小児 脳MRI
小児脳梗塞の 1 例
鈴 木 大，高 柳 勝，田 邊 雄 大
新 妻 創，横 山 未 央，齋 藤 秀 憲
高 橋 怜，楠 本 耕 平，佐 藤 亮
曽 木 千 純，鈴 木 力 生，水 城 直 人
近 岡 秀 二，北 村 太 郎，西 尾 利 之
大 浦 敏 博，大 竹 正 俊
仙台市立病院小児科 は じ め に 脳梗塞はさまざまな原因による脳血管の血流障 害が一過性または持続性に生じ，支配領域の脳組 織が虚血性壊死に陥る疾患である．小児脳梗塞は 小児人口 10 万人に 5 人前後といわれており，成 人に比べ稀な疾患である1）． 小児では，成人のような脳血管の動脈硬化を背 景とするのではなく，全身疾患等により血栓が形 成され，また脳血管形成異常や血管炎により血管 の狭窄・閉塞を生じた結果，脳虚血をきたすとさ れる．従って基本病因が多彩であることが小児の 脳梗塞の最大の特徴である1）． 近年，水痘罹患後に発症した小児脳梗塞症例の 報告が散見される2,3）．今回，私たちは水痘罹患の 9カ月後に発症した脳梗塞の 1 小児例を経験した ので報告する． 症 例 患児 : 5 歳， 男児 主訴 : 右上下肢不全片麻痺 家族歴 : 特記事項なし 既往歴 : 4 歳 3 カ月時（発症 9 カ月前），水痘 に罹患し，順調に経過した． 現病歴 : 当科入院前夜の 19 時頃，突然右片側 （口，顔面，上肢）に麻痺が出現し右半身が重くなっ たと泣き出した．救急車を要請したが救急隊到着 時，麻痺は消失しており自宅観察となった．21 時頃，再度右片麻痺が出現し当院救命救急セン ターを受診した．受診時，明らかな四肢麻痺およ び神経学的異常所見は見られず，脳 CT 画像にお いて異常は認められなかった．経過観察中の 22 時頃，3 度目の明らかな右片麻痺が出現し，40∼ 50分間の観察後に改善を認めた．入院を勧めた が家族の希望あり一旦帰宅とした．翌日起床後よ り 4 度目の右片麻痺が出現し入院となった．経過 中明らかなけいれんや意識障害は認めなかった． 入院時身体所見 : 身長 116 cm，体重 24 kg，体 温 37.0°C， 脈 拍 数 102/分， 血 圧 105/56 mmHg， SpO2 96% （room air），意識は清明であったが，右口角下垂，鼻唇溝浅表化および構音障害を認めた． 徒手筋力テスト（MMT）では 右上下肢 3/5，左 上下肢 5/5 であった．バレー徴候は右上下肢が陽 性であった．右手の回内・回外運動は拙劣であり， 右跛行が見られた．深部腱反射に左右差は認めら れなかった． 入院時検査所見（表 1）: 検血一般に異常はな く炎症反応も陰性であった．血液生化学検査に異 常は見られず，血清補体価は正常であり，抗核抗 体，抗カルジオリピン抗体も陰性であった．トロ ンボモジュリン（TM）は 4.3 FU/ml，トロンビン ･ アンチトロンビン III 複合体（TAT）は 17.0 ng/ml とそれぞれ上昇が認められた．プロテイン C 活 性およびプロテイン S 活性は正常であった．そ の他，抗水痘・帯状疱疹ウイルス IgG 抗体の上 昇を認め，水痘の既感染を示した．入院当日（第
2病日）に施行した脳 MRI T1 強調画像（図 1-A） では異常は認められなかったが，T2 強調画像（図 1-B）および FLAIR 画像（図 1-C）において左レ ンズ核から尾状核に淡い高信号域を認め，拡散強 調画像（図 1-D）では同部位に高信号域を認めた． 以上より新鮮脳梗塞（レンズ核線状体動脈支配領 表 1. 入院時検査所見 WBC 11,100/μl AST 30 IU/l C3c 127.4 mg/dl RBC 502×104 /μl ALT 9 IU/l C4 24.5 mg/dl Hb 13.2 g/dl LDH 424 IU/l CH50 49.4 U/ml Ht 38.9% TP 6.7 g/dl ANA <×20 Plt 37.4×104 /μl Alb 4.4 g/dl 抗 CL-β 2GPI抗体 <1.2 U/ml CRP 0.12 mg/dl BUN 9 mg/dl 抗 CL IgM 抗体 2 U/ml ESR 8 mm/hr Cre 0.3 mg/dl Thrombomodulin 4.3 FU/ml PT 71.0% Na 137 mEq/l （基準値 2.1 ∼ 4.1 FU/ml）
