第8回市民向け在宅医療推進フォーラム暮らしのなかで看とる 〜在宅での看とりを語る会〜
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(2) 【テーマ】. 第 8 回市民向け在宅医療推進フォーラム 暮らしのなかで看とる. 【 開 催 日 時 】 平 成 31 年 1 月 27 日 （ 日 ） 13 時 ～ 16 時 【開催場所】 ふたかみ文化センター 【後援団体】 奈良県. 香芝市. 奈良県医師会. 奈良県歯科医師会. 奈良県薬剤師会奈良県看護協会. 奈良県介護支援専門員協会. 【 来 場 者 数 】 205 名 【趣旨】. 住 み 慣 れ た 地 域 、在 宅 で 人 生 の 終 末 期 を 迎 え る に あ た り 、家 族・ 他 人 任 せ で は な く 、自 分 ら し い 最 期 を ど の よ う に 迎 え る か 、そ の た め に ど の よ う な 準 備 を し て お く の か 、ま た 、専 門 職 が ど の よ う に 支 援 し て い く の か 、そ し て ど う 地 域 で 支 え 合 っ て い く の か 、共 に考える機会とする。. 【 開 催 概 要 】 13 時 ： 開 会. 主催者挨拶：奈良県訪問看護ステーション協議会 会長. 小松洋子氏. 来賓挨拶：介護保険課長. 筒井昭彦氏. 第 1 部 ： 13 時 15 分 ～ 14 時 15 分 基調講演 講師：佐々木 慈瞳氏 『いのちのおわりのつづき』 第 ２ 部 ： 14 時 30 分 ～ 16 時 シンポジウム 『マツコさんの物語～お父さんのように家で死にたいねん～』 事例紹介：ゆい訪問看護ステーション 座長：加藤クリニック. 院長. 発 言 者：大 和 高 田 市 立 病 院. 所長. 加藤久和氏. 在宅医療支援科部長. 大和高田市立病院 みちのクリニック 薬剤師. 院長. 道野博史氏. 國廣英一氏. 介護やオンリーワン 主任介護支援専門員. 建部豊美氏. 二上ファミリー訪問看護ステーション 所長. 高幣和郎氏. 地域医療連携センター看護師. 中川富美氏 志都美薬局. 森本広子氏. 川田しのぶ氏.
(3) コメンテーター：音羽山観音寺. 副住職. 佐々木慈瞳氏. 質 疑 応 答 16 時 ～ 16 時 15 分 【感想】. 第 1 部 は 、 TV に も 出 演 さ れ て い る 、 音 羽 山 観 音 寺 副 住 職 の 佐 々 木 慈 瞳 先 生 に ご 講 演 い た だ き ま し た 。オ カ リ ナ を 演 奏 し た り 、会 場の皆さんと一緒に折り紙を折ったり、会場を楽しませながら、 ス ピ リ チ ュ ア ル ケ ア に つ い て 話 し て く だ さ い ま し た 。会 場 の 方 々 が わ か り や す い よ う に 事 例 を ビ デ オ で 紹 介 し て く だ さ り 、会 場 は 笑ったり泣いたりと、心が動かされたお話しでした。 第 2 部 で は 、マ ツ コ さ ん の 事 例 を 通 し て 支 え て い く 場 面 場 面 で の 役 割 に つ い て 、座 長 よ り そ れ ぞ れ の 専 門 職 に 問 い か け が あ り 、パ ワ ー ポ イ ン ト を 用 い て 、そ れ ぞ れ の 立 場 か ら 一 般 市 民 に わ か り 易 く説明をしました。 市 民 の 方 々 か ら は 、感 動 さ れ た と い う お 言 葉 や 、質 問 、感 想 を た くさん聞くことができました。 こ の 市 民 向 け 在 宅 医 療 推 進 フ ォ ー ラ ム で 、私 た ち 訪 問 看 護 師 が 大 切 に し て い る こ と 、医 療 的 ケ ア 、身 体 ケ ア は も ち ろ ん の こ と 、精 神 的 ケ ア 、病 気 に な っ た こ の 方 だ け で は な く て 、病 気 に な る 前 の こ の 方 が 大 切 に し て 生 き て き た こ と に 耳 を 傾 け 、目 を 向 け て ケ ア をすることを改めて大切にしたいと思いました。 最 後 に な り ま し た が 、公 益 財 団 法 人 勇 美 記 念 財 団 の 助 成 に よ り 、 こ の よ う な フ ォ ー ラ ム を 開 催 で き ま し た こ と 、心 よ り 深 く 感 謝 申 し上げます。 ありがとうございました。. 【申請者】. 川田しのぶ. 【所属機関】 二上ファミリー訪問看護ステーション 【 提 出 年 月 】 2019 年 2 月 20 日.
(4) 第８回市民向け在宅医療推進フォーラム. 暮らしのなかで看とる. 1月27日 (日) 13時～16時 (受付12時30分～) ふたかみ文化センター (香芝市藤山1-17-17). 平成31年. 参加費無料！どなたでも参加していただけます. 第1部 13時15分～14時15分 ささき. じ とう. 佐々木 慈瞳さんのご講演 『いのちのおわりのつづき』 . ・音羽山観音寺 副住職 ・奈良県総合医療センターがんサポートチーム心理士 ・西奈良中央病院緩和ケア病棟臨床宗教師 ・NHK Eテレ『やまと尼寺精進日記』 出演. 第2部 14時30分～16時 シンポジウム 『マツコさんの物語～お父さんのように家で死にたいねん～』 座長：加藤医師 発言者：佐々木副住職 高幣医師 道野医師 中川地域医療連携センター看護師 國廣薬剤師 建部主任介護支援専門員 森本訪問看護認定看護師 川田訪問看護師 お問い合わせ TEL：0744-20-0070 FAX：0744-20-0080 主催：一般社団法人 奈良県訪問看護ステーション協議会 後援：奈良県・香芝市・奈良県医師会・奈良県歯科医師会・奈良県薬剤師会 奈良県看護協会・奈良県介護支援専門員協会 . このフォーラムは公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団の助成を受けています.
