大都市における地域包括ケアをつくる政策研究会報告書（2018年5月〜2019年1月）

全文

(1)「大都市における地域包括ケアをつくる政策研究会」報. 告. 書. 2018 年 5 月～2019 年 1 月. 座長：新田國夫（医療法人社団つくし会理事長）. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団.

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(3) 「大都市における地域包括ケアをつくる政策研究会」報. 告. 書. 2018 年 5 月～2019 年 1 月. 座長：新田國夫（医療法人社団つくし会理事長）. 助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. 1.

(4) ―目. 次―. ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4 ■はじめに（座長：新田國夫氏）. ■参加委員名簿・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6. ■【第 1 回】研究会（2018 年 5 月 24 日）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7 テーマ：地域包括ケアシステムと診療報酬・介護報酬改定話題提供：黒田秀郎氏（厚生労働省保険局医療介護連携政策課長）※講演当時. ■【第 2 回】研究会（2018 年 7 月 26 日）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 27 テーマ：在宅医療の充実に向けた栃木県の取り組み話題提供：早川貴裕氏（栃木県県南健康福祉センター総務福祉部総務企画課副主幹）. ■【第 3 回】研究会（2018 年 9 月 27 日）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 43 テーマ：東京都多摩地区における地域包括ケア進捗度比較から考える平均的な自治体の課題話題提供：山路憲夫氏（白梅学園大学小平学・まちづくり研究所長）テーマ：なぜ「次世代医療基盤法」か～現場から提供されるデータの利活用の成果が現場へ還元される社会全体の好循環を目指して～話題提供：田中謙一氏（内閣官房健康・医療戦略室参事官）. 2.

(5) ■【第 4 回】研究会（2018 年 11 月 15 日）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 57 テーマ：シンポジウム――介護保険地域戦略 2040 ～保険者シートの活用を通じて地域の将来を見透す～進行役：新田國夫氏（医療法人社団つくし会理事長）※コーディネーター趣旨説明：石田光広氏（稲城市副市長）登壇者：大川潤一氏（国立市健康福祉部長）田中謙一氏（内閣官房健康・医療戦略室参事官／元桑名市副市長（特命））石原美和氏（宮城大学看護学研究科教授）宮武剛氏（日本リハビリテ－ション振興会理事長）. ■【第 5 回】研究会（2019 年 1 月 24 日）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 61 テーマ：保険者シートに関する報告話題提供：石田光広氏（稲城市副市長）テーマ：平成 30 年度稲城市在宅医療・介護連携推進協議会要介護高齢者の在宅医療に関するアンケート報告話題提供：工藤絵里子氏（稲城市福祉部高齢福祉課課長）テーマ：地域包括ケア推進のために～医療行政の課題と展望～話題提供：武田俊彦氏（前厚生労働省医政局長／医政局参与・厚生労働省参与）参考資料（保険者シート・パンフレット）. 3.

(6) 「大都市における地域包括ケアをつくる政策研究会」報告書座長：新田國夫（医療法人社団つくし会理事長）. ＜はじめに＞１．. 本研究会の目的. 日本における超高齢社会は諸外国に例をみないスピードで進行している。急激な高齢化に伴い、医療、介護サービスの必要性が高まるなか、団塊の世代が 75 歳以上となる 2025 年問題の対策として、国は「地域包括ケアシステム」の構築が急務であるとして法制化を進めてきた。「地域包括ケアシステム」の目的は、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援であり、可能なかぎり住み慣れた地域で自分らしい人生を最後まで続けられるよう、地域における包括的な支援・サービス体制を確立しようとするものである。地域包括ケアシステムの理解度がすすまない中で保険者である市町村や都道府県が地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げるとしている。「地域包括ケアシステム」が、今後普及していくためには、それぞれの地域が現状の問題点を十分に把握する必要があるが、大都市部なかでも首都圏における高齢化の著しい上昇を考えると、従来の政策によりこの超高齢社会を乗り切ることはきわめて困難と考えられる。地域包括ケアシステムの構築の必要性、そのために課題を提案し、解決する方法が求められる。2042 年にピークを迎え、その後も 75 歳以上の人口割合は増加し続けることが予想される状況を見据え、今後の医療・看護・介護の課題を分析し、大都市部における総合的な地域包括ケアの政策を提言することが、本研究会の目的である。. ２．. 事業内容. . 多職種の関係者間の目指すべき方向性の共有. . 医療・看護・介護の課題等実態把握に向けた研究. . 多職種連携における課題等実態把握に向けた研究. . 首都圏における地域特性を踏まえた医療・看護・介護の課題分析. . 都民を中心とした地域包括ケア構築の研究. . 高齢者医療と在宅医療の調査研究. . 以上に基づく政策提言、普及啓発等. ３．. 構成メンバー（別途参加委員名簿参照）. 医師・保健師・看護師・介護士厚生労働省行政官・地方自治体職員・学識経験者等. 4.

(7) ４．. これまでの活動と今後の取り組み. 2014 年 12 月よりこれまでに毎月 1 回定例研究会を開催し、各回とも前半は医療・介護および地域づくりに関与する多彩な関係者のプレゼンテーション、そして後半はそのプレゼンテーションを受けて参加者全員で討議を行なうというプログラムで進められた。プレゼンテーションは課題と分析、さらには実践経験を通じて、共通する問題を多様に検討した。現場での実践と課題、学問的知見等を共有し、議論の中からより普遍的な中核課題は何かを洞察しながら問題意識と目指すべき方向性を見出すというプロセスを継続している。その検討の中で必要なことは、地域包括ケアシステムの構築には第一に各地域での在宅医療の実情、介護保険に見られる具体的な数字から、各保険者の今後の課題を把握するためのツールが必要であるになり、そのために保険者シートのツールを開発しました。このツールを利用することにより各保険者は自らの自治体の介護保険の課題解決、多職種の連携の在り方、さらにはその有効性について、さらに、在宅療養に関する在宅医療の量の問題と質について把握可能となり将来への課題解決につながることになる可能性を見出した。区市町村の自主性と主体性を有識者のワーキンググループにて議論した。地域包括ケアシステムにおける医療、介護の連携の指標の具現化をめざした。地域包括ケアシステムにおける自治体の具体的な取り組みから時間軸を見据え、標準シート作りを行い大都市圏の地域包括の取り組みの課題を検討した。平成 29 年度「介護保険「保険者シート」（平成 27 年度版）」として千葉県、東京都、大阪府を対象に調査を実施した。続いて平成 30 年度の研究会では、東北の宮城県、山形県も加わり 55 市町村の「平成 27・29 年度時系列分析」調査（※）、そしてミニシンポジウムも開催した。各回のテーマは以下の通りである。. ※「保険者シート」調査の詳細は、勇美記念財団のホームページよりご覧いただけます。「介護保険保険者シート（平成27・29年度時系列分析）調査報告書」をご参照ください。. 5.