PT-INR 1.27 K 5.1 mEq/l TAT 17.0 ng/ml APTT 39.8 sec Cl 106 mEq/l （基準値 < 3.0 ng/ml）
Fibg 279 mg/dl BS 248 mg/dl Protein C activity 98% AT III 117% T-Cho 174 mg/dl Protein S activity 143% FDP <2.5 μg/ml TG 53 mg/dl VZV IgG （EIA） （ + ） D-dimer 0.77μg/ml LDL-Cho 113 mg/dl VZV IgM （EIA） （−）
図 1. 脳 MRI 画像 A : 第 2 病日（T1 強調画像）異常所見を認めない． B : 第 2 病日（T2 強調画像）左レンズ核から尾状核に淡い高信号域を認める（矢印）． C : 第 2 病日（FLAIR 画像）左レンズ核から尾状核に淡い高信号域を認める（矢印）． D : 第 2 病日（拡散強調画像）左レンズ核から尾状核に高信号域を認める（矢印）． E : 発症 6 カ月後（T1 強調画像）左レンズ核から尾状核に低信号域を認める（矢印）． F : 発症 6 カ月後（T2 強調画像）左レンズ核から尾状核に高信号域を認める（矢印）． G : 発症 6 カ月後（FLAIR 画像）左レンズ核から尾状核に低信号域を認める（矢印）． H : 発症 6 カ月後（拡散強調画像）左レンズ核から尾状核に低信号域を認める（矢印）．
域）と診断された．MR angiography（MRA）で は中大脳動脈を含め，頭蓋内の主幹動脈に閉塞・ 狭窄病変は認められなかった（図 2-A）． 入院後経過（図 3）: argatroban（スロバスタン®， 選択的トロンビン阻害薬）の持続点滴静注および cilostazol（プレタール®，抗血小板薬）の内服で 治療を開始した．第 3 病日には右上肢の挙上が軽 度可能となり，右跛行の改善傾向も認められた． また右口角の挙上がみられるようになり，水分摂 取でのむせも消失したため嚥下食から食事を開始 した．また右上肢協調運動，右手指巧緻運動およ び顔面運動改善を目的にリハビリテーションを開 始した．第 4 病日より argatroban を持続点滴静注 から 1 日 2 回静注投与へと変更し，第 8 病日に終 了とした．第 10 病日に施行した脳波では異常は みられず，第 11 病日に施行した心臓超音波検査 では，心収縮は良好で明らかな疣贅はなく，弁逆 流および中隔欠損は認められなかった．上下肢運 動は徐々に増加し，滑舌は改善し発語が増加した． 第 14 病日に退院としたが，退院時の MMT 四肢 は 5/5 であり，右跛行は消失したが滑舌の軽度異 常は持続した． 退院後経過 : 退院時，巧緻運動に軽度の左右差 がみられリハビリテーション専門施設を紹介した 結果，日常生活でのリハビリテーションの方針と なった．退院後は外来にて経過観察し，退院 2 週 後の TAT 値は 2.9 ng/ml と基準値となった．その 図 2. 脳 MRA 画像 A : 第 2 病日 : 中大脳動脈を含め，頭蓋内の 主幹動脈に閉塞・狭窄病変は認められなかっ た． B : 発症 6 カ月後 : 左中大脳動脈 M1 が対側 よりも全体的に細く，特に M1 近位より 1/3 程度のところに狭窄所見を認めた． 図 3. 臨床経過
後著変なく経過し，発症 6 カ月後に脳 MRI 画像 再検のため入院した．手の巧緻運動機能の改善が 認 め ら れ， 脳 MRI T1 強 調 画 像（ 図 1-E）， FLAIR画像（図 1-G）および拡散強調画像（図 1-H）において低信号域病変を，T2 強調画像（図 1-F）において高信号域病変を認め，左基底核の 陳旧化した硬化巣を示した．MRA では左中大脳 動脈 M1 が対側よりも全体的に細く，特に M1 近 位より 1/3 程度のところに狭窄所見を認めた（図 2-B）．