(5) 【会場案内】 香芝市文化施設. ふたかみ文化センター. 〒639-0243 奈良県香芝市藤山1-17-17. 近鉄でお越しの方 ・近鉄下田駅下車→西へ徒歩約8分 JRでお越しの方 ・JR香芝駅下車→西へ徒歩約12分 お車でお越しの方 ・西名阪自動車道 香芝インターチェンジ→南へ約15分. 駐車場 : 無料80台（他施設と共用） ※ 専用駐車場ではございませんので、 なるべく公共機関をご利用ください。 参加費無料! どなたでも参加していただけます!.
(6) 第8回市民向け在宅医療推進フォーラム. 暮らしのなかで看とる 平成31年1月27日（日） 香芝市ふたかみ文化センター 午後 午後. 13時00分 開演（受付12時30分） 16時00分 終了 主催. 奈良県訪問看護ステーション協議会.
(7) プログラム 《第1部》. 13:00～13:15. 開会. 13:15～14:15. 講演. あいさつ. 『いのちのおわりのつづき』 《第2部》. 14:30～16:00. 音羽観音寺 副住職. 佐々木 慈瞳. 氏. シンポジウム. 『マツコさんの物語～お父さんのように家で死にたいねん～』 どうすれば、自宅で最期を迎えられるのか？ シンポジストの方々と、マツコさんの在宅での最期を振り返り、病院で癌と診断された時、. 退院時、自宅での過ごし方、最期の看取りまでの支援の内容やポイントをお話ししたい と思います。会場の皆様からの質問や意見交換も予定しています。.
(8) シンポジウム出席者 事例紹介. 森本看護師（奈良県訪問看護ステーション協議会）. 《シンポジスト》 座長. 加藤クリニック 加藤医師. 病院医師. 大和高田市立病院 高幣医師. 病院看護師. 大和高田市立病院 中川看護師. 在宅医. みちのクリニック. 薬剤師. 志都美薬局 國廣薬剤師. ケアマネジャー. 介護やオンリーワン. 訪問看護師. 二上ファミリー訪問看護ステーション 川田看護師. コメンテーター. 道野医師 建部ケアマネジャー. 佐々木 慈瞳 さん.
(9) マツコさんの物語① マツコさんは、90歳。 22歳、お見合いで結婚。二人のお子さんがいます。 長男・長女は、それぞれ結婚し独立。孫・ひ孫もいます。 大きな病気をすることもなく、夫と仲良く暮らしていました。 お二人とも認知症はありません。 夫は、１年前に肺癌で在宅で死亡、その後は独り暮らし。 地域でもリーダー的存在だったマツコさん。 友人が訪れることが多く、悩みごとの相談にも乗っていました。 長男や長女は、時々母親の様子を見に行かれます。 夫を自宅で看取り、「私も、お父さんのように家で死にたい」が 口癖になりました。.
(10) マツコさんの物語② 半年前から食欲低下、体重減少、黄疸が出現。 かかりつけ医から、近くの病院を紹介され入院。 検査の結果、下部胆管癌と診断。 PTCD、ステント留置をされましたが、手術・抗がん剤治療は 拒否されました。 「こんな年になって、痛い思いはしたくない。手術したから と言って病気が治るわけではない。早く家に帰ってゆっくり したい」 マツコさんは、退院と在宅での療養を強く希望されました。.
(11) マツコさんの物語③ 病院で退院調整会議が実施されました。 会議でマツエさんは、「お父さんの様に、家で死にたい」と はっきり話されました。 長男・長女は、「独り暮らしで不安はあるけれど、母親の思いを叶え てあげたい」と、マツコさんの思いに同意。 ケアマネジャーが、介護保険の申請、介護ベッド等の福祉用具のレン タルの手配。 かかりつけ医が在宅医となり訪問診療を開始。 訪問看護も開始となりました。.
(12) マツコさんの物語④ 退院して直ぐにマツコさんは、仏壇に手を合わせ、 「お父さん、ただいま」と言いました。 仏壇のお花が枯れていたので残念そうな顔をされました。 娘に買いに行かせ、自分でお花とお茶をお供えしました。 「家に帰ってきたら、毎日お父さんの仏壇に手を合わせ、お茶を お供えしたい。自分でできることは自分でする。独りで大丈夫。 先生も看護師さんも来てくれる。お父さんの時といっしょ。安 心」と話されました。 訪問看護、訪問診療を受け、娘夫婦、長男夫婦、孫が訪問。近所 でもリーダー的存在だったマツコさんには、近所のお友達がほぼ 毎日訪れていました。.
(13) マツコさんの物語⑤ しかし、徐々に食欲が低下。腹部、腰背部の痛みが出現。 マツコさんの希望で週３回の輸液を実施。 医療用麻薬が開始されました。 痛みは、軽減し、訪問看護師の介助で入浴。自宅のトイレにも独 りで行きました。お薬も、きちんと飲めていました。 食欲も出てきました。穏やかな時間… 近所の人と楽しく会話し、毎日の日課である仏壇へのお茶のお供 えもできていました。 「自分でできることは自分でしたい！」マツコさんにとって、ト イレに行くこと、仏壇へのお参りは自分に課せた日課でもありま した。.
