住み慣れた地域で最後まで安心して生きるためには〜自宅以外の在宅看取りを考える〜

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(1)公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団. 「『在宅看取りを伴う在宅医療推進』のための研究会、研修会」. 報告書. テーマ住み慣れた地域で最期まで安心して生ききるためには～自宅以外の在宅看取りを考える～. 申請者宮崎県日南市立中部病院保健師河野久仁子. 助成対象年度２０１４年度後期. 提出日平成２７年１２月１８日.

(2) 【はじめに】本市は、人口 5 万 5 千人ほどの市で、平成 26 年度の高齢化率は 34.0%と高く、要介護者の増加や老々介護、高齢者単身世帯といった家族介護力の低下が問題となっている。そのような背景のもと、住宅型有料老人ホームがここ数年急速に増加している。本市の医療提供体制は、一般病床や療養病床は全国平均より多いが、在宅療養支援診療所や訪問看護ステーションの数は全国平均の半分程度しかない。何かあったら病院へという意識が強く、在宅療養を支える医療支援の不足、病院スタッフの在宅療養への理解不足が続いている。看取り場所に関しても（平成 24 年度）、医療機関が 89.3％、老人保健施設や特別養護老人ホームなどの施設が 2.2％、自宅が 6.6％と、圧倒的に医療機関で最期を迎える方が多い現状である。一方、本市が実施した高齢者の健康に関する意識調査（平成 24 年度）では、最期を迎えたい場所として、自宅が 55％、医療機関が 28％であった。地域包括ケアシステムの中では、有料老人ホームは、第二の自宅として終の棲家となりうる「住まい」の一つに位置付けられているが、そこで最期まで過ごしたいと希望しても、施設の方針として看取りはしないため最終的には病院で亡くなるケースが見られる。今回は、有料老人ホームや在宅医療を支える関係職種を対象に、自宅以外の在宅での看取りについて考えるための研修会を企画・開催したところである。今後についても市民を対象とした研修会等の開催により、地域住民へ在宅看取りについて情報発信していきたいと考えている。. 【開催日時】. 平成２７年１０月３１日（土）１３：３０～１６：３０. 【会場】. 日南市ふれあい健やかセンター５階大会議室. 【主催】. 日南での在宅看取りを考える会. 【テーマ】基調講演「暮らしの中で逝くということ. ～かあさんの家の実践から～」. 特定認定非営利活動法人ホームホスピス宮崎理事長市原座長. 美穂. 氏. 日南市立中部病院地域医療科・内科医長. 桐ヶ谷大淳. 先生.

(3) パネルディスカッション「居住系施設で、入居者に最期まで寄り添うためには」内容. 事例発表及びディスカッション. 座長. 宮崎大学医学部地域医療・総合診療医学講座教授吉村学先生. パネリスト ◆在宅医師の立場桐ヶ谷大淳先生（日南市立中部病院） ◆訪問看護師の立場野口初代氏（はまぼう訪問看護ステーション） ◆ケアマネージャーの立場横山雄一氏（日南慶明会在宅介護支援センター） ◆居住系施設介護士の立場小玉和美氏（ケアホームオアシス）倉永久子氏（ケアホームオアシス） ◆在宅で看取りを経験された患者家族の立場竹井文代氏. 【内容及び感想】基調講演がんや認知症で長期のケアが必要な高齢者が入居するホームホスピス「かあさんの家」を宮崎市内４か所で運営している認定ＮＰＯ法人ホームホスピス宮崎の市原美穂理事長による講演を行った。高齢者が入居後に笑顔や生活の能力、希望を取り戻す様子を交えて紹介され「個別ケアは一人一人の生活のリズムにこちらが合わせること。その人の人生の物語を大切にし意思を尊重する」のが重要であるという内容であった。「介護職は当たり前のことにこそ専門性が潜んでいる」とし、入居者らの普段と違う点に気付く力や、それを的確に医療につなぐ力を磨くのが大切ともおっしゃられた。「在宅看取りは、使い続けた家具や家電、音やにおい、人の気配など、家の空間の持つ力を感じながら行うことができ、文化とも言える。病院での医療はモニターを見るが、在宅医療は、手を握ったり語り掛けながらその人の人生の最期を看取るものだ」と強調されたのがとても印象深い。パネルディスカッション日南市立中部病院の桐ヶ谷医師は、市内の有料老人ホームの看取りに関する意識として、約 6 割の施設が「終末期ケアはできない」とアンケートで回答していることを紹介。.

(4) その理由としては、「夜間看護師が常駐していない」や「かかりつけ医がすぐに来てくれるかが不安」といった医療と介護の 24 時間対応に不安を持っていることが、施設での看取りが進まない理由であると指摘された。これらの不安については、訪問看護ステーションの利用や在宅医との連携によって対応が可能であるとのことであった。今年度、市が設置した在宅医療・介護連携推進室では、多職種同士が課題や悩みを共有する場の提供や医療職と介護職の顔の見える関係づくりなどを行っており、併せて、連携の必要性なども市内の多職種に向け発信しているので、在宅医療を支える意識の醸成も図れつつあるのではないだろうか。また、看取りの過程においては、本人と家族がよく話し合い、穏やかに最後の日々を過ごすことのできる最善の場所と方法を一緒に考えることが大切であるとのことであった。はまぼう訪問看護ステーションの看護師である野口氏は、ターミナルケアをはじめ、在宅でのリハビリテーション看護や家族等への介護支援・相談、医師の指示による医療処置・治療上の看護など、訪問看護で可能な処置について紹介され、徐々にではあるが、訪問看護ステーションの存在も浸透しつつあり、有料老人ホームへの訪問看護は、年々増加しているということであった。現在、市内には訪問看護ステーションが 4 か所存在しているが、今後、在宅医療が進めば不足することが予想される。市の在宅医療・介護連携推進室では、今年、宮崎県看護協会との共催により、「潜在看護師のための訪問看護講演会」を実施し、訪問看護の魅力について参加者に伝えたところである。今後もこの様な地道な活動を通して潜在看護師の発掘に努める必要であると感じた。日南慶明会在宅介護支援センターのケアマネージャーである横山氏は、施設住まいの高齢者について、住まい事業者やサービス提供事業者、ケアマネージャーといった各種サービスの提供主体の職員が支援体制を理解し、入居者やその家族に解りやすく説明することが大切だと主張された。その中でもケアマネージャーは、終末期における入居者の支援のため、本人の思いを尊重し残された日々をどう過ごしたいかを一緒になって考えることが大切だと説明された。在宅医療を実施するにおいて、ケアマネージャーは多職種の中でも司令塔として期待されており、家族やサービス事業者、そして医療者との連携・連絡体制の確立に向け中心的存在であると感じた。ケアホームオアシスの小玉氏と倉永氏は、施設に勤務する介護士として、実際に看取りに携わった体験談を語られた。施設で看取り介護をする際は、その家族と日頃からコミュニケーションをとり、信頼関係を構築した上で、家族とともに考えながら対応することが非常に重要であるとのことであった。.