(8) 「大都市における地域包括ケアをつくる政策研究会」参加委員名簿 (2019.3月当時）氏. 名. 所. 属. 役. 職. ★にったくにお. 医療法人社団つくし会. 理事長. ◆わたなべよしき. 2 ◆渡邉芳樹. 日本赤十字看護大学/前・駐スウェーデン特命全権大使. 客員教授. ひろし 3 ◆のなか ◆野中博. 医療法人社団博腎会野中医院. 院長. まさこ 4 あきやま秋山正子. 株式会社ケアーズ白十字訪問看護ステーション. 所長. いいじまかつや. 東京大学高齢社会総合研究機構. 教授. いしだみつひろ. 稲城市. 副市長. いしはらみわ. 公立学校法人宮城大学看護学群・大学院研究科. 教授. いしやまれいこ. 国際医療福祉大学大学院. 教授. うりゅうりつこ. 世田谷区高齢福祉部. 部長. えざわかずひこ. 医療法人和香会/医療法人博愛会. 理事長. おおかわじゅんいち. 国立市健康福祉部. 部長. くむらのぶまさ. 東京都福祉保健局医療政策部. 地域医療担当課長. こがわたかし. 東京都福祉保健局高齢社会対策部. 部長. こみやまえみ. 帝京科学大学医療科学部看護学科地域看護学. 講師. さこいまさみ. 厚生労働省大臣官房（医政、医薬品等産業振興、精神保健医療、災害対策担当）. 審議官. ささいはじめ. 武蔵野市. 副市長. ささきまさひろ. 厚生労働省がん・疾病対策課. 課長. すずきくにひこ. 医療法人博仁会. 理事長. たけみけいぞう. 参議院議員. たなかけんいち. 20 田中謙一. 内閣官房健康・医療戦略室. 参事官. しんいち 21 にしだ西田伸一. 公益財団法人東京都医師会. 理事. しゅうぞう 22 にしむら西村周三. 1 ★新田國夫. （敬称略・順不同）. 5 飯島勝矢 6 石田光広 7 8 9 10. 石原美和石山麗子瓜生律子江澤和彦. 11 大川潤一 12 久村信昌 13 粉川貴司. 14 小宮山恵美 15 迫井正深 16 笹井肇. 17 佐々木昌弘 18 鈴木邦彦 19 武見敬三. 一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会医療経済研究機構. 所長. はせがわとしひこ. 一般社団法人未来医療研究機構. 代表理事. はっとりしんじ. 一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会医療経済研究機構研究総務部. 次長. ひらかわひろゆき. 公益財団法人東京都医師会. 副会長. ほったさとこ. 慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科. 教授. まつおかてるまさ. 厚生労働省医政局地域医療計画課在宅医療推進室. 室長. まつだしんや. 産業医科大学医学部公衆衛生学教室. 教授. みやじまとしひこ. 日本製薬団体連合会. 理事長. みやじまわたる. 社会福祉法人恵仁福祉協会. 常務理事. みやたけたけし. 一般財団法人日本リハビリテーション振興会. 理事長. やまじのりお. 白梅学園大学小平学・まちづくり研究所. 所長. やまわきまさなが. 京都府立医科大学総合医療・医学教育学. 教授. 23 長谷川敏彦 24 服部真治 25 平川博之 26 堀田聰子 27 松岡輝昌 28 松田晋哉 29 宮島俊彦 30 宮島渡 31 宮武剛. 32 山路憲夫 33 山脇正永 ★座長 ◆顧問. （敬称略・50音順）. ご陪席者氏. 名. 所. 属. 役. 職. いいのなつこ. NHK（日本放送協会）解説委員室. いとうしょういち. 日の出町地域連携型認知症疾患医療センター相談員. いとうけんゆう. あやめ診療所. かじもとあきら. 一般社団法人医療介護福祉政策研究フォーラム. かわのげん. 西東京市健康福祉部高齢者支援課. 介護保険担当課長. くどうえりこ. 稲城市福祉部高齢福祉課. 高齢福祉課長. たしろたかお. 放送大学教養学部 / 順天堂大学. 教授 / 客員教授. なぐらみちあき. 埼玉医科大学総合医療センター小児科. 講師. はんだゆきこ. 株式会社生活構造研究所. 代表取締役研究主幹. 10. ひわたりけんすけ. 一般社団法人未来医療研究機構. 助手. 11. もりやすはるみつ. 武蔵野市健康福祉部. 部長. 1 2 3 4 5 6 7 8 9. 飯野奈津子伊藤正一伊藤憲祐梶本章河野源工藤絵里子田城孝雄奈倉道明半田幸子日渡健介森安東光. 解説主幹. 院長. 6. （敬称略・50音順）.

(9) 第1回. 「大都市における地域包括ケアをつくる政策研究会」. テーマ. ：地域包括ケアシステムと診療報酬・介護報酬改定. 話題提供：黒田秀郎氏（厚生労働省保険局医療介護連携政策課長）※講演当時. 日時：2018 年 5 月 24 日（木）19:00～21:00 場所：ステーションコンファレンス東京 605A 会議室. 7.

(10) ◆第 1 回. 地域包括ケアシステムと診療報酬・介護報酬改定【話題提供】黒田秀郎氏（厚生労働省保険局医療介護連携政策課長）※講演当時. １．はじめに 2040 年を見据えての議論本日は報酬改定も含め、全体のお話をさせていただきたいと思います。この図は、これまでにもすでにご案内の通りです。人口が減少しているということ、その中で特に 75 歳以上人口の割合にウエイトがあるということを示しています。これを受けて、社会保障と税の一体改革や地域医療構想といったさまざまな施策が、2025 年をキーワードに行われてきました。これらの施策をきちんと進めていかなければいけないことは今も全くゆるがないわけですが、そういう中で、消費税の引き上げが来年度に迫り、一体改革の方はいよいよ一つの区切りを迎えようとしています。現在、進行中の経済財政諮問会議では、これらの 2025 年に向けた施策をしっかりと行った上で、次の節目として高齢者数がピークを迎える 2040 年を見据えて取り組んでいく必要があるという議論が行われています。高齢者数は 2025 年から 2040 年に向けてなだらかに増加するという. 8.

(11) ことですが、一方で子どもの数はガクンと減ってきます。支え手となる母体の人口が減少していく中で、増えていく高齢者を支える体制をつくらなければならない。このことをプラスαの軸として考えていくという話が、これまでの施策に加えて議論されているところです。. 人口減少の局面へ次に人口減少ですが、これについては幼児教育の無償化をはじめ、子育て支援をきちんと行っていこうという議論が行われています。高等教育や大学の授業料の話も出ています。以前はどちらかというと、支え手の拡大のためにコストをかける方向でしたが、最近はどちらかというと、子育をする人々の負担を抑えていく方向に、ウエイトが置かれている状況です。日本の人口の歴史的推移をみると、今はまさに人口減少の局面にあります。このままトレンドが続くと、日本の人口は 9000 万人を割れるといわれています。これはちょうど終戦直後の人口より少し上くらいです。戦後、一気に増えた人口が再びもとに戻る局面にある、という見方もあります。人口が減るということは、まちづくりにも当然、大きく影響してきます。都市化が進んだ東京や関東近郊の自治体では、広がった市街地が縮んでいく局面を迎えることになります。こういうまちの姿というのは、これまで誰も見たことがありません。それがどういう姿なのか、これから考えていくことになると思います。. 9.

(12) 急速に高齢化する日本に、世界が注目している高齢化のピークを世界各国と比較すると、今の日本はすでに高いレベルに達していることがわかります。現在はこの状況を、皆でなんとか工夫して乗り越えていこうとしています。そのような日本の経験を最も必要としているのは、アジアの国々です。例えば中国、韓国、ベトナム、マレーシア、シンガポールといった国々が、日本のことを非常に熱心に研究しています。中でも熱心なのは、韓国です。「これから大変だ」と言われるようになって久しい日本では、社会全体である程度、危機意識が共有されている側面があります。これに対して韓国の状況ははるかに深刻で、出生率は日本よ. 10.

