日本の医療政策と医療機関の経営戦略に関する研究
著者
李 忻
号
65
発行年
2000
Li
李
血
肝
学 位 の 種 類
博
士(経 済学)
学 位 記 番 号
経 博 第65号
学位授与年月 日
平成13年3月26日
学位授与 の要件
学位規則第4条 第1項 該 当
研 究 科 ・専 攻
学 位 論 文 題 目
論 文 審 査 委 員
東北大学大学院経済学研究科(博 士課程後期3年 の課程)
経営学専攻
日本 の医療政策 と医療機関 の経営戦 略に関 す る研究
(主査)
教
授
大
滝
精
教
授
関
田 康
慶
論
文
内
容
要
旨
医 療 は 極 め て 公 共 性 の高 い分 野 で あ る た め、 日本 も世 界 の 多 くの 国 と同 じ く、 医 療 機 関 の 経 営 は 常 に 複 雑 な 医 療 制 度 の 制 約 を 強 く受 けて い る。 そ の 上 、 高 齢 社 会 の 進 展 、 疾 病 構 造 の 変 化 、 医 療 技 術 の 進 歩 な ど に よ って 、 医 療 機 関 の 経 営 を 取 り巻 く環 境 は激 し く揺 れ 動 い て い る。 医 療 機 関 と消 費 者(患 者)間 の 取 引 は通 常 の 財 ・サ ー ビス の二 者 間 取 引 と違 い、 医 療 サ ー ビス の 価 格 、 そ の サ ー ビス の 支 払 い 条 件 な ど は第 三 者 の 保 険 者 の医 療 制 度 、 政 策 に よ っ て決 あ られ て い る。 そ の た め 、 医 療 機 関 の 経 営 は保 険 者 の 医 療 制 度 ・政 策 を 分 析 せ ず して 、 研 究 で きな い と思 わ れ る。 した が って 、 本 論 文 は 、 医 療 機 関 の 経 営 戦 略 を 単 に 人 、物 、 金 、 情 報 な ど の 経 営 資 源 を い か に 合 理 的 、 効 率 的 に 利 用 す る視 点 か ら捉 え た もの で は な い 。 本 論 文 は、 日本 の 主 た る 医 療 制 度 ・政 策 の 仕 組 み と そ の 改 正 が 医 療 機 関 に も た らす 影 響 を分 析 した上 で 、 日本 の 医 療 機 関 の経 営 戦 略 立 案 お よ び 医 療 機 関 の 経 営 戦 略 の 体 系 化 を 探 った 。 ・第1章 で は 医 療 サ ー ビ ス に お け る特 徴 を 論 じた。 医 療 サ ー ビ ス に は不 確 実 性 、 情 報 の 非 対 称 性 な ど の 特 徴 が あ り、 ま た 、 適 切 な 医 療 サ ー ビス を 適 時 に受 け る こ と は基 本 的 人 権 に か か わ りを もつ 視 点 か ら、 医 療 サ ー ビス の提 供 は ほ と ん ど の 場 合 に お い て 社 会 保 障 制 度 の下 で 運 営 され て い る。 した が って 、 医 療 機 関 に お け る医 療 サ ー ビ ス の 提 供 の 仕 方 、 経 営 管 理 の 運 営 方 法 な ど は 常 に 医 療 制 度 、 医 療 政 策 の影 響 を 強 く受 けて い る。 第2章 で は 、 日本 の 医 療 シ ス テ ム全 体 に 特 徴 を っ け て い る4つ の 医 療 制 度 を 中 心 に論 じた 。 そ れは国 民 皆 保 険 制 度 、 自 由 開 業 医 制 度 、 現 物 給 付 制 度 、 出 来 高 払 い制 度 で あ る。 ま た、 診 療 報 酬 体 系 は、 こ う した特 色 を 有 す る 日本 の 医 療 シ ス テ ム全 体 の 隅 々 ま で 資 金 を 流 し、 医 療 サ ー ビ ス の 提 供 を 確 保 して い る。 さ ら に、 日本 の 医 療 シス テ ム に大 き く影 響 を 与 え る医 療 制 度 は 医 療 保 障 制 度 と医 療 供 給 体 制 の 側 面 か ら捉 え 、 公 的 医 療 保 険 と して の 健 康 保 険 と 国 民 健 康 保 険 を 中 心 とす る医 療 保 障 制 度 の も と で 医 療 サ ー ビス が 公 平 に 国 民 に 提 供 さ れ て い る仕 組 み を 分 析 した。 第3章 は、 比 較 論 の分 析 手 法 を 用 い て 、 社 会 保 険 制 度 を と って い る 日本 の 医 療 制 度 、 医 療 シス テ ム と民 間 保 険 を 主 た る形 体 の ア メ リカ の 医 療 制 度 、 医 療 シ ス テ ム、 そ して 、 医 療 サ ー ビ ス の 提 供 は す べ て 国 の 一 般 会 計 で 賄 って い る イ ギ リス の 国 民 保 健 サ ー ビ ス(NH:S)制 度 及 び 医 療 シ ス テ ム と 比 較 し、 分 析 した。 