(14) マツコさんの物語⑥ 退院して、１か月余りが経過… 食欲が低下し、痛みが増強してきました。 医療用麻薬の増量で痛みは軽減しましたが、ウトウトすることが 多くなりました。 トイレ、仏壇へのお参りも介助が必要になりました。 お風呂は、訪問看護師の介助で入浴できていましたが、週１回に 減りました。夜は、長男・長女が交代で泊まりました。 マツコさんは訪問看護師に、「死ぬのは怖くない。苦しむはイヤ。 最期まで家で居たい。家で死なせてほしい。今が１番しあわせ。 皆が良くしてくれる。こんなに幸せなことはない。幸せな時に死 にたい…」と話されました。.
(15) マツコさんの物語⑦ 徐々に衰弱し、自分で寝返りもできなくなりました。 身体を拭いたり着替えたりなどの清潔保持、排泄などの支援は、 訪問看護師とご家族で行いました。 「こんな体になって情けない。いつまで生きないとダメなんだろ う…トイレにも行けなくなってつらい」とマツコさん。 マツコさんの希望で、輸液が中止されました。 お薬が飲めなくなり、医療用麻薬は貼り薬に変更になりました。 マツコさんは、「早くお父さん、お迎えに来てくれないかな？」 「私は、もういいのよ。この年まで生きれて、いい人生やった。 何も思い残すことはないのよ。子供たちも孫も、いい子に育って くれた。お父さんのお陰やね。早くお父さんに会いたい」と話さ れました。.
(16) マツコさんの物語⑧ 在宅医からご家族に、残された時間が少ないこと、 お別れの時間が近いことが説明されました。 訪問看護師からご家族に、これからの心身の変化、看取りについ て説明しました。 ご家族は、交代で24時間付き添いました。 ウトウトしていることが多くなったマツコさんですが、近所のお 友達、孫、ひ孫が訪問。時々、閉眼したまま頷くマツコさん。 皆さん、一生懸命話しかけました。 最期、呼吸が不規則になり、そして、弱くなり、呼吸停止。 訪問看護師に連絡。訪問看護師から在宅医に連絡。 ご家族に見守られ、ご自宅で永眠されました。.
(17) 緩和ケア・疼痛管理について （参考資料）. 1.
(18) 痛みの定義. （国際疼痛学会）. ■ 実際に何らかの組織損傷が起こった時、. あるいは組織損傷が起こりそうな時、. あるいはそのような損傷の際に表現される、 不快な感覚体験および情動体験 (日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン委員会, 2014). 2018. 2.
(19) 全人的苦痛（トータルペイン） 身体的苦痛 精神的苦痛 不安 いらだち 孤独感 恐れ うつ状態 怒り. 2018. 痛み 他の身体症状 日常生活動作の支障. 全人的苦痛 (total pain). 社会的苦痛 経済的な問題 仕事上の問題 家庭内の問題 人間関係 遺産相続. スピリチュアルな苦痛 人生の意味への問い 価値体系の変化 苦しみの意味 罪の意識 死への恐怖 神の存在への追及 死生観に対する悩み. (淀川キリスト教病院 ホスピス, 2001) 3.
(20) 痛みの感じ方に影響する因子 痛みの感じ方の 増強因子 怒り 不安 倦怠感 抑うつ 不快感 不眠 深い悲しみ 不眠 孤独感 痛みについて の理解不足 社会的地位 の喪失. 2018. 痛みの感じ方の 軽快因子. 受容 不安の減退 緊張感の緩和 創造的な活動 気分の高揚 他の症状の緩和 感情の発散 睡眠 説明 人とのふれあい. （Twycross R et al., 2009）を一部改変. 4.
(21) 痛みの頻度と患者に与える影響 ■死の2ヵ月前：がん患者の約40％が痛みを体験 ■死の2週間前：がん患者の約70％が痛みを体験 (恒藤, 1996) ■エンド・オブ・ライフの患者の50％以上が痛みを経験 (Solano et al, 2006). ■ホスピス入院後48時間の患者では、痛みのコントロールが不十分 (Romen et al, 2015). ■ナーシングホームで暮らす高齢者の46.2％が痛みを経験 (Takai et al, 2013). ■主疾患が認知症の場合、患者のペインマネジメントは不十分 (Nakanishi et al, 2016). ■痛みは身体的苦痛だけでなく、 精神的、社会的な面にも大きな影響を与える 患者のQOLの低下. エンド・オブ・ライフには、痛みの緩和が重要である 2018. 5.
(22) 患者が医療用麻薬の使用を躊躇する要因 患者は以下のような誤解を持っていることがある 1 精神依存（麻薬中毒）になる 2 徐々に効果がなくなる 3 副作用が強い 4 痛みは病気の進行を示す 5 注射がこわい 6 痛みを治療しても緩和することができない 7 痛みを訴えない患者はよい患者であり、 よい患者でありたい 8 医療スタッフは痛みの話をすることを好まない 9 死と関連がある 2018. (Ward SE et al., 1993; Shinjo et al, 2015 ). 6.
(23) 痛みのアセスメントの基本 ■患者が体験している痛みを理解する大前提 客観的に把握できる身体面のアセスメント ■痛みは主観的な症状であり、痛みを感じている 患者の表現なしにアセスメントはできない. 患者の主観を大切にしながら、画像データ などの客観的な情報と患者の主観的な 情報を関連づけていくことが重要である (梅田, 2007a) 2018. 7.