(13) りもかなり低く、それでいてかなり長生きです。これから 40 年の間に日本と同じような状況になることは明らかで、だから韓国は非常に緻密に日本の制度のことを研究しています。日本が介護保険制度を導入したときも、その仕組みをつぶさに研究し、実際に介護保険を導入したのも韓国でした。日本の少子化のことも非常によくリサーチしていて、日本がどういう課題に直面し、それをどう議論しているのか、その議論の過程までつぶさに研究しています。もう一つ、出生率が低い国にドイツがあります。ドイツも少子化と言われていましたが、最近ベビーブームがやってきて、足元の出生率が反転しています。この傾向がずっと続くかはわかりません。このベビーブームはドイツに移り住んできた方々の間で起こっているからです。子どもの数が増えるという期待がある一方で、その支え手の活躍の場をつくるとき、その支え方をどうするか、社会的なコストも含めて議論が行われている。それが最近のドイツの状況です。いずれにしても、日本は相当な工夫をしながらここまで歩んできている、というのが世界的な評価のようです。日本にいるとなかなか気づきにくいのですが、世界から見ると、日本でどうしてそういうコンセンサスを形成できたのか、各国がそのことに非常に注目しているのです。高齢化率と医療・介護・年金の規模の国際比較高齢化のスピードは各地域で異なります。すでに高齢化が進んでいるところは、これから人口が減っていくフェーズに入りますが、若い首都圏はこれから高齢化率が上がることになります。年間死亡者数はこれからも増えます。そして高齢者の単身世帯が増加します。社会保障給付費は現在の 120 兆円から、やがて 190 兆円になる見込みです。金額自体よりも、それが身の丈のあったかたちになっているのか、ということが問題なのだろうと思います。これは、高齢化率と医療・介護・年金の規模の国際比較をした図です。横軸が高齢化率、縦軸が対 GDP 比を表しています。日本では徐々に高齢化率が上がっていくのに対して、コストである対 GDP 比はマイルドな上昇となっています。韓国と比較するとよくわかるのですが、日本は高齢化が進んだからといってコストが発散するのではなく、その都度、苦しい制度改革をしたり、自治体の皆さまにご迷惑をかけたりしながら進めてきたことで、このような結果になっているのだと思います。こういったことが外国からの評価につながっているのかもしれません。. 11.

(14) ２．地域医療構想（１）地域医療構想についてこの構想は、平成 28 年度に策定され、実現に向けて各地域で動き出しました。「医療費をカットするためのものではないか」という指摘もありましたが、そうではないということを私どもはずっと申し上げてきました。医療費を削ることが目的なのではなく、人口構造の変化によって移っていく需要に合わせて、供給を行っていく必要がある。それを合意でやっていくというのが地域医療構想の主旨だと考えています。現在は、そのあたりの一定の理解がようやく得られ、話し合いのテーブルが少しずつ動き出しているところかと思っています。. 合意で進めるための場として地域医療構想調整会議があるわけですが、この調整会議の中で、公立病院の立ち位置についてもしっかり議論していただくようお願いしています。医政局と総務省との連携の中で、公立病院の位置付けを明確にしていくことが一つのテーマとなっています。そこで地域医療構想に先立って、「新公立病院改革ガイドライン」を設けました。これに基づき、一つひとつの予算の位置付けを見直し、「新公立病院改革プラン」を策定していただくようお願いしています。このガイドラインの中で総務省が策定したのが、公立病院の機能の定義です。１～４までありますが、それを改めて再確認するということです。公的医療機関についても同じように、2025 年という節目をにらんで、その立ち位置について協議していただき、プランの策定をお願いしています。双方について、大まかに申しますと、ほかの機関ではなかなか担うことが難しい機能が重視されています。 12.

(15) （２）地域医療構想調整会議における議論の進捗状況についてでは、どのようなかたちで議論が進められているのでしょうか。医政局が開催している地域医療構想に関するワーキンググループで、議論の進捗状況について資料が出されましたのでご紹介します。平成 30 年 3 月末の時点で、公立病院および公的医療機関ともに、すでに多くの都道府県で議論が開始されています。開催述べ回数をみても、都道府県によりかなり凹凸はあるものの、それなりに議論が進んできていることが、このデータから読み取れます。. 13.

(16) （３）参考事例の紹介参考事例として、佐賀県の取り組みをご紹介させていただきます。佐賀県では、3 つの公的医療機関等のあり方が、この協議の場でディスカッションされました。例えば、佐賀県東部地域では回復期病床が足りていない状況があったことから、NHO 東佐賀病院より、休棟している 55 床の回復期病床を動かす提案が出されました。しかし、その後のさらなる協議の中で、その機能は民間の病院でも吸収可能ではないか、との意見交換が行われ、「確かにそうですね」ということで、 NHO 東佐賀病院では休棟していた病床を削減することで合意に至りました。このようにして公的医療機関の役割が明確に示される中、その地域で民間の医療機関が担ってきた役割と照らし合わせ、「それが本当に必要ですか？」という協議が改めて行われています。さらには、そのことを通じて医療機関同士の連携が進んできているという話も聞きます。一方で佐賀県の自治体側も、協議の場の作り方など、かなり工夫をされています。例えばエリアごとでお見合いにならないよう全体を束ねる会議をつくるなど、きめ細かな目配り、密な意見交換、情報の共有が行われているのです。佐賀県が掲げるキーワードは「対話と信頼」とのことですが、ここに佐賀県庁の心意気が感じられますし、関係者の信頼関係がいかに重要かということがわかります。言うほど簡単ではないということは、私どもも理解しているつもりではありますが、こういったかたちで、各地で少しずつ協力の輪が広がることを期待しているところです。. 14.

(17) 15.

(18) ３．介護保険制度改正介護保険法等の一部を改正する法律のポイント介護保険制度の一部改正のポイントを簡単に申し上げます。まず、地域包括ケアシステムの深化・推進ということで、保険者機能の強化（自立支援型の取り組みの推進）ということと、相乗り型のサービスを作っていこうということで、これまでも基準該当のかたちで行われていましたが、これを制度の中にきちんと位置づけるとともに、新たな介護保険施設（介護医療院）の創設が行われています。また、介護保険制度の持続可能性の確保ということで、一定以上の所得がある方にはプラスα のご負担をお願いすることとなっています。. 16.

(19) ４．介護医療院の創設創設の背景医療・介護ニーズを合わせ持つ方々への新しいサービスを、少しご紹介します。平成 30 年 4 月より、新しい介護保険施設として、介護医療院がスタートしました。生活施設ではありますが、日常的な医学管理が可能な体制を整えており、医療法上の医療提供施設としての位置付けもあります。それから療養病床の転換の受け皿という位置付けにもなっており、名称の使用等について経過措置も設けられています。新しい施設ではありますが、同時に、約 10 年前に行われた制度改正の中での介護療養型医療施設の取り扱いということも念頭にあって、その経過も十分に踏まえたかたちで構想されたものです。. 介護医療院の特徴 10 年前の介護療養型医療施設からの転換が結局のところうまく進まなかった理由として、利用者の方々の状態像と、提供側の状況がうまくかみ合わなかった、ということがあると思います。そういう意味で介護医療院は、利用者の方々の状態像が先にあり、そこに立脚したものになっています。一つのタイプに押し込めてしまうと非常に硬直的になってしまうということで、手厚いタイプとややスリムなタイプの両方を定めて、選べる設定にしました。それから、一つの施設の中で 2 つのタイプを組み合わせることも認めています。提供側で患者さんの状態に応じた組み合わせの仕方、あるいはその医療スタッフ等のことも考え、一番いいかたちを選んでいただけるようにしています。これは、特にこれから人口が減っていく郡部において、こういう場所があり続けて欲しいという意図も織り込まれています。計画上の取り扱いも、療養病床について比較的柔軟な取り扱いがされておりますので、それを踏襲するかたちです。また診療報酬上の取り扱いも、この施設は病院ではなく介護保険施設であ 17.