MRA のみでは狭窄部位の評価が難しいた めカテーテル造影検査など更なる検査の必要も考 えられ，他院脳外科を紹介したが，経過順調のた め血管造影は不要との返事であった． 発症後 1 年 4 カ月における脳 MRI 画像および MRA画像は発症 6 カ月後における結果と同様で あり，身体所見としては手の巧緻運動機能にわず かの左右差がみられるのみである． 考 察 小児脳梗塞の原因疾患としては，脳血管形成異 常，心疾患，血管炎，血液・凝固異常，代謝異常， 外傷など多彩である1）．欧米の原因分類では原因 が明らかでない特発性が約 30% と最も多い4）と されるが，本邦においてはもやもや病が虚血性脳 血管障害の原因として最も多く1），欧米の原因分 類を当てはめることはできない． 本症例においては，脳梗塞発症時に見られな かった中大脳動脈の狭窄所見が発症 6 カ月後に認 められ，血管炎の存在が確認された．本症例では 脳梗塞発症 9 カ月前の水痘罹患歴があり，水痘罹 患後の血管炎による脳梗塞の可能性が考えられ た．近年，水痘罹患後に脳梗塞を発症した小児例 の報告が散見される2,3）．水痘罹患後の脳梗塞の頻 度は水痘感染 15,000 例に 1 人の頻度とされ，臨 床上の特徴として水痘感染後 12 カ月以内（平均 5.2カ月）に発症し，片麻痺で発症することが多い． 季節性などはなく，性差や年齢に特徴はない．ま た画像上の特徴としては，ほとんどの症例が基底 核の脳梗塞であり，それ以外の梗塞巣としては中 大脳動脈領域，特に近位部の M1 領域に血管狭窄 像を認めることが多い．小児の動脈性脳梗塞の 1/3近い原因であるともされている5）． 水痘罹患後血管炎による脳梗塞の診断は，① 水痘発疹から 1 年以内に脳梗塞を発症したもの， ② 片麻痺による発症，③ MRI でのレンズ核線 条体領域限局の虚血像，④ MRA での前大脳動 脈，中大脳動脈，内頸動脈での狭窄像，⑤ PCR 法による髄液中の VZV-DNAの証明，もしくは VZV-IgG indexの上昇などから総合的に判断され る3）．今立ら2）は水痘不顕性感染後に脳梗塞をき たした 3 歳男児例を報告し，髄液 VZV-DNA PCR は陰性であったが VZV-IgG indexは 15.16 と高値 を認めた．また森ら3）は水痘罹患 4 カ月後に脳梗 塞をきたした 1 歳男児例を報告し，今立ら2）と同 様に髄液中 VZV-DNA PCRは陰性であったが， VZV-IgG indexが 21.5 と高値を示したことから水 痘罹患後血管炎による脳梗塞と診断した．本症例 では脳脊髄液検査が未施行であり，水痘感染が原 因と断定できなかったが，①∼④ を満たしたこ とから水痘罹患後血管炎による脳梗塞の疑いとし た． 脳梗塞は成人同様，患児の予後を改善させるた めにはできるだけ早期の診断と治療の介入が必要 となる．しかし小児の脳梗塞では症状が非特異的 であり，また非常に稀であるという認識から診断 の遅れる可能性が指摘されている6）．本症例にお いても入院までに間欠的な麻痺症状を 3 度繰り返 しており，診断に苦慮し治療開始までに時間を要 した． 脳梗塞の診断においては画像診断が中心とな る．最も早期に検出可能なのは，脳 MRI 拡散強 調画像であり，発症後 1∼3 時間程度で細胞性浮 腫のため水の拡散が低下し，高信号域病変を呈す る1）．時間の削減，費用対効果，迅速な診断およ び放射線被曝の回避の点からも拡散強調画像が有 用である6）．また血管狭窄部位の検索には MRA が有用であり必須である．本症例でも左中大脳動 脈に狭窄部位があり，左大脳基底核の梗塞巣の責 任血管と推定された． 小児脳梗塞に確立された治療指針はなく，成人 の「脳卒中治療ガイドライン 2009」が参考とな る7）．同ガイドラインでは脳梗塞急性期の治療と