(5) 母を在宅で看取った竹井氏は、認知症の症状が悪化してきた母を、母が夫を自宅で看取ったように、今度は自分が母を自宅で看取ることを決断。在宅医の勤務する地域医療科との連携や家族の協力により無事に看取ったことを報告された。孫やひ孫がベットを囲んでいる時間や家族に看取られて旅立った体験談では、多くの参加者が感動し涙を流していた。今回、五つのそれぞれの立場から事例発表を行っていただいたが、それぞれに共通するキーワードは、「多職種との連携」と「本人・家族との信頼関係」ではないだろうか。座長を務めていただいた宮崎大学医学部地域医療・総合診療医学講座の吉村学教授は、直接的に顔の見える関係づくりの構築が何でも言える関係づくりに繋がり、そこから信頼関係も生まれてくると話された。また、多職種の中でも、特に地域包括支援センターの存在がカギとなるので、その活用等について積極的にＰＲすべきであることと、「地域包括ケアシステムは、まちづくりと同じである。まちづくりは、よそ者、ばか者、若者の存在が非常に大きいので、その方たちと共に地域を変える意識を持つことが大切。」と話された。今後、ますます高齢者の単身世帯や核家族世帯は増加する一方であり、それに伴い、有料老人ホームなどの看取りを行う住宅系の施設も、増加していくことが予想される。高齢化が進み認知症などを発症すると、最期をどうしたいのか等といった本人の意思表示が難しくなるので、できるだけ早く家族と共に話し合うことが必要であると感じた。また、自宅であっても施設であっても、看取りに関しては大きな差は無いと思うが、いずれにおいても、医師、ケアマネ、介護士、看護師、薬剤師などといった多職種同士の相互理解と連携が最も重要であると思う。本市においては、今年 4 月に市の新たな組織として在宅医療・介護連携推進室が設置され、在宅医療に関する相談受付や広報活動、多職種連携に向けた研修会やシンポジウムの開催等を通して、地域の専門職同士の顔の見える関係づくりの構築を目指した取り組みを行っている。今回の研修会は、対象者は多職種向けであったが、今後も地道にこのような研修会を繰り返し行いつつ、時には広く市民を対象とした講演会等も企画しながら、地域全体に「自分らしく逝く」ことを考える機会を提供していきたいと感じた。.

(6) 【アンケート結果】参加者数 96 名アンケート回収. 61 名（回収率 63.5％）. １年齢構成 20 歳代. 3 名、30 歳代 9 名、40 歳代. 8 名、50 歳代. 22 名、60 歳代 14 名、. 70 歳以上 5 名２性別. 男性 9 名、女性 52 名. ３職種医師・歯科医師 3 名、介護職員 4 名、看護職員. 18 名、ケアマネ. 18 名. 民生・児童委員 6 名、行政 3 名、ヘルパー 1 名、事務 1 名、主婦 2 名、栄養士. 1 名、包括職員 1 名、無記入 1 名、福祉用具事業所 1 名、. 施設職員 1 名４講演の内容良かった 50 名、まあまあ良かった. 4 名、ふつう. 2 名、無回答. 5名. ５研修会の内容や運営等について気づいた点・居住系施設での看取りに関わる職種の多くの方に話をうかがえて大変有意義でした。・シンポジウムのテーマが明確で事例報告の内容と合致しており参考となりました。・市原様の講演、感動でした。・看取り、誰もが考えている問題（不安）です。・とてもよい企画でしたが、パネリストの方々の発表が各学タイムオーバーになり、座長の先生が気をもんでおられるのがよくわかりました。・考えさせること、笑いあり、涙あり、よい内容でした。・今後の看取りを考えるよい機会になりました。・現職だけでなく、次の世代につなげていくことが、重要だと思いました。・家族の志、必ず直面する場をどこで体験するのかは、人それぞれだと思うけど、私は父を家で看取る事が出来たことを携わって下さった方々に感謝しています。・生も死も日常なのだということに気づかされました。・日々の業務を行う際、自分の目指す方向性を改めて確認することが出来ました。・居住施設での看取りや訪問看護の必要性を改めて実感しました。・同僚、家族、みんなに今日の内容を一言二言でも伝えたいと思います。・地道にこつこつと続けていき、本当に日南で生活できてよかったと思える愛のあふれる街づくりを目指したいですね。.

(7) ・人・中心のケア、本人・家族の意思決定を支える、医療、介護が日南市にもっと根づいていくこと、環境調整や教育は必要だと思います。価値観を変えること賛成です。・実父を看取りました。本当に家族で話し合い、自分たちでできるだけやってきました。・看取りについてまだまだ勉強不足だなと思いました。・さまざまな職種と連携しないといけない事がわかりました。・死ぬことこわくない、生きるどう生きるべきかを考えていきたいです。・現場で実際の体験を聞く機会を持てたことは大変良かったです。日南市の在宅医療の連携がよくとれているところだと感じました。・医療・施設関係の参加は多かったと思うが、もう少し、地域住民の参加を増やせる内容も必要ではないかと思います。・一般の方にも聞かせていただける研修会も計画お願いいたします。・うまくいかなかったケースの発表もあればよかったです。・うまくいかなかった事例が少なく、淡々とした話し方だったと感じました。医療チームのカンファの内容等、聞きたいです。・元看護師として、現場で仕事をしていた時、血圧測定３０分おきの指示に、疑問を持っていました。死と生はあたりまえのこと、人生をどのように生きたいか、常日頃から考えていきたいし、家族へも老後○○したい、○○してほしい、と伝えておく必要もあると思います。・本人・家族とまず向き合うことが大切だと思います。住宅型施設においては、スタッフの対応が良いところが好ましいと考えます。理念も大事です。施設スタッフへの教育は必要だと思います。あわてず、いそがず、自然に・・・・・。と思います。・家族がご本人の病状を理解するところから看取りをどう考えるかスタートすると思います。医師からの病気予後について説明を家族が理解できるようにして頂くことも大切だと思います。６居住施設等での看取りを考えた時、不安に感じていることは。・ややもすると人ではなく、物として扱われるのではないか？・居住施設の質・スタッフが同じところに長く働けていない施設をよく見かける。・有料老人ホーム、グループホーム等でも看取りを行っている施設もあまりない。・在宅看取りには、包括的な支援が必要ですが、事業所ごとに考えが異なる等難しい面も多い。・在宅医療に取り組まれている、医療機関が少ない。・終末期のことについて、話し合うタイミングなどケアマネとして支援するたびに迷いながら、1 人 1 人違う希望に出来るだけ、希望に添えるように。・本人、家族の希望が一致することがなかなか困難である。.