(20) り、生活施設ですので、病院からの「退院先」として扱うこと、「自宅」と同等の取り扱いとするといったことが示されています。. 18.

(21) ５．診療報酬・介護報酬同時改定平成 30 年度同時改定における 4 つのテーマ続いて報酬改定の話に移ります。今回は同時改定ということでバラバラにやらないようにということがずっと言われていましたので、本格的な議論を始める前に、ある程度の心合わせを行いました。中医協と介護給付費分科会との心合わせ、それから老健局と保険局、医政局で先に共通のテーマを決めてから、個別の取り組みを入れていくということを行いました。話し合いの中で、ごく自然に出てきたのが、次の４つのテーマです。一つ目は地域包括ケアを充実していくということ、二つ目は、医療と介護の連携、三つ目は人材確保、四つ目は制度の安定性・持続可能性の確保です。. 診療報酬改定における主な改定内容診療報酬の改定内容についてスライドに示しました。「負担軽減・働き方改革」のところでは、医療スタッフの配置要件の緩和や、ICT の活用があります。入院医療についても、患者の重症度等にきめ細かく階段をつくって、患者さんの状態や提供する医療機関の方々の事情に応じて、最も適したかたちを選んでいただけるようにする、という考え方が入っています。もう一つ、医療介護連携が必要な場面である入院時・退院時において、現場の方々の実践によって一歩進んだ取り組みが行われています。それを下支えするということで、これまでよりも少し早く情報共有した場合にプラスの評価が行われています。特養に関しても、配置医にきめ細かく対応していただけた場合にプラスの評価が取り入れられています。このように、今まで一つひとつピースをはめ込んでかたちを作ってきたわけですが、その中で 19.

(22) まだ少しピースが粗いと言われるところを一つひとつ埋めていく、といったことが今回の改定に盛り込まれています。. ６．健康寿命延伸に向けた取り組み健康寿命への関心の高まり健康寿命の話が取り上げられる機会が増えてきました。これまでは予防や健診という話になると、「無駄遣いだ」とか、「効果が上がらない」とか、「意味がない」とさんざん言われてきたわけですが、最近では経済財政諮問会議や未来投資会議のような、財政面を中心に議論いただくような場でも、健康寿命ということが真剣に語られるようになりました。これは、ここ 1、2 年の変化ではないかと思います。そこには、少し理由があります。無尽蔵に労働力が得られた時代とは異なり、少し景気が良くなってきた今は、どこも働き手が足りない事態に直面しています。事業を続ける意味でも、従業員には働き続けてもらう必要があり、それには従業員の健康維持がとても重要になってくる。そうでないと、中小の中堅企業が次代に事業を手渡せないのです。そういう時代にあって、いよいよ企業も健康、予防といったことに正面から取り組まなければならなくなっている事情があると思っています。そこには医療関係の先生方の力がどうしても必要で、これからはチェック＆バランスではなく、みんなが同じ目線で進んでいく必要があります。その理解が少しずつ深まってきたのかなと、私自身は思っています。 20.

(23) 平均寿命の延びを上回るペースで延びる健康寿命実際に、足元の数字も少しずつ改善しています。平成 30 年 3 月に健康局の健康日本 21 の研究班が出した数字によりますと、男女とも平均寿命が伸びていますが、それを上回るかたちで健康寿命が延びています。6 年前と比べると、その傾向がよりはっきりと表れています。この健康寿命にはかなりの地域差があって、都道府県格差そのものは全体として縮小傾向にあるものの、最小と最大では男性で 2 歳、女性で 2.7 歳という差になっています。平均寿命および健康寿命ともにコンスタントに長い都道府県の代表例が、山梨県と静岡県です。静岡県の知事に健康長寿の理由をおたずねしたところ、「保健活動が盛んなことが影響しているのでは」とのことでした。実際のところ、どのような取り組みが健康寿命の延伸に奏功したのか、その因果関係を特定することは困難だとは思います。しかしながら、このような地域差は課題であると同時にヒントにもなっていて、地域同士でお互いの取り組みを学ぶことにより、健康寿命を引き上げていくことは、実はそれほど絵空事ではないのではないかと考えています。. 健診受診率も向上もう一つ、健康・予防の機運が高まってきた背景にあるのが、生活習慣病予防対策です。特定健診の受診率は、この 10 年間で少しずつ上がってきました。もちろん特定健診だけで全てが解決するわけではありませんが、少なくとも国民の健康・予防への意識を高める方向に働いていることは言えると思います。. 21.

(24) さまざまなプレイヤーによる協働に意義～呉市の事例～経済界がこの分野に目を向けているもう一つの理由は、医療界とほかのプレイヤーが協働して進める取り組みに、意義を見出している点にあると思います。これは広島県呉市の事例ですが、糖尿病の重要化予防の取り組みを、医師会が旗振り役となり、そこに自治体（保険者）や糖尿病の協議会、さらに厚労省も加わるかたちで行っていきました。こういった取り組みは国から言うだけではなかなか進みませんが、こうしていろいろなプレイヤーの共感を得ることで、前に進めることができるのだと思います。それを実践しているのが、呉市です。この取り組みの中でわかったことは、健康保険組合にもう少し頑張っていただく必要があるということです。国保は全体の中での立ち位置がわかる仕組みになっていますが、健保組合がバラバラなので、全体の中での立ち位置がわかりません。ここでは日本商工会議所の三村明夫会頭から、「健保組合だけでは難しく、事業主の協力もいる。保険者のデータを使って、それを健保組合と事業主とで共有することで、健康通信簿のようなものをつくり、見える化する仕組みを作ってみてはどうだろう」という主旨のご提案があり、皆で取り組むことになった経緯があります。あとはビジネスとの協力も必要です。加藤勝信大臣も、「保険者が言うだけではなかなか一人ひとりが動かない。保険者と企業がタイアップできるような環境を作らなければいけない」という主旨の話をされていました。そこで経済産業省とタイアップして、健康に携わる大企業や中小企業を表彰したり、ロゴマークを作るなどの取り組みを行っています。こういったことが、上場している大企業にとっては株価に響きますし、中小企業にとっては人材確保になるなど、企業側にもメリットをもたらすと考えます。. 22.

(25) 保険者機能の抜本強化取り組みが不十分である保険者は名前も公表しますし、ペナルティも課されます。若いうちから予防に力を注いでいかないと、後期高齢者医療制度に加入したときに医療費が高くなりますので、支援金に加減算の仕組みが設けられています。これまでは非常に抑制的に運用してきましたが、今後は 3 年かけて＋10％に引き上げていく話もあります。. 23.