第4章 は、 日本 の 医 療 制 度 の 中 で 、 医 療 機 関 の 経 営 に最 も大 き く影 響 を与 え る診 療 報 酬 制 度 に っ い て分 析 を 行 っ た。 診 療 報 酬 体 系 の 仕 組 み 、 診 療 報 酬 改 定 の 目 的 、 診 療 報 酬 改 定 の経 緯 を 分 析 した 上 で、 診 療 報 酬 改 定 が もっ 財 政 的 影 響 、 診 療 報 酬 改 定 の 限 界 性 にっ い て も検 討 した。 第5章 で は 、 最 初 に 日本 の 医 療 機 関 の構 造 的 特 徴 を 「社 団 法 人 日本 病 院 会 」 の 「平 成!0年 病 院 概 況 調 査 報 告 書 」 の デ ー タを 用 い て 分 析 し、 明 らか に し た。 次 に、 この よ うな 構 造 の下 で の 日本 の 医 療 シス テ ム の 問 題 点 を 分 析 した。 さ らに、 診 療 報 酬 は 日本 の 医 療 機 関 の 医 業 収 入 を 決 め る性 格 か ら、 診 療 報 酬 体 系 と医 療 機 関 経 営 との 関 連 性 に っ い て 分 析 を 行 っ た。 最 後 に 、 社 団 法 人 日本 病 院 会 統 計 情 報 委 員 会 の 「平 成12年 診 療 報 酬 改 定 の影 響 度 ・経 営 実 態 調 査 報 告 書 」 の デ ー タ を用 い て 、 公 的 、 私 的 別 、 規 模 別 に 医 療 機 関 の経 営 現 状 を分 析 した。 第6章 は診 療 報 酬 改 定 と病 院 の 意 思 決 定 との 関 連 性 を 分 析 す る こ と を 通 じて 、 日本 の 医 療 制 度 、 政 策 は如 何 に 医 療 機 関 の 意 思 決 定 、 経 営 行 動 を 影 響 して い る か を 明 らか に した。 分 析 に は 日本 病 院 会 の 「平 成10年 診 療 改 定 の 影 響 度 ・経 営 実 態 調 査 」 の デ ー タ ベ ー ス を 用 い た。 第6章 の デ ー タ ベ ー ス に基 づ い た統 計 解 析 を 通 じて 、 病 院 の意 思 決 定 と診 療 報 酬 改 定 と の 関 連 性 に 関 す る7っ の命 題 が 得 られ た 。 第7章 は、 平 成12年 の 診 療 報 酬 改 定 を用 い て 、 診 療 報 酬 改 定 が 医 療 機 関 の 急 性 期 、 慢 性 期 医 療 、 医 療 機 関 の 意 思 決 定 に もた ら した 影 響 に っ い て 分 析 した 。 さ らに 、 入 院1人1日 当 り点 数 比 指 標 、 外 来1人1日 当 り点 数 比 指 標 、 入 院1人1日 当 り点 数 分 布 関 数 、 外 来1人1日 当 り点 数 分 布 関 数 な ど の診 療 報 酬 改 定 の 影 響 度 を示 す 指 標 を 用 い て 、 診 療 報 酬 改 定 が 医 療 機 関 の経 営 に対 す る影 響 度 を 検 証 した。 以 上 の 分 析 及 び 検 証 を 通 じて 、 マ ク ロ レベ ル で の 診 療 報 酬 改 定 は ミク ロ レベ ル で の 個 々 の 医 療 機 関 の異 な る対 応 に よ って 影 響 度 が 違 っ て くる た め、 ミク ロ レベ ル で の 個 々 の 医 療 機 関 は 良 質 な経 営 体 質 を 維 持 す るた め に は、 診 療 報 酬 改 定 へ の積 極 的 な対 応 が 必 要 で あ る と の結 論 が 導 か れ た。 第8章 で は、 最 初 に、 医 療 機 関 の経 営 戦 略 策 定 に お け る外 部 環 境 分 析 、 内部 経 営 資 源 分 析 、 経 営 戦 略 の 実 行 な ど を論 述 した うえ で 、 医 療 機 関 の 経 営 戦 略 の体 系 化 を試 み た 。 次 に、 診 療 報 酬 体 系 に 基 づ き、 医 療 機 関 を 病 床200未 満 の 中 小 病 院 と200床 以 上 の 大 病 院 に分 類 し、 診 療 報 酬 上 の優 位 性 を 獲 得 しや す い経 営 戦 略 の 立 案 を提 供 した。 さ らに、 医 療 機 関 の戦 略 的 経 営 を継 続 的 に行 う に は診 療