(24) 痛みの神経学的分類と特徴 分類. 侵 害 受 容 性 疼 痛. 例. 痛みの特徴. 体 性 痛. ・骨転移局所の痛み ・術後早期の創部痛 ・筋膜、骨格筋の炎症に伴う 筋攣縮. ・局在が明瞭な持続痛 が体動時に増悪する. 内 臓 痛. ・消化管閉塞に伴う痛み ・肝臓腫瘍内出血に伴う腹部の 痛み ・膵臓がんに伴う上腹部背部の 痛み. ・局在が不明瞭 ・しめつけられる、鈍い、 押されるような痛み. ・がんの腕神経叢浸潤に伴う 痛み ・脊髄圧迫に伴う背部痛 ・化学療法後の手足の痛み ・帯状疱疹後神経痛. ・障害神経支配領域の しびれ感を伴う痛み ・電気が走るような痛み. 神経障害 性疼痛. 2018. (日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン委員会, 2014)を一部改変. 8.
(25) 痛みのアセスメント項目：＜痛みの特徴＞ 1 日常生活への影響 2 痛みのパターン. 3 痛みの強さ 4 痛みの部位. 7 痛みの増悪因子と. 軽快因子 8 現在行っている治療. の反応 9 レスキュー薬の効果. 5 痛みの経過. と副作用. 6 痛みの性状. 10 痛みの意味 (日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン委員会, 2014). 2018. 9.
(26) 痛みのアセスメントを行うためのコミュニケーション. ■患者とのコミュニケーション ●患者が主観的な痛みを、客観的に 表現できるように援助する. ■多職種チーム内のコミュニケーション ●痛みの強さ、活動制限、治療への反応を 明確に記録に残し、チーム内で情報共有 できるように工夫する. 2018. 10.
(27) 痛みの治療の目標 1. 痛みに妨げられない夜間の睡眠 2. 安静時の痛みの消失 3. 体動時の痛みの消失 (世界保健機関, 1996). ■エンド・オブ・ライフにおいては、上記の 目標と並行して、具体的な生活上の目標 に置き換えて、患者・家族と共に目標を 設定することが大切である 例） 痛みがなく、座って食事ができる 2018. 11.
(28) WHO 3段階除痛ラダー. Ⅲ Ⅱ 軽度から中等度の痛み. Ⅰ 軽度の痛み. 非ステロイド性 消炎鎮痛薬 または アセトアミノフェン. 弱オピオイド コデイン トラマドール. 中等度から高度の痛み. 強オピオイド モルヒネ オキシコドン フェンタニル メサドン タペンタドール. ±非ステロイド性消炎鎮痛薬 または ±アセトアミノフェン. ±鎮痛補助薬 (日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン委員会, 2014)を一部改変 2016. 12.
(29) 鎮痛薬使用の5原則 ■経口的に （by mouth). ■時刻を決めて規則正しく (by the clock) ■除痛ラダーにそって効力の順に (by the ladder) ■患者ごとの個別的な量で (for the individual) ■その上で細かい配慮を (with attention to detail) (世界保健機関, 1996). 2018. 13.
(30) 症状マネジメントで大切なこと ■症状は、心身の不調を知らせる重要なサイン である ■症状の個人的な意味に焦点を当てる ■患者と症状マネジメントの目標を共有する ■薬物療法とケアを並行して行う (内布, 2010)を一部改変. ■専門的なチームワークが必要である (Coyle N, 2015) 2018. 14.
(31) 食欲不振に対する主な治療 原因の治療 ●痛みや便秘などの苦痛となっている症状の緩和 ●消化器病変や悪液質による苦痛の緩和 ●不安、抑うつ、不眠への対応 ●原因となる薬物の検索. 薬物療法 ●消化管運動促進薬 例) ナウゼリンⓇ、プリンペランⓇ. ●副腎皮質ステロイド薬 2018. 15.
(32) 嘔気・嘔吐に対する主な治療 原因の治療 ●消化管閉塞に対する消化管ドレナージ ●電解質異常への対応 ●消化性潰瘍の治療 ●頭蓋内圧亢進症状への対応 ●原因となる薬物の検索 など (木澤 他, 2010a)を一部改変. 薬物療法 ＜第1選択薬＞ ●化学的な原因、薬物・生化学的異常の場合：ハロペリドール ●中枢神経、前庭系、内臓刺激の場合： ヒスタミンH1受容体拮抗薬 ●消化管運動の低下の場合：メトクロプラミド 2018. (日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン作成委員会, 2017a). 16.
(33) 嘔気・嘔吐に対するケア ■ 嘔気・嘔吐の誘発因子の除去 ■ 安楽な体位の工夫 ■ 環境調整 ■ 口腔ケア. ■ 排便コントロール ■ 食事の工夫 ■ リラクセーション・気分転換 ■ 心理的なサポート 2018. 17.
(34) 便秘の原因 消化管異常. ●腸管内腔の狭窄・閉塞、腸管外からの 圧迫. 薬剤性. ●オピオイド、抗うつ薬、利尿薬. 電解質異常. ●高カルシウム血症、低カリウム血症. 全身性. ●全身衰弱、活動性低下、腹圧低下. 食事性. ●食事・食物繊維・水分の摂取減少. 神経因性. ●脊髄神経圧迫. 心因性. ●不適切な環境、抑うつ. など. (恒藤 他, 2007c; 本田, 2008)を一部改変 2018. 18.