(26) きっかけは日本健康会議そもそもこういった予防や健康づくりの価値というものに、経済界が関心を持ってくれるきっかけとなったのが、日本健康会議です。この会議は、日本医師会の横倉会長と、日商の三村会頭、そしてメディアの代表として読売新聞の及川前社長が発起人となって立ち上げられたものです。経済界、医療関係、自治体保険者の連合体、さらに有識者も入り、立ち場の違いを超えて、予防・健康づくりに向けて一緒に進めていきましょう、というものです。医療費の適正化も合わせて行おうとしている点が、非常に優れていると思います。. 縦割りの制度がネックに 2040 年に向けての健康寿命を延ばす取り組みの中でも、特に重要となってくるのが、高齢期の介護予防とフレイル対策ではないかと思いますが、ここでネックになっているのが、縦割りの制度です。介護は全て市町村になりますが、医療保険は 75 歳までは市町村で、75 歳以上になると市町村ではなくなります。制度が別なので、レセプトの情報も切れてしまいます。医療のレセプトが無い状態で何かをしようとしても、なかなか大変だという問題があります。医療保険の単位は広域でいいと思うのですが、保険事業のほうは市町村とタイアップしたほうがいいと思っています。介護の現場をベースに、そこに医療の保険事業が相乗りするようなかたちを、今後は考えていく必要があると思います。対立の構造から、同じ目線で協働する社会へ以上、報酬改定を含め、全体のお話をさせていただきました。いろいろな意味で、今は節目の時期にきていると思います。そういう中で、次の節目である 2040 年に向けて一つ追い風になっ 24.

(27) ていることは、「予防や健康づくりそのものに価値がある」という意識が広まってきていることです。理解が広まり、さらに実態が伴ってくればよいのですが、そのための転換点となるのが、対立の構造ではなく、同じ目線での取り組みではないかと思います。. 25.

(28) 26.

(29) 第2回. 「大都市における地域包括ケアをつくる政策研究会」. テーマ. ：在宅医療の充実に向けた栃木県の取り組み. 話題提供：早川貴裕氏（栃木県県南健康福祉センター総務福祉部総務企画課副主幹）. 日時：2018 年 7 月 26 日（木）19:00～21:00 場所：ステーションコンファレンス東京 605A 会議室. 27.

(30) ◆第 2 回. 在宅医療の充実に向けた栃木県の取り組み【話題提供】早川貴裕氏（栃木県県南健康福祉センター総務福祉部総務企画課副主幹）. １．栃木県の状況栃木県の概要栃木県は関東平野の端にあり、丸い形をしています。群馬県と茨城県に接しており、両側を山に囲まれています。県の中央部を東北新幹線と高速道路が上下に貫いており、この貴重な交通の要所に沿って、人口が集中している状況です。栃木県の高齢化率は 2015 年時点で 26％、現在は 27％程度となっています。高齢者人口はこれからどんどん増えていき、高齢化率が 37.5％を過ぎる 2040 年頃にピークを迎えます。その先も高齢化率はさらに上昇していきますので、これを人口減の中でどう支えていくかが課題となっています。 2 次医療圏と在宅医療圏栃木県には 2 次医療圏が 6 つあります。一つは県中央部の宇都宮医療圏。私がいるのは県南医療圏で、こちらもほとんどが平野です。両毛医療圏は北側が山で、人はほとんど平野部に住んでいます。県東医療圏は東側がほとんど山で、それ以外のところに人が住んでいます。県北医療圏は、中央に少し平地がある程度で、まちに出るまでに 1 時間以上かかる山奥に住んでいる人もいます。最も厳しいのは県西医療圏で、ほとんどが山で平地はごくわずか、川筋ひとつ隣に行くのにも 1 時間以上かかるような地域もあります。栃木県の医療圏と高齢者福祉圏域を図にすると、両圏域は一致しているのがわかります。どこかの市町村が必ずどこかの郡市医師会の区域に入っており、医師会がまたがっていることはありません。昨年までは両毛保健医療圏が 1 つの在宅医療圏でしたが、1 つの在宅医療圏に医師会が. 28.

(31) 2 つあるような状況がやりにくいということで、あえて分けた経緯があります。今は 11 の在宅医療圏と 11 の郡市医師会があり、それぞれの圏域で医師会単位での話し合いを行い、対応している状況です。在宅医療圏別の高齢者人口推計在宅医療圏ごとの高齢者人口の推計をみると、今後、高齢者人口が増えていくのは宇都宮、小山、那須の３地域です。すなわち、交通の便がいいところは比較的若い人が多いので、これから高齢者人口が増加していきますが、それ以外の地域はすでに高齢化が進んでいるので、高齢化率は上昇しても高齢者人口自体は増えません。このように、栃木県では県内を大きく 2 つに分けて考えていかなければいけない状況にあります。. 29.

(32) 圏域ごとの在宅医療の状況次に、国の見える化システム等のデータを利用して出した圏域ごとの在宅医療資源の状況です。高齢化率は全体で 27％となっています。高齢化が進んでいるところは、高齢者の単独世帯および高齢夫婦世帯が多く、こういう地域は介護力の問題も出てきます。在宅医療をどうするのか、地域ごとに異なるかたちで考えていかなければなりません。要介護率は 16％前後と、どのエリアもほぼ同じくらいです。栃木県の大きな課題は、在宅療養支援診療所や後方支援病院の数が極めて少ないことです。訪問看護事業所も現在は 92 軒ありますが、その半数近くは訪問看護師が 5 人未満と小規模です。資源が乏しい中で在宅医療をいかに行っていくのか、栃木県の大きな課題となっています。. 在宅医療の実施状況をみると、実際に訪問診療をしている医療機関は、2017 年ベースで 283。約 1400 の医療機関がある中で、2 割程度が何らかのかたちで訪問診療を行っています。一方、往診に限ってみていくと、その 2 倍の 530、全体の 4 割が行っています。往診であればやるという医師が多くいることが読み取れます。. 30.

(33) 在宅医療圏別の診療実績訪問診療、往診の診療実績を在宅医療圏別にグラフにすると、圏域により非常に差が大きいことがわかります。どちらも多いのが栃木地区です。両毛地区は訪問診療が多くなっています。一方で那須地区はどちらも少ない状況です。特徴的なのは南那須地区で、往診が飛び抜けて多くなっています。先生方に話を聞くと、訪問診療というかたちで行くのは難しいとのことでした。つまり往診により在宅療養を支えていることが、このデータからわかります。このように、地域の特性はそれぞれに異なりますので、県全体でカバーするというよりも、医療圏ごとにどうするかを判断していく必要があります。. 一般診療所における訪問診療と看取りの実績次に一般診療所における訪問診療の実績をみてみると、訪問診療の約 85％は在宅療養支援診療所が担っています。一方、在支診以外の医療機関による訪問診療はわずか 15％にとどまっています。在宅での看取りとなる 31.

(34) と様相は異なり、7 割が在支診、残り 3 割を在支診以外の医療機関が担っています。自宅での最期を支えるためには、在支診だけではなく、地域のかかりつけ医の力が必要であり、栃木県としてもかかりつけ医の役割を重視しています。自宅および老人ホームの死亡者の割合ですが、平成 26 年当時のデータでみると、県北および県西は自宅死の割合が低くなっています。市町村によっては老人ホームで亡くなる方が多いところもあり、どこで最期を迎えるか、ということは、市町村ごと、あるいは圏域ごとに、在宅医療の現状と合わせて考えていく必要があります。さらに、平成 26 年のデータでショッキングなのは、この年の自宅死 2800 人のうち半数にあたる 1400 人もの人が、死体検案になっていたことです。平成 28 年には 36％程度にまで下がりましたが、ここをどうするのかも大きな課題です。. 在宅医療の実態について調査そこで栃木県では、在宅医療の現状について、平成 28 年に実態調査を行いました。まず診療所の人員体制ですが、医師１人体制のところが多く、訪問看護ステーションも看護師数の平均は 6.3 人、実際にはほとんどが小規模か中規模が多くなっています。訪問診療を行う時間帯については、「昼休みまたは外来の前後」が最も多く、外来の合間に時間を見つけて何とか訪問に出ているような医療機関が、全体の 6 割を占めています。在宅医療の連携体制については、主治医・副主治医体制やグループ診療といった連携体制を取っていない医療機関が 6 割以上を占めています。さらに緊急入院先の確保についても、「予め確保している」という回答は少数で、「その都度探す」がほとんどでした。一方、課題についてたずねたところ、立場によって視点が異なることも見えてきました。まず、病院、一般診療所、訪問看護ステーションへの調査では、マンパワー不足や急変時の後方支援体 32.