(8) ※ご家族が看取りを決意されても状態悪化したときに、あわてて救急車を呼び、最期を結局病院が看取るケースがあると聞きますが、ご家族の決意と対策をケアをどのように関わったのかを知りたい。・本人は自宅での介護が望むと思うが、家族も仕事がある為難しいところはある。・家族の環境がそれぞれの事情があるため、話し合うのも困難な点がある。・不安に感じている事ではありませんが、看取りを実際に行っている有料老人ホームへ訪問をしています。看護師３人で約１６名の方の訪問をしていますが、やはり夜間の待機時は自宅にいても仕事をしているような感覚です。３人で回していますので、人員不足を痛感しています。そして、Ｎｓの知識・技術の向上が今後も必要不可欠であると思います。・施設スタッフの意識を変えること、施設の方針（運営者）、理念がそうあるのか？・仕事をしている家族にとっては職場の理解が不足している感があります。・スタッフの知識不足、経験不足が一番の不安。また、入居者それぞれに主治医がおり、訪問診療をしていただける医師との連携が上手く出来るのか不安です。・在宅での看取りを理想と考えますが、そのためには住環境の整える事が必要と思います。癌のターミナルや６５歳以下で介護保険等のサービス利用も情報としてありますが、家族としての看取りの準備段階で不安があります。・スタッフへの看取り前後の心理的サポートのあり方・介護スタッフの医療的知識技術取得の向上等・協力病院がない事により、家族が延命処置を希望しないと言われているが、看取りの為の訪問往診をして頂く先生を探すことが困難。・看取りについて、生活の中で看取ることは難しい事ではないという理解を普及すること、看取りの体制（訪問看護ステーションの充実、在宅医療に取り組む医師の充実、看取りについての多職種勉強会の充実。）を確立することが重要。・居住施設の経営者（開設者）や代表者に参加してほしい。・市民に対して生死感についての意識を高める機会を持って頂けるといいかな。・介護スタッフへの看取りに対する勉強会が必要だと思う。介護スタッフへの自信、やりがいなど分かち合える場になると思う。・継続・宣伝・教育・連携・理解、出来ないではなく、どうすればできるか考える。・医師がすぐにきてくれるか。・高齢者だけでなく、市民が家族との団らんの中でどう生きたいか、どう最期をすごしたいかという話を自然にできる家族や地域であってほしい。・教育をすること、受けること、新しい価値観をみんなでつくっていくこと。.

(9) ※本研修会は、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受け開催しました。.

(10) 在宅看取りを伴う在宅医療推進のための研修会. 開催日時. 10/31. 土. 住み慣れた地域で最期まで安心して生ききるためには 13:30 から 16:30(受付 13:00). ～自宅以外の在宅看取りを考える～基調講演. 「暮らしの中で逝くということ～かあさんの家の実践から～」認定特定非営利活動法人ホームホスピス宮崎理事長市原. 座. 長. パネルディスカッション. 座. 長. パネリスト. 日南市立中部病院. 地域医療科・内科医長. 桐ヶ谷. 大淳. 美穂. 氏. 先生. 「居住系施設で、入居者に最期まで寄り添うためには」宮崎大学医学部地域医療・総合診療医学講座教授吉村. 学. 先生. 地域医療科・内科医長桐ヶ谷. 大淳. ◆在宅医師の立場日南市立中部病院. 先生. ◆訪問看護師の立場はまぼう訪問看護ステーション野口. 初代. 氏. 雄一. 氏. ケアホームオアシス小玉. 和美. 氏. 倉永. 久子. 氏. 文代. 氏. ◆ケアマネジャーの立場日南慶明会在宅介護支援センター横山. ◆居住系施設介護士の立場同. ◆在宅で看取りを経験された患者家族の立場竹井. 参加費無料. 裏面の申込書にて事前にお申込みください。. 会場：日南市ふれあい健やかセンター5 階会議室（日南市役所本庁舎となり）主催：日南での在宅看取りを考える会後援：日南市、日南保健所問い合わせ先：日南市在宅医療・介護連携推進室（Sun オリーブ：市立中部病院内） TEL０９８７－２７－２０２０ FAX０９８７－２７－２４７９ ※ この研修会は、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています。.

(11) 平成２７年. FAX：０９８７－２７－２４７９日南市在宅医療・介護連携推進室. 宛. 「在宅看取りを伴う在宅医療推進」のための研修会申込書. 事業所名〒. 住. 所. 電話番号. 代表者ふりがな. 氏. 名. ふりがな. 氏. 名. ふりがな. 氏. 名. ふりがな. 氏. 所属部署・職種. 名. 所属部署・職種. 所属部署・職種. 所属部署・職種. ※ご記入いただいた情報は、責任をもって管理いたします。 ※１０月２３日（金）までにお申し込みください。. 月. 日.

(12) 日時：平成 27 年 10 月 31 日（土）13 時 30 分会場：日南市ふれあい健やかセンター5 階. 在宅看取りを伴う在宅医療推進のための研修会. 「住み慣れた地域で最期まで安心して生ききるためには」～自宅以外の在宅看取りを考える～１３：００. 受. 付. １３：３０. 開. 会. １３：４０. 基調講演. 「暮らしの中で逝くということ～かあさんの家の実践から～」認定特定非営利活動法人. ホームホスピス宮崎. 理事長市原美穂氏座長日南市立中部病院地域医療科・内科医長桐ヶ谷大淳先生１４：４０休. 憩. １４：５０パネルディスカッション「居住系施設で、入居者に最期まで寄り添うためには」内容事例発表及びディスカッション座長宮崎大学医学部地域医療・総合診療医学講座教授吉村学先生パネリスト ◆在宅医師の立場桐ヶ谷大淳先生（日南市立中部病院） ◆訪問看護師の立場野口初代氏（はまぼう訪問看護ステーション） ◆ケアマネジャーの立場横山雄一氏（日南慶明会在宅介護支援センター） ◆居住系施設介護士の立場小玉和美氏（ケアホームオアシス）倉永久子氏（ケアホームオアシス） ◆在宅で看取りを経験された患者家族の立場竹井文代氏１６：３０閉. 会.

(13) ご紹介いちはら. みほ. 市原美穂. 氏. 認定特定非営利活動法人ホームホスピス宮崎理事長昭和44年昭和62年参画。平成12年平成14年平成16年平成23年平成26年平成27年. よしむら. 熊本女子大学卒業夫（医師）と共に宮崎市に転居し、開業したクリニックを支えながら市民活動に特定非営利活動法人（ＮＰＯ）として設立理事長就任「かあさんの家曾師、霧島」開設（現在、宮崎市内４カ所開設）「ホームホスピス『かあさんの家』のつくり方」出版「ホームホスピス『かあさんの家』のつくり方2」出版「訪問看護ステーションぱりおん」等を開設. まなぶ. 吉村学. 先生. 宮崎大学医学部地域医療・総合診療医学講座教授平成 3年 3月平成 3年 5月平成 5年 4月平成 7年 4月平成10年 4月平成15年 4月平成19年10月平成20年平成27年5月. 宮崎医科大学（現宮崎大学）卒業自治医科大学付属病院初期研修医、地域医療学所属群馬県六合温泉医療センター勤務自治医科大学付属病院・地域医療学講座病院助手、同チーフレジデント岐阜県揖斐郡北西部地域医療センター勤務同センター長シティータワー診療所非常勤医師兼任岐阜大学大学院医学教育学専攻現職. 【ホームホスピス宮崎の目指すもの】ホスピスの原点は、死に直面している患者さんやその家族に対する温かいもてなしの心です。そんなホスピスの心が宮崎の地に広く浸透し、市民が、安心して最期まで生きていける環境を整えることを、ホームホスピス宮崎（HHM）は目指しています。自分が生きてきた場所で、家族に囲まれ、家族や友人あるいは自分との和解を遂げていく、この時間こそかけがえのないものです。その時間を過ごす場として家”ホーム”こそが最もふさわしいと考えています。私たちは、死の瞬間まで、その時間がたとえわずかであっても、その人なりの生活が尊重される事を願っています。患者とその家族が安心して、望む場所で望むように生の終わりを全うできるために、地域のかかりつけ医と協力して支え援助する”人と人”との関係を作っていきたいと願っています。（宮崎県男女共同参画センターHPより抜粋引用）.