(35) 便秘に対する主な治療 原因の治療 ●消化管閉塞への対応 ●代謝・電解質異常への対応 ●原因となる薬物の検索 など (木澤, 2010b)を一部改変. 対症療法 ●個人の排便習慣を把握して予防的に関わる ●薬物療法 便が硬い時：浸透圧性下剤 硬さは良いが出ない時：大腸刺激性下剤 2018. 19.
(36) 便秘に対するケア ■水分・食事の工夫 ■安全で安楽な排泄方法の工夫 ■排便習慣の確立 ■腸蠕動の促進 ● マッサージ、温罨法. など. ■患者・家族への教育. 2018. 20.
(37) 全身倦怠感の原因. 身体的要因. ●がん悪液質 ●薬物 ●放射線療法や化学療法による体力低下 ●臓器不全 ●免疫力低下による感染 ●水・電解質異常、貧血 など. 精神的要因. ●不安、うつ状態 ●不眠、睡眠不足. 社会的要因. ●将来への不確かさ ●ボディイメージの変化や体力喪失感 ●不十分なソーシャル・サポート など. 2018. など. (前滝, 2010) 21.
(38) 全身倦怠感に対する主な治療 原因の治療 ●貧血、脱水、電解質・血糖値補正 ●感染症のコントロール ●不安、抑うつ、不眠への対応 ●原因となる薬物の検索 など. 薬物療法 ●副腎皮質ステロイド薬の使用. 2018. など. 22.
(39) 全身倦怠感に対するケア ■患者の意思を尊重したケアの提供 ■過剰なエネルギーの消耗の予防. ■睡眠の確保 ■快の感覚を高めるケアの提供 ●マッサージ ●温罨法・冷罨法 ●リラクセーション ●リフレクソロジー など. ■適度な運動の実施 2018. (前滝, 2010; National Comprehensive Cancer Network HP). 23.
(40) 呼吸困難の原因 呼吸機能 の低下. ●換気機能の低下 ●ガス交換能の異常 ●肺循環の異常. 全身状態 の変化. ●全身衰弱 ●呼吸筋麻痺 ●腹部病変による横隔膜運動の制限 ●貧血 ●水分出納のアンバランス など. 精神的要因. など. ●不安、恐怖 ●環境 ●過換気症候群 (茅根 他, 2010). 2018. 24.
(41) 呼吸困難に対する主な治療 原因の治療 ●胸腔ドレナージ ●肺炎に対する抗菌薬投与 ●気管・主気管支の狭窄に対するステント挿入 など. 対症療法 ●酸素療法：病状や病期を考えて判断 ●薬物療法 オピオイド(モルヒネ、コデイン) 副腎皮質ステロイド薬 抗不安薬 気管支拡張薬 2018. （日本緩和医療学会緩和医療ガイドライン委員会, 2016 ）. 25.
(42) 呼吸困難に対するケア 環境調整. 酸素療法中の配慮. 低 温 、 気 流 （外 気、 う ち わ 、 扇風機） ●酸素をしながら 動けるように 部屋を整備する ●ナースコール・ 薬を手元におく. ● においなどの不快感. ●. 姿勢の工夫 ●起座位 ●患者の楽な姿勢 ●クッションや枕の使用 2018. に対処 ● 乾燥しやすいの で 、 い つ で も 水 分 を 取れるようにする ● 酸素チューブの長さ. 便秘の予防 口腔ケア. 不安への対応 ●そばにいる ●タッチング ●十分な説明. 26.
(43) 浮腫の原因. 組織液の 供給異常. ●平均毛細血管圧上昇 ●血漿膠質浸透圧低下 ●血管透過性亢進. 組織液の 回収異常. ●リンパ管系の機能異常 ●リンパ管系の形態異常. 組織コンプライ アンスの異常. ●高齢者や代謝異常による 皮膚の弾性低下 (大橋, 2003; 佐藤, 2005)を一部改変. 2018. 27.
(44) 浮腫に対する主な治療 原因の治療 ●全身性か局所性なのかを判断し対応する 全身性浮腫： 低タンパク血症、心疾患、腎疾患、薬剤性 など 局所性浮腫： 静脈血栓、蜂窩織炎、リンパ浮腫 など. 薬物療法 ●水分出納の調節、利尿剤の投与 ●血漿タンパクの補充（アルブミンの投与） ●急性感染症炎症（蜂窩織炎など）に対する抗菌薬 の投与 2018. 28.
(45) 浮腫に対するケア ■体位の工夫 ●枕やクッションなどの寝具を工夫する. ■スキンケア ●皮膚の清潔、保湿の保持、感染を起こさないこと が目標である. ■圧迫ストッキング、弾力包帯の着用の検討 ●圧迫が身体の負担になることもあるため、注意 が必要. ■精神面のケア ●患者の思いを傾聴し、支持する (奥, 2008) 2018. 29.
(46) 不安・抑うつに関する重症度 通常. 悲しみ、心配 不安 抑うつ. 重症. 2018. 適応障害、不安障害、 うつ病（大うつ病性障害） (Massie MJ et al, 1983.; Massie MJ & Holland JC, 1990a; 恒藤, 2006; 清水, 2012a; 清水, 2012b; 中原 他, 2015) を参考に作成. 30.
(47) 悪い知らせに対する心理反応 がん診断、再発、抗がん剤の中止 など. 強い不安、 抑うつ気分 怒り、混乱、絶望感 生 活 へ の 適 応. 日常生活 に適応 できる範囲. 通常の反応. 適応障害 うつ病 （大うつ病性障害） イベント 2018. 2週間. 3ヵ月 （Massie MJ & Holland JC, 1990b) を一部改変 31.