(35) 制を課題とする回答が多く、中でも訪問看護ステーションで、在宅医療の必要性に関する介護関係者の理解、そして家族のレスパイトケアという回答が多いことが特徴的でした。一方、相談支援関係の事業所への調査では、レスパイトケアの必要性を指摘する回答が多く、特に相談支援事業所では、医療機関などとの連携を課題とする回答が多くみられました。これに対して介護保険施設への調査では、急変時の後方支援体制を課題とする回答が多く寄せられました。立場によって異なるさまざまな困りごとにどう対応していくか、今後の課題です。. ２．栃木県保健医療計画（7 期計画）. 在宅医療の連携体制. 栃木県保健医療計画（7 期計画）策定の流れ栃木県では、県全体の在宅医療を考える会議として、栃木県在宅医療推進協議会を年 3 回（計画策定年は年 4 回）、開催しています。そのほかに、平成 29 年度は医療・介護の体制整備にかかる協議を、2 次医療圏ごとに年 1～2 回、開催しました。さらに在宅医療の実態調査、DPC データを活用した患者調査などを行い、そのデータを使いながらいろいろな会議で議論しています。. 栃木県における在宅医療の連携体制栃木県の考え方の特徴は、医療という側面だけではなく、患者さんやご家族など地域で暮らす方々の目線で、在宅医療の連携体制づくりを行っていることです。ポイントは、「はじまりを入院にしない」ということ。入院する前はもともと地域で暮らしていたのであって、あくまで「外来、地域からはじまる」という考えを基にして体制づくりを考えています。施策においては「導入支援（移行支援）」を医療機能として明確化しています。退院支援は当然 33.

(36) 必要ですが、外来から在宅に移行することもあります。外来で診ていたかかりつけ医がそのまま継続して在宅で診ることができない場合には、引き継ぎも含め調整が必要となることもありますので、そうしたことも考慮してこの項目を設けました。ここは、他県とは異なるところかと思います。. 34.

(37) 「かかりつけ」の医療機関を重視栃木県では、「かかりつけ」という概念を拡大し、診療所だけではなく身近な歯科、薬局などにもかかりつけが必要と考え、在宅療養支援に係る医療機関と、かかりつけ医療機関とに分けて、役割を整理しています。県としては、かかりつけ医療機関がベースとなり、身近な患者さんを診て欲しいという思いがあります。さらにそれを支援する医療機関とが連携して取り組むという、二段構えのかたちをとっています。これらの医療機関を県のホームページに掲載していますが、ただ載せるだけでなく実態調査にも協力してもらい、実績をホームページ上で公表しています。 2025 年の追加的需要 2025 年の追加的需要ということで、これから在宅医療がどうなるのかを数字で示しました。在宅医療等のうちの訪問診療分は、2013 年時点では 1 日約 5000 人でしたが、2025 年には約 6500 人になるとの推計が出ています。在宅医療等の 1 万 7000 人から訪問診療の 6500 人を引くと、約 1 万 600 人を入院医療機関以外で対応する必要があります。さらに、 35.

(38) 追加的需要として介護施設や在宅医療等で対応する必要があるのが 1 日約 3500 人です。6500 人プラス、この 3500 人のうちの何割かを訪問診療を含む在宅で診ることを考えていかなければいけない。これが県に与えられた課題です。. ３．医療・介護の体制整備に係る協議の場追加的需要について協議この追加的需要の数字をどう考えるか、ということで協議の場を設けています。地域医療構想調整会議をベースにしながら、医療・介護療養病床を有する病院、診療所のうち介護医療院への転換意向があるところと協議をしていくことになりました。地域医療構想調整会議の後にこの協議を行うかたちで実施しています。医療療養病床に入っている人たちを地域でどう見るのか、という議論を行う中で、「療養病床を退院したあとの生活がどのようになっているかを見せてほしい」という意見がありました。そこで、国保データ分析により、医療区分 1 に相当する患者の退院後のサービス利用状況を調べたところ、介護施 36.

(39) 設と在宅医療が 10 対 3 の比率でした。そこで、追加的需要の案分を、この 10 対 3 を目安に圏域ごとに検討することとしています。. 栃木県保健医療計画（7 期計画）在宅医療分野の目標設定続いてこれらを踏まえた目標設定についてですが、連携の指導やアウトカムをどうするか、といった議論はもちろんありましたが、そもそも取り組む人がいなければ始まりません。まずは体制づくりを行うことを目標とし、4 つの医療機関を増やすことを念頭に目標設定を行いました。4 つとは、訪問診療を実施する診療所・病院、訪問看護ステーション、訪問歯科診療を実施する歯科診療所、そして訪問薬剤指導を実施する薬局です。訪問診療を実施する診療所・病院数は平成 27 年時点で 283 ですが、訪問診療を必要とする患者は 1.2 倍に増えますので、そこをカバーする必要があります。普段、外来診療を行っているかかりつけ医が訪問診療を出られるのはせいぜい週 5 回程度とのことですが、この「外来の合間を縫いながら地域に出る」というところを大事にしていく必要があると考えています。 37.

(40) 対応可能な訪問診療件数と、実績の比較次に、対応可能な訪問診療件数と、実際に行われている訪問診療件数を比較してみました。対応可能な訪問件数は、仮に毎週 5 回だとして月 20 回。訪問間隔は 2 週間に 1 回で計算しています。表にしてみると、ほとんどの圏域において実績よりも対応可能な訪問診療患者数（平均値）が上回っていることがわかりました。この結果に基づけば、現在の医療機関の努力により、今の 1.5 倍程度の患者さんに対応できる可能性があることになります。. 38.

(41) 訪問診療を実施する医療機関数の目標設定この数値のギャップをどう考え、どのように目標設定するのか、議論を行いました。栃木県のかかりつけ医の平均年齢は 63 歳で、「今はできても 10 年後はやれない」という医師は少なくありません。平均 63 歳の先生方から出した平均値をもとに 5 年後、10 年後の数字を出しても、果たして同じパワーでやれるのか、という問題もあります。そこで、まずは今後の目標設定として 3 つのパターンを提示しました。その中からより現実的な目標として、パターン 1 を選択することを提案しています。今、在宅医療に取り組んでいる先生方に仲間を増やしていただいて、少しでも見ていただければ負担が減る、というかたちでカバーできるような設定となっています。. ４．在宅医療の推進に向けた今後の取り組みの方向性今後、必要と考える 4 つの取り組みスライドは、さまざまな会議などで出た現状と課題、およびそれに対する今後の取り組みの方向性をまとめたものです。具体的には、4 つの柱があると考えています。 1 つ目は、在宅医療専門の医療機関に頼るだけでなく、みんなが在宅医療に参加できる仕組みをつくること。2 つ目は、在宅医療を担う医師の負担軽減を行っていくこと。グループ診療などの連携体制や後方支援体制の構築を、さらに進めていく必要があります。3 つ目は、多職種協働を円滑に行っていくための、顔の見える関係の構築、さらには多職種がともに専門性を高められるような取り組みの推進です。そして 4 つ目が、地域住民に対してのアプローチです。住民のニーズを十分に尊重し、住民自ら選択できるようにするために必要な知識の普及、情報の提供は、地域包括ケア以前の問題として、しっかり取り組んでいかなければなりません。 39.