(14) 「在宅看取りを伴う. 在宅医療推進のための研修会」アンケート用紙. 本日は、シンポジウムにご参加いただき、ありがとうございました。本日の研修会の内容について、参加された皆様からご意見を伺い、今後の参考にさせていただきたいと思います。アンケート用紙は、お帰りの際、受付へお渡しください。１．年齢 ①１０歳代 ②２０歳代 ③３０歳代 ④４０歳代 ⑤５０歳代 ⑥６０歳代 ⑦７０歳以上２．性別 ① 男性. ② 女性. ３．職種（主なもの１つ） ① 医師 ② 歯科医師 ③ 薬剤師 ④ 看護職員 ⑤ 介護職員 ⑥. リハビリ専門職. ⑦ 歯科衛生士 ⑧ 介護支援専門員 ⑨ 相談員（医療・施設等） ⑩. 相談支援専門員 ⑪ ヘルパー. ⑫ 事務 ⑬ 民生委員・児童委員 ⑭ 行政職員 ⑮その他【. 】. ４．講演の内容 ① 良かった ② まあまあ良かった ③ ふつう ④ あまりよくなかった ⑤ よくない５．今回のシンポジウムの内容や運営等についてお気づきの点がございましたらご記入ください。. ６．居住施設等での看取りを考えた時に、不安に感じることなどお聞かせください。（例）多数の疾患を抱えている為、在宅で看取るとなるとなかなか困難に思う。看取りの経験がなく不安がある等. ご協力ありがとうございました。お気をつけてお帰りください。.

(15) ２０１５・１０・３１日南市ふれあい健やかセンター住み慣れた地域で最期まで安心して生ききるためには. 「暮らしの中で逝くということ」～かあさんの家の実践から～. 認定特定非営利活動法人ホームホスピス宮崎理事長市原美穂.

(16) 「宮崎にホスピスを」から「宮崎をホスピスに」 1998年ホームホスピス宮崎設立その人がその人らしい生き方を死ぬまでできるようにサポートする（定款・目的）. この法人は、末期がんを主とする在宅終末期患者に対して安心して望む場所で望むように生を全うすることができるために、様々な職種やボランティアの役割をコーディネートし、地域のかかりつけ医と協力しながら、在宅終末期患者とその家族を支援する事業を行い、もって在宅終末期医療福祉に寄与することを目的とする。.

(17) 高齢者のがんで長期のケアが必要な人の受け皿を・・. 家で看取れない人をどげんかせんといかん！空いている民家を借りて. 在宅ホスピスケアチームに入っ. の家の開設へ. てもらえばいい・・. 2004年6月「かあさんの家」開設地域での相互扶助の在宅介護へ.

(18) ホームホスピスかあさんの家  ホーム（home）家庭・家・故郷・地域. ・・単に家を意味するものではなく、その人が安らぎを感じる居場所で、住み慣れた地域にあるもうひとつの「家」  ホスピス(hospice）もてなすという意味. ・・建物ではなく、考え方です。患者さんとその家族がケアの対象です。. ホームホスピスは・・・ホスピスケアの理念に沿って、病や障がいがあっても、最期までその人らしく暮らせる家で家族を含めた地域での相互扶助の在宅介護です。. エンド・オブ・ライフケア.

(19) ターミナル期で看取りができない. がんと認知症で、一人暮らしができない. 最後までその人らしく暮らせる「家」. 医療の依存度が高く、病院でも施設でも看れない. 【制度の枠を超えて】・どんな状況の人も、どんな病気の人も断らない。・短期でも、泊まりだけでも食事だけでも利用できる。.

(20) これまでの利用者の病名（看取った方5９名含む） 30. 25. 20. 15. 10. 5. 0. 現在の入居者・介護度の平均値：4.5 ・・・重度の介護を必要とする方神経難病、認知症のターミナル期・・・医療的処置の必要な方インシュリン、ＩＶＨ、胃瘻、気管カニューレ、吸引、導尿、.

(21) 入居者の概要（2015年10月現在）入居者数２２名・要介護平均４，５ . . . . 〇かあさんの家・曾師(2004年6月開設）・・６名（要介護度の平均５）〇かあさんの家・霧島（2004年11月開設）・・6名（要介護度の平均４,５）〇かあさんの家・檍（2007年4月開設）・・5名（要介護度の平均４,２）〇かあさんの家・月見が丘（2010年11月開設）・・5名（要介護度の平均4,4）. 病院でも施設でも、まして自宅でも介護が困難な方の利用者が増えている。.

(22) 住人の要介護度（２２名）要介護２ 5% 要介護3 14% 要介護4 4%. 要介護5 77%. 要介護５：１７名要介護４：１名要介護３：３名要介護２：１名.

(23) 住まい. リロケーション（RELOCATION). 住み替えること一人で自立して暮らせなくなったらできるだけ環境の変化がない所に住み替える。. 住居環境の連続性.

(24) 宮崎市内に4軒の家１軒に5人が暮らす. かあさんの家曾師（2004年・6月）. かあさんの家霧島（2004・11 ）. かあさんの家檍（2007・4 ）. かあさんの家月見が丘（2010・11）.

(25) 既存住宅の活用 ●生活の名残がある家・・・初期投資は敷金のみ・・・食器も昭和のもの. ・家具や家電もそのまま利用・福祉用具はレンタルで・使い慣れた家具や調度を持ち込める.

(26) 住宅地の風景の中に在るかあさんの家曾師（2004年）.

(27) 居心地のいい空間. 本人にとって安心できる・・人の気配が感じられる・・ここにいていい居場所・・不安を軽減する. ・ちょっとした庭やベランダがある・日当たりや風通しがよく、室内に外気や陽光が取り込める・生活の音と匂いが感じられる・虫の音、鳥の声など自然の気配や四季が感じられる.

(28) 団欒の場がある.

(29) 「とも暮らし」という暮らし方食事のにおいや洗濯機の音が聞こえる。顔なじみがいる。自由な生活、食べたいものを最期まで。気持ちよく排泄をして、安心してぐっすり眠る。必要な医療は外来や訪問で。. 写真提供・岡本峰子.

(30) 最後まで普通に暮らすことを支える。  朝起きて、顔を洗い、食事をする。  気持ちよく排泄をして、ゆっくりお風呂に入り、安心し. て眠る。  病気はあっても、病人ではなく、生活する人. 日常の生活を整えること。日々の生活の中に「幸せ」って感じられるか ⇒ＱＯＬは幸せ度.

(31) みんなと一緒に食べるご飯. 写真提供：國森康弘.

(32) 住人も家族もスタッフも疑似家族の関係性を築く. ４世代でピクニック 2015・5・10.

(33) かあさんの家はじまりの物語２００４年６月９日・かあさんの家曾師内田澄志さん（９３歳）認知症・家主.

(34) 初日ＧＨから帰ってきた。手を離さない。. 介護度５認知症.

