 で あ り、 こ のCNSはCLDMに 対 して感 受 性 で あ る。 表7 薬剤 感受性試験結果(例) C N S CLDM (Clindamycin) EM (Erythromycin) CAM (Clarithromycin) MINO (Minocycline) ABPC (Ampicilline) CEZ (Cefazolin) < 0.25S >16 R >16 R < 0.5 S 8R 4S V考 察
近 年 、MRSA(Methicillin resistant Staphylococcus aureu
s)やVRE(Vancomycin resistant Enterococcus) な ど抗 菌 薬 に耐 性 、 あ るい は低 感 受 性 の病 原 微 生 物 の 出 現 が 、 新 た な 医療 上 の 課 題 とな り16)、病 院 内 感 染 制 御 が 大 き く変 わ ろ う と して い る。 感 染 症 領 域 に お い て は治 療 か ら予 防 へ の変 革 を遂 げ る時期 に さ しか か つて お り、 そ の 時代 の流 れ の 中 で 看 護教 育 も変 化 して い く時期 に きて い る。 これ まで の医 師 領域 を治 療 領 域 と表 現 す るな らば、 看 護 領 域 は生 活領 域 と いえ る ものが 主 で あ った。 しか し、 予 防 領 域(患 者 、 職 員 を共 に予 防 す る)で は病 院 で 働 く 全 職 種 の 人 間 に関 系 が あ り、 患 者 さん の 身 を 守 る ため に も 自分 の 身 を 守 る た め に も感 染 症 学 、 微 生 物 学 の 知 識 が 必 要 と な って きて い る。 つ ま り、 医 療 従 事 者 全 員 の 「基 礎 知 識 」 の底 上 げが 求 め られ て お り、 これ まで 述 べ た よ う にICNだ けで な くICP(リ ン クナ ー ス)に も第Ⅱ 項 で 前 述 した14項 目 もの知 識 が 要 求 され て い る ので あ る。 こ こで 、 大 き な問 題 と な る のが 臨 床 現 場 に お い て教 育 者 、 指 導 者 が い な い とい う こ とで あ る。 専 任 のICNが い る病 院 は例 外(わ が 国 に お い て は まだ少 数 で あ る)と して も、 第Ⅲ 項 で も述 べ た よ うに現 在 の看 護 師 に は明 らか に微 生
物 学 の 知 識 が 欠 落 して お り、 臨 床 現 場 に お い て ス タ ッ フ を 教 育 しよ うと して も困難 な状 況 に陥 って し ま う こ とが 予 想 さ れ る(沖 縄 県 立 中部 病 院 で はICDの 指 導 の も と リ ンク ナ ー ス の育 成 に合 宿 な ど も行 って い るが 、 こ う した 病 院 は極 め て稀 で あ る)。 こ う した 背 景 か ら考 え る と感 染 症 学 、 微 生 物 学 の知 識 を 向上 させ られ る場 は教 育 現 場 以 外 に な い ので あ る。 確 か に これ ま で も看 護 基 礎 教 育 の 中 で 感 染 症 学 、 微 生 物 学 は指 導 され て きて い るが 、 大 部 分 の 看 護 師 の知 識 量 か ら推 測 す る と、 これ ま で の 「看 護 基 礎 教 育 」 と現 在 求 め られ て い る 「看 護 基 礎 教 育 」 の 間 に 隔 た りが あ る こ と は 明 白 で あ る。 生 活 領 域 と呼 べ る もの が看 護 学 の幹 とな って い る こ と に 異 存 は な い。 しか し、 これ まで 微 生 物 学 、 感 染 症 学 と い った 細 い枝 で あ った ものが 時 代 の 変 化 と共 に太 い枝 に な って きて い る こ と を き ちん と認 識 し、 これ か らの 臨床 現 場 に 求 め られ た看 護 師 の育 成 を して い くべ きで あ る と 考 え る。 文 献 1)賀 来 満 夫,遠 藤 和 郎,土 井 英 史 ら:感 染 管 理 担 当 者 の 育 成 と 活 用,日 本 病 院 会 雑 誌,11,1639-1659, 2001. 2)廣 瀬 千 也 子:ICNの 教 育 ・認 定 シ ス テ ム;環 境 感 染,16(1),28,2001. 3)岡 田 淳:ICDとICNに よ る 病 院 感 染 制 御, INFECTION CONTROL,9(10),44-47,2000. 4)古 我 知 憲 康,大 田 茂,遠 藤 和 郎 他:感 染 管 理 に 必 要 な 微 生 物 検 査 機 能,Pharma Medica,19(5),45一50, Zoal. 5)渡 邉 都 貴 子:病 院 感 染 の 制 御 とICNの 実 践, INFECTION CONTROL,9(10),40-43,2000.