ドメ イ ンの見 直 し と ネ ッ トワー ク戦 略 の 重 要 性 を 唱 え た 。 最 後 に、 以 上 の 医 療 機 関 の 経 営 戦 略 を ケ ー ス ・ス タ ー デ ィを 通 じて 検 証 した。 結 章 で は、 第1章 か ら第8章 ま で の論 述 の 全 体 を ま とめ な が ら、 日本 の 医 療 シス テ ム の 新 た な 捉 え 方 を 提 唱 した。 さ ら に、 平 成12年 度 の 診 療 報 酬 改 定 の 内 容 を 踏 まえ 、 医 療 機 関 は い か に 医 療 制 度 、 医 療 制 度 の 改 定 に対 して 最 善 な 対 応 を 図 りな が ら診 療 ドメ イ ンの 見 直 し と同 時 に、 経 営 戦 略 を 立 て た ら良 い か に っ い て の 結 論 を提 出 し、 本 論 文 の結 び と した 。 本 論 文 の全 体 の 分 析 を通 じて 、 日本 に お い て は、 医 療 シス テ ム全 体 の効 率 性 を高 め、 現 代 社 会 の 医 療 サ ー ビス に対 す る需 要 の多 様 化 に対 処 す る に は 、 単 に 医 療 機 関 の 人 、 物 、 金 、 情 報 な ど の経 営 資 源 を い か に 合 理 的 、 効 率 的 に 利 用 す る か の 視 点 か らの 経 営 努 力 だ けで は不 十 分 で あ り、 ま た、 適 切 な 医 療 政 策 、 医 療 機 関 の 医 療 政 策 に対 す る最 善 な 対 応 な ど、 っ ま り、 医 療 シ ス テ ム 内 の良 い循 環 を作 り出 す こ と に よ っ て 医 療 シ ス テ ム全 体 の 高 い 効 率 性 が 得 られ る の で あ る と の結 論 が 得 られ る。 ア メ リカ の あ る著 名 な ク リニ ッ ク の代 表 者 は こ の よ う に言 って い る。 マ ネ ジ ドケ ア の 下 で 勝 者 と な る た め に は、 ① 質 の 向上 ② コ ス トの 削 減 ③ 患 者 の 満 足 の三 点 を 追 求 し続 け る こ とで あ る。 この 三 点 を ま と あ る と次 の 公 式:V=P・S/Cが 成 立 す る 。 っ ま り、V(Value:患 者 に と って の 価 値 、 同 時 に医 療 機 関 に と って の 価 値)の 最 大 化 は、P・S(PatientSatisfaction:患 者 満 足 度 、 良 い サ ー ビス と良 き 医 療 成 果)へ の 最 大 追 求 とC(Cost:医 療 費 用)の 削 減 に よ って 得 られ る。 日本 に お い て は、 米 国 と医 療 制 度 が 異 な る た め 、 医 療 サ ー ビ ス に 対 す る支 払 い は社 会 保 険 診 療 体 制 の 下 で 、 診 療 報 酬 制 度 に よ って 決 め られ て い る。 ア メ リカ の 民 間 保 険 主 体 の 医 療 シス テ ム と違 い、 この よ う な公 的 医 療 保 険 制 度 が 主 体 に な って い る 医 療 シ ズ テ ム の 中 で 、 医 療 サ ー ビス市 場 で 勝 者 と な る た め に は、 ① 質 の 向 上 、 ② コ ス ト削 減 、 ③ 患 者 満 足 、 良 い サ ー ビス と良 き医 療 成 果 、 ④ 医 療 制 度 に よ って 示 さ れ た い くっ か の パ タ ー ンの うち 、 自 分 の 病 院 に も っ と も適 切 な 診 療 ドメ イ ンの 選 択 の 四 点 が 重 要 な フ ァ ク タ ー と な り、 上 記 の 公 式 にP・R(PolicyResponse:医 療 政 策 へ の 最 適 な 対 応)と い う要 素 を 配 慮 した 公 式 が 必 要 と な る。 っ ま り、 公 式:V=(P・S+P・R)/Cで 表 現 さ れ る。 す な わ ち、Vの 最 大 化 はP・SとP・Rへ の 最 大 追 求 とCの 削 減 に よ って 導 き 出 さ れ る。 本 論 文 で は、 日本 の 医 療 シス テ ム 、 医 療 シ ス テ ム に 大 き く影 響 を 与 え る医 療 制 度 、 診 療 報 酬 改 定 、 診 療 報 酬 改 定 が 医 療 機 関 に もた ら した影 響 、 医 療 機 関 の 経 営 戦 略 立 案 な ど の 分 析 を 通 じて 、 この 式 の成 立 と そ の 有 用 性 が 証 明 さ れ た。 す な わ ち、 こ の 式 で 示 さ れ て い る視 点 は 、 医 療 シ ス テ ム を 取 り 巻 く環 境 が 激 し く揺 れ 動 い て い る中 、 医 療 機 関 が 経 営 の 成 功 を 収 め る に は一 っ 欠 か せ な い ビ ジ ョ ン と言 え る の で あ る。