(35) わたしらしくあること 居場所を奪われる。 自分の役割を失う。 自分は価値のない人間だと感じる。. 「一番嫌だったことは？」「オムツの中でしなさい」. 尊厳を失った.

(36) ２週間後元の生活を取り戻していった。「どこにもいかん」.

(37) 個別ケア 本人の意思を尊重する. 一人ひとりの生活のリズムを整える. 食事・排泄・睡眠・清潔・活動・環境整備 一人ひとりの人生の物語を大切にする. 個人の生活史を聞く 暮らしを支えるために、必要な医療がある. 必要度・重症度にあった医療単に延命のみを目的とした本人に負担のかかる医療は避け、本人の「最善」を優先する.

(38) 本人の意思を尊重する  ケアの方法の決定に、本人の了解を得な. がらすすめていく  本人が持っている能力を見極め、その力を奪わないように適切に支える。  「待つ」「まかせる」「見守る」  専門職の意見を聞きながら、残存能力を評価する。.

(39) 一人ひとりの人生の物語を大切にする聞き書き人生を振り返える機会に。「あるがままに・・だよ。他にいい方法があったら教えて」.

(40) ２か月後・本人のできることを奪わないケア。・希望を引き出し、生きる意味を持つ。.

(41) ２０か月後曾孫の歓声の中で逝く。「立派な旅立ちでした。またお会いしましょう。」.

(42) 24時間を2交代制で介護スタッフが支える訪問介護ステーションぱりおん（25名）居宅介護支援事業所ぱりおん（2名） . . 入居者5人に対して、1軒あたり５～6名のスタッフを配置、日勤2名、夜勤1名で、２４時間・２交代制資格：看護職１名（管理者）ケアマネジャー 3名介護福祉士 10名 1級・2級ヘルパー 11名介護事務 2名.

(43) 何の価値もなさそうに見える当たり前のことにこそ、専門性が潜む ★生活のリズムを整えるまず離床、着替えて、人の輪の中に排泄、食事、睡眠「きづく力」と「つなげる力」. ★「なにか、いつもと様子が違う」一人の判断ではなく、報告・連絡・相談し、的確な情報を医療につなぐ。.

(44) 看護と介護の一体的な支援体制  介護⇒医療的センスを磨く. 生活のリズムを整える気になることをそのままにしない  看護⇒生活を見る介護職がどこまでできるか. ｄｏよりもｂｅで.

(45) 暮らしを支えるために、必要な医療がある～24時間の安心保障・医療と介護がチームで～  ①在宅医療と介護サービスを. ⇒そと付け  ②他事業所・多職種と連携 ⇒チームケア  ③インフォーマルサービスを補完するために ⇒フォーマルサービス（医療保険や介護保険等を利用する）生活支援・地域住民・ボランティア  ④家族の力を奪わない ⇒家族もチームの一員.

(46) 多職種で生活を支えるカンファ福祉用具業者. ケアマネ. 家族. 訪問看護師. 歯科医. 医師ヘルパー.

(47) 重症度・必要度にあった医療が、個別のかかりつけ医と連携して提供される . 主治医（５医療機関）訪問歯科医（2医療機関）. . 訪問看護（６カ所）. . ケアマネジャー（５事業所）. . 訪問リハ（６事業所）. . 訪問入浴（２事業所）. . 福祉用具（４事業所）. . 通所サービス（3事業所）その他  訪問薬局（3機関）  訪問マッサージ（２事業所） .

(48) 宮崎の地域と人がつながって.

(49) 最期まで寄り添うケアとは人生の仕上げともいえる最期のステージを、医療に支配されたまま暮らすことが幸せでしょうか。もちろん療養生活に医療の力は必要です。しかし、あくまでもその人らしい生活を優先して、そこに、適切な医療を過不足なく提供し、日々の生活を支える医療と介護が一体となった支援が必要です。そして、生活を支える介護の力がターミナルケアにとってなにより大切です。.

(50) ①植物状態（脳死）と言われた人のケア・・科学的医学的にはその人には感情はないと判断される。「脳死ですから死んでいるのと同じです」  「母はわかっています。〝月の砂漠“の曲を聴かせると涙が出ます。」  何もわからないのではない。一人の人としてかかわること。  この人にも感情があることが解かってくる。 .

(51) 「ほら、雀が来ているよ」Ｓさん（85歳・女性）脳腫瘍のターミナル期大学病院より紹介、かあさんの家で4ヶ月後に看取り。何も見えない、聞こえない、何もわからないのではない. ベットから眺める庭先にパンくずを蒔いてすずめを呼ぶ ↓ 介護の力.

(52) ②ここにいていいんだ・・居場所がない。看取りの場所を探して。Ａさん（女性・７３歳）：肝細胞がん末期医療機関２施設、ケアホーム４施設を経て夫に先立たれ一人暮らしで発病。故郷の宮崎へ帰る。  肝性脳症のために、不穏状態が続き、施設での受け入れ拒否される。２４時間の自費での付き添いを・・といわれ、急遽かあさんの家の居間にカーテンを間仕切りにして入居。 .  「わたしを殺してください」 . ターミナル時期は、２４時間の人の気配がすることが安心につながり、姪御さんに寄り添われて静かに逝かれる。.

(53) ③病院から退院を迫られてＹさん：食道がん術後、狭窄、認知症、不眠術後の後遺症で食事がうまく取れない。むせる。吐く。  病状の変化の不安感で怒りっぽい。  不穏症状が続き、落ち着かない夜に・・・ . 「最期まで看ましょう」「もうお世話できません」とは言わない。どうやったら見ていけるか、スタッフで工夫する。.

(54) ここにいていいんだね。. 8か月後、家族に囲まれて穏やかに逝去.

(55) 看取りのあり方看取りは医療ではなく、文化  病院での死と在宅での死  病院の管理化におかれ、医療の専門家にしかで. きないという思い込み ⇒モニターをみてしまう。  在宅では、手を握って、体をさすって、語りかける。 ⇒大切な人の死を通して、初めて豊かになる人間関係、生きることを学ぶ。.

(56) 本人の望む場所で、望むように日常の話題に死についても取り上げ、それとなく確認しておく。  本人の意思が確認できない場合、代理決定者と相談する。 ⇒本人にとっての利益を優先  臨死期には、家族やスタッフが協力して傍らにいる。  自宅での看取りが希望であれば、支援する。 .  看取り寄り添いナースの活動.

(57) 安心して看取れるように補完する ●自宅介護が困難でも、. 家族がいない人でも、人生の最期に傍らにいてほしい人に。家族への支援にシフト・夜具の準備や食事など、家族が安心して悔いなく看取れる. 孫とひ孫に囲まれて（享年88歳）. ●死を肯定的に受け止められるよう支援. ・家族と一緒にエンゼルケア・子どもを臨終の場から遠ざけない.

(58) 日々の延長線上に看取りがある  本人の希望・体. 調を考えながら人の気配の感じる空間で  これまでの暮らしを最後まで継続する。.

(59) 「僕もおじいちゃんのように・・」. . 家族にしか分からないメッセージがある残された家族に悔いを残さない医療への期待と家族の気持ちとギャップ臨死のプロセスを伝える. . 次世代へいのちを伝える.   . 最後の大きな仕事.