6)Beveridge T. J.:Use of the gram stain in mi- crobiology,mi- Biotechnic&Histochemistry,111下118,
May,2001.
7)賀 来 満 夫:病 院 感 染 対 策 に 必 要 な 微 生 物 検 査 の 解 釈 同 定 検 査, 環 境 感 染,15(supplement 1),72-77, 20ao.
8)Blot F., Raynard B., Chachaty E. et al.:Value of gram stain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia. American Journal of Respiratory& Critical Care Medicine,1731-1737, Nov,2000.
9)青 木 眞:レ ジ デ ン ト の た め の 感 染 症 診 療 マ ニ ュ ア ル, 8-15,医 学 書 院,東 京,2000.
10)Popescu A. Doyle R. J.:The Gram stain after mare than a century, Biotechnic & Histo一
chemistry,145-51, May,1996. 11)小 栗 豊 子:臨 床 微 生 物 検 査 ハ ン ド ブ ッ ク(第2版), 8ー12,三 輪 書 店,東 京,1997。 12)厚 生 労 働 省 ホ ー ム ペ ー ジ:第3回 新 た な 看 護 の あ り 方 に 関 す る 検 討 会 議 事 録,平 成14年7月24日, http://www.mhlw.go.jp/shingi/2002/08/txt/s0819-1.txt 13)小 林 寛 伊:感 染 制 御 学,352一360,へ る す 出 版,東 京,1996. 14)宮 崎 義 継,河 野 茂:病 院 感 染 対 策 に 必 要 な 微 生 物 検 査 の 解 釈,薬 剤 感 受 性 の 読 み 方,環 境 感 染,15(sup- plement 1),78-82,2000. 15)東 京 大 学 医 学 部 附 属 病 院:院 内 感 染 対 策 マ ニ ュ ア ル, 23一40, 2002. 16)小 林 寛 伊,吉 倉 廣,荒 川 宜 親 他:エ ビ デ ン ス に 基 づ い た 感 染 制 御,序 文 ーは じめ に,1-25,メ ヂ カ ル フ レ ン ド社,東 京,2002. (受 稿 平 成14年10月10日) (受 理 平 成14年11月19日)
Instruction
of Nursing
Staff
to Give Effect
to
Infection
Control
and
Prevention
Significance
of Microbiology
in Nursing
Education
OGURA Masamichi , OKUZUMI Katsuko and YANO Hisako
1) Faculty of Medicine
University of Tokyo
(Department
of Infection Control and Prevention)
2) Nagoya City University School of Nursing (Adult Nursing)
Abstract
Recently, hospital infection has become an important social problem, and the way of thinking nosocomial infection control and prevention will be changing. In the field of infectious disease, preven-tion becomes more important than treatment. It is said that "fundamental education" is the more nec-essary for Japanese medical staff. But, when we asked to ward-based nursing staff about the Gram stain which is one of the most important method in microbiology, almost they had little knowledge about microbiology. It was clear that their knowledge was a lack of intelligence needed for infection control nurse (ICN) and infection control practitioner (ICP). Under current situation, most of ward-based nursing staff can hardly give effect to infection control, it is impossible that they will get knowledge about infection control and microbiology in the ward. The need to evaluate current "nursing fundamental education", that are efficacious for making progress nursing staff and reducing risk of nosocomial infection, is clear.