(48) 不安の定義 ■漠然とした未分化な恐れの感情. (北村, 2013). ■緊張感を伴う不快感であり、どこから生じ るのか不明で、原因もはっきりしないまま 楽になれず、心的エネルギーを消耗し続け (福嶋, 2004) る状態 ■「特定の対象」を欠いている. (北村, 2013). ■不安のレベルは、軽度、中等度、強度に分類さ れる 2018. 32.
(49) 不安に対する主な治療 薬物療法 ●専門家（精神科医など）に相談する. ●抗不安薬、睡眠導入薬などを検討する (津田 他, 2010a). 精神療法 ●精神的なアプローチ 支持的精神療法 認知行動療法 など. ●教育的なアプローチ（心理教育的介入） 2018. 33.
(50) 不安に対するケア ■原因の把握 ■安心できる環境の提供 ■信頼関係の構築. ■患者の思いの傾聴 ■身体的苦痛の緩和 ■日常生活の援助. ■気分転換をはかる ■家族へのアプローチ 2018. 34.
(51) 抑うつの定義. ■気分・情緒面、活動・行動面、思考や 認知面、身体面での障害を含む症候群 (齋藤 他, 2000). ■著しい悲哀、憂うつな気分 (諏訪, 1984). 2018. 35.
(52) 抑うつが患者に与える影響 ■ 抑うつによる苦痛 ■ QOLの低下 ■ 適切な意思決定の障害 ■ 自殺 ■ 家族の精神的苦痛 (大西, 2009; Brown LF et al., 2010; 明智, 2003; Akechi T et al., 2004b) 2018. 36.
(53) 抑うつの原因 危険因子. ●一般要因：女性、若年、低いサポート ●心理、社会的要因：神経質、悲観的、 不十分なソーシャルサポート. 医学上の問題 ：疾患由来. ●不十分な身体症状のコントロール ●代謝異常 ●内分泌異常. 医学上の問題 ：治療由来. ●薬物：副腎皮質ステロイド薬、 インターフェロン、抗がん剤 など. 精神医学的 問題. ●不安・せん妄の存在 ●うつ病の既往（本人または家族） ●アルコール依存、脳血管障害の既往. 2018. (津田 他, 2010a)を一部改変. 37.
(54) 抑うつに対する主な治療 薬物療法 ●抗うつ薬 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI） セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI） など. ●ベンゾジアゼピン系睡眠薬. 精神療法 ●支持的精神療法 ●心理教育 (Akechi T, 2012; 日本うつ病学会HP, 2016) 2018. 38.
(55) 抑うつに対するケア ■信頼関係の構築 ■セルフケアの範囲を広げる ■自尊心を保ち、肯定的・現実的な対処が取れる よう支援する. ■自殺を予防し、患者の安全を保つ ■薬物療法の効果や副作用の観察を行う ■家族へのアプローチ (福田, 2004b; 段, 2009) 2018. 39.
(56) せん妄の原因 薬物. ●オピオイド、向精神薬、抗コリン薬 など. 感染症. ●敗血症、肺炎、尿路感染、発熱. など. 代謝. ●高カルシウム血症、肝性脳症. など. 中枢神経. ●脳腫瘍、脳血管障害. 低酸素血症. ●心不全、呼吸不全. 外傷. ●硬膜下血腫. 全身の不快感. ●痛み、掻痒感、尿閉、便秘. など. (American Psychiatric Association, 1999; 恒藤 他, 2000)を一部改変 2018. 40.
(57) せん妄に対する主な治療 原因の治療 ●可逆性の同定 ●原因薬剤の変更・中止 ●不快な症状への対応. 対症療法 ●環境調整 ●薬物療法 抗精神病薬（セレネース®など）を使うことが多い ●専門家（精神科医師など）への相談 2018. 41.
(58) せん妄に対するケア やさしい声かけ・ 笑顔. 家族のサポート 昼夜のリズム の調整. 明るさに配慮. カレンダーや 時計の設置. 危険の防止 ●. 必要最小限の ライン類 2018. 42.
(59) 下部胆管がん. PTCD. 腫瘍 1.
(60) 下部胆管がん ERBD. PTCD. ステント 2.
(61) 「メディカルショートステイ (MSS)」. 医学的管理を要するショートステイ. 3.
(62) 対象患者 地域医療機関で在宅医療を受けておられ、. 『かかりつけ医』が必要と判断された患者. 4.
(63) 入院期間 1週間程度 水曜日入院. 火曜日退院. 年末年始、GWなどは2週間程度. 5.
(64) 主治医. 基本は在宅医療支援科部長 必要があれば全科の医師 (産婦人科・小児科・麻酔科は除く). 6.
(65) 内科のみならず、当院全科の 疾患に対応 在宅医療支援科は全医師が所属. 7.
(66) 1.
(67) 地域医療連携センターの役割. 入退院支援. 転院相談. 福祉制度の説明. 患者相談. メディカル ショートステイ 2.
(68) 退院前カンファレンスとは 退院予定の患者様で、自宅での療養に在宅サービスを利用する必要 のある場合に開催します 目的 ①入院医療機関が持っている患者様の情報を、直接在宅サービスの担 当者へ情報提供します。 ②患者様、家族への安心感の提供。事前に病院に来て、医療機関から 訪問看護の担当者を紹介することで、患者様、家族が安心するという ことがあります。 また、スタッフ同士が連携している様子を患者様、家族に見てもらうこ とにより、情報交換ができて連携ができているのだと実感してもらえま す。 3.