(60) 死を忌むものとせず、死を隠さない「昔はみんなこうして送っていましたね」. ともに暮らした住人とご家族も見舞いお別れを.

(61) 「私たち家族は今幸せな気持ちでいます。」  本人にとっては. ・・・誰と一緒に居られたか  家族にとっては. 遺品のネクタイで・・・. ・・・最後まで、医療や介護の関係者にどのようにかかわってもらったか・・・苦しまずに、安らかに.

(62) 夕陽が沈むとき～人生の最終章その人が生きてきた場所で、馴染みの人に囲まれて時を過ごし、人生の幕を下ろすときそのプロセスは自然であり最期は穏やかであることが最も価値のあること. ご静聴ありがとうございましたノルウエーベルゲンの丘で・・２０１０・７・２３.

(63) 居住系施設で、入居者に最期まで寄り添うためには～在宅医師の立場から～２０１５年１０月３１日日南市立中部病院地域医療科、内科桐ケ谷大淳.

(64) 日南市立中部病院 •病床 93床急性期病棟回復期リハビリ病棟 •2013年4月在宅療養支援病院認定 •リハビリテーション＋在宅支援の２本柱.

(65) 在宅療養支援病院として • 診療所で受け入れ困難な患者を担当 • 医療依存度の高い患者（がん末期など） • 日南市街地から離れた地域のフォロー. • 在宅療養支援診療所の支援病院 • レスパイト入院、後方ベッドシステム. • 多職種連携への関わり • 介護職や高齢者施設の医療面での相談窓口 • 居住系施設での看取りを一緒に考える. • 地域住民への啓発 • 在宅医療について、看取りについて.

(66) 在宅医療・介護連携推進室「点」の活動→「面」への展開. 今年４月～日南市立中部病院内に • 医療介護関係者、地域包括支援センター等からの相談、情報提供 • 医療機関から在宅への調整支援 • 医療、介護サービス資源の把握 • 在宅医療・介護サービス等の情報共有支援 • 地域住民への普及啓発 • 在宅医療・介護関係者の研修など.

(67) 日南市の人口推計 70,000. 60,000. 57,689. 54,383. 51,163. 50,000. （人口数）. 47,758. 44,348. 65歳以上のピーク. 40,000. 41,034. 75歳以上のピーク. 37,780. 30,000 20,000 10,000. 17,910 9,872. 18,917 10,480. 19,428 10,639. 19,167 11,277. 18,157 11,568. 16,777 11,356. 15,650 10,502. 0 2010. 2015. 2020 総数. 45.0 38.0. 40.0 35.0 30.0. （全人口に 25.0 占める割合） 20.0. 34.8 31.0. 32.5. 65歳以上. 17.1. 2030. 34.3. 40.9. 高齢化率 40%突破. 15.6. 40.9. 41.4. 35.2 26.1. 35.7 27.7. 37.0. ←市（75歳以上） ←県（75歳以上）. 22.1. 23.3. 23.6. 2030. 2035. 2040. 16.9. 5.0 0.0 2010. 2015 65歳以上（市）. 2020 75歳以上（市）. ←県（65歳以上）. 27.8. 20.8 19.8. 13.9. 2040. ←市（65歳以上）. 23.6. 19.3. 2035. 75歳以上. 40.1. 29.5 25.8. 15.0 10.0. 2025. 2025 65歳以上（県）. 75歳以上（県）. データ：国立社会保障・人口問題研究所.

(68) 【地域の現状】・少子高齢化・２０２５年問題. 独居や高齢者世帯の増加. 要介護者↑、家族介護力↓ 老老介護、高齢者単身世帯↑ どう地域で支えるか？.

(69) 医療の限界 •治る（確率の高い）病気、治らない（確率の高い）病気がある •老化は治せない •人は死ぬ人生の最終段階に必要な医療とは？「なにかあったら病院へ」が、かえってその人を不幸にしていないか.

(70) 高齢者福祉・医療の三原則 1. 高齢者の自己決定の原則 • 自分の人生や生活方法は高齢者自身が決める • 周りはそれを尊重する看取り場所の希望も⁉. 2. 生活（人生）の継続性の尊重 • 高齢者の生活スタイルをなるべく変えない • 入所しても家具などを持ち込んだり、家らしく. 3. 残存能力の活用（自立支援） • 過剰な援助は避ける • リハビリテーション.

(71) 【地域の現状】. 「終の棲家」としての役割. ●管内の有料老人ホーム定員数の推移（人） 700 600 500 400. 定員数の増加 H18 97人 H27 595人. 300. 484. 509. 420. 245. 200 100. 595. 138. 175. 97. 0. H18. H20. H22. H23. H24. H25. H26. H27. データ：宮崎県長寿介護課.

(72) 本人が望む最期を迎える場所（家族の意見）. 自宅ではなくても、慣れ親しんだ場所で、最期を迎えたい人は多いのでは病院・施設⇒最期はやはり自宅で、という選択肢も平成24年3月全日本病院協会調査.

(73) 南那珂地区における医療連携と看取りに関するアンケート調査（対象26施設、回答17施設、回答率65.4％）今後の緩和ケアに対する取組みすでに取り組んでいる取り組みたい検討する困難である. ２施設７施設４施設４施設. （１１．８％）（４１．２％）（２３．５％）（２３．５％）. 看取りの有無ありなし. ４施設（２３．５％）１３施設（７６．５％）. データ：平成２５年度日南保健所調査（高齢者福祉施設について一部抜粋）.

(74) 有料老人ホームの看取りに関する意識調査（対象日南市内19施設回答15施設回答率78.9％）管理者、責任者、相談員、看護師を対象５２名が回答. ・対応できない理由・看取りへの不安・看取りを可能にする条件. 「終末期ケアはできない」３１名（６０％）. 看取りが進まない要因 ●環境未整備 ●医師の対応に不安. ●看護師の夜間不在 ●知識不足. データ：平成２６年度日南市立中部病院調査.

(75) 終末期ケア・看取りへの不安について家族とのコミュニケーション看取りの経験 5% がない 20%. 研修などで対応可能. 亡くなる人を見るのが怖い 3% 夜間看護師が常駐していない 45%. かかりつけ医がすぐに来てくれるか心配 27%. 在宅医との連携で対応可能. 訪問看護で対応可能.

(76) 施設看取りを可能にする条件（施設をホスピスに） 1. 本人・家族の希望 •. なじみの部屋、なじみのスタッフの下で、最期を迎えたいと希望されれば居住系施設冥利につきる. 2. 施設内の療養できる環境 3. 24時間対応可能な医療と看護 4. 症状がある程度コントロールされること 5. 施設職員の知識・技能・態度 • •. 緩和ケアや看取りについての研鑽最期まで介護（ケア）をするという意識.

(77) 本人、家族の希望に最期まで寄り添う（在宅）医療と介護の連携が不可欠！・多職種で課題や悩みを共有する場の提供・医療職と介護職の顔の見える関係づくり. 継続的な研修会の実施保健所. 「いのちに寄り添う研修会」.

(78) いのちに寄り添う研修会 •日南保健所と協同シリーズ形式 •対象：日南・串間市の居住系施設職員中心毎回50名前後の参加 •テーマ：地域包括ケア、医療・介護連携、看取り、緩和ケアなど •多職種（医師やケアマネジャー、訪問看護師、救急救命士）からの講演＋グループワーク.