(42) 栃木県における在宅医療の推進体制そこで県では、市町村の支援、そして郡市医師会への働きかけとして次のような取り組みを行っています。まず、双方をつなぐ役目を保健所が担うべく、保健所（広域健康福祉センター）内に「在宅医療推進支援センター」を設置しています。在宅医療に関わる医療機関の連絡調整はもちろん、退院支援や緊急に備えた後方支援体制をどうするかということも含め、広域における調整業務を担うこととしています。医師会に対しては、新たな事業として「在宅医機能強化支援事業」を立ち上げ、在宅医療に. 40.

(43) 関心のある診療所を対象とした研修会の開催などを行うという事業を考えました。さらにもう一つ、新たに在宅療養支援体制強化研修開催事業を立ち上げ、在宅医療に携わる多職種を対象とした研修などを行うというものです。これらの事業を通じて、市町村および医師会等の支援を、県としてしっかり行っていかなければならないと考えているところです。在宅医療の体制整備にあたってのいくつかの課題今回、担当として感じていることを今一度、整理しました。一つは、そもそも地域包括ケア自体への理解がなければ、在宅医療の体制整備は始まらないということです。人が老いていく過程というものを、もう少し住民が理解する必要がありますし、その上で自分はどうしたいのか、Helthy Ageing（健康的な高齢化）の考え方を広めていかなければいけない。ここが一番、基本になるところだと思います。一方で難しいのは、行政側がいくつもの事業をこなすことに追われ、それが何のための事業なのか、何を実現したいのか、本来の目的が共有されていないことです。目指すは「生活の充実」であり、「人生の満足」である、ということがしっかりと共有され、評価されなければ、各事業がバラバラになってしまうと感じています。もう一つ、個人的に感じているのが、自宅、自宅と強調し過ぎではないか、ということです。自宅ではやっていけない地域というのが必ずあります。あくまで在宅療養を選択肢の一つであり、その人にとって何が満足かを考えていく必要があると思います。同時に、やはり医療というと入院医療が先にくるイメージが強いので、在宅医療についての正しい理解を広めていくことも大切だと思います。そして、住民の急変時に関する不安です。「いつでも見て欲しい」という期待が大きく、それが医師の在宅医療参入の妨げにもなっています。住民の不安に対して、いくら「大丈夫」といったところで不安を軽減することはできません。支える体制づくりと同時に、リスクの十分な説明が必要です。医療従事者がこれから起こることに対して、責任を持って語らなければいけない、ということは、栃木県の太田秀樹先生もよくおっしゃっていますが、「これからこういうことが起こりますよ」「でもそのときに私たちがいますよ」という、両方を保障していくことが必要です。かかりつけ医に対するイメージも多種多様です。例えば、県南地区には大学病院が 2 つあり、周辺の住民の方に聞くと、自分のかかりつけは大学病院で、何かあれば入院させてもらえると思っている。さらには、医師側のかかりつけ医に対する認識もさまざまです。大切なのは、看取る 41.

(44) かどうかより、「看取りも含めた患者のこれからに責任を持って対応できること」であり、それができるのがかかりつけ医ではないかと思います。そして、在宅医療に関わる先生方が一人で抱えている悩みや負担を、解決していくこと。先生方の困りごとを共有し、ともに考えていくということを、栃木県はないがしろにしてきた気がしますので、改めて検討していきたいと思っています。アドバンス・ケア・プランニング（ACP）も大事です。多職種連携の最強のツールだと考える先生もいます。難しさもありますが、しっかりとやっていく必要があります。一方、市町村の困りごとは、現状把握が困難であることです。データをもって示すと言いますが、そのデータをどう扱ったらいいかわからない。データを出して地域性を把握することは非常に大事ですので、ここは保健所としても努力してやっていく必要があると思います。. 42.

(45) 第3回. 「大都市における地域包括ケアをつくる政策研究会」. テーマ. ：東京都多摩地区における地域包括ケア進捗度比較から考える平均的な自治体の課題. 話題提供：山路憲夫氏（白梅学園大学小平学・まちづくり研究所長）. テーマ. ：なぜ「次世代医療基盤法」か～現場から提供されるデータの利活用の成果が現場へ還元される社会全体の好循環を目指して～. 話題提供：田中謙一氏（内閣官房健康・医療戦略室参事官）. 日時：2018 年 9 月 27 日（木）19:00～21:00 場所：ステーションコンファレンス東京 602A 会議室. 43.

(46) ◆第 3 回①. 東京都多摩地区における地域包括ケア進捗度比較から考える平均的な自治体の課題【話題提供】山路憲夫氏（白梅学園大学小平学・まちづくり研究所長）. １．はじめに小平学・まちづくり研究所が目指すもの小平市には、玉川上水をはじめ素晴らしい環境、歴史、そして文化があります。東京都内では決して知名度が高いわけでもなく、どちらかというと地味なまちですが、そんな小平市で地域学を深めることで、まちづくりに資する何かができるのではないかと考え、白梅学園大学小平学・まちづくり研究所を立ち上げました。ここでは、地域包括ケアを柱としながら“総合知としてのまちづくり”を目指した小平市における、あらゆることに目を向け、その取り組みを調査・研究しています。先日は、この一年の成果を『小平のまちづくり研究のフロンティア』（論創社、BS 版 308 頁）というタイトルで一冊の本にまとめました。本日は、その小平市を含む東京都多摩地区 4 市の自治体を対象に行った、地域包括ケア進捗の比較、およびそこから見えてきた課題についてお話したいと思います。 4 市比較の理由国立市、小平市、東村山市、小金井市の 4 市の地域包括ケアの進捗度は、ほぼ平均的もしくは平均以下となっています。今まで大都市における地域包括ケア研究会では、先進自治体の事例を中心に研究してきたと思いますが、こういう平均以下の自治体について考え、課題を明らかにすることは、全国的なレベルの底上げを図る意味でも必要ではないかと思います。多摩地区には 26 の市がありますが、同じ多摩地区でもより都心に近い武蔵野市、三鷹市、調布市のような自治体と、八王子を除く立川市よりも西側の自治体とでは、かなり様相が異なってきます。東部の自治体は今も人口が増え続けていますが、西部ではみるみる減ってきているのです。. 44.

(47) 特に青梅線沿線では、最近では特養の待機待ちがなくなり、空きも増え始めました。このように東と西でかなり異なるわけですが、その中で国立市、小金井市、小平市、東村山市は恐らくまだ当分は人口が増え続け、高齢化がますます進むと考えられています。これから後期高齢者人口の増加が非常に大きな課題となる、まさに典型的な東京のベッドタウンです。比較の手法団塊世代の多いベッドタウンであるこの 4 市を比較することで、平均的な自治体の課題を明らかにしたい、というのが今回の狙いです。比較にあたっては保険者シートを活用させていただきました。すでにこのシートを使っている国立市と小金井市に加え、新たに小平市と東村山市も保険者シートから分析しました。各市の第 7 期の介護保険事業計画、地域保険計画も、参考にさせていただきました。さらに地域支援事業や在宅医療、医療介護の連携など、データに出ないことも含め、4 市の状況を承知している私のほうで分析してまとめています。. ２．小平市の現状と問題点小平市における地域包括ケアの現状続いて小平市の現状です。2010 年から 2 期 6 年、介護保険運営協議会の会長を務めました。結論から言うと、6 年間、いろいろ言い続けたことが結局、実らないまま終わったという反省があります。そこでいったん仕切り直し、改めて小平市の問題を取り上げてみたいということもあって、この研究所を立ち上げたという背景があります。まず小平市の問題の 1 つ目は、在宅医療が決定的に不足していることです。先進的な取り組みもありますが、それはごく一部に過ぎず、立川市をはじめ隣の市から応援が入ってきているのが 45.