して，1）血栓溶解療法，2）急性期抗凝固療法，3） 急性期抗血小板療法，4）脳保護薬が挙げられて いる．血栓溶解療法は発症後 3 時間以内の成人虚 血性脳血管障害が適応となり，rt-PA（alteplase） の静脈内投与が強く推奨されているが，小児での 適応はない．急性期抗凝固療法では発症後 48 時 間以内で病変最大径が 1.5 cm を超すような脳梗 塞には，本症例において投与した選択的トロンビ ン阻害薬の argatroban が推奨されている．急性期 抗血小板療法としてはトロンボキサン合成酵素阻 害薬である sodium ozagrel および aspirin が推奨 されている．本症例で使用した cilostazol は一過 性脳虚血（TIA）の急性期治療と脳梗塞発症防止 に aspirin に次いで推奨されている抗血小板薬で あり，最近本邦における大規模臨床試験の結果か ら aspirin に対する非劣性が報告されている8）．脳 保護薬としては抗酸化薬である edaravone の静脈 内投与が推奨されている． 全身状態が安定次第，早期のリハビリテーショ ンの開始が推奨されている．小児の脳組織は，成 人とは異なり可塑性が高く，同じ程度の虚血侵襲 が加わっても小児の方が予後はよいとされ，早期 のリハビリテーション開始は予後の改善および合 併症の減少に有効である1）．本症例では第 2 病日 から抗凝固療法および抗血小板療法を開始し，速 やかに全身状態が安定したことから第 3 病日より リハビリテーションを開始し，退院前には巧緻運 動および滑舌に軽度異常を残すのみにまで改善し た． 結 語 1） 間欠的に右片麻痺を呈し，脳 MRI 画像に て脳梗塞と診断された 1 例を経験した．麻痺を繰 り返したが，当初は持続的な症状ではなかったた め早期診断が困難であった． 2） 選択的トロンビン阻害薬および抗血小板薬 の投与，さらに早期のリハビリテーションにより 速やかに改善が得られた． 3） 発症 6 カ月後の MRA で発症時にはみられ なかった中大脳動脈狭窄病変が認められ，血管炎 の存在が確認された．臨床経過から水痘罹患後の 血管炎による脳梗塞が疑われたが，脳脊髄液の水 痘・帯状疱疹ウイルス関連検査を施行しておらず 確定診断とはならなかった． 稿を終えるにあたり本症例の診断・治療に際し て，ご指導ご助言を頂きました当院放射線科石井 清先生，当院脳神経外科仁村太郎先生，宮城県拓 桃医療療育センター萩野谷和裕先生および宮城県 立こども病院脳神経外科白根礼造先生に深謝いた します． なお， 本論文の要旨は第 209 回日本小児科学会 宮城地方会（2010 年 6 月， 仙台市）において発表 した． 文 献 1） 糸見世子 : 脳梗塞・静脈洞血栓症．小児疾患診療の ための病態生理 2（『小児内科』『小児外科』編集委 員会共編），第 4 版，東京医学社，東京， pp 669 -673, 2009 2） 今立真由美 他 : 水痘不顕性感染後に脳梗塞を発 症した 1 例．日児誌 113 : 1413-1417, 2009 3） 森 達也 他 : 水痘罹患 4 か月後に脳梗塞をきたし た 1 例．日児誌 114 : 510-514, 2010
4） Roach ES et al : Management of stroke in infants and children : a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke 39 : 2644-2691, 2008
5） Askalan R et al : Chickenpox and stroke in childhood : a study of frequency and causation. Stroke 32 : 1257 -1262, 2001
6） deVeber GA : Delays in the timely diagnosis of stroke in children. Nat Rev Neurol 6 : 64-66, 2010 7） 篠原幸人 他 : 脳梗塞・TIA．脳卒中治療ガイドラ
イン 2009（脳卒中合同ガイドライン委員会），協和 企画，東京，pp 45-127, 2009
8） Shinohara Y et al : Cilostazol for prevention of second-ary stroke （CSPS 2）: an aspirin-controlled, double -blind, randomized non-inferiority trial. Lancet Neurol