(79) 看取りがあると介護は伸びる!! •職員の介護に対する考え方の変化 • 看取りがあるからこそ、毎日を悔いなく過ごしてもらおうと日々のケアが充実 • 職員の経験値上昇、仕事の充実 • 多職種との連携強化.

(80) みとりびと主体は関係性のある家族＋家族のような存在の人たち（施設職員含む）医療者は脇役（サポーター）最期までここで過ごしたい、と思える関係性のできる施設に ⇒それに応えられるような施設に.

(81) 看取る場所以上に、過程が重要 • 本人、家族の気持ちは常にゆれる • よく話しあい、思いに寄り添う. • 本人（＋家族）にとって、穏やかに最期の日々を過ごすことのできる一番良い場所、方法を一緒に考える • 平穏死、満足死、納得死 • QOL（人生の質）、QOD（死の質）. • 最期まで安心して生ききった延長線上に、居住系施設での看取りがある.

(82) ご清聴ありがとうございました.

(83) 居住系施設で、入居者に最期まで寄り添うためには訪問看護師の立場平成27年10月31日（土）於）日南市ふれあい健やかセンター5 階. はまぼう訪問看護ステーション管理者野口初代.

(84) はまぼう訪問看護ステーション日南市大字下方１３７６－４ハマボウ公園そば（細田地区）.

(85) はまぼう訪問看護ステーションの理念家族の心確かな技はまぼうの花言葉：楽しい思い出.

(86) 私達がうかがいます！.

(87) 訪問看護ができること ■在宅療養のお世話身体の清拭、洗髪、入浴介助、食事や排泄などの介助・指導 ■病状の観察病気や障害の状態、血圧・体温・脈拍などをチェックし、異常の早期発見. ■医師の指示による医療処置・治療上の看護点滴・カテーテル管理（胃ろう・尿留置カテーテルなど） ■医療機器の管理在宅酸素、人工呼吸器などの管理. ■ターミナルケア ■床ずれ予防・処置がん末期や終末期を、自宅で過ごせるよう適床ずれ防止の工夫や指導切なお手伝い床ずれの手当て ■在宅でのリハビリテーション看護拘縮予防や機能の回復、嚥下機能訓練等. ■認知症・精神疾患ケア. ■ご家族等への介護支援・相談介護方法の指導、病気や介護不安などの相談. ■介護予防健康管理、低栄養や運動機能低下を防ぐアドバイスなど. 利用者と家族の相談、対応方法の助言など.

(88) 日南市の医療・福祉資源日南市在宅医療介護推進連絡協議会（在宅医療支援体制構築WG）資料より. • • • • • • • • • •. 医療機関４５歯科診療所２３薬局３５介護老人福祉施設４介護老人保健施設４介護療養型医療施設２地域包括支援センター４居宅介護支援事業所２５訪問介護３１通所介護３７. ・小規模多機能型居宅介護２・認知症対応型通所介護１・認知症対応型共同生活介護４・住宅型有料老人ホーム１５・軽費老人ホーム３・宅老所２・サービス付き高齢者向け住宅１・福祉用具貸与事業所８・移送サービス４・配食サービス 10 etc・・・・.

(89) 各事業所とはまぼう訪問看護STとの連携 • • • • • • • • • •. 医療機関４５（１７）・小規模多機能型居宅介護２（１）歯科診療所２３（２）・認知症対応型通所介護１（１）薬局３５（７）・認知症対応型共同生活介護４介護老人福祉施設４・住宅型有料老人ホーム１５（8）介護老人保健施設４・軽費老人ホーム３介護療養型医療施設２・宅老所２地域包括支援センター４（４）・サービス付き高齢者向け住宅１居宅介護支援事業所２５（１8）・福祉用具貸与事業所８訪問介護３１（８）・移送サービス４（２）通所介護３７（１０）・配食サービス 10 etc・・・・～平成27年10月現在～.

(90) 記事①（2015．５．４）.

(91) 記事②（２０１５．９．７）.

(92) 住宅型有料老人ホームへの訪問 24年度. 1施設 1名. 25年度. 3施設 4名. 26年度. 4施設 5名. 27年度 4施設 10名（～現在）・利用者実数 17名・・住宅型有料老人ホーム 8施設・・・居宅介護支援事業所 9事業所.

(93) 訪問看護の実際１．最初の訪問（きっかけ）２．難病（特定疾患）の方の緊急時（困った事）３．最期の時期に、ご家族の考えが揺らいで・・４．訪問看護開始のﾀｲﾐﾝｸﾞ５．入退院を繰り返しながら.

(94) 訪問看護師として大切にしている事１．相談窓口の確認（情報の共有ができる）. ２．丁寧に対応する（信頼・安心感につながる）３．緊急時４．担当ケアマネさんとの連携.

(95) 訪問して思うこと（課題）・ご本人やご家族の意思（希望）の確認・療養環境（居心地のよい居住地！動けない方こそ丁寧に！）・介護・看護スタッフ数（サービスの質担保）. ・施設の理念（管理者のリーダーシップ）.

(96) おわりにこれからも訪問看護をよろしくお願いします！（気軽に、ご相談ください）. 日南訪問看護ステーション訪問看護ステーションほっこりはうすはまぼう訪問看護ステーション日南市立中部病院内（訪問看護）. ２２－５５１２５５－６５００２７－００２１２７－１１７４. ご清聴ありがとうございました.

(97) 自宅以外の在宅看取りを考える「居住系施設で、入居者に最期まで寄り添うためには」. 平成27年 10月31日日南慶明会在宅介護支援センター横山雄一. 21世紀の保健・福祉を創造する. 社会福祉法人慶明会 Total Care Support.

(98) 何故、今『自宅以外』の在宅看取りを考える. なのか. ?.

(99) だから、私達ケアマネージャーは在宅医療の推進が図られ、要介護度、医療依存度の高い方の終の棲家として『高齢者の住まい』が多様化していく中で、緩和ケアや看取りといった医療ニーズへの対応や、24時間在宅生活を支援するサービスについて、地域事情に目を配り、適切なサービスを利用できるようにする役割が求められる。医療知識やケアマネージメント力のスキルアップを図る事が重要。また介護保険制度は元より、医療保険制度にも関心を持ち、情報を吸収していかないといけない。.

(100) 高齢者住まいの入居者が受けられるサービスについて. 外付けサービス介護保険や医療保険の給付のように、社会保障制度として等しく受けることが出来るサービス. 住まい付帯サービス住まい事業者が個別の契約による料金、または無償で提供できる基本のサービス（インフォーマルサービス）.

(101) 高齢者住まいでの支援体制づくりポイント. ①. 住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者住宅の入居者が受けられるサービスの整理. 入居者が受けられるサービスを整理し、入居者やそのご家族が誤解をもちやすい原因等を考えた上で、提供される介護・医療サービスを適切でわかりやすく説明する必要がある。.