(69) 退院前カンファレンスの内容 ①病気や治療、症状のコントロールに関すること、病棟での看護 状況、リハビリの内容、処方内容や服薬の仕方、社会保障制度の 活用状況、利用予定の在宅サービスの内容等について、情報共有 と話し合いをします。 ②入院中の管理を在宅でそのまま行うわけではありませんので、 入院中に在宅に合わせた管理に移行するために打ち合わせをします。 ③患者様、家族の希望や意見、心配事などについて話してもらい 入院医療機関が持っている患者様の情報を、直接在宅サービスの担当 者へ情報提供します。 4.
(70) 退院前カンファレンスの参加者. 5.
(71) 6.
(72) 訪問診療までの流れ 地域包括支援センター. 介護系の相談 利 用 者 お よ び 家 族. 医療系の相談. 居宅介護支援事務所 嘱託する介護施設. 病院のケースワーカー 訪問看護ステーション. 相 談. 受診・往診. 連絡・調整. 連 絡 ・ 調 整. 相 談. 連 絡 ・ 調 整. 在宅療養支援診療所 1.
(73) 訪問診療導入の流れ 御相談. まずは電話で相談してください。 「ご不安な事」「どういう形で在宅をしていきたいか」を聞かせていただき、 在宅医療について説明いたします. 導入説明. 当院での必要な諸手続きの説明と、患者さんの状態状況を聞かせていただき、 初診のスケジュール調整をさせてもらいます. 初回往診. 初回往診を行います場合によっては 訪問看護、ケアマネージャー、訪問調剤と事前に打ち合わせや顔見せを 同時に行います. 定期訪問. 原則として月2回程度曜日と時間を決めて定期的に訪問いたします 患者さんの状態により訪問頻度は増減あります 2.
(74) 訪問診療の申し込み 利 用 者 お よ び 家 族. 訪問診療. 嘱託する介護施設. 病院のケースワーカー. 訪問看護ステーション. 相 談. 受診・往診. 連絡・調整 連 絡 ・ 調 整. 相 談. 連 絡 ・ 調 整. 居宅介護支援事務所. 在宅療養支援診療所 医療系の相談. 介護系の相談 3.
(75) 訪問診療の申し込み 地域包括支援センター. 介護系の相談. 医療系の相談. 居宅介護支援事務所 嘱託する介護施設. 病院のケースワーカー 訪問看護ステーション. 相 談. 受診・往診. 連絡・調整. 連 絡 ・ 調 整. 相 談. 連絡・調整. 利 用 者 お よ び 家 族. 連 絡 ・ 調 整. 在宅療養支援診療所 相談 受診・往診. 4.
(76) 訪問診療までの流れ 地域包括支援センター. 介護系の相談. 医療系の相談. 居宅介護支援事務所 嘱託する介護施設. 病院のケースワーカー 訪問看護ステーション. 相 談. 受診・往診. 連絡・調整. 連 絡 ・ 調 整. 相 談. 連絡・調整. 利 用 者 お よ び 家 族. 連 絡 ・ 調 整. 在宅療養支援診療所 相談 受診・往診. 5.
(77) 保険薬局による 在宅患者訪問薬剤 管理指導について 在宅医療支援・地域密着かかりつけ薬局 志都美薬局 管理薬剤師 國廣 英一. 1/30/2019. 志都美薬局. 1.
(78) 「在宅患者」とは （参考：日本薬剤師会 監修『平成25年版 在宅医療Q&A』）. 医師が通院困難と認めた者 ⚫医師の訪問診療や往診を受けている者 ⚫通院患者のうち ➢自立歩行困難、認知症、精神疾患などに より一人では通院が困難な者 ➢介護認定(要支援含む）を受けている者. 1/30/2019. 志都美薬局. 2.
(79) 訪問薬剤管理 の実際 ⚫患者様に応じた服薬指導 ⚫服薬状況、体調（血圧、体温、SpO2等）、副 作用、残薬、併用薬、疼痛管理状況を確認し、 医師に報告するとともに必要に応じて処方 提案 ⚫無菌調剤による中心静脈栄養輸液や医療 用麻薬等の持続皮下注医薬品の供給 ⚫24時間対応. 1/30/2019. 志都美薬局. 3.
(80) 追加の ご負担. 患者様の ご負担. 1/30/2019. 志都美薬局. 4.
(81) 訪問薬剤管理指導開始までの流れ. 1/30/2019. 志都美薬局. 5.
(82) 在宅訪問 の流れ. 1/30/2019. 志都美薬局. 6.
(83) 訪問薬剤管理指 導届出薬局検索. https://www.qq.pref.nara.jp/qq29/qqport/kenmintop/ 1/30/2019. 志都美薬局. 7.
(84) 医療用麻薬への誤解 • 麻薬を使うとやめられなくなる • そのうち効かなくなる • 使うと寿命が縮まる • 末期でないと使えない • 重い副作用がある. 1/30/2019. 志都美薬局. 8.
(85) 在宅での暮らしの仕組み 介護やオンリーワン 主任介護支援専門員 建部 豊美. 1.
(86) 地域包括ケアシステム. 2.
(87) 地域包括ケアシステム （植木鉢の図）. 3.
(88) 地域包括支援センター. 4.