(48) 実情です。 2 つ目に、私が身を持って感じてきたのが、行政の動きが極めて鈍いということです。 3 つ目は、一般的な意味での地域の支え合い、コミュニティの薄さです。これは小平市に限らず、多摩地区のベッドタウンに共通する特徴といえると思います。一方、小平市の地域資源の強みとしては、一部ではありますが在宅医療に熱心に取り組む医師がいることです。行政の中にも問題意識を持っている職員もいます。そしてもう一つ、小平市の特徴であり強みといえるのが、市民活動が非常に活発で、地域包括ケアに関心を持って取り組む住民が増えつつあることです。このあたりを突破口に活性化できないかと考えています。小平市の課題①. 地域支援事業. 小平市の課題の一つは、地域支援事業です。私が運営委員会の会長のときに再三申し上げたのは、いろいろな介護予防事業をやるのは結構だけれども、どういう効果があるのか、費用対効果をもう少し考え、中身を練り上げてやり直したらどうか、ということでした。認知症サポーター養成も熱心にやっていますが、養成したサポーターをどう活用するのか？. 具体的になっていません。見守りボラ. ンティア養成も同じで、その活用については何ら手を打っていない。ほかの市でも似たような状況があるかもしれませんが、後で取り上げる東村山市は、認知症サポーターとして養成された人が、小学校で子どもたちに認知症サポーターの養成講座を開くということをやっています。役割を付与して活用しているわけです。居場所づくりも、私の大学も含めいろいろな取り組みが自然発生的にできていて、市も助成したりしています。しかしながら、目標や計画をきちんと立てて進めているわけではありません。そして、多くの自治体が一番、苦労している生活支援サービスについても、小平市もご多分に漏れず、協議会ができてコーディネーターもいるのですが、具体的なサービスの中身についてはまだ何も進んでいない、という状況です。 2017 年 10 月には、『先進事例に学ぶ―生活支援と住民の力』というテーマで市民公開講座を行い、シンポジストとして稲城市、武蔵野市、さらに岐阜県大垣市より担当課長にお越しいただきました。一方、小平市役所で中心的な役割を担ったのは保健師さんでしたが、実際のところ、保健師さんだけではどうしても限界があります。先進事例を取り上げる一方で、小平市ではほとんど進んでおりませんと、公言せざるを得なかった。さらに 2018 年 2 月には、2 度目の市民公開講座を開催し、立川市から新田國夫先生にもお越しいただいて、『人生の最終段階をどう迎えますか』 46.

(49) と題してシンポジウムを行いました。当日は 350 人の市民が集まり、国立市の市長も来てくださいましたが、小平市は市長も含め幹部がほとんど顔を出さないという情けない経験をしました。小平市の課題②. 医療介護連携. もう一つの課題は、医療介護連携です。小平市では、医師会に丸投げしている状況です。 2010 年度から在宅医療連携相談窓口を医師会に委託し、連携推進協議会も発足させましたが、情報公開が不十分で市民に周知されません。また、これも私が再三要望したことですが、連携推進協議会の委員は 3 師会の専門職が中心で、患者・利用者・市民といった第三者メンバーが入っていません。さらに信じがたいことに、地域の中核病院である公立昭和病院は、退院支援をしないことを公言しています。これらの問題点がどこにあるか、基本的に市長の姿勢が不明確ということだと思います。だから、地域包括ケアについての組織改革や明確な方針が立てられず、市民に全く伝わっていない。市職員の問題もあるとは思いますが、トップの姿勢がこれでは無理もありません。「小平市は市民活動が活発なのだから、もう少し市民の力を活用したらどうか」ということをこれまでも市の担当者に申し上げているのですが、そこが本当にできていない。市民との対話をしようとしないのです。. ３．多摩地区 4 市の現状と課題小金井市の状況では、ほかの 3 市はどうでしょうか。小金井市では、小金井市地域包括ケア研究会という組織が 2015 年 7 月にできました。活動の中心となっているのは医師会で、当時の医師会長が旗振り役となって多職種連携を呼びかけたことで、ほかの専門職も動き、行政も加わって議論をはじめました。非常に熱心に活動していて、最近では市議会の議員が 20 人も出席するところまでこぎつけました。医師会 47.

(50) が専門部会の開催を提起し、軌道に乗り始めています。このように、医師会が中心となって積極的に動いているところが小金井市の特徴です。おかげで ICT の活用も進み、多職種研修会も開催されています。医療介護連携も、主治医が関係者を招待して患者グループをつくり、隣の武蔵野市とも連携しながらいろいろな研究会を行っています。非常に稀有な例だと思います。ただし、裏を返せば行政が動かない典型的な自治体ともいえます。もっと行政がこういった活動に全面的に取り組み、人やお金を出すようにすると良いのではないかと思います。東村山市の状況東村山市の特徴は、非常に市民活動が活発であることです。市民が行政を巻き込み、さまざまな地域包括ケアの取り組みを行っています。認知症の徘徊を“一人歩き”と呼んで、「認知症一人歩き模擬訓練」という先進的な取り組みを、清瀬市と同時期に 5 年前からはじめています。見守りネットワークも、市も後方支援はしていますが、市民が中心となってしっかりとしたものをつくっています。一方で東村山市の問題は、小平市以上に在宅医療が不足していることです。医師会員 104 人のうち、在宅医療の看板を掲げているのはわずか 2 人だけです。この 10 年間で、状況はほとんど変わっていません。そこはやはり、医師会の動きが鈍いと言わざるを得ません。国立市の状況ほかの 3 市と比べてうまくいっているのが国立市です。国立市では、新田國夫先生のご活躍により在宅療養推進連絡協議会が設立されて、もう 10 年近くになります。東京都のモデル事業、国立市の委託事業、それから在宅医療連携拠点事業と、いずれも協議会主導で取り組んできました。いろいろな分科会も開いて活動してきたことが、国立市の大きな原動力になっていると思います。 48.

(51) さらに、それを行政もしっかりとバックアップしてきました。介護保険運営協議会が、在宅療養推進連絡と連動するかたちで検討部会を立ち上げ、具体的に中身を詰めてきたところが国立市の大きな特徴です。. ４．多摩地区４市の比較 4 市の概況 4 市の概況を比較してみます。これは保険者シートと第 7 期の事業計画から出した数字です。基本的にはほとんど変わらないのですが、小金井市は比較的若いまちで、最も高齢化が進んでいるのが東村山市です。共通して言えるのは、人口が当分の間は増え続けることです。ただ、それも、2025 年から 2030 年にかけて頭打ちになり、それ以降は後期高齢者の人口比率がどんどん増えていきます。地域支援事業の 4 市比較これは 2016 年度の決算の数字ですが、これだけを見ると意外なことに、最も動きが鈍い小平市が、地域支援事業で一番高い比率になっています。ただし、これは従来型サービスを「みなし」として継続しているためで、新たな市町村の取り組みが展開されているという意味での数字にはなっていませんので、あまり参考になりません。 49.