(102) 高齢者住まいでの支援体制づくり「基本サービス」と「外付けサービス」の区別. 色々なサービスを自由に選択、変更できる. 併設・隣接する介護、医療の「外付けサービス」以外の事業所を選べる. 住まい事業者・サービス提供事業者・ケアマネージャーといった各種サービスの提供主体の職員がよく支援体制を共通理解すると共に、入居者やそのご家族に解りやすく説明して、理解してもらうことが大切。.

(103) 高齢者住まいでの支援体制づくりポイント. ②. ケアマネージャーは ◎高齢者の住まいにおいて、介護保険サービス、基本サービスへ従事する職員の体制を把握する。 ◎ケアプランには介護保険サービスだけを位置づけるのではなく、住まいが提供する基本サービス、オプションサービス等についても、利用者や家族が組み合わせを理解できるように、インフォーマルサービスとして表示する。 ◎インフォーマルサービスのモニタリング記録も介護保険サービスとは切り分けて記録を残す。.

(104) 高齢者住まいでの終末期においてケアマネージャーが出来る事は何か?.

(105) 先を見通した支援終末期の利用者の容態には変化があり、家族の思いも揺れ動く・疲労、眠り込む傾向から寝たきり・昼夜逆転、食欲低下、幻覚幻視、不穏、腹水、浮腫・感覚機能の低下、会話ができなくなる・尿量減少、失禁、呼吸不規則や喉に分泌液のからみ・手足の血流低下による冷え、皮膚の蒼白、圧迫部発赤. 医師と連携し、予後予測やどのような療養・治療を望むのか、本人や家族の意向を確認し、利用者の今後の生活を見通す視点が必要。.

(106) 先を見通した支援 ◎医療職への確認・病名、今後予測される状態の変化. ・状態変化により、ADLや日常生活にどのような支障をきたすことが考えられるか、福祉用具の必要性はないか・病名、余命の告知状況（本人・家族）. ◎本人・家族への確認・どのような生活、介護を望んでいるか・家族の介護に対する状況.

(107) 終末期の意思決定を支援するケアマネージャーは、本人の思いを尊重し、その人が残された日々をどう過ごすのか、本人や家族、そしてケアチームと一緒に考えていく必要がある。意思決定に必要な本人、家族の思いをキャッチして、ケアチームへフィードバックする。また、本人に代わって家族が選択を行うような場合には、その選択を後悔させない支援が必要となる。. ケアマネージャーが様々な職種と連携を図りながら、高齢者住まいでの療養生活に本人や家族、スタッフが安心感を持てるように支援する。.

(108) マネジメントの視点多職種間で利用者、家族の思いを共有し、役割分担を行い、病状の進行や介護負担に伴って変化する状況に応じて、支援の環境をタイミングよく整備していく。.

(109) マネジメントの視点看取りについて経験が乏しく、不安が強い高齢者住まいのスタッフに対して、ケアチームで連携して看取りに関わることで、適切にサポートができる体制を整える。.

(110) マネジメントの視点終末期の身体状況の変化に早急に対応出来る連絡体制を整える。.

(111) 医療連携の確立 ◎医療チームの確立と連絡体制家族本人話しを聞いたり、訪問して状態確認。看護師対応か医師に連絡かを判断. 医療機関・訪問看護ステーションの看護師. 高齢者住まいケアマネ. 医師に指示確認。往診打診. 指示. 医師.

(112) マネジメントの視点身体状況の変化に伴って家族の気持ちも揺れやすい。サービス利用の意向が変わっても適切に対応出来るように事業者と調整しておく。.

(113) 『高齢者住まいでの看取り』の課題 ◎地域の医療資源が限られている ◎本人の終末期に対する意思を確認する工夫が必要 ◎住まい事業者と医療職が看取りに対する考えや問題意識を共有できていない ◎住まい事業者の終末ケア・看取りに関する学習の機会の確保が必要 ◎住まい事業者が終末ケア・看取りを実現するための環境整備が必要.

(114) 自宅でも施設でもないもう一つの我が家で、擬似家族と穏やかに. ～. 最期まで生活を支える. ～. 戦後一貫して在宅死が減り続け、看取りの場は医療機関に移ってきた・・・. 大切な人の死を受け入れていく、最期の一日までその人らしく生きるための伝統的な看取りの文化を生活の中に取り戻そう・・・地域に医療や介護の基礎があれば、決して不可能ではありません・・・.

(115) 茶. 道. 具.

(116) ご静聴ありがとうございました.

(117) 母と私最後の時間の過ごし方.

(118) 母八人兄弟の６番目、旭化成に就職、戦火の中帰郷した母。一人っ子で甘やかされ育った、優しいけどどこか偏屈な父。そんな二人が出会い、４人の子供に恵まれる。貧しい中子育てに奮闘し、穏やかな性格だが、真の強さを持ち合わせ家庭を守るために頑張っていた。５０歳の時、伴侶を亡くし、最愛の次男までも亡くした中。腎臓がんになり手術。６０歳後半に認知症を発症.

(119) 施設入所少しづつ、認知症の症状が悪化し、自宅での生活に不安が、姉弟で話し合い施設入所を決断 ⇓ 施設の選定. ⇓ 長期入所が可能. ⇓ 認知症の悪化から転倒により両大腿骨頭骨折にて車椅子。看取りの制度は無かった。終末の不安.

(120) 母の最期を何処でどうしていのか？すい臓がんの夫を自宅で看取った私 ⇓ 私・子供・兄弟・友人 ⇓ 自宅で看取ったことが故人も喜んでいたのではないか。大変だったが貴重な時間を共有でき、残された者たちも、その場面が思い出になっている。. 母を同じように自宅で看取りたい ⇓ 姉・弟の思いは私に負担がかかる ⇓ 協力体制をどうするのか？.

(121) 地域医療科との連携自宅での看取りを選択 ⇓ 自宅の環境調整介護休暇・休業の申請 ⇓ 介護ベット訪問診療・看護. 姉弟の協力 ⇓ 弟の休暇の調整姉の帰郷 ⇓ 介護体制.

(122) 経過自宅での看取りは、短期間ではありましたが、姉弟と母を囲み時間を気にすることなく、子供の頃のことを話し。孫やひ孫がベットを囲み声をかけている時間。  時に目を開け何かを言いたそうにしている母を見ながらこの時間をみんなで共有できたこと。  皆に看取られ旅立っていった。母には感謝しかありませんでした。残されたものは自宅での看取りが心の支えとなり、母が残した思いを受け継いでいくことと思う。 .

(123)

(124)

(125) 思い母を自宅で看取ることが出来たのは、職場の理解や介護休暇・介護休業制度があり安心して介護ができる制度があった事で実現できた。私自身、自宅で看取れたことで、寂しさや悲しさはありますが、最後を心置きなく看取ることが出来たことに満足しています。多くの方が自宅での看取りをと考えておられても、仕事や家庭環境等多くの障害があり実現できないのが事実です。制度の改正で施設看取りが可能になっています。家族として安心して看取っていただけるように、施設の環境改善と、スタッフが負担なく、安心して看取る環境を望んでいます。今後、自宅看取りが実現できる環境を構築できることを望ます。.

(126)

住み慣れた地域で最後まで安心して生きるためには 〜自宅以外の在宅看取りを考える〜

住み慣れた地域で最後まで安心して生きるためには〜自宅以外の在宅看取りを考える〜