(89) 介護保険制度 ◆病気や高齢により支援や介護を必要とする人に対し、医療・介護サービスを提供する制度. ◆相談・申請場所：各市区町村役場の介護保険課・ 地域包括支援センター. 【６５歳以上の方】（第一号被保険者） ➢ 原因を問わず、介護や日常生活 の支援が必要と認定されたとき ➢ 利用料金は所得によって１割から ３割に分かれる. 地域包括支援センターは、高齢者の暮らし全般の 相談窓口として、全国の市区町村に設置. 【４０～６４歳以下の方】 （第二号被保険者） ➢ 特定の病気（特定疾患）が原因で介護や支援が必要と 認定されたとき 特定疾患： がん末期. ＊病気の重症度ではなく、生活 上の支障があるかどうかが焦 点. 医師が一般に認められている医学的知見に基づき 回復の見込みがない状態に至ったと判断したもの に限る (厚生労働省ホームページ抜粋）. 5.
(90) 介護保険サービス利用の流れ. 6.
(91) 介護保険サービス 【訪問サービス】 ➢ 訪問介護（身体介護・家事援助） ＊同居家族がいる場合は 家事援助は原則受けられません ➢ 訪問看護（医学的管理・療養指導） ➢ 訪問入浴 ➢ 居宅療養管理指導 （医師や薬剤師などが管理・指導）. 【通所サービス】 ➢ 通所サービス （デイサービス） ➢ 通所リハビリテーション （デイケア） ➢ 訪問リハビリテーション ➢ ショートステイ ※病状、服薬内容によって 利用が難しいこともある. 【福祉用具レンタル】 ➢ 車いす（自走用、電動用） ➢ 電動ベッド・マットレス ➢ 歩行器・松葉杖 ➢ 手すり・スロープ （工事不要なもの）など 【福祉用具購入】 限度額１０万円 ➢ ポータブルトイレ ➢ シャワーチェア など 肌に密着するもの 【住宅改修】 限度額２０万円 ➢ 手すりの設置 ➢ 段差の解消 ➢ 扉の取り換え など. 7.
(92) 介護休業・介護休暇 ◆要介護状態： ・けがや病気または心身上の障害により、２週間以上. 常時介護を必要とする状態 ・目安として介護保険制度の要介護２以上. （必ずしも介護認定を受けている必要はない） ◆対象家族： ①配偶者 ②本人の父母 ③配偶者の父母. •. 別居家族でも 取得可能な 場合もあり. •. 介護者も 倒れないよう 工夫が必要. ④子供 ⑤祖父母 ⑥兄弟姉妹 ⑦孫 ◆相談・申請窓口： 会社の人事労務担当課・上司 介護休養. 介護休暇. 期間. 対象家族一人につき９３日 ３回まで分割取得可能. 対象家族一人につき１年に５日. 手続き. 原則２週間前までに申し出. 休暇当日の申し出も可. 賃金. 支払い義務なし. 支払い義務なし. 雇用保険給付. 介護休業給付を申請できる. 制度なし. 対象にならない場 入社１年未満 合 ９３日以内に雇用関係が終了予定 週の所定労働日数が２日以下. 入社６か月未満 週の所定労働日数が２日以下 8.
(93) 第8回 市民向け在宅医療推進フォーラム. 訪問看護ってなに？. 二上ファミリー訪問看護ステーション 川田しのぶ.
(94) 訪問看護ってどんなサービスですか？. 01. 02. 03. 04. 看護師がお宅に訪問して、そ の方の病気や障がいに応じた 看護を行うことです. 病名によって医 療保険・介護保 険が利用できま す. 主治医の指示を 受け、病院と同 じような医療処 置も行います. 自宅で最期を迎 えたいという希 望に沿った看護 も行います. 健康状態の悪化防止や、回復 に向けてお手伝いします.
(95) 訪問看護は、どんな看護をしてくれますか？ 健康状態の観察 体温測定や血圧測定など. 病状悪化の防止・回復 清拭/入浴介助/オムツ交換などの身体ケア. 看とり 療養生活の相談とアドバイス. （ご家族と一緒に最期のケア）. 主治医、ケアマネジャー、 薬剤師、歯科医師との連携 リハビリテーション. 痛みの軽減や服薬管理 こころのケア 24時間体制で緊急時の対応. （話を聴き寄り添う）. 点滴/注射 床ずれ/傷などの医療処置.
(96) 01. 02. 03. どんな人が訪問看護 を受けられますか？. どうしたら訪問看護を受ける ことができますか？. 訪問看護師は、どのくらいの 時間、何回来てくれますか？. ➡子どもから高齢 者、病状や障がいが 軽くても重くても、 訪問看護を必要とす るすべての人が受け ることができます. ➡受診している医療機関、お 近くの訪問看護ステーション、 地域包括支援センター、介護 福祉課、社会福祉課などでご 相談ください. ➡がん末期の場合. 主治医の訪問看護指示書が必 要です. 1回 30分～1時間30分 1日3回まで毎日訪問可能 （病名、心身の状態、医療保 険・介護保険によっても変 わってきます）.
(97) 看とりの パンフレット.
(98) 介護の秘訣教えます‼ １つ：睡眠はしっか りとりましょう！. １つ：食事はちゃんと 食べましょう！. １つ：頑張らないでくださ い！. １つ：一人で悩まないでくだ さい！. 夜は寝ましょ う！. 利用者さんが眠っている時 に少しでも横になりましょ う！. オムツは夜交換しなくて いいオムツがあります！. ３食バランスのいい物を食べま しょう！. しんどい時は声に出して 私たちに伝えてくださ い！ 私たちが一緒に考 えます！. 無理はしないで ください！. 私たちが 支えます